Distocias Fetales

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presentacion de cara, frente, podalico

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Distocias Fetales

  1. 1. DISTOCIAS FETALES Dra. Keren Castellanos Dr. Gregorio Urruela Vizca íno
  2. 2. <ul><li>Ya al final del embarazo o durante el trabajo de parto, el feto normalmente asume una orientación vertical, con una presentación cefálica y la cabeza flexionada. </li></ul><ul><li>En 5 % de los casos ocurren desviaciones de esta presentación y actitud: malpresentaciones fetales. </li></ul>
  3. 4. <ul><li>En el 97 % de los embarazos, en el momento del parto, el feto entra a la pelvis en una presentación cefálica. </li></ul><ul><li>En 3 % se presenta en una presentación podálica. </li></ul><ul><li>En 0.5 % la situación del feto es oblicua o transversa, o la cabeza puede estar extentida y presentar la cara o la ceja. </li></ul>
  4. 5. Factores clínicos asociados a malpresentación. <ul><li>1. Disminución de la polaridad vertical de la cavidad uterina. </li></ul><ul><li>2. Mobilidad fetal aumentada o disminuída </li></ul><ul><li>3. Estrecho pélvico obstruido </li></ul><ul><li>4. Malformaciones fetales. </li></ul><ul><li>(Grandes multiparas, placentación alta en el fondo o baja en la pelvis, miomas, sinequias intrauterinas, anomalías de los conductos de Muller, prematurez, polihidramnios, TPP, aneupleidias, distrofias miotónicas, hidrocefalia. </li></ul>
  5. 6. Factores etiológicos de malpresentaciones <ul><li>Maternas: </li></ul><ul><li>Grandes multíparas </li></ul><ul><li>Tumores pélvicos </li></ul><ul><li>Contracturas pélvicas </li></ul><ul><li>Malformaciones uterinas </li></ul><ul><li>Fetales: </li></ul><ul><li>prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomías, hidrocefalia, trisomías, anencefalia, distrofias miotónicas, placenta previa. </li></ul>
  6. 8. Presentación de NALGAS <ul><li>= PODALICA ocurre en 3-4% de Partos </li></ul><ul><li>Factores asociados </li></ul><ul><ul><li>Parto en podálica previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalias uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Poli- u Oligohidramnios </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestaciones múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia o Anencefalia (otras anl fetales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul>
  7. 9. Tipos de PODALICA <ul><li>FRANCA </li></ul><ul><ul><li>Flexión de muslo a vientre y extensión de pierna = pies con cabeza </li></ul></ul><ul><li>COMPLETA </li></ul><ul><ul><li>Flexión de muslo a vientre y al menos 1 de ambas piernas flexionadas al muslo = 1 o 2 pies cerca de las nalgas </li></ul></ul><ul><li>INCOMPLETA o DE PIE </li></ul><ul><ul><li>No hay flexión = rodilla o pie antes que nalgas </li></ul></ul>
  8. 10. 50 15–18 12–38 Footling 12 4–6 4.6–11.5 Complete 38 0.5 48–73 Frank breech PREMATURE RISK (%) PROLAPSE OVERALL PERCENT OF BREECHES TYPE
  9. 11. Tipos de Podálica
  10. 13. Diagnóstico <ul><li>Leopold – polo cefálico al fondo uterino </li></ul><ul><li>Ex Vaginal – se palpan las nalgas en el canal de parto </li></ul><ul><li>Como puntos de referencia </li></ul><ul><ul><li>Tuberosidades isquiáticas, sacro y ano </li></ul></ul><ul><ul><li>Genitales o Miembro Inferior (incompleta) </li></ul></ul><ul><li>Ultrasonido – da dx </li></ul><ul><li>Rayos X – da actitud, posición final, etc. </li></ul>
  11. 14. Manejo (tratamiento) <ul><li>Versión Externa </li></ul><ul><ul><li>Hacer rotar al feto hacia cefálica a las 37s </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes es muy probable que ocurra solo </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo: TPP, abruptio, RMO, Cordón - SFA </li></ul></ul><ul><li>Prueba de Parto Vaginal </li></ul><ul><ul><li>Pelvis favorable, cabeza flexionada, feto de 2000 a 3500gr, NALGAS FRANCAS </li></ul></ul><ul><li>Cesárea ( debe hacerse si: ) </li></ul><ul><ul><li>Nulipara, cabeza extendida, feto 700<x<2000gr o >3500gr </li></ul></ul>
  12. 15. Complicaciones en la presentación podálica: 15.2% Fetal heart rate abnormalities 5% Hyperextension of head 16–33% Prematurity 6–18% Major anomalies 21% Spinal cord injuries with extended head 4.6 to 8.8% Dystocia, difficulty delivering head 1.4%   Increased 13 fold Birth trauma 1.3%   Increased 5 to 20 fold Cord prolapse Increased 3.8 fold Intrapartum asphyxia 1.3% Perinatal mortality Increased 16 fold Intrapartum fetal death Incidence Complication
  13. 16. Parto en Podálica
  14. 17. Maniobra de Bracht
  15. 18. Forceps de Piper
  16. 20. Presentación Anomala de Vértice <ul><li>Aún a pesar de estar en cefálica se puede presentar una forma anómala </li></ul><ul><li>Cara, frente, occipito posterior, compuesta con una extremidad superior </li></ul><ul><li>Asinclitismos </li></ul><ul><li>Los hombros juegan también un papel si el feto se presenta en una situación transversa </li></ul>
  17. 22. Ascinclitismo
  18. 23. Presentación de CARA <ul><li>0.2% casos y se Dx por palpación vaginal de la nariz, boca, ojos y mentón. </li></ul><ul><li>Si el bebé está MENTOANTERIOR el parto vaginal es mas probable </li></ul><ul><li>La presentación Mento – Post o Transv no es candidata a parto a menos que rote </li></ul><ul><li>Esta presentación es muy frecuente en fetos anencéfalos </li></ul>
  19. 24. Presentación de Cara
  20. 27. Confusiones <ul><li>Al hacer tacto vaginal diferenciar entre cara y nalgas… </li></ul><ul><li>Las tuberosidades isquiáticas y el ano están en el mismo eje </li></ul><ul><li>La boca y las prominencias malares forman los vertices de un triángulo </li></ul><ul><li>DX RX: huesos faciales a nivel del estrecho superior es característica </li></ul>
  21. 29. Presentación de FRENTE <ul><li>0.02% y se diagnostica palpando el borde superior del puente orbital </li></ul><ul><li>Es el diametro mas grande en la cabeza: el suboccipitomentoniano </li></ul><ul><li>Rara vez pasa a menos que sea una cabeza pequeña o una pelvis amplia </li></ul><ul><li>Casi siempre se flexiona a occipital o se extiende a cara </li></ul>
  22. 32. observaciones <ul><li>Generalmente el diagnóstico se hace por evaluación vaginal </li></ul><ul><li>Palpamos la sutura frontal o fontanela anterior, los rebordes orbitarios, ojos y raíz de la la nariz </li></ul><ul><li>No se alcanza a palpar ni la boca ni el mentón </li></ul>
  23. 33. Presentación de HOMBRO <ul><li>También conocida como TRANSVERSA </li></ul><ul><li>0.3% de incidencia </li></ul><ul><li>Si no se convierten espontáneamente deberá resolverse por cesárea </li></ul><ul><li>Gran riesgo de prolapso de cordón, ruptura uterina y obviamente un parto vaginal muy difícil </li></ul>
  24. 34. Presentación HOMBRO
  25. 35. En la cesárea… <ul><li>Si el dorso del feto está atrapado en el cuerpo uterino – por encima de la incisión transversa de Munro-Kerr puede hacerse muy dificil su obtención </li></ul><ul><li>Se sugiere la incisión longitudinal </li></ul>
  26. 36. Presentación de HOMBRO DESCUIDADA
  27. 37. Presentación COMPUESTA <ul><li>Precipitación de una extremidad junto a la parte presentada por el canal de parto </li></ul><ul><li>Menos de 1/1000 </li></ul><ul><li>Aumenta por prematurez, gestaciones múltiples, polihidramnios, desproporción cefalopélvica </li></ul>
  28. 38. Presentación Compuesta
  29. 39. Que hacer … <ul><li>Prolapso de cordón es la complicación mas frecuente y debe tenerse siempre en mente </li></ul><ul><li>El Dx se hace por palpación vaginal directa de la extremidad que acompaña a la presentación </li></ul><ul><li>En dudas el ultrasonido puede ayudar a determinar </li></ul>
  30. 41. Manejo <ul><li>La participación de una extremidad superior en la presentación de vértice puede intentar ser reducida suavemente </li></ul><ul><li>No tratar de reducir una extremidad inferior en la presentación de vértice </li></ul><ul><li>Si un pie en la presentación podálica, la convierte en una incompleta y debe resolverse por CSTP </li></ul>
  31. 42. Posición OPP OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE <ul><li>En < 10% no rotan de OP a OA en el descenso. </li></ul><ul><li>Se diagnostica por exámen vaginal palpando la fontanela anterior hacia el pubis materno y la posterior hacia el sacro </li></ul><ul><li>Es menos probable que un parto vaginal ocurra espontáneamente en esta posición </li></ul>
  32. 43. OPP <ul><li>Se maneja igual que el parto en OA </li></ul><ul><li>SI OPP hacer CSTP </li></ul><ul><li>Si se prolonga el 2do estadío se puede optar por: </li></ul><ul><ul><li>Parto en OP con forceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotación de OP a OA con forceps </li></ul></ul><ul><ul><li>Rotación de OP a OA manual </li></ul></ul>
  33. 44. Distocia de HOMBROS <ul><li>Cuando el hombro anterior(>) se impacta detrás de la sinfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza </li></ul><ul><ul><li>Macrosomia, diabetes gestacional, evento en embarazo previo, obesidad materna, embarazo posttermino, 2do estadio de labor prolongado </li></ul></ul><ul><li>Aumenta la morbi – mortalidad M/F </li></ul><ul><ul><li>Fx húmero y clavícula, parálisis de ERB (plexo braquial), hipoxia y muerte </li></ul></ul>
  34. 46. Diagnóstico <ul><li>Se hace cuando las maniobras comunes para el nacimiento de los hombros fallan </li></ul><ul><li>Por los antecedentes anteparto uno debiera ser capaz de predecir y prevenir un >% o al menos estar preparado </li></ul><ul><ul><li>Diabeticas con fetos > 4200 gr = CSTP </li></ul></ul><ul><ul><li>Si feto > 4000gr – inducir antes de 40s </li></ul></ul>
  35. 47. Nacimiento de Hombros
  36. 48. Cómo estoy listo para una Distocia de Hombros ? <ul><li>La paciente debe estar en posición de litotomía </li></ul><ul><li>Adecuada analgesia de parto </li></ul><ul><li>Episiotomía generosa o amplia </li></ul><ul><li>Presencia de médicos experimentados que saben sus maniobras… </li></ul>
  37. 49. Maniobras en DH <ul><li>1 Presión suprapúbica ( Resnik ) </li></ul><ul><li>2 Mc Roberts: flexión de la cadera materna </li></ul><ul><li>3 Woods: sacacorcho – x detrás del hombro y rotar hacia delante </li></ul><ul><li>4 Parto del Hombro Posterior: presión al hombro posterior y extracción del brazo </li></ul><ul><li>5 Rubin: presión en el hombro accesible hacia su concavidad pectoral </li></ul>
  38. 50. 2 Maniobra de McRoberts
  39. 51. 3 Maniobra de Woods
  40. 52. 4 Maniobra de Liberación del Hombro Posterior
  41. 53. 5 Maniobra de Rubin
  42. 54. Resultados <ul><li>Si las maniobras son infructuosas se pueden repetir varias veces o repetirse de manera secuencial </li></ul><ul><li>Si aún así no nace se puede proceder a </li></ul><ul><ul><li>Fracturar clavicula </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinficiotomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Zavanelli – recolocar cabeza al útero y hacer una cesárea </li></ul></ul>
  43. 55. Otras Maniobras Históricas <ul><li>Chavis: calzador anterior como palanca </li></ul><ul><li>Hibbard: presión a mandíbula y cuello fetal acompañado de presión fúndica </li></ul><ul><li>Sandberg: describió Zavanelli o sea recolocación de la cabeza en la pelvis y luego hacer cesárea </li></ul>
  44. 56. Otras Maniobras Extremas <ul><li>Fractura Deliberada de Clavícula: sobre la clavícula anterior hacia el pubis </li></ul><ul><li>Cleidectomia: cortar la clavicula con tijeras </li></ul><ul><li>Sinficiotomia: incidir el cartilago a manera de liberar la unión pubica de ambas ramas </li></ul>

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