Cd estudiante pals

• Autoevaluación escrita previa al curso
• Casos de práctica
• Concepto de equipo de resucitación
• Recursos para el manejo respiratorio
• Procedimientos de acceso vascular
• Alteraciones del ritmo/Procedimientos de tratamiento con dispositivos eléctricos
• Aspectos básicos del ECG
• Farmacología
• Seguridad y prevención
• Aspectos éticos y legales de la RCP en niños
• Cadena de Supervivencia

© 2006 Edición original en inglés: American Heart Association
© 2008 Edición en español: American Heart Association

Casos de práctica


Introducción propósito de los Casos de práctica es mostrar el enfoque sistemático en
El
la evaluación del paciente y la aplicación del modelo “evaluar-categorizar-
decidir-actuar”.
Observe que algunas de las discusiones sobre los casos contienen in-
formación que es más avanzada que el nivel de conocimientos requerido
para completar el curso principal de SVAP. Esta información se incluye
para mostrar el enfoque de la evaluación y la intervención del paciente, así
como para hacer hincapié en la categoría de las afecciones respiratorias y
circulatorias que pueden encontrar una amplia variedad de proveedores de
SVAP. Los elementos de los casos que se presentan para los proveedores
avanzados (o para aquellos que quisieran aprender más) se señalan utili
zando fuentes en cursiva de color azul para las preguntas y las respuestas
a esas preguntas.
medida que lea cada uno de los casos, deténgase e intente responder
A
las preguntas en cada sección antes de continuar con la siguiente sección.
Verifique sus respuestas consultando las soluciones con comentarios en
el apéndice. Analizar estas preguntas le dará un mayor conocimiento de
cómo abordar la evaluación pediátrica y del significado de los signos y sín
tomas en la categorización y en el tratamiento.
Cada una de las preguntas de estos casos está enlazada a su respuesta
correcta al final de este documento. Para ver la respuesta y la explicación
de una pregunta, haga un clic en la pregunta. Haga clic en el icono “Regre-
so” en la sección de la respuesta para volver a la pregunta y a la discusión
de los casos.
hay elementos de los casos o respuestas con comentarios que usted no
Si
comprende, consulte el Libro para el proveedor de SVAP. Encontrará que
los siguientes capítulos son particularmente útiles: Capítulo 1: Evaluación
pediátrica; Capítulo 2: Reconocimiento de la dificultad y la insuficiencia res
piratorias; Capítulo 3: Tratamiento de la dificultad y la insuficiencia respira-
torias; Capítulo 4: Reconocimiento del “shock”; y Capítulo 5: Tratamiento
del “shock”.

Contenido Los casos prácticos se agrupan de la siguiente manera:
● casos de dificultad respiratoria
4
● casos de “shock”
4
● casos cardiacos
4


Casos de dificultad respiratoria

Caso 1
Introducción Traen un niño de dos años de edad al servicio de emergencias con antece
dentes de dificultad respiratoria durante los últimos dos días que ha em-
peorado progresivamente. Inicialmente, el niño tenía síntomas de una infec
ción de las vías aéreas superiores. Ayer comenzó a presentar tos “perruna”
y hoy presenta un ruido de alta tonalidad en la inspiración. Si bien hace
pocas horas el niño se encontraba activo e ingería líquidos sin dificultad,
ahora parece muy ansioso. Su respiración es claramente diferente a como
era antes. Sus padres están preocupados.

Evaluación
Cuando usted entra en la sala, ve a un niño ansioso que está sentado en la
general falda de su madre y tiene dificultad para respirar. Tiene un evidente aleteo
nasal y retracciones intercostales y supraesternales. Su respiración es difi-
cultosa, pero no rápida. Usted escucha un ruido inspiratorio de alta tonali-
dad en cada respiración. Ocasionalmente, tiene tos “perruna” y áspera. El
color de sus membranas mucosas y de la piel parece pálido.

1A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general?
1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de
su evaluación general? ¿Necesita el niño alguna intervención
inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada?
1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la
evaluación primaria?

Evaluación
frecuencia cardiaca del niño es de 165/min, la frecuencia respiratoria es
La
primaria de 22/min, la presión arterial es de 115/75 mmHg y la temperatura (axilar)
es de 37,3 ºC (99,2 ºF). La saturación de oxihemoglobina (Spo2) con bolsa
es del 97%. El examen de la vía aérea y de los pulmones presenta ruidos
inspiratorios de alta tonalidad en la vía aérea superior, que se oyen a nivel
central, y disminución de la entrada de aire en ambas regiones axilares.
No se oyen estertores ni sibilancias. Los ruidos cardiacos son normales y
el ritmo es regular. Sus pulsos son rápidos y las extremidades están ca-
lientes. El relleno capilar de sus dedos es 2 segundos. Está pegado a
su madre y lo mira con atención mientras usted lo examina. La piel y las
membranas mucosas ahora son de color rosado con la administración de
oxígeno. No se observan erupciones.

1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente?
1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará?
1F ¿Una SpO2 normal descarta la presencia de insuficiencia respi-
ratoria? Si no fuera así, ¿por qué no es así?


Evolución Después de ayudar a la madre del niño a administrarle oxígeno mediante
del caso un dispositivo de flujo alto y 3 ml de adrenalina (epinefrina) racémica, usted
vuelve a evaluar al paciente. El niño parece tener menos dificultad respi-
ratoria y está más interactivo con sus padres. Sus retracciones han dismi-
nuido y hay mejor entrada de aire en los campos pulmonares distales con
un mínimo estridor inspiratorio. Su Spo2 aumenta a un valor entre el 99% y
100%, mientras que la frecuencia cardiaca disminuye a 130/min.

1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea supe-
rior?

Según el examen, el niño ha mejorado claramente, pero todavía requiere
observación atenta. Sus síntomas pueden volver a aparecer cuando los
efectos terapéuticos de la adrenalina desaparezcan. Si todavía no se ha
administrado, una dosis de dexametasona por vía oral es apropiada en
este contexto.

Resumen resumen, la obstrucción de la vía aérea superior causa dificultad res-
En
piratoria, que es más evidente durante la inspiración. Recuerde que si se
necesita la intubación endotraqueal en un paciente con insuficiencia res-
piratoria secundaria a obstrucción de la vía aérea superior, que se piensa
que está localizada a nivel de las cuerdas vocales o por debajo de ellas, es
apropiada la colocación de un tubo endotraqueal de tamaño más pequeño
que el que normalmente se usaría, ya que se espera que la vía aérea se
estreche. Otros niños con obstrucción de la vía aérea superior pueden me-
jorar con maniobras simples para extender la cabeza y mover la mandíbula
hacia adelante o con la colocación de un dispositivo nasofaríngeo para la
vía aérea. Ver Capítulo 3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respira-
torias, en el Libro para el proveedor de SVAP.

Caso 2
Introducción Usted es un proveedor avanzado de SEM y lo llaman de la casa de una
niña de 7 años de edad que presenta dificultad respiratoria. Su madre dice
que la niña ha estado resfriada durante al menos los últimos dos días, con
tos en aumento. Actualmente tiene dificultad para respirar.

Evaluación
Usted se encuentra con una niña delgada que está sentada con la espalda
general recta y que utiliza sus músculos accesorios. Parece estar preocupada y mira
con alerta cuando usted se le aproxima. Le cuesta mucho trabajo respirar,
con un esfuerzo inspiratorio y espiratorio aumentado. Parece estar forzando
el aire durante la exhalación, que es prolongada. Está algo pálida.


2A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y
su evaluación general? ¿La niña necesita alguna intervención
inmediata? De ser así, ¿qué intervención está indicada?
2B ¿Cuál es la importancia del esfuerzo espiratorio prolongado y
forzado?

Evaluación
medida que habla con la paciente y le hace preguntas, usted nota que
A
primaria es incapaz de decir más de una palabra seguida. Tiene retracciones inter-
costales y supraesternales marcadas durante la inspiración, con una fase
espiratoria prolongada y forzada y quejido espiratorio ocasional. En la aus-
cultación, la entrada de aire está acusadamente disminuida en los campos
pulmonares distales y usted oye sibilancias de alta tonalidad a nivel central
durante la exhalación. La frecuencia cardiaca es de 144/min. La frecuen-
cia respiratoria es de 24/min. Los ruidos cardiacos son normales, aunque
parecen algo distantes. Los pulsos distales son débiles.
Usted observa que el pulso radial desaparece y reaparece de manera
bastante rítmica, con un ciclo de unos pocos latidos, asociado a su res-
piración. Su pulso desaparece durante la inspiración y reaparece con la
espiración. La región distal de sus extremidades está fría, con un relleno
capilar de aproximadamente 2 segundos. Se encuentra alerta y con un
buen tono muscular. No se observan erupciones. Su presión arterial es de
126/78 mmHg. El oxímetro de pulso no tiene lecturas coherentes, pero
muestra un valor bajo y se observa una Spo2 del 84% al 88%.

2C ¿Cuál es su categorización del estado de la niña en función
de la evaluación primaria? Según su impresión actual, ¿la niña
necesita una intervención inmediata ahora? De ser así, ¿qué
intervención está indicada?
2D ¿Qué afecciones se asocian con sibilancias en una fase espira-
toria forzada y prolongada en lactantes y niños?
2E ¿Cuál es la importancia de la variabilidad en el volumen del pul-
so radial en esta paciente? ¿Por qué ocurre esta variabilidad?

Progresión
Mientras deja que la niña permanezca en la posición más cómoda para
del caso ella, le suministra oxígeno a flujo alto mediante una mascarilla facial y
comienza el tratamiento con nebulizaciones con 2,5 mg de salbutamol
(albuterol). En respuesta a estas intervenciones, su SpO2 aumenta a un
95%-98%. Le coloca las derivaciones del ECG para monitorizarla y vuelve
a evaluar el esfuerzo respiratorio de la niña. Obtiene antecedentes adicio-
nales mediante la regla mnemotécnica SAMPLE.


2F ¿Cuáles son los elementos de la regla mnemotécnica SAM-
PLE? ¿Cuáles son las cuestiones específicas que le interesa
conocer de los antecedentes de la niña?

2G ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora?

Conclusión
Continúa administrándole oxígeno a flujo alto y repite el tratamiento con
del caso nebulizaciones con salbutamol (albuterol) durante el traslado al servicio de
emergencias. La revaluación muestra que la niña está respirando con más
facilidad y menos esfuerzo. Ahora es capaz de contestar preguntas utili-
zando varias palabras seguidas.

2H ¿Qué otras afecciones causan obstrucción de la vía aérea infe-
rior?

Resumen resumen, esta niña tiene asma grave aguda que requiere tratamiento
En
urgente. Tiene un riesgo importante de deterioro en vista de la evidencia
clínica de obstrucción grave de la vía aérea inferior, manifestada por su
imposibilidad de pronunciar más de una palabra seguida, y del pulso pa-
radójico importante que se detecta con la simple palpación de su pulso. Si
se desarrolla insuficiencia respiratoria, recuerde que la ventilación con dis-
positivo de bolsa-mascarilla puede necesitar de dos personas para que la
ventilación sea eficaz: un reanimador realiza la maniobra de inclinación de
la cabeza-elevación del mentón y forma un sello hermético con la mascari-
lla en la cara del paciente, mientras que el segundo reanimador comprime
la bolsa de ventilación. Evite frecuencias de ventilación altas, dado que
puede ocurrir atrapamiento de aire y un mayor deterioro del gasto cardiaco
con la ventilación excesiva.
tratamiento de la obstrucción de la vía aérea inferior por asma consiste
El
habitualmente en el tratamiento con broncodilatadores (salbutamol [albuterol]
y bromuro de ipratropio en nebulizaciones y magnesio intravenoso [i.v.] en los
casos graves) junto con tratamiento con corticosteroides por vía sistémica.
Cuando la obstrucción de la vía aérea inferior está causada por una infección
viral (por ejemplo, bronquiolitis por virus sincitial respiratorio [RSV]), el trata-
miento es en gran parte de apoyo con oxígeno. El salbutamol (albuterol) o la
adrenalina (epinefrina) en nebulizaciones pueden ser de utilidad. La función
de los corticosteroides en la bronquiolitis continúa siendo controvertida.
los casos más graves de asma o bronquiolitis, el apoyo con presión
En
positiva en la vía aérea en forma de presión continua positiva en la vía aérea
(CPAP) en lactantes o presión positiva bifásica en la vía aérea (BiPAP) en
niños puede ser de utilidad y puede reducir la necesidad de ventilación me-
cánica. Para más información sobre estos tratamientos, consulte el Capítulo
3: Manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratorias, en el Libro para el
proveedor de SVAP, y Farmacología, en el sitio web www.americanheart.
org/cpr.

Caso 3
Introducción Usted está examinando a un paciente de 2 años de edad que ha sido
llevado al servicio de emergencias por los proveedores del SEM. Éstos
informan que el niño presentó un aumento de la dificultad respiratoria. El
niño estaba previamente bien y fue encontrado en su casa con una botella
de aceite para lámpara que, aparentemente, había abierto. La madre llamó
al SEM inmediatamente cuando notó que el niño estaba “respirando raro”
y parecía presentar dificultad para respirar. Mientras recibía oxígeno con
flujo alto por mascarilla facial, su Spo2 durante el traslado y a la llegada al
servicio de emergencias estaba entre 85 y 89%.

Evaluación
Usted se encuentra con un niño taquipneico, ansioso, que está sentado
general y presenta quejido espiratorio, con aleteo nasal y signos de aumento del
esfuerzo respiratorio, específicamente retracciones intercostales y supraes
ternales. Su color parece normal. Está alerta y lo mira con ansiedad.

3A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado del niño en
función de su evaluación general? ¿El niño necesita alguna
intervención inmediata? De ser así, ¿qué intervención está
indicada?
3B ¿Cuál es la importancia del quejido espiratorio del niño?

Evaluación
le coloca un monitor cardiaco y un oxímetro de pulso. Su frecuencia
Se
primaria cardiaca es de 145/min, las respiraciones son de 50/min, la presión arte-
rial es de 115/75 mmHg y la temperatura axilar es de 36,5 ºC (97,8 ºF). Su
Spo2 es del 85% con oxígeno de flujo alto. Durante la auscultación, usted
oye estertores húmedos en ambos campos pulmonares, con disminución
de la entrada de aire en los campos pulmonares axilares; se auscultan rui-
dos pulmonares gruesos a nivel central. Tiene buena perfusión distal con
pulsos fácilmente palpables y un relleno capilar rápido.

3C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño?
3D ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales?
3E ¿Qué afecciones se asocian a los signos y síntomas que se ven
en este niño?

vista de su marcada dificultad respiratoria, de la mala respuesta al oxí-
En
geno y del hecho de que sus síntomas se agraven tan rápido después de
la aspiración, es probable que el estado respiratorio del niño empeore. En
consecuencia, sería necesario programar la intubación.
Mientras reúne el equipo para la intubación y la ventilación mecánica,
realiza una historia SAMPLE, donde observa que desarrolló rápidamente


síntomas respiratorios después de haber sido encontrado con la botella de
aceite para lámpara. Además de los signos observados en la evaluación
primaria, no hay otros hallazgos relevantes cuando examina su piel, abdo-
men, espalda y cuello. Usted observa que su mandíbula y la boca parecen
normales. No tiene antecedentes de alergias. No está recibiendo ningún
medicamento y su previa historia clínica no presenta datos de interés. Dos
horas antes de este evento ingirió líquidos y la última comida. Se entera de
algunos detalles más acerca del evento. El padre del niño estaba llenando
varias lámparas en el garaje y dejó una botella de aceite para lámparas
en el suelo. El niño no tiene antecedentes de otras ingestas o lesiones sin
explicación.

3F ¿Qué equipamiento necesita reunir para prepararse para la
intubación? ¿La posibilidad de que presente enfermedad del
tejido pulmonar cambia sus conceptos acerca del equipo para
intubación que necesita?
3G ¿Cuál es la importancia de cuándo comió por última vez?
3H Además de reunir el equipo, ¿qué otra actividad debería consi-
derar antes de la intubación?

Progresión
niño es intubado con un tubo endotraqueal con manguito de 4,5 mm.
El
del caso Se confirma la posición del tubo. Usted le suministra ventilación mecánica
con oxígeno al 100% y una presión positiva al final de la espiración (PEEP)
de 6 cm H2O. Se coloca una sonda nasogástrica para descomprimir el
estómago. La Spo2 inicial era del 91% y, tras un aumento de la PEEP a 10
cm H2O, mejoró al 100%. Usted ausculta ruidos pulmonares iguales con
estertores crepitantes húmedos bilaterales, pero con mejor entrada de aire
en los campos pulmonares laterales. La frecuencia cardiaca es de 160/min
y la presión arterial es de 118/78 mmHg. Los pulsos distales siguen siendo
fuertes, con buen relleno capilar. El niño no se está moviendo debido a que
se utilizó un bloqueante neuromuscular para facilitar la intubación.

3I ¿Qué estudios de evaluación terciaria son apropiados ahora?

realiza una radiografía de tórax, pero inmediatamente después de reti-
Se
rar la placa radiográfica de debajo del niño, su SpO2 y su frecuencia car-
diaca disminuyen súbitamente.

3J ¿Qué piensa que ocurrió? ¿Cómo manejaría esta situación?


Conclusión
Tras una intervención apropiada, se vuelve a confirmar la posición del tubo
del caso mediante examen clínico y capnografía. La gasometría arterial con oxígeno
al 100% indica: pH 7,32; Pco2 52; Po2 95; déficit de bases – 0,5.
niño es trasladado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos con
El
monitorización de capnografía y oximetría de pulso durante el traslado.

Resumen Este niño tenía una enfermedad del tejido pulmonar aguda secundaria a
lesión alveolar y de la vía aérea asociada a aspiración de aceite para lámpa-
ra en los pulmones, lo que produjo inflamación pulmonar. El aspecto im-
portante de este caso es que, cuando es grave, este tipo de lesión proba-
blemente requiera más tratamiento que la administración sola de oxígeno.
El tratamiento eficaz en general requiere ventilación mecánica con el uso
de presión positiva al final de la espiración. Es esencial un buen trabajo en
equipo para una intubación exitosa y una evolución óptima del paciente.

Caso 4
Introducción niño de 11 años de edad se encuentra en la unidad de cuidados in-
Un
termedios a la espera, por la mañana, de una resección quirúrgica de un
tumor cerebral recientemente diagnosticado. Con anterioridad, llegó al
servicio de emergencias con vómitos y visión doble. Una TC mostró el
diagnóstico. Se trató con corticosteroides, fue ingresado en el hospital y
mejoró clínicamente varias horas más tarde. Le llaman a usted a su habita-
ción la noche antes de la cirugía porque su madre está preocupada porque
el niño presenta lo que ella describe como una “respiración rara”.

Evaluación
Usted se encuentra con un adolescente somnoliento que tiene los ojos
general cerrados y no responde cuando usted entra en la habitación. Su respira-
ción se caracteriza por períodos de varias respiraciones profundas y lentas
seguidas por pausas. Su coloración es pálida.

4A ¿Cuál es su impresión inicial en función de su evaluación gene-
ral?
4B ¿El niño necesita alguna intervención inmediata? De ser así,
¿qué intervención es adecuada en este momento?

Evaluación
Usted observa que el paciente hace un esfuerzo inspiratorio intermiten-
primaria temente, pero no parece generar circulación de aire con estos esfuerzos.
Tiene retracciones supraesternales. Su frecuencia cardiaca es irregular y,
en promedio, es de alrededor de 60/min. La frecuencia respiratoria es de
aproximadamente 12/min pero, como ya se observó, es irregular. Usted
oye ruidos de ronquidos inspiratorios transmitidos de la vía aérea superior
intermitentemente. Los ruidos pulmonares son, por lo demás, normales.


El pulso radial es fácilmente palpable. El relleno capilar es rápido. Los
ruidos cardiacos son normales. Usted le pellizca firmemente el dedo, lo
que provoca una mueca y extensión rígida de sus brazos y piernas. Sus
pupilas tienen de 4 a 5 mm de diámetro y parecen estar lentamente reac-
tivas ante el estímulo con una luz brillante. La presión arterial es de 135/90
mmHg. La oximetría de pulso muestra una SpO2 que fluctúa entre el 88%
y 98% con aire ambiente.

4C ¿Cómo categorizaría el estado de este niño?
4D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento?

respuesta a la ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno al 100%, el
En
paciente comienza a resistirse a la intervención y empieza a intentar quitar
las manos de usted que están sosteniendo la mascarilla en su cara. Su
SpO2 es del 100%.

4E ¿Debería usted interrumpir la ventilación con bolsa-mascarilla?
¿Debería intubar a este paciente?
4F Si decide intubarlo, ¿cuáles son las consideraciones importan-

tes al planificar la intubación de este niño?

Progresión
niño recibe ventilación con bolsa-mascarilla y su SpO2 es del 100% por
El
del caso oximetría de pulso. El profesional del equipo de salud de más experiencia in-
tuba exitosamente la tráquea del niño con un tubo endotraqueal con mangui-
to de 6,5 mm mediante una técnica con una secuencia de intubación rápida.

4G ¿Cuáles son los pasos apropiados siguientes?

Progresión
confirma la posición del tubo en la tráquea mediante examen clínico y
Se
del caso detección de CO2 espirado. La frecuencia cardiaca del niño es de 88/min,
la presión arterial es de 110/65 mmHg tras la intubación endotraqueal y
hay una leve hiperventilación. Se solicita una radiografía de tórax para con-
firmar la profundidad a la que fue insertado el tubo. Se ventila a 20 respira-
ciones por minuto. La gasometría arterial postintubación muestra: pH 7,49;
PCO2 30; PO2 589; exceso de bases + 0,2. La Co2 al final de la espiración
por capnografía es de 28 mmHg.
obtiene una historia clínica más detallada. Estaba bien durante la tarde
Se
hasta que comenzó a estar somnoliento. Su respiración cambió mientras
dormía (signo). No tiene antecedentes de alergias. Los únicos medicamen-
tos que recibe son dexametasona y ranitidina. Su historia clínica previa no
presenta datos de interés. Los últimos líquidos y comida los recibió en el
almuerzo (hace más de 6 horas). No hay detalles adicionales relevantes
más recientes acerca de este evento respiratorio. La madre no observó
convulsiones antes del cambio de la respiración.


Conclusión
niño es trasladado al tomógrafo con monitorización electrocardiográfica,
El
del caso de Co2 espirado y oximetría de pulso continuas. La TC mostró un nuevo
sangrado del tumor, con aumento del edema peritumoral. Es trasladado
rápidamente al quirófano para realizarle una resección tumoral.
Este niño tenía insuficiencia respiratoria secundaria a una alteración en el
control de la respiración. En general, el tratamiento de este proceso requiere
soporte inmediato de la oxigenación y ventilación con dispositivo de bolsa-
mascarilla seguido de intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

4H Además del aumento de la presión intracraneal, ¿qué otros
procesos pueden alterar el control de la respiración?

© 2008 Edición en español: American Heart Association 10

Casos de “shock”

Caso 5
Introducción Usted entra en la habitación de una niña de 3 meses de edad que fue
llevada al servicio de emergencias con antecedentes de vómitos y diarrea,
con una escasa ingesta por vía oral.

Evaluación
Usted ve a una lactante que tiene aspecto apático. Está acostada en la
general cama y no responde a sus padres. Respira rápidamente, sin retracciones
ni dificultad respiratoria. Su coloración parece marmórea.

5A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña en
función de su evaluación general?
5B ¿Esta lactante necesita alguna intervención inmediata? De ser
así, ¿qué intervención está indicada?

Evaluación
Usted le administra oxígeno con flujo alto y procede a realizar su eva-
primaria luación primaria. La frecuencia cardiaca de la niña es de 210/min, la fre-
cuencia respiratoria es de 50/min, la presión arterial es de 60/43 mmHg
y la temperatura axilar es de 36,1 ºC (97 ºF). El oxímetro de pulso no está
registrando el pulso de manera constante (cuando se obtiene una lectura
es del 99% al 100%). Usted palpa unos pulsos femoral y braquial débiles,
pero no puede palpar los pulsos distales. Los ruidos cardiacos son nor-
males. Las extremidades están frías y marmóreas por debajo de los codos
y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es de 5 segundos. La
auscultación muestra pulmones limpios con una buena entrada de aire bi-
lateral a nivel distal. Durante el examen, la niña gime ocasionalmente pero,
por lo demás, tiene escasa respuesta a la estimulación verbal o dolorosa.

5C ¿Cómo categorizaría el estado de esta lactante? ¿La lactante
está hipotensa?
5D ¿Qué decisiones y acciones son apropiadas en este momento?
5E ¿Cuál es la definición de “shock”?
5F ¿Qué elementos de la evaluación secundaria le gustaría co
nocer?

Sus colegas intentan establecer un acceso vascular mientras usted obtiene
información adicional de la historia clínica. Los padres de la lactante infor-
man de sus signos y síntomas: ha tenido “vómitos y diarrea casi continuos”
durante las últimas 8 horas. No están seguros de si ha orinado durante
este tiempo porque sus pañales se han llenado de diarrea acuosa. No tie
ne antecedentes de alergia y no está recibiendo ningún medicamento. Su
historia clínica previa no presenta datos de interés. Recibió 29,5 ml (1 onza)
de líquido hace aproximadamente una hora (líquidos y última comida). Los

eventos que llevaron a la presentación del estado actual son los siguien-
tes: la lactante estaba bien hasta ayer, cuando inicialmente comenzó con
episodios de vómitos, y después, pocas horas más tarde, comenzó a tener
diarrea líquida. Sus vómitos mejoraron, pero no está tolerando bien los
líquidos y su diarrea ha empeorado hoy. No hay antecedentes de fiebre y
nadie más de la familia está enfermo.
lactante tiene disminución de la turgencia de la piel, sin erupción cutá-
La
nea, excepto por eritema en la zona del pañal. El abdomen está blando,
con el hígado al nivel del reborde costal. La fontanela está hundida.
Los intentos iniciales por establecer un acceso i.v. son influctuosos.

5G ¿Qué haría ahora?
5H Una vez obtenido el acceso vascular, ¿qué líquidos le adminis-
traría y en qué cantidad? ¿Con qué rapidez le administraría el
bolo de líquidos? ¿Qué prueba de laboratorio al pie de la cama
es de suma importancia?

Progresión
glucosa medida al pie de la cama es de 40 mg/dl. Usted le administra
La
del caso un bolo inicial de líquidos con cristaloides isotónicos (20 ml/kg durante
aproximadamente 10 minutos) y un bolo de dextrosa al 25% (0,5 g/kg).
Vuelve a evaluar a la lactante. La frecuencia cardiaca es de 195/min a
200/min, la frecuencia respiratoria continúa en 50/min, la presión arterial
es de 66/42 mmHg y la oximetría de pulso muestra una Spo2 del 100%. La
lactante parece responder un poco mejor, pero los pulsos distales todavía
no se palpan. El relleno capilar sigue siendo prolongado.

5I ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?
5J ¿Qué estudios terciarios adicionales le interesaría realizar?

Progresión
lactante recibe líquidos adicionales. Presenta una mayor respuesta
La
del caso después de la administración de líquidos, con una frecuencia cardiaca que
disminuye a 180/min. Ahora se palpan los pulsos distales. La oximetría de
pulso muestra actualmente una onda coherente en el monitor. Se coloca
un catéter en la vejiga y se obtienen 30 ml de orina de color amarillo os-
curo. Los estudios de laboratorio iniciales de la lactante muestran lo si-
guiente: sodio 136 mEq/l, potasio 3,9 mEq/l, cloro 110 mEq/l, CO2 total 11
mEq/l, BUN 29 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl y lactato 4,4 mmol/l. El recuen-
to leucocitario es de 7.600/mm3 con una fórmula leucocitaria normal, la
hemoglobina es de 10,9 g/dl, el hematócrito es de 32,5% y el recuento de
plaquetas es de 335.000/mm3. La repetición de la medición de la glucemia
mediante la prueba rápida al pie de la cama es de 50 mg/dl.


5K ¿Los datos del laboratorio y la diuresis le ayudan a categorizar
el estado de la lactante?
5L ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?

administra a la lactante un tratamiento por vía i.v. de reemplazo y
Conclusión Se
del caso mantenimiento de líquidos con dextrosa en solución salina fisiológica con
20 mEq/l de cloruro de potasio. Ahora tiene mucho más vigor y los pulsos
distales son palpables, así que se ingresa en la sala de pediatría para con-
tinuar el tratamiento. Esta lactante presentaba antecedentes y signos de
“shock” hipovolémico, el tipo más común de “shock” en lactantes y niños.
Los signos clínicos son taquicardia, taquipnea sin esfuerzo, presión arterial
diferencial reducida con extremidades frías, relleno capilar prolongado y
pulsos distales débiles. Los cambios en el nivel de conciencia dependen
de la gravedad de la hipovolemia. La depresión del estado de conciencia
es una manifestación relativamente tardía de “shock” hipovolémico, ya
que, en lactantes y niños, la vasoconstricción intensa puede mantener
inicialmente la perfusión al cerebro y el corazón.

Caso 6
Introducción Una madre lleva a su hija de 4 años al consultorio del pediatra. La niña tiene
antecedentes de letargo creciente, fiebre y “mareos” cuando trata de po-
nerse de pie. No hay antecedentes de vómitos o diarrea. Su ingesta de ali-
mentos ha sido escasa durante las últimas 12 horas. Hace 5 días desarrolló
lesiones típicas de varicela. Durante las últimas 18 horas varias lesiones en
su abdomen se han vuelto rojas, sensibles e hinchadas.

Evaluación
entrar en la habitación para obtener los signos vitales de la niña, usted
Al
general observa que está tendida en decúbito supino y parece apática. Respira
rápida y calladamente. Tiene la piel marmórea.

6A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la niña en función
de su evaluación general? ¿La niña necesita intervención inme-
diata? De ser así, ¿qué intervención está indicada?

Evaluación
Después de solicitar ayuda y administrar oxígeno con flujo alto, usted
primaria empieza a obtener los signos vitales y conecta un oxímetro de pulso y un
monitor cardiaco. Nota que la niña está confusa. Ella reacciona cuando le
habla y trata de responder preguntas, pero no sabe dónde está y no pare-
ce entender lo que le dicen las personas.


frecuencia cardiaca es de 165/min, la frecuencia respiratoria es de
Su
60/min, la temperatura rectal es de 39,4 °C (103 °F) y la presión arterial es
90/30 mmHg. La auscultación indica que los pulmones están despejados
y que la entrada distal de aire es buena. Oye que los latidos son regula-
res y rápidos con un soplo sistólico de eyección corto. Las extremidades
están calientes y de color rojo brillante; el pulso central es amplio y saltón;
los pulsos periféricos son palpables, pero parecen filiformes. La piel está
caliente hasta la mitad del antebrazo y la mitad de la pantorrilla. El relleno
capilar es de aproximadamente dos segundos. Las lesiones en la piel del
abdomen son rojo brillante y están sensibles. El oxímetro de pulso muestra
una SpO2 del 100% mientras la niña recibe oxígeno con flujo alto.

6B ¿Cómo categoriza el estado de la niña? ¿Qué decisiones y accio-
nes están indicadas ahora?
6C ¿Cuál es la importancia de la presión arterial diferencial y la fre-
cuencia respiratoria elevada?
6D ¿Qué otros procesos causan una presión arterial diferencial amplia?
6E ¿Qué estudios de evaluación adicionales están indicados?

Progresión
Después de obtener un acceso vascular, le administra un bolo de líquidos
del caso con cristaloides isotónicos (20 ml/kg). Al repetir la evaluación, la frecuencia
cardiaca es de 155/min, la frecuencia respiratoria es aproximadamente de
60/min y la presión arterial es de 85/30 mmHg. Todavía puede palpar pul-
sos distales débiles con un relleno capilar 2 segundos. Ahora la piel está
caliente hasta las muñecas y los tobillos de la niña. Una historia clínica
focalizada revela lo siguiente:
● u madre informa que los mareos de la niña empezaron hace aproxima-
S
damente una hora (signos y síntomas).
● o hay antecedentes de alergias.
N
● ecibió paracetamol (acetaminofeno) para tratar la fiebre y no está to-
R
mando ningún otro medicamento.
● a niña estaba sana hasta que desarrolló varicela recientemente (historia
L
clínica previa y eventos que llevaron a la enfermedad).

6F ¿Qué haría ahora?

Progresión
Usted empieza a administrar un segundo bolo de cristaloides isotónicos.
del caso Realiza una prueba de glucosa al pie de la cama en el consultorio, la cual
revela una concentración de glucosa de 140 mg/dl. Llegan los proveedo-
res del SEM y trasladan a la niña al servicio de emergencias del centro de
atención médica más cercano. En respuesta al segundo bolo de líquido, la
niña está más alerta. En la sala de emergencias, se realizan hemocultivos


y se administran antibióticos por vía i.v. junto con otro bolo de 20 ml/kg de
solución salina fisiológica (se administra un total de 60 ml/kg de solución
salina fisiológica en una hora).
pesar de los bolos de líquido, el estado de la niña se deteriora. Deja de
A
responder a las voces y apenas responde a los estímulos dolorosos. Los
pulsos distales ya no son palpables. Tiene las extremidades frías. La fre-
cuencia cardiaca oscila entre 170/min y 180/min y la presión arterial dis-
minuye a 70/25 mmHg. Sigue taquipneica, con una mascarilla con salida
unidireccional. Los campos pulmonares están despejados, pero la oxime-
tría de pulso no detecta su pulso con precisión.

6G ¿Cómo categorizaría el estado de la niña ahora? ¿Qué decisio-
nes y acciones están indicadas?

Las preguntas 6H a 6K y sus respuestas están pensadas para proveedores
avanzados.

6H ¿Por qué está empeorando a pesar de la administración de
líquidos?
6I ¿Cuándo añadiría usted apoyo farmacológico vasoactivo?
6J ¿Cuáles son las indicaciones para administrar una “dosis de
estrés” de corticosteroides?
6K ¿Cuándo intubaría a la niña y proporcionaría ventilación mecá
nica? ¿El procedimiento de intubación conlleva algún riesgo
especial para esta paciente?

Conclusión
coloca una vía central y se inicia soporte farmacológico vasoactivo. La
Se
del caso presión arterial de la niña mejora a 90/36 mmHg con mejora de la perfu-
sión distal. También se coloca un catéter arterial para la monitorización
continua de la presión arterial. La niña está recibiendo oxígeno al 40% con
una mascarilla facial. La gasometría arterial muestra lo siguiente: pH 7,37,
Pco2 32, Po2 245, déficit de bases – 5,5; la gasometría venosa obtenida
mediante la cánula central venosa mostró una PO2 de 42 mmHg con una
saturación de oxígeno del 78%. El lactato era de 3,3 mmol/l. Los valores
de laboratorio muestran que la extracción de oxígeno en los tejidos es de
normal a reducida, lo cual es típico en pacientes con “shock” séptico con
una reposición adecuada de líquidos. Para ver más información sobre la
interpretación de la saturación de oxígeno en sangre venosa y el lactato,
consulte el Capítulo 5: Tratamiento del “shock”, en el Libro para el provee-
dor de SVAP.


6L ¿Se pueden administrar fármacos vasoactivos a través de un
catéter i.v. periférico?
6M Además de sepsis, ¿qué otras causas de “shock” distributivo
hay?

Resumen Esta niña tenía un “shock” séptico que complicó una infección por vari-
cela. Las causas comunes son estreptococos o estafilococos. La evolu-
ción clínica puede verse complicada por la liberación de toxinas por parte
de esos organismos, lo cual conduce a un mayor riesgo de inestabilidad
hemodinámica y lesión orgánica. La clave para una evolución satisfactoria
del “shock” séptico es el reconocimiento temprano y una reposición inten-
siva y temprana de líquidos (por lo general, entre 60 y 80 ml/kg durante la
primera hora y 240 ml/kg durante las primeras 8 horas de tratamiento en
niños con “shock”), con revaluaciones frecuentes. La activación temprana
del sistema del SEM y el traslado del paciente a un centro especializado
en el tratamiento del “shock” séptico pediátrico también son importantes.

Caso 7
Introducción Una niña de 3 meses es llevada al servicio de emergencias porque no se
alimenta bien y presenta un comportamiento apático que ha empeorado
durante las últimas horas. Tiene antecedentes de varios días de vómitos y
diarrea acuosa, pero esos síntomas se resolvieron ayer. A pesar de la me-
jora de la diarrea y de que no tiene vómitos, sigue sin tomar líquidos bien.

Evaluación
entrar en la sala, usted nota que la lactante tiene aspecto apático. Está
Al
general respirando con rapidez y con un esfuerzo aumentado, como se observa
por retracciones leves a moderadas. Su piel parece marmórea.

7A ¿Cuál es su impresión inicial del estado de la lactante en fun-
ción de su evaluación general? ¿Hay alguna intervención indi-
cada para tratar una afección potencialmente mortal? De ser
así, ¿cuáles son esas intervenciones?

Evaluación
Después de solicitar ayuda, usted le proporciona oxígeno con flujo alto y
primaria le conecta un monitor y un oxímetro de pulso. Su frecuencia cardiaca es de
210/min con un ritmo regular, la frecuencia respiratoria es de 50/min, la
presión arterial es de 55/40 mmHg y la temperatura axilar es de 36,1 °C
(97 °F). Al examinarla, la respuesta de la lactante a los estímulos verbales
o dolorosos es escasa. Se observa un aumento del esfuerzo respiratorio
con retracciones leves a moderadas. La auscultación revela una entrada
de aire distal disminuida y estertores crepitantes húmedos aislados a la
inspiración en las bases de ambos pulmones. El ritmo cardiaco es rápido
y regular sin un soplo identificable, pero es difícil oír los ruidos cardiacos

debido a ruidos respiratorios y a la frecuencia cardiaca rápida. Los pulsos
braquiales y femorales son débiles al palparlos, pero los pulsos distales no
son palpables. Las extremidades están frías y marmóreas debajo de los
codos y las rodillas. El tiempo de relleno capilar en el pie es 6 segundos.
Tiene la piel marmórea sin erupción.

7B ¿Cómo categorizaría el estado de la lactante ahora?
7C ¿Cuáles son su decisión y acciones ahora?

Progresión
Después de obtener un acceso vascular y administrar un bolo de líquidos
del caso con cristaloides isotónicos, repite el examen y obtiene una historia clínica
focalizada:
● a enfermedad más reciente empezó con vómitos y diarrea (signos).
L
Nació prematura y había estado bien hasta desarrollar esta enfermedad.
● o tiene alergias ni está recibiendo ningún medicamento.
N
● u historia clínica previa no presenta datos de interés.
S
● os vómitos duraron aproximadamente un día y luego tuvo entre cinco
L
y seis deposiciones blandas por día. La cantidad de orina observada en
los pañales fue normal durante las últimas 24 horas, luego sus padres
notaron que estaba más molesta e irritable y no quería tomar el biberón
(líquidos y última comida). El hermano mayor también tuvo síntomas de
gastroenteritis la semana anterior y ahora está recuperado (evento).
Después del bolo de líquido, la lactante parece tener un aumento del
trabajo respiratorio con respiraciones con quejido espiratorio. Los esterto-
res crepitantes húmedos siguen siendo bilaterales. No hay cambios en la
auscultación del corazón. La frecuencia cardiaca fluctúa entre 200/min y
210/min. La frecuencia respiratoria oscila entre 50/min y 60/min. La presión
arterial es de 60/45 mmHg y no hay mejoría en los pulsos. Las lecturas del
oxímetro de pulso son intermitentes y muestra una Spo2 del 92% al 95%
con oxígeno al 100% con flujo alto. El hígado de la niña está firme y palpa-
ble 3 cm por debajo del reborde costal. La medición de glucosa al pie de
la cama es de 80 mg/dl.

7D ¿Qué cree que está sucediendo? ¿Por qué no hay una mejora
después del bolo de líquido?
7E ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?
7F ¿Qué análisis de laboratorio y estudios radiográficos (evalua-
ción terciaria) serían de utilidad ahora?


Progresión
Tras realizar las intervenciones adecuadas, un colega coloca una vía veno-
del caso sa femoral. Se reciben los resultados de laboratorio. La gasometría venosa
fue pH 7,25, Pco2 39, Po2 23, HCO3– 13, déficit de bases – 10,5, saturación
de oxígeno 44%. El lactato venoso es 7,5 mmol/l.
recuento de leucocitos, de plaquetas y la hemoglobina no presentan
El
datos de interés. La concentración de sodio es 135 mEq/l, potasio 4,4
mEq/l, cloruro 97 mEq/l, CO2 total 12 mEq/l, BUN 23 mg/dl y creatinina 1,1
mg/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares difusos bilate-
rales con un aumento del tamaño de la silueta cardiaca. Un ECG muestra
taquicardia de complejo estrecho con complejos QRS pequeños en todas
las derivaciones de las extremidades.

7G ¿Cómo interpreta los datos de laboratorio?

Conclusión
función de los resultados de laboratorio, se inicia tratamiento con milri-
En
del caso nona (una dosis de carga seguida de una infusión continua). (Nota: El abor-
daje del soporte farmacológico vasoactivo es complejo y debe solicitar
consulta con un especialista. En ocasiones, puede estar indicado el sopor-
te de catecolaminas con agentes como dobutamina. Pero en general, en
estos casos se prefiere un vasodilatador si la presión arterial es adecuada.
Consulte los capítulos 5, Tratamiento del “shock” y 8, Tratamiento posresu-
citación, en el Libro para el proveedor de SVAP para ver más información
sobre el tratamiento del “shock” cardiogénico.)
temperatura esofágica era de 39,9 oC, mientras que la temperatura
La
rectal era de sólo 37,5 oC. Se coloca una sonda nasogástrica y se infunden
50 ml de solución salina fisiológica helada y luego se retira cada 5 minutos
para reducir la temperatura central. Para facilitar la respiración, propor-
ciona ventilación mecánica con sedación. Se coloca una vía arterial para
monitorizar la presión arterial y obtener muestras de sangre para repetir
los análisis de laboratorio. Los pulsos distales de la lactante son palpables
ahora con una presión arterial de 75/45 mmHg y una frecuencia cardiaca
de 175/min. Para mejorar la oxigenación, la PEEP se ajusta a 7 cm H2O.

Resumen Este caso ilustra las manifestaciones clínicas del “shock” cardiogénico. En
algunos lactantes y niños, la presentación inicial puede ser compatible con
“shock” hipovolémico o séptico. La presencia de quejido espiratorio en
un niño con mala perfusión sugiere la presencia de edema pulmonar y es
más compatible con “shock” cardiogénico que con “shock” hipovolémico
o séptico. El “shock” cardiogénico se caracteriza por taquicardia acusada
y taquipnea con aumento del trabajo respiratorio. La presencia de ester-
tores crepitantes húmedos junto con taquicardia acusada, mala perfusión
y aumento del tamaño del hígado son hallazgos típicos en pacientes con
“shock” cardiogénico.


abordaje terapéutico del “shock” cardiogénico se centra en intervencio-
El
nes que aumenten la perfusión tisular y reduzcan la demanda metabólica.
Por lo tanto, es importante prestar atención al control de la temperatura y
reducir el trabajo respiratorio.
Observe que el edema pulmonar cardiogénico conduce a un cuadro clí-
nico de enfermedad del tejido pulmonar que requiere el mismo abordaje
de intervención que cuando hay un proceso respiratorio primario. Con
frecuencia, se necesita ventilación mecánica con aumento de la PEEP tras
la intubación para volver a abrir los alvéolos colapsados y mantener una
oxigenación y ventilación adecuadas.
Para más información sobre el tratamiento, consulte el Capítulo 5: Trata-
miento del “shock”, en el Libro para el proveedor de SVAP.

Caso 8
Introducción Tenga en cuenta que los elementos de este caso son de nivel avanzado,
pero el caso ejemplifica una de las causas de “shock” en niños. Se anima a
todos los proveedores de SVAP a repasar las evaluaciones general y prima
ria en este caso y a leer la reseña de “Causas y presentaciones del ‘shock’”
al final de las respuestas de este caso.
llaman para ver a un paciente de 15 años de edad que se encuentra en
Lo
la sala pediátrica y que ha desarrollado presentación aguda de dificultad
respiratoria y dolor en el pecho. Fue ingresado tres días antes después de
que lo atropellara un automóvil. Sus lesiones incluyen una fractura en el
fémur izquierdo y contusiones y abrasiones múltiples. La fractura del fémur
fue estabilizada con fijación externa. Estaba bien en la sala hasta que em-
pezó a quejarse de falta de aire.

Evaluación
entrar en la sala, ve a un adolescente que parece ansioso. Tiene taquip-
Al
general nea manifiesta y parece sudoroso. Está alerta y tiene la piel marmórea.

8A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de
su evaluación general? ¿Se requiere alguna intervención en
este momento? De ser así, ¿cuáles son esas intervenciones?

Evaluación
frecuencia respiratoria es de 32/min con respiraciones algo profundas
La
primaria y retracciones leves. La frecuencia cardiaca es de 135/min con pulsos dis-
tales filiformes y pulsos centrales débiles. Le conecta un monitor cardiaco,
que muestra un ritmo sinusal regular sin arritmias. Su presión arterial es de
88/62 mmHg medida con un manguito automático. La temperatura es de
37,7 oC y el oxímetro de pulso muestra una Spo2 del 92% con aire ambien-
te. Presenta sibilancias aisladas y algunos estertores crepitantes húmedos
con un ritmo regular rápido. Tiene la piel fría y húmeda sin erupción. Está


alerta y evidentemente ansioso; responde preguntas de forma apropiada y
le dice que no se siente bien.

8B ¿Cómo categoriza el estado de este paciente? ¿Qué cree que
está provocando la dificultad respiratoria del paciente?
8C ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?

Progresión
respuesta a la administración de oxígeno con flujo alto por medio de
En
del caso una mascarilla con salida unidireccional (con oxígeno casi al 100%), el pa-
ciente sigue con dificultad respiratoria y ansioso. Su Spo2 aumenta al 98%
y la frecuencia cardiaca es de 130/min. La frecuencia respiratoria sigue
aumentada aproximadamente a 30/min. Después de recibir 10 ml/kg de
solución salina fisiológica por vía i.v., la presión arterial es de 90/65 mmHg
con pulsos distales débiles pero mejorados. Cuando le pide que especifi-
que por qué no se siente bien, le dice lo siguiente:
● ice que siente como si no pudiera respirar, pero que no siente dolor al
D
respirar; dice que está asustado (signos y síntomas).
● o es alérgico a ningún medicamento.
N
● stá recibiendo codeína y paracetamol (acetaminofeno) para el dolor
E
(medicamentos).
● l resto de su historia clínica previa no presenta datos de interés.
E
● a última comida fue el almuerzo, hace alrededor de una hora.
L
● efiere que la aparición de la dificultad respiratoria fue súbita y que ha-
R
bía estado respirando bien antes de este episodio.
abdomen está blando, con el hígado aproximadamente a 1 cm por
El
debajo del reborde costal derecho. Las venas del cuello parecen algo dis
tendidas.

8D ¿Qué haría usted ahora? ¿Qué estudios de laboratorio o de
otro tipo le ayudarían a determinar la causa del estado de este
paciente y el tratamiento necesario?
8E ¿Qué afecciones pueden provocar este tipo de “shock”?

Progresión
gasometría arterial medida mientras el paciente está recibiendo oxígeno
La
del caso al 100% con flujo alto a través de una mascarilla con salida unidireccional
muestra: pH 7,37, Pco2 34, Po2 277, déficit de bases – 5,8, bicarbonato
17,5 mmol/l, lactato 3,2 mmol/l. La glucosa es de 178 mg/dl. El recuento
leucocitario es de 11.600 con un diferencial normal, la hemoglobina es de
12,2 g/dl y el recuento de plaquetas es de 233.000/mm3. Una radiografía
de pecho muestra un infiltrado difuso en la región de lóbulo inferior dere-
cho; el tamaño del corazón parece levemente aumentado. En respuesta
a un segundo bolo de líquido, la perfusión mejora. Un ecocardiograma


muestra que el ventrículo derecho se encuentra distendido y que el ven
trículo izquierdo presenta un llenado subóptimo, con aumento de la con-
tractilidad ventricular izquierda.

Conclusión
diagnóstico del niño, embolia pulmonar, se confirma con una TC de alta
El
del caso resolución. El tratamiento consiste en la administración de heparina, ya
que no está hemodinámicamente inestable después de la reposición de
líquidos.


Casos cardiacos

Caso 9
Introducción Usted es paramédico y llega con un compañero a la casa de un niño de
6 años que ha tenido un síncope. La madre está realizando RCP cuando
usted entra en la casa.

Evaluación
a un niño inerte, pequeño para su edad, tendido en el suelo de la sala.
Ve
general La madre le está realizando compresiones torácicas y el hermano mayor,
que les abrió la puerta, está llorando. El niño no responde a las compresio-
nes torácicas y está flácido, con la piel marmórea.

9A ¿Cuáles son sus decisiones y acciones iniciales?

Progresión
Usted confirma que el niño está en paro cardiaco. Junto con su compa-
del caso ñero, relevan a la madre en la realización de la RCP. Usted administra dos
respiraciones, pero tiene dificultades para lograr que el pecho se eleve.
Mientras su compañero realiza una serie de compresiones, usted enciende
y conecta el DEA usando un sistema pediátrico de atenuación de la dosis
(parches pediátricos). Le pregunta a la madre qué sucedió. La madre infor-
ma que hace 4 años su hijo recibió un trasplante renal. Pero el trasplante
renal está fallando y el niño está en la lista de espera para un nuevo tras-
plante. Hacía unos días que no se sentía bien y había faltado al tratamiento
de diálisis dos días antes. Tenía programada una sesión de diálisis para
hoy. La madre dice que su último peso fue 20 kg.
En el monitor se observa el siguiente ritmo:

9B ¿Cuál es el ritmo? ¿Qué haría ahora?

9C Al proporcionar RCP, ¿qué relación de compresiones-ventila-

ciones está realizando?


9D ¿Cómo podrían usted o su compañero mejorar la ventilación
durante la RCP?
9E ¿Cuál es la importancia de los antecedentes?
9F ¿Por qué no se realiza una evaluación primaria en este momen-
to de la evolución del caso?

Progresión
Usted administra una descarga y reanuda la RCP. Después de aproxima-
del caso damente un minuto, su compañero intenta una intubación endotraqueal
con un tubo endotraqueal de 5 mm. Usted escucha y oye murmullo vesi-
cular en ambos pulmones y no oye murmullo vesicular en el abdomen. En
este momento, llega otro equipo del SEM para prestar ayuda.

9G ¿De qué otra forma confirmaría la colocación del tubo endotra-
queal?
9H ¿Cuándo administraría fármacos a este niño?
9I ¿Qué fármaco usaría primero?
9J ¿Qué pediría que hicieran los miembros del equipo recién llega-
dos?

Progresión
conecta un detector de CO2 espirado colorimétrico, pero no se obser-
Se
del caso va un cambio de color después de 6 ventilaciones mientras usted realiza
compresiones torácicas. Ya pasaron cerca de 2 minutos desde la primera
descarga. Usted mira el ritmo y no ha cambiado desde la última vez.

9K ¿Retiraría el tubo endotraqueal? Si no fuera así, ¿por qué?
9L ¿Qué debe hacer ahora? Si estuviera usando un desfibrilador
manual en lugar de un DEA, ¿qué dosis de energía para la des-
carga usaría en la segunda descarga y en las posteriores?

Progresión
Después de administrar una descarga, usted reanuda la RCP (comenzan-
del caso do con las compresiones torácicas). Sus colegas lograron establecer un
acceso i.o. y se administra adrenalina (epinefrina) durante las compresio-
nes. Usted continúa con las compresiones y la ventilación durante unos 2
minutos. Durante la RCP, un miembro del equipo recién llegado obtiene la
siguiente información:
● a aparición del síncope fue súbita e inesperada; el paciente había
L
referido que no se sentía bien durante varios días y no había tomado los
medicamentos porque tenía náuseas (signos y síntomas).
● egún se informa, es alérgico a la morfina y desarrolla erupción.
S
● stá tomando un medicamento para la presión arterial (amlodipino), cal-
E
citriol (formulación con vitamina D), un antiácido que se une al fosfato, y
ciclosporina (inmunosupresor).


● a madre informa que su hijo recibió un trasplante renal debido a una
L
obstrucción congénita de la uretra que llevó a insuficiencia renal crónica
(historia clínica previa).
● nforma que el niño tomó un desayuno liviano hace unas 2 horas (líqui-
I
dos y última comida).
● ice que, cuando su hijo perdió el conocimiento, simplemente se des-
D
plomó mientras estaba sentado en el sofá (eventos que llevaron a la
enfermedad).
Después de aproximadamente 2 minutos de RCP tras la segunda descar-
ga, el DEA le indica que vuelva a verificar el ritmo. En el monitor se observa
lo siguiente:

9M ¿Qué debe hacer ahora?
9N ¿En qué lo ayuda la historia clínica focalizada SAMPLE?

Progresión
Ahora el paciente tiene un ritmo de perfusión. Se observa CO2 espirado
del caso con el detector colorimétrico después de trasladar al paciente a la ambu-
lancia. Usted lo ventila con una frecuencia de alrededor de 15 respiracio-
nes por minuto y controla atentamente el pulso durante el traslado hasta el
servicio de emergencias. Durante el traslado, usted observa que los pulsos
centrales son débiles y que los pulsos periféricos apenas son palpables. El
acceso i.o. permanece en su lugar. Usted le coloca otra vía i.v. en el bra-
zo derecho y observa que tiene una fístula por un shunt para diálisis en la
parte superior del brazo izquierdo.

9O ¿Qué evaluaciones terciarias solicitaría para este niño después
de la llegada al servicio de emergencias?

Progresión
Los estudios de laboratorio muestran los siguientes resultados destaca-
del caso dos: pH 7,28, Pco2 32, Po2 427, déficit de bases – 13 con oxígeno al 100%.
Los electrólitos son: sodio 135 mEq/l, potasio 6,9 mEq/l, cloruro 97 mEq/l,
bicarbonato 12 mEq/l, glucosa 165 mg/dl, BUN 65 mg/dl y creatinina 5,6
mg/dl. El fósforo es de 7,8 mmol/l y el magnesio, 2,3 mg/dl. La hemoglo
bina es de 7,8 g/dl.


9P ¿Qué haría teniendo en cuenta estos datos de laboratorio?
9Q ¿Cuáles son las afecciones potencialmente reversibles que
pueden causar una falta de respuesta a la RCP?
9R Si el niño no hubiera respondido a la segunda descarga, ¿qué
medicamento habría administrado? ¿Qué dosis de energía hu-
biera utilizado para las descargas posteriores?

Conclusión
niño recibe una dosis de calcio y una dosis de bicarbonato sódico, y
El
del caso después una infusión de glucosa e insulina. Se llama al equipo de diálisis
para iniciar ese tratamiento. Se coloca un catéter arterial para monitoriza-
ción continua de la presión arterial. Se traslada al niño a la UCI pediátrica
para la atención posterior, donde se controla de cerca su temperatura, y la
presión arterial y la perfusión continúan mejorando. El niño se despierta a
las 2 horas de haber entrado en la UCI pediátrica y responde adecuada-
mente a las preguntas.
Este niño tenía fibrilación ventricular (FV) súbita inducida por hipercaliemia.
En niños, es más probable que haya una causa subyacente de FV diferen-
te de los eventos isquémicos coronarios súbitos que causan paro cardiaco
en los adultos. Las causas subyacentes pueden ir de miocardiopatía cró-
nica y miocarditis aguda a causas metabólicas o inducidas por tóxicos. La
FV también puede desarrollarse durante la resucitación de un paro cardia-
co, en especial en el ámbito hospitalario, donde la administración frecuen-
te de adrenalina (epinefrina) puede contribuir al desarrollo de FV.
Además, es probable que muchos de los niños hospitalizados que desa-
rrollan FV durante una resucitación tengan una predisposición a esa afec-
ción a causa de una enfermedad cardiaca subyacente. Lo importante es
que los miembros del equipo de salud siempre deben pensar en las posi-
bles afecciones reversibles que pueden requerir un tratamiento específico
para lograr un resultado satisfactorio.

Caso 10
Introducción paramédico de SVA del servicio de técnicos en emergencias médicas
Un
lleva a un niño de 18 meses al servicio de emergencias; al niño le están
realizando RCP. Hallaron al niño en la piscina del patio después de haberlo
perdido de vista “durante apenas unos minutos”. Cuando llegó el servicio
de técnicos en emergencias médicas, el niño parecía sin vida. Después de
administrar 2 respiraciones, no podían palpar el pulso, así que dieron ci-
clos de compresiones torácicas con ventilación con bolsa-mascarilla. Los
paramédicos colocaron un tubo endotraqueal, obtuvieron un acceso i.o. y
le dieron una dosis de adrenalina (epinefrina).


Evaluación
llegar, ve a un niño pequeño, flácido y pálido, con un tubo endotraqueal;
Al
general le están realizando compresiones torácicas. Tiene conectado un monitor y
usted sólo ve un artefacto de RCP.

10A ¿Cuáles son sus prioridades de evaluación y tratamiento en
este momento?
10B ¿Qué medicamento administraría a este niño si se confirma el
paro cardiaco?

Progresión
observar el monitor, ve el ritmo del gráfico de más abajo. Con este
Al
del caso ritmo, no se detectan pulsos. El dispositivo para monitorizar el CO2 espi-
rado está conectado al tubo endotraqueal, pero no detecta CO2 espirado.
Se reinician las compresiones torácicas. Usted usa un laringoscopio para
examinar la vía aérea y halla que el tubo endotraqueal está en el esófago.

10C ¿Cuáles son sus prioridades de tratamiento ahora?
10D ¿Cómo se deben coordinar las compresiones y ventilaciones una
vez que el tubo endotraqueal está colocado correctamente?
10E ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamiento de este
niño?

Progresión
tubo endotraqueal del niño está colocado y su posición se confirma por
El
del caso la presencia de CO2 espirado, indicada por un leve cambio de coloración
en el detector colorimétrico de CO2. Se continúa la RCP y se administra
una dosis de adrenalina (epinefrina). Los padres llegan al servicio de emer-
gencias y la madre quiere entrar para ver a su hijo.


10F ¿Permitiría a la madre entrar en la sala donde se está realizan-
do la resucitación?
10G ¿Qué información necesita obtener de la familia?
10H ¿Qué datos de la evaluación secundaria y terciaria necesitaría
obtener ahora?
10I ¿Cuándo usaría adrenalina (epinefrina) en dosis altas?

Progresión
niño presenta un retorno a un ritmo organizado aproximadamente un mi-
El
del caso nuto después de una dosis de adrenalina (epinefrina), pero los pulsos son
difíciles de palpar. Los pulsos centrales son apenas palpables. La tempera-
tura rectal es de 35,5 oC. Ahora, la frecuencia cardiaca es aproximadamen-
te de 80/min. No hay esfuerzo respiratorio y la presión arterial es de 88/65
mmHg medida con un dispositivo automático para la presión arterial. La
glucosa al pie de la cama es de 185 mg/dl. Los resultados de la gasome-
tría arterial son: pH 7,07, Paco2 33, Pao2 135 (con oxígeno al 100%), déficit
de bases – 18, lactato 8,8 mmol/l.
concentración de sodio es 136 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, cloruro 101
La
mEq/l, CO2 total 9 mEq/l, BUN 11 mg/dl y creatinina 0,6 mg/dl. El recuento
leucocitario es de 18.300/mm3, el de hemoglobina 12,8 mg/dl y el de pla-
quetas 321.000/mm3.
Una historia clínica focalizada revela lo siguiente:
● l niño fue hallado sin vida en una piscina (signo).
E
● o tiene alergias conocidas.
N
● o está recibiendo ningún medicamento.
N
● ació a término y estaba sano, sin problemas médicos (historia clínica
N
previa).
● os últimos líquidos y comida fueron hace alrededor de 3 horas.
L
● os padres pensaron que estaba jugando en la sala de estar cuando
L
la madre se dio cuenta de que la puerta que daba a la piscina esta-
ba abierta. Cree que lo perdió de vista durante no más de 10 minutos
(eventos que llevaron a la situación actual).

10J ¿Cómo interpreta los resultados de los análisis de laboratorio?
10K ¿Por qué piensa que la perfusión del niño es mala? ¿Las me-
diciones de la presión arterial obtenidas con el dispositivo de
medición automático le resultan fiables? ¿Cómo trataría a este
niño en vista de los hallazgos actuales?
10L ¿Volvería a calentar a este niño?


Conclusión
niño recibe 5 ml/kg de solución salina fisiológica durante unos minutos
El
del caso y se inicia una infusión de adrenalina (epinefrina) mediante la vía i.o. Se
inserta una segunda vía i.v. periférica. En respuesta a la infusión de adre-
nalina (epinefrina) a 0,15 μg/kg por minuto, la frecuencia cardiaca aumenta
a 125/min. Los pulsos centrales se pueden palpar más fácilmente y ahora
tiene pulsos distales débiles pero palpables. El examen neurológico mues-
tra que las pupilas miden 5 mm y no reaccionan a la luz. No respira y no
responde a la aspiración del tubo endotraqueal. Tampoco hay respuesta
a estímulos dolorosos en la región de la cabeza y el cuello. Una radiogra-
fía de pecho muestra aumento de la trama bilateral con un corazón de
tamaño normal. El radiólogo señala que ese aspecto es compatible con
aspiración. El niño es trasladado a la UCI pediátrica después de enviar un
informe al personal de enfermería de la UCI y al médico a cargo de la UCI.

10M ¿Cuáles son sus prioridades tras la resucitación?

Caso 11
Introducción bebé de tres meses ingresa en el hospital con antecedentes de dificul-
Un
tad respiratoria después de presentar síntomas similares a los del resfriado
durante dos días. Horas antes se le empezó a administrar 2 l/min de oxíge-
no por vía nasal con una Spo2 del 96% al 99%. Pero ahora le llaman para
evaluarlo porque la alarma de su monitor se ha encendido varias veces a
causa de bradicardia con saturación baja de oxígeno.

Evaluación
entrar en el cuarto, ve a una enfermera colocando un manguito para
Al
general medir la presión arterial a un lactante vigoroso, con la piel rosada y taquip-
neico que está llorando con fuerza. Usted observa que la cánula nasal está
en su lugar y que el oxímetro de pulso muestra 98%.

11A ¿Cuál es su impresión inicial del estado del lactante según su
evaluación general?
11B ¿Cuáles son sus decisiones y acciones ahora?

Evaluación
Usted oye circulación de aire bilateral con estertores crepitantes húmedos
primaria difusos y sibilancias aisladas. La entrada distal de aire está disminuida.
El niño tiene un ritmo cardiaco regular y rápido con un soplo sistólico de
eyección suave. Los pulsos distales son 2 + con un relleno capilar rápi-
do. Su frecuencia cardiaca es de 178/min, la frecuencia respiratoria es de
60/min, la presión arterial es 98/60 mmHg, la temperatura es de 37,7 oC
(axilar) y la Spo2 es del 97% al 99%. Está vigoroso, con un buen tono mus-
cular y parece responder adecuadamente durante el examen. Tiene la piel
rosada, caliente y seca. La fontanela anterior está blanda.


11C ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora?
11D ¿Cuáles son sus acciones ahora?

Evaluación La historia clínica SAMPLE revela lo siguiente:
secundaria
● l lactante empezó con congestión nasal hace 2 días. La noche anterior
E
no podía tomar bien los líquidos por vía oral. Esta mañana fue ingresado
en la sala de hospitalización con diagnóstico de bronquiolitis por virus
respiratorio sincitial. Su hermana mayor tuvo un resfriado la semana
anterior (signos y síntomas).
● l niño no tiene alergias.
E
● ecibe intermitentemente nebulizaciones de adrenalina (epinefrina) ra-
R
cémica; aparte de eso, no recibe ningún otro medicamento.
● a historia clínica previa incluye el dato de que nació prematuro a las
L
32 semanas. Pasó varios días en la sala de neonatología a causa de
dificultad respiratoria leve e ictericia. Desde que se fue a su casa, está
creciendo bien y se mantiene sano, sin antecedentes de apnea.
● l promedio de la frecuencia cardiaca fue de 168/min desde que fue
E
ingresado y no se observó bradicardia hasta el evento reciente. La en-
fermera estaba en el cuarto cuando sonó la última alarma del monitor y
vio que la onda del oxímetro de pulso se hacía más lenta. Cuando llegó
junto al niño, todos los valores del monitor habían vuelto a la normalidad
y el lactante respiraba con una frecuencia de 60/min. Los análisis de
laboratorio en el momento del ingreso no presentaron datos de interés.
examen más completo no revela ninguna alteración, excepto la presen-
Un
cia de líquido detrás de las dos membranas timpánicas sin eritema.
Después de completar el examen, usted observa al lactante durante varios
minutos sin provocar ninguna estimulación y nota que cuando se queda
dormido, la alarma del monitor suena en menos de un minuto para indicar
la presencia de bradicardia con una frecuencia de 70/min a 80/min y una
Spo2 de poco más de 80.

11E ¿Cómo categoriza el estado del lactante ahora?
11F ¿Por qué piensa que este lactante está desarrollando bradicar-
dia?
11G ¿Cuáles son sus acciones ahora?

Progresión
respuesta a la estimulación, la frecuencia cardiaca y la saturación de
En
del caso oxígeno del lactante mejoran rápidamente y empieza a llorar y moverse
espontáneamente. Cuando se le deja solo, a los pocos minutos se pone
flácido y deja de respirar y la frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
disminuyen rápidamente.


11H ¿Cómo trataría la bradicardia de este lactante?
11I ¿La administración de medicamentos ayudaría a corregir la bra-
dicardia? ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamien-
to de la bradicardia y cuándo se deben administrar?
11J ¿Cuáles son algunas de las causas frecuentes de bradicardia
en lactantes y niños?
11K ¿Cómo decide si un lactante o niño con bradicardia necesita
intervención? ¿Cuándo se debe proporcionar RCP a un lactan-
te o niño con bradicardia?

Conclusión
enfermera continúa estimulando al lactante hasta que llega a la UCI pe-
La
del caso diátrica. Allí se le realiza una intubación programada y recibe ventilación; la
bradicardia se resuelve. Después de varios días con ventilación, el lactante
es extubado y su evolución posterior es buena.
ocasiones, los lactantes, en especial los que nacen prematuros, desa-
En
rrollan apnea como parte de la manifestación clínica de la bronquiolitis por
VSR. A menudo, esos lactantes responden fácilmente a la estimulación,
con mejoría de la oxigenación y ventilación, pero cuando no se les estimu-
la, dejan de respirar. Eso conduce a hipoxemia y bradicardia. En general,
el único tratamiento eficaz es prevenir la apnea proporcionando soporte a
la ventilación hasta que la infección viral se resuelva. Este caso ejemplifica
las asociaciones frecuentes entre hipoxemia y bradicardia inducidas por
causas respiratorias en lactantes.

Caso 12
Introducción a una lactante de 6 semanas que llevaron al servicio de emergencias
Ve
porque la madre notó que hoy respiraba con dificultad, no comía bien y
tenía vómitos.

Evaluación
a una lactante evidentemente taquipneica con respiraciones con queji-
Ve
general do espiratorio ocasional y que parece irritable; su madre no puede conso-
larla. El color de su piel parece marmóreo y grisáceo.

12A Según su evaluación general, ¿cuál es su impresión del estado
de la lactante?
12B ¿La niña necesita alguna intervención inmediata? De ser así,
¿qué intervención está indicada?


Evaluación
Después de proporcionar oxígeno y colocar un monitor a la lactante, ésta
primaria parece respirar adecuadamente, así que usted continúa con la evaluación
primaria. La frecuencia del pulso que muestra el oxímetro de pulso es de
275/min, con una Spo2 del 99% con un sistema de suministro de oxígeno
a flujo alto. La presión arterial es 72/55 mmHg. La auscultación de los pul-
mones revela estertores bilaterales aislados en la base de los pulmones,
con una entrada de aire buena. Ocasionalmente, se siguen oyendo respi-
raciones con quejido espiratorio. Oye un ritmo muy rápido y regular; la fre-
cuencia es tan rápida que usted no puede determinar si hay un soplo. No
oye un ritmo de galope. La lactante tiene pulsos centrales débiles y usted
no siente pulsos periféricos definidos. Las extremidades están frías, con
un relleno capilar de al menos 5 segundos. La lactante sigue molesta, con
un buen tono muscular y llanto vigoroso. La piel parece menos marmórea
con la administración de oxígeno. El ritmo que se observa en el monitor es
el siguiente:

12C ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora?

12D ¿Se trata de un ritmo con complejo estrecho o con complejo
ancho? ¿Por qué es importante esa distinción?
12E ¿Cuál es su decisión sobre esta lactante y qué acciones llevará
a cabo?
12F ¿Qué acción(es) realizaría si la lactante tuviera pulsos distales
bien palpables con este ritmo?

Progresión
continúa con el sistema de suministro de oxígeno con flujo alto y se le
Se
del caso coloca una cánula i.v. a la lactante. Ésta sigue irritable y agitada.

12G ¿Qué debe hacer ahora y por qué?


Progresión
frecuencia cardiaca de la lactante disminuye transitoriamente con la
La
del caso dosis de adenosina, pero luego vuelve a aumentar a 275/min. Una segun-
da dosis (mayor) de adenosina tampoco fue eficaz, por lo que, después de
una dosis pequeña de midazolam, usted administra cardioversión sin-
cronizada en una dosis de 0,5 J/kg. Tras la descarga, el monitor muestra
el ritmo del gráfico de más abajo a una frecuencia de aproximadamente
165/min. Al volver a evaluarla, la lactante continúa con taquipnea y algo de
quejido espiratorio. El color ha mejorado y la SpO2 es del 100%. La pre-
sión arterial es de 82/58 mmHg. Ahora se pueden sentir los pulsos dista-
les, pero son débiles. Los pulsos centrales han mejorado.

12H ¿Cómo categoriza el estado de la lactante ahora?
12I ¿Cuáles son sus acciones ahora?

12J ¿Cuáles son otras causas de taquicardia con complejo estrecho?
12K ¿Cuáles son algunas de las causas de la taquicardia con com-
plejo ancho en lactantes y niños?

Conclusión
Usted consulta a un cardiólogo pediátrico. La lactante se ingresa en la
del caso UCI pediátrica para una monitorización rigurosa. Se realiza una gasometría
arterial que muestra que la lactante tiene acidosis metabólica leve. Una vez
que la presión arterial se estabiliza y mejora la perfusión, le administra a la
lactante una dosis de furosemida. La respuesta de diuresis de la lactante
es buena y el examen respiratorio mejora a las pocas horas. El cardiólogo
pediátrico recomienda la administración de propranolol (un bloqueante β-
adrenérgico). La lactante tuvo taquicardia supraventricular, probablemente
causada por una vía accesoria en el corazón.


Apéndice

Introducción apéndice contiene las respuestas a las preguntas planteadas en los
El
casos de práctica.

Contenido Las respuestas a las preguntas de los casos prácticos se agrupan de la
siguiente manera:
● asos de dificultad respiratoria 1 a 4
C
● asos de “shock” 5 a 8
C
● asos cardiacos 9 a 12
C


Casos de dificultad respiratoria

Respuestas del caso 1

1A ¿Cuáles son los tres elementos de la evaluación general?

evaluación general consiste en la observación (auditiva y visual) del
La
niño realizada por usted durante los primeros segundos del encuentro con
el paciente y se concentra en la apariencia, el trabajo respiratorio y la
circulación (color).

1B ¿Cuál es su impresión inicial del estado del niño en función de su eva-
luación general?

niño tiene dificultad respiratoria si presenta un aumento del trabajo
El
respiratorio. La principal dificultad respiratoria ocurre durante la fase ins
piratoria del ciclo respiratorio, lo cual sugiere una obstrucción de la vía
aérea superior. Su aspecto ansioso y la palidez de la piel pueden indicar
un grado significativo de hipoxemia o hipercapnia, o ambas.

¿Necesita el niño alguna intervención inmediata?

estado de este niño debe preocuparle. No tiene insuficiencia respiratoria
El
manifiesta, pero está en riesgo de desarrollarla. Se debe iniciar el trata
miento rápidamente mientras completa la evaluación primaria.

De ser así, ¿qué intervención está indicada?

Las intervenciones inmediatas más apropiadas son:
● dministrar oxígeno de una manera que no resulte amenazante (re-
a
cuerde que el aumento de la agitación empeora la obstrucción de la vía
aérea superior);
● olocar un oxímetro de pulso;
c
● niciar el tratamiento apropiado con nebulizaciones de adrenalina
i
(epinefrina) o adrenalina racémica
Permita que el niño se quede en una posición confortable (como el re-
gazo de la madre), en lugar de colocarlo en una camilla, para minimizar la
agitación.
bien el curso de SVAP sugiere un enfoque lineal de la evaluación y el
Si
tratamiento del paciente (Evaluar → Categorizar → Decidir → Actuar), la
atención del paciente a menudo implica una combinación de esas inter-
venciones.


Sus acciones iniciales deben centrarse en intervenciones para salvar la
vida o estabilizar al niño. Es probable que las acciones posteriores estén
más orientadas al tratamiento específico. Base el tratamiento posterior
en una profundización de la evaluación y la categorización del estado del
paciente teniendo en cuenta la etiología probable. Esas evaluaciones y re-
visiones de los enfoques terapéuticos se dan de manera continua durante
el encuentro con su paciente.

1C ¿Cuáles son los elementos del siguiente paso de evaluación, la eva-
luación primaria?

evaluación primaria comprende la evaluación del ABCDE (Vía Aérea,
La
Buena respiración, Circulación, Déficit neurológico y Examen sin ropa)
con los signos vitales (incluida la oximetría de pulso).

Regreso

al caso

1D ¿Cómo categorizaría ahora el estado del paciente?

Este niño pequeño presenta obstrucción de la vía aérea superior. De su
historia clínica se desprende que probablemente se deba a una infec
ción vírica que dio lugar a crup. Debe considerar la posibilidad de que
haya una obstrucción por un cuerpo extraño, pero los antecedentes de
aparición relativamente lenta y empeoramiento gradual de los síntomas
indican que una obstrucción de ese tipo es poco probable. Los ruidos de
alta tonalidad de la vía aérea superior también sugieren que la obstrucción
de la vía aérea superior está en un nivel justo por debajo de las cuerdas
vocales (subglótica). Dado que el niño ahora le está mirando y no parece
ansioso, usted nota que la función respiratoria y el estado clínico han me-
jorado en respuesta a la administración de oxígeno.

1E ¿Cuáles serán sus próximas decisiones y qué pasos dará?

Los pasos apropiados incluyen la administración de nebulizaciones de
adrenalina (epinefrina) o adrenalina racémica para reducir la obstruc
ción de la vía aérea superior. La administración de dexametasona por vía
oral también sería apropiada. Debe observar atentamente al niño para de-
tectar síntomas de empeoramiento y la posible necesidad de intervención
adicional. Ahora puede obtener una historia clínica más completa y realizar
un examen más exhaustivo. El examen (evaluación secundaria) se puede
posponer hasta que el niño esté respirando con mayor facilidad después
del tratamiento con adrenalina por vía inhalatoria.


Algunas preguntas relevantes para la historia clínica son averiguar si el
niño fue prematuro, si recibió ventilación mecánica (que aumenta el ries-
go de lesión de la vía aérea superior y predispone a la obstrucción de la
vía aérea superior con infecciones subsiguientes) o si ha tenido episodios
de crup en el pasado. La presencia de antecedentes de crup sugiere un
problema subyacente de la vía aérea (por ejemplo, estenosis subglótica,
hemangioma de la vía aérea o papilomatosis laríngea). Por el momento, no
es muy necesario realizar análisis de laboratorio, como gasometría arterial
(evaluación terciaria).

1F ¿Una Spo2 normal descarta la presencia de insuficiencia respiratoria?
Si no fuera así, ¿por qué?
insuficiencia respiratoria se define como oxigenación o ventilación
La
inadecuadas o ambas cosas. La oximetría de pulso no evalúa la efica
cia de la ventilación (es decir, la eliminación de dióxido de carbono). Los
niños pueden desarrollar hipoventilación con hipercapnia significativa, pero
si están recibiendo oxígeno suplementario, mantienen una Spo2 normal.
Si bien una Spo2 normal es en cierta forma tranquilizadora, aun así es
necesario realizar una evaluación cuidadosa del niño para determinar si la
ventilación es adecuada.

1G ¿Qué otros procesos causan obstrucción de la vía aérea superior?
Muchos procesos pueden provocar una obstrucción de la vía aérea su-
perior. Los síntomas del niño pueden dar pistas sobre el lugar de la obs-
trucción. Por ejemplo, un estridor de alta tonalidad durante la inspiración
se observa en casos de crup; los ronquidos inspiratorios se oyen en los
casos de flacidez de la faringe y oclusión por la lengua. Las retracciones
importantes y una obstrucción completa intermitente de la vía aérea supe-
rior se pueden observar en un lactante dormido o en un niño con hiper
trofia de amígdalas y adenoides. Los cuerpos extraños, un absceso
periamigdalino y retrofaríngeo, una laringomalacia y los hemangiomas
y pólipos de la vía aérea son otros ejemplos de afecciones que provocan
obstrucción de la vía aérea superior.

Respuestas del caso 2

2A ¿Cuál es su impresión inicial acerca del estado de la niña y su evalua-
ción general?
apariencia inicial es preocupante considerando la ansiedad de la niña
La
y la respiración laboriosa, con un esfuerzo espiratorio prolongado y forza-
do. La niña sigue alerta, lo cual sugiere que no tiene insuficiencia respi
ratoria, pero la evaluación general de la niña debe ser motivo de alarma.

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