Danh gia va dieu tri dau that lung cap

1,120 views

Published on

Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,120
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Danh gia va dieu tri dau that lung cap

  1. 1. Đánh giá và điều trị đau thắt lưng cấp Nguồn: Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain,Scott Kinkade Am Fam Physician 2007;75:1181-8, 1190-2.Đau thắt lưng cấp là một vấn đề sức khỏe thường gặp và cũng là một trong các nguyên nhân chiếm tỉ lệ lớn nhất khiếnbệnh nhân phải đi khám. Ước tính tỉ suất hiện mắc suốt đời của đau thắt lưng cấp là từ 60 tới 70%.Bảng 1: Tóm tắt một số bằng chứng chínhKhuyến cáo lâm sàng Cấp độ bằng chứngKhi không có các dấu hiệu báo động hoặc triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa, bệnh nhân đau thắt Clưng cấp có thể được điều trị bảo tồn từ bốn tới sáu tuầnNSAID, paracetamol, và thuốc giãn cơ vân là điều trị đầu tay hiệu quả cho bệnh nhân đau thắt lưng Acấp không có nguyên nhân đặc hiệu.Bệnh nhân đau thắt lưng cấp nên vận động thường xuyên và không nên nghỉ ngơi quá hai tới ba ngày Avì không hiệu quả và có thể gây hại.Hướng dẫn về cách vận động, các yếu tố làm nặng cơn đau, và thời gian cải thiện có thể giúp bệnh Cnhân đau thắt lưng cấp hồi phục nhanh hơn và dự phòng đau thắt lưng mạn tính.Các bài tập lưng chuyên biệt không có hiệu quả. ANhiệt trị liệu có thể giúp giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp. BCác liệu pháp tác động cột sống cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp có thể đem lại lợi ích ngắn hạn nhất Bđịnh nhưng không hiệu quả hơn điều trị thuốc thông thường.A: bằng chứng thống nhất, chất lượng cao, định hướng tới bệnh nhân; B: bằng chứng không thống nhất, chất lượng hạn chế,định hướng tới bệnh nhân; C: bằng chứng đồng thuận, định hướng tới bệnh, kinh nghiệm thực hành, ý kiến chuyên gia, hoặcmô tả trường hợp lâm sàng. NSAID: thuốc chống viêm không steroid.Chẩn đoánĐau thắt lưng cấp là đau xuất hiện ở phía sau lưng, vùng dưới bờ sườn và trên đùi, và thời gian kéo dài dưới sáu tuần.Đau thần kinh tọa là đau lan xuống mặt sau hoặc ngoài đùi, vượt quá đầu gối. Điều quan trọng nhất khi thăm khámlâm sàng là tìm các dấu hiệu báo động và tiến hành một số nghiệm pháp nhanh để chẩn đoán chính xác và phân loạinguyên nhân gây đau thắt lưng cấp.Thăm khám lâm sàngMục tiêu chính của thăm khám lâm sàng là xác định bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu và bệnh nhân cótriệu chứng gợi ý các bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng. Các chỉ định ngoại khoa bao gồm: dấu hiệu của hội chứng đuôingựa, như các rối loạn thần kinh tiến triển, rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang, dấu hiệu đau thần kinh tọa hoặcyếu chân, hoặc tê bì vùng xương cùng. Bác sĩ cần khai thác các triệu chứng báo động và tiến hành các chỉ định cậnlâm sàng phù hợp.Các kiểm tra sàng lọc để xác định thoát vị đĩa đệm bao gồm triệu chứng đau thần kinh tọa, nghiệm pháp nâng chânduỗi thẳng (Lasègue), nghiệm pháp nâng chân đối diện duỗi thẳng, và kiểm tra cơ lực và phản xạ chi dưới. Thoát vịđĩa đệm không thường gặp ở bệnh nhân không có tiền sử đau thần kinh tọa (ví dụ, đau không lan quá đầu gối). Ướctính, 4% bệnh nhân đau thắt lưng cấp có thoát vị đĩa đệm, và 95% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có đau thần kinh tọa; doHoàng Bảo Long 1
  2. 2. đó, tỉ lệ bệnh nhân đau thắt lưng cấp do thoát vị đĩa đệm không triệu chứng chỉ vào khoảng 1:500. Khi chẩn đoánthoát vị đĩa đệm, bác sĩ lâm sàng có thể định khu được thoát vị đĩa đệm nhờ một số dấu hiệu trong Bảng 3.Đánh giá cận lâm sàngHầu hết đau thắt lưng cấp không do nguyên nhân nghiêm trọng, và hầu hết các trường hợp đáp ứng với điều trị bảotồn, chỉ định chẩn đoán hình ảnh không được đặt ra ngay ban đầu. Trong trường hợp không có các dấu hiệu báo động,bệnh nhân nên được điều trị bảo tồn trong bốn tới sáu tuần trước khi đánh giá lại. Bệnh nhân có các dấu hiệu báo độnghoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau bốn tới sáu tuần nên được đánh giá. Trong trường hợp lâm sàng rất gợi ý,có thể chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể thay thế MRI trongtrường hợp không có hoặc do vấn đề kinh tế của bệnh nhân.Chẩn đoán hình ảnh có tỉ lệ triệu chứng bất thường cao ở các bệnh nhân không có triệu chứng. Trong các nghiên cứuvề đánh giá cột sống thắt lưng bằng MRI ở bệnh nhân người trưởng thành không có triệu chứng, 9-76% có thoát vị đĩađệm, 20-81% có phồng đĩa đệm, 46-93% có thoái hóa đĩa đệm, và 14-56% có rách bao đĩa đệm. Do đó, nên cân nhắcchỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh dựa trên các bệnh nhân thích hợp, và dựa vào bệnh cảnh lâm sàng.Bảng 2: Nguyên nhân đau thắt lưng cấpVấn đề (Tỉ lệ) Triệu chứngNguyên nhân cột sống do cơ học (97%)Co cơ hoặc bong gân (≥ 70%) Đau dữ dội cơ vùng thắt lưng, có thể lan xuống môngThoái hóa cột sống thắt lưng (10%) Đau thắt lưng khu trú, triệu chứng giống bong gânThoát vị đĩa đệm (4%) Đau chân thường đau hơn so với đau thắt lưng, cơn đau lan xuống dưới gốiGãy chèn ép do loãng xương (4%) Đau cột sống, thường có tiền sử chấn thươngHẹp cột sống (3%) Đau cải thiện khi cột sống gập hoặc khi ngồi, tăng khi đi xuống dốc nhiều hơn là khi lên dốc, các triệu chứng ở cả hai bên thắt lưngTrượt đốt sống (2%) Đau khi vận động, đỡ khi nghỉ ngơi; thường phát hiện được bằng chẩn đoán hình ảnhNguyên nhân cột sống không do cơ học (1%)U (0.7%) Đau cột sống; sút cânViêm khớp (0.3%) Cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận độngNhiễm trùng (0.01%) Đau cột sống; các triệu chứng cơ thểNguyên nhân không do cột sống / do nội tạng (2%)Khung chậu – viêm tiền liệt tuyến, viêm Các triệu chứng bụng dướitiểu khung, lạc nội mạc tử cungThận – sỏi thận, viêm thận bể thận Thường có các triệu chứng bụng, tổng phân tích nước tiểu bất thườngPhình động mạch chủ Đau thượng vị; khám bụng có khối đậpTiêu hóa – viêm tụy, viêm túi mật, loét Đau thượng vị; buồn nôn, nônđường tiêu hóaHerpes zoster (do VZV) Đau theo đốt da, một bên; ban điển hìnhHoàng Bảo Long 2
  3. 3. Bảng 3: Các dấu hiệu định khu của thoát vị đĩa đệmVị trí Rễ bị ảnh Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Thăm khám sàng Phản xạ hưởng lọcL3-L4 L4 Mặt trong bàn chân Giạng gối Ngồi xổm và đứng Gân xương bánh lên chèL4-L5 L5 Mặt mu bàn chân Gấp mu cổ chân, gấp mu Đi bằng gót ngón cáiL5-S1 S1 Mặt ngoài bàn chân Gấp gan cổ chân, gấp gan Đi bằng mũi Gân gót các ngónBảng 4: Các dấu hiệu báo động và chiến lược đánh giáDấu hiệu Chẩn đoán Chiến lược đánh giá Hội chứng Gãy Ung Nhiễm CTM / máu XQ cột sống MRI đuôi ngựa xương thư trùng lắng / CRP thắt lưngTuổi > 50 ● ● 1T 1 2Sốt, rét run, tiền sử nhiễm trùng tiết ● 1 1 1niệu hoặc da, vết thương đâm xuyêngần cột sốngChấn thương nặng ● 1 2Đau lưng về đêm không chịu được, ● ● 1T 1 1đau khi nghỉ ngơiRối loạn vận động hoặc cảm giác tiến ● ● 1CtriểnDị cảm vùng cùng cụt, đau thần kinh ● 1Ctọa hai bên, yếu chân hai bên, rối loạnđại tiểu tiệnSút cân không rõ nguyên nhân ● 1T 1 2Tiền sử ung thư hoặc bằng chứng gợi ● 1T 1 2ý ung thưTiền sử loãng xương ● 1 2Suy giảm miễn dịch ● 1 1 2Điều trị corticoid mạn tính đường ● ● 1 1 2uốngDùng thuốc đường tĩnh mạch ● 1 1 2Nghiện ● ● 1 1 2Triệu chứng không cải thiện sau sáu ● ● 1T 1 2*tuần điều trị bảo tồnCTM: công thức máu; CRP: protein C phản ứng; XQ: X-quang; MRI: chụp cộng hưởng từ hạt nhân.1: đánh giá ban đầu; 2: theo dõi và đánh giá tiếp; C: cần làm cấp cứu.T: đối với bệnh nhân nam nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến, có thể làm thêm định lượng PSA (kháng nguyên đặc hiệu củatiền liệt tuyến).*: có thể không cần thiết.Hoàng Bảo Long 3
  4. 4. Điều trịNSAID và paracetamolThuốc chống viêm không steroid được khuyến cáo trong điều trị đau thắt lưng cấp, bởi các bằng chứng nghiên cứuủng hộ cho tác dụng giảm đau đáng kể của NSAID. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các loại NSAID không khácnhau trong hiệu quả điều trị. Kết quả phân tích gộp cho thấy cần từ hai tới ba bệnh nhân để một người nhận được tácdụng giảm đau tới 50% sau bốn tới sáu giờ (NNT = 3). Các bằng chứng so sánh tác dụng của NSAID và paracetamolcòn gây tranh cãi. Liều paracetamol có thể tới 4 g/ngày ở bệnh nhân không có vấn đề về gan; sử dụng phối hợp vớiNSAID có thể giúp giảm độc tính trên thận và đường tiêu hóa của NSAID.OpioidMột số bệnh nhân đau thắt lưng cấp, đặc biệt là các bệnh nhân có đau thần kinh tọa, thường cần opioid đường uống đểgiảm đau. Chỉ nên dùng opioid trong một thời gian ngắn và trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với các thuốcgiảm đau khác. Không có nhiều bằng chứng về tác dụng giảm đau của opioid đối với bệnh nhân đau thắt lưng cấp.Một số nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng khác biệt giữa mức độ cải thiện triệu chứng của opioid và các thuốc khác không cóý nghĩa thống kê. Các tác dụng phụ của opioid là ngứa, táo bón, buồn ngủ, và gây nghiện.Thuốc giãn cơCác nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng thuốc giãn cơ có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng cấp không có nguyênnhân đặc hiệu. Ví dụ, mức độ giảm đau sau hai tuần giữa nhóm sử dụng cyclobenzaprine cải thiện có ý nghĩa thống kêso với nhóm dùng giả dược (NNT = 3). Các thuốc giãn cơ phát hiện tác dụng nhiều nhất trong một hoặc hai tuần đầu.Thuốc giãn cơ và NSAID đem lại tác dụng giảm đau cộng gộp khi dùng phối hợp. Các thuốc giãn cơ có hiệu quảtương đương nhau. Các tác dụng phụ là buồn ngủ và chóng mặt, ví dụ: cyclobenzaprine 10 mg/lần x 3 lần/ngày.Carisoprodol có liên quan tới lạm dụng thuốc và phụ thuộc thuốc. Metaxalone và cyclobenzaprine 5 mg/lần đem lạicải thiện rõ rệt về triệu chứng đồng thời giảm đáng kể tỉ lệ tác dụng phụ.CorticosteroidKhông có nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng corticoid đường uống cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp. Các bệnh nhânđau lưng có lan không đáp ưng với điều trị bảo tồn từ hai đến sáu tuần có thể được chỉ định tiêm corticoid ngoài màngcứng; bằng chứng cho thấy tiêm corticoid ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau ngắn (vài tuần tới vài tháng) nhưngkhông cải thiện triệu chứng đau và hạn chế vận động lâu dài.Nghỉ ngơi tại giườngNghỉ ngơi tại giường không đem lại lợi ích nào cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp, ngược lại, đối với đau thắt lưng cấpkhông có nguyên nhân đặc hiệu, vận động thường xuyên giúp giảm thời gian nghỉ việc, tăng khả năng vận động, vàgiảm đau. Đối với các bệnh nhân có đau thần kinh tọa, không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa vận động thườngxuyên và nghỉ ngơi tại giường. Nếu cần phải nghỉ ngơi, thời gian nghỉ ngơi không nên quá hai đến ba ngày.Giáo dục bệnh nhânHướng dẫn bệnh nhân đem lại một số lợi ích nhỏ. Nên tập trung vào hướng dẫn về cách vận động, giải thích về bệnhvà các nguyên nhân gây bệnh, và thời gian tiến triển. Bệnh nhân nên hiểu rằng đau không phải lúc nào cũng đồngnghĩa với bệnh nặng. Hướng dẫn bệnh nhân vận động thường xuyên nhưng tránh các vận động như nâng vật nặng,nghiêng người, vặn người, và ngồi lâu. Chuyển sang công việc nhẹ nhàng hơn và tiếp tục làm việc thay vì chờ đến khihết đau hoàn toàn.Bài tậpCác bài tập lưng chuyên biệt không đem lại cải thiện nào về giảm đau ngắn hạn, dài hạn cũng như cải thiện về chứcnăng.Hoàng Bảo Long 4
  5. 5. Bảng 5: Khuyến cáo về mức độ vận độngMức độ vận động Thời gian nên trở lại vận động Ghi chú Đau nhẹ Đau Kèm đau thần nhiều kinh tọaLàm việc nhẹ (ngồi nhiều, thỉnh Ngay lập 0-3 ngày 2-5 ngày Không nâng vật nặng hơn 2 kg quá 3thoảng đứng dậy đi lại, nâng và tức lần/giờ. Không ngồi, đứng, hoặc đi lạimang tới 9 kg) lâu quá 30 phút mà không nghỉ 5 phútLàm việc trung bình (đứng Ngay lập 14-17 21 ngày Không nâng vật nặng hơn 2 kg quá 3thẳng, ngồi, và đi lại; thỉnh tức ngày lần/giờ. Không ngồi, đứng, hoặc đi lạithoảng nghiêng, vặn người; lâu quá 30 phút mà không nghỉ 5 phútnâng các vật tới 20 kg)Làm việc nặng (đứng lâu; 7-10 ngày 35 ngày 35 ngày Không nâng vật nặng hơn 10 kg quá 15thường xuyên nghiêng, vặn lần/giờ. Không đứng hoặc đi lại lâu quángười; nâng các vật tới 45 kg) 1 giờ mà không nghỉ 10 phút. Chỉ lái xe ô tô hoặc xe tải nhẹ dưới 6 tiếng /ngày, lái xe tải lớn dưới 4 tiếng/ngàyNgười trẻ (< 35 tuổi) có thể rút ngắn các khoảng thời gian này xuống 20-30%.Xoa bópKhông có đủ bằng chứng để khẳng định hiệu quả điều trị của xoa bóp. Tuy nhiên, xoa bóp được xem là an toàn và cóthể được sử dụng theo nhu cầu của bệnh nhân.Châm cứuCác bằng chứng về hiệu quả điều trị của châm cứu còn hạn chế, trong đó, các bằng chứng độ tin cậy trung bình chỉ rarằng châm cứu không đem lại thêm hiệu quả nào. Ngược lại, hiệu quả của châm cứu được chỉ ra trên các nghiên cứunhỏ trên bệnh nhân đau thần kinh tọa. Một thử nghiệm chất lượng cao so sánh châm cứu với naproxen 500 mg/lần x 2lần/ngày chỉ ra không có khác biệt về giảm đau, mặc dù nhóm châm cứu phải dùng ít thuốc giảm đau hơn.Nhiệt trị liệuCó rất ít bằng chứng chỉ ra tác dụng điều trị của chườm lạnh. Ngược lại, các nghiên cứu chỉ ra rằng nhiệt trị liệu(chườm ấm, đèn hồng ngoại …) có hiệu quả trong giảm đau và cải thiện chức năng của bệnh nhân đau thắt lưng cấp.Tuy vậy, các nghiên cứu có một số sai số: không mù đối với bệnh nhân, hoặc được tài trợ bởi các hãng sản xuất thiếtbị chườm ấm.Liệu pháp tác động cột sốngCác liệu pháp này đem lại hiệu quả ngắn hạn nhưng khi so sánh với các điều trị thông thường (giảm đau, vận động),hiệu quả không có khác biệt. Tuy nhiên, các liệu pháp này được cho là an toàn nếu được tiến hành bởi bác sĩ chuyênkhoa, và rất nhiều bệnh nhân sử dụng chúng.Vật lí trị liệuCác nghiên cứu về vật lí trị liệu cho kết quả không thống nhất. Các phương pháp vật lí trị liệu có thể được cá nhân hóacho từng bệnh nhân, giúp bệnh nhân bớt sợ hãi và tăng cường vận động. Kéo giãn cột sống không giúp cải thiện đauthắt lưng cấp ở bệnh nhân có hoặc không có đau thần kinh tọa.Dự phòngTỉ lệ tái phát đau thắt lưng tương đối lớn. Với các bằng chứng hiện có, hướng dẫn lâm sàng của châu Âu khuyến cáonên vận động thường xuyên để tránh hạn chế vận động và việc tái phát hoặc kéo dài thời gian đau. Có bằng chứng choHoàng Bảo Long 5
  6. 6. thấy các biện pháp hỗ trợ thắt lưng không dự phòng được đau thắt lưng cấp; tuy nhiên, các khuyến cáo có những khácnhau về việc sử dụng biện pháp hỗ trợ thắt lưng hoặc đai cột sống.Các yếu tố tâm lí xã hội cũng có thể ảnh hưởng tới việc đau thắt lưng diễn biến thành mạn tính, tuy nhiên các chiếnlược dự phòng vẫn chưa được nghiên cứu kĩ.Hoàng Bảo Long 6

×