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Colecistectomia y CPRE una etapa

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El tratamiento de la coledocolitiasis se puede hacer simultaneamente con ventajas para pacientes jovenes con coledoco fino

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Colecistectomia y CPRE una etapa

  1. 1. TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS POR TECNICA DE RENDEZVOUS <ul><li>Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Poniente </li></ul><ul><li>Jefe Servicio: Dr. Narbona Calvo </li></ul>
  2. 2. CITA LUGAR DE ENCUENTRO
  3. 3. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA <ul><li>En el momento actual, solo el 20% de las exploraciones del conducto biliar, se realizan por via laparoscópica. </li></ul><ul><li>Guidelines on the management of common bile duct stone. British Society of Gastroenterology. </li></ul><ul><li>Gut 2008;57:1004-1021 . </li></ul>
  4. 4. TRATAMINETO DE LA COLEDOCOLITIASIS <ul><li>“ El mejor tratamiento es el que consigue la limpieza del conducto con el menor número de intervenciones, el menor coste y la menor morbilidad” </li></ul><ul><li>Jones DB, Soper NJ. The current management of common bile duct stones. Adv Surg 1996;29:271-89 </li></ul>
  5. 5. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS <ul><li>El enfoque terapeutico debe ser dinámico y adaptarse a las particularidades del paciente, a las habilidades técnicas de cirujano y a las características del centro de trabajo. </li></ul>
  6. 6. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS <ul><li>La exploración abierta del colédoco, todavia se considera el gold standard para la extracción de cálculos y debe usarse si el equipo quirúrgico no dispone de experiencia laparoscópica o de endoscopistas expertos. </li></ul><ul><li>Surg Clin N Am 88 ( 2008) :1315-1328 </li></ul>
  7. 7. JUSTIFICACION DEL RENDEZVOUS Pancreatitis aguda post CPRE: . 3-11% de los pacientes. . 0.3-1% de mortalidad. Factores de riesgo de pancreatitis post CPRE: . Edad < 60 años. .Sexo femenino. .Coledoco < 8 mm .Antecedente de pancreatitis recurrente
  8. 8. INDICACIONES RENDEZVOUS Pacientes con factores de riesgo de PA post CPRE. Pacientes sin factores de riesgo, con CPRE fallida por no canulación Pacientes con cole-coledocolitiasis constatada y factores de riesgo de PA post-CPRE. Pacientes con cole-coledocolitiasis, sin factores de riesgo, en los que no se consigue canulación en CPRE previa Lella F et al. Surg Endosc 2006
  9. 9. MATERIAL NECESARIO POSICIÓN DE OPERADORES E INSTRUMENTAL EN QUIRÓFANO MATERIAL STANDART CPRE CATÉTER UROLÓGICO 5 Fr para abordaje transcístico
  10. 10. FASES DEL PROCEDIMIENTO Protocolo Hospital de Poniente
  11. 11. FASE I: Realización del Rendezvous transcístico <ul><li>Realización neumoperitoneo. </li></ul><ul><li>Disección del cístico. </li></ul><ul><li>Incisión en cístico con inserción profunda </li></ul><ul><li>de catéter urológico de 5 Fr. </li></ul><ul><li>Colangiografía transcística. </li></ul><ul><li>Introducción guía larga (450 cms) </li></ul><ul><li>Jagwire 0.035” a través del catéter. </li></ul><ul><li>Comprobar el paso de la guía a duodeno </li></ul><ul><li>por fluoroscopia. </li></ul>
  12. 12. FASE II: Lazada de la guía Papilotomía <ul><li>Lazar la guía sobre su porción metálica </li></ul><ul><li>con asa de polipectomía. </li></ul><ul><li>Extracción de la guía larga por canal de </li></ul><ul><li>trabajo del endoscopio. </li></ul><ul><li>Montar papilotomo sobre guía. </li></ul><ul><li>Realizar papilotomía “suficiente”. </li></ul><ul><li>Introducción del papilotomo y cambio a </li></ul><ul><li>guía corta (250 cms). </li></ul><ul><li>USAR LA MÍNIMA INSUFLACIÓN POSIBLE </li></ul>¿Bomba insuflación CO2?
  13. 13. FASE III: Completar la Colecistectomía Laparoscópica
  14. 14. FASE IV: Completar CPRE Extracción coledocolitiasis VALORAR AMPLIACIÓN PAPILOTOMÍA STENT PLÁSTICO TRANSITORIO EXTRACCIÓN LITIASIS FOGARTY/DORMIA
  15. 15. EVENTUALIDADES TÉCNICAS FRACASO DEL RENDEZVOUS Intentar paso catéter urológico transpapilar Intentar EE-NK sobre la impronta de la guía Intentar CPRE standart Reconversión a cirugía abierta IMPOSIBILIDAD EXTRACCIÓN COLEDOCOLITIASIS Stent plástico transitorio Litotricia mecánica Papiloplastia balón CRE CATÉTER UROLÓGICO TRANSPAPILAR
  16. 16. COLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUS <ul><li>Periodo : Octubre 2008-Mayo 2010 </li></ul><ul><li>Nº pacientes : 22 </li></ul><ul><li>Varones : 5 (22.7%). </li></ul><ul><li>Mujeres : 17 (77.2%). </li></ul><ul><li>Edad media : 53.6 (rango 24-86). </li></ul>
  17. 17. INDICACION PARA LA INCLUSION EN PROTOCOLO - Fallo CPRE standard previa: 5 (22.7%) - Riesgo pancreatitis postCPRE: 16 (72.7%) .Pancreatitis previa: 3 .Colédoco< 8mm: 5 .Edad< 60: 8 - Sospecha coledocolitiasis confirmada por CIO:1
  18. 18. TECNICA QUIRURGICA REALIZADA Cole lap y Rendezvous : 13 (59%) .Endoprótesis por sospecha cálculo residual: 1 .Endoprótesis por fallo extracción cálculo: 2 Cole lap y Rendezvous fallido : 4 (18%) .No canalización cístico: 1. No paso papila: 3. .CPRE estándar en los 4 casos y endoprótesis añadida en 1
  19. 19. TECNICA QUIRURGICA REALIZADA Colecistectomia abierta y rendezvous : 3 (13.6%) Colecistectomia abierta y fallo rendezvous : 2 (9%) -Laparoscopia reconvertida. No paso papila. CPRE standard. -Laparoscopia reconvertida. Fallo fuente eléctrica endoscopia. Coledocotomía y Kehr.
  20. 20. COLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUS CIO : 5 ( 22.7%) Estancia media : 5.2 dias ( rango 2-13 ). CRMN y ECO : 19 pacientes. Solo ecografia : 3. Elevación amilasa tras técnica : 1 No complicaciones postoperatorias .
  21. 21. TRATAMIENTO DE LA COLEDOCLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA <ul><li>Rábago LR et al. Intraoperative ERCP for manegement of symptomatic choledocholithiasis. Endoscopy 2006;38:779786 </li></ul><ul><li>D.-F.Hong et al. Comparasion of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative ERCP and laparoscopic exploration of the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc 2006;20: 424-427 </li></ul>
  22. 23. CONCLUSIONES Es factible en Hospitales de tamaño medio introducir la CPRE en quirófano y resolver en un solo acto quirúrgico de forma sencilla y segura la litiasis biliar vesicular y coledociana, manteniendo los criterios de cirugía minimamente invasiva
  23. 24. UTILIDADES DE LA CPRE INTRAOPERATORIA Mujer 28 años. By-pass gástrico por obesidad mórbida. Colecistectomía abierta por colecistitis aguda, con fistula biliar postoperatorio por coledocolitiasis. Se desestima para tratamiento radiológico intervencionista. Minilaparotomía. Localización de antro, apertura, introducción de endoscopio y CPRE “standard”, con extracción de cálculos.

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