ALERGIA A LA PROTEINA DE LA VACA DRA CRICHET

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ALERGIA A LA PROTEINA DE LA VACA DRA CRICHET

  1. 1. Alergia a Proteína de leche de vaca Dra. Sylvia Cruchet Gastroenterología y Nutrición pediátrica INTA, Universidad de Chile scruchet@inta.cl
  2. 2. Uno de los fenómenos más notables de los últimos 30 años es el aumento de la prevalencia de las manifestaciones alérgicas en los países desarrollados
  3. 3. Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000. 100 50 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Fiebre reumática Hepatitis A Tuberculosis Incidenciadeenfermedadesinfecciosas(%) ParotiditisSarampión A
  4. 4. Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000. 400 300 200 100 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Incidenciadedesórdenesinmunitarios(%) Esclerosis múltiple Enfermedad de Crohn Diabetes Tipo 1 Asma B
  5. 5. Transición epidemiológica en salud • Cambios en mortalidad y morbilidad • Aumento en la expectativa de vida • Disminución de la natalidad • Cambios de los problemas nutricionales más relevantes en el país
  6. 6. REACCIONES ADVERSAS INTOLERANCIAS A L E R G I A S
  7. 7. Intolerancia alimentaria Reacción adversa reproducible a la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes •Liberación de histamina (mariscos, fresas) •Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros disacáridos) •Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas cola) •Intolerancia de origen desconocido (levaduras, aditivos) Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia
  8. 8. Definición Alergia Alimentaria: • Reacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune.
  9. 9. Epidemiología: • Ha aumentado frecuencia los últimos años. • 6 a 8 % de niños • 3,5 a 4% de los adultos.
  10. 10. ¿POR QUÉ AUMENTA FRECUENCIA? Teoría de la higiene: • disminución en la exposición precoz de factores inmunomoduladores como infecciones virales y endotoxinas. Otros factores: • sensibilización cutánea por el uso de cremas cosméticas que contienen alergenos alimentarios. • supresión de la secreción gástrica.
  11. 11. Alimentos causantes de reacciones alérgicas más frecuentes Niños: Leche de vaca Soya Huevo Trigo Pescado Maní Adultos: Maní Nueces Pescado Mariscos
  12. 12. Métodos de estudio • Recuento de eosinófilos en sangreRecuento de eosinófilos en sangre • Niveles de IgE total y específicaNiveles de IgE total y específica • AlbuminemiaAlbuminemia • RASTRAST • Prick tests y prick to prickPrick tests y prick to prick • Test de parcheTest de parche • Estudio histológicoEstudio histológico
  13. 13. Guía Clínica Alergia Proteína leche de vaca (APLV) en el menor de un año Grupo de trabajo MINSAL: (orden alfabético) Dra. Carolina Araneda Dra. María Eugenia Arancibia Dr. Carlos Becerra Dr. Arturo Borzutzky Nut. Verónica Cornejo Dra. Sylvia Cruchet Dra. M Antonieta Guzmán Nut. Yilda Herrera Dra Isabel Miquel Dra. Heather Strain
  14. 14. Alergia proteína de lecha de vaca • Fenómeno en aumento • Diversidad de presentación • Dificultades en diagnóstico • Dificultades en tratamiento • Diversidad de opiniones • Pocas evidencias científicas
  15. 15. Objetivos • Elaborar una Guía para el diagnóstico y el tratamiento (APLV) a través de una revisión y evaluación de la literatura y de acuerdo a un grupo de expertos • Consenso que será un instrumento de guía para diagnóstico y tratamiento en APLV para médicos pediatras y gastroenterólogos de Chile • Contribuirá a disminuir la variabilidad en el manejo de esta enfermedad y a mejorar la calidad de atención médica del paciente con APLV.
  16. 16. Metodología • Revisión de otras Guías de Práctica Clínica de APLV. • Análisis de información científica. • Elaboración conclusiones finales.
  17. 17. Temas de discusión a) Como se realiza diagnóstico de APLV? b) Como se realiza enfrentamiento diagnóstico? c) Rol de Test Diagnósticos en APLV d) Tratamiento APLV niños con leche materna e) Tratamiento APLV niños con fórmula láctea
  18. 18. Usuarios a los que esta dirigida la guía • Pediatras y médicos generales que atienden niños • Otros integrantes del equipo de salud: • Nutricionistas • Enfermeras
  19. 19. A) Como se realiza diagnóstico de APLV? • Sospecha clínica depende de: • Edad y tipo de síntoma. • Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento. • Relación con la ingesta y aparición del síntoma. • Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. • Efecto de la eliminación de la dieta. • Estado general del paciente. • Intervención terapéutica. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  20. 20. Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica • Reacción de tipo inmediata mediada por IgE • Reacción tardía mediada por células
  21. 21. Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatas • Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 hrs de la ingestión de leche o lácteos) • Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con • Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia) • Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope) • Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos) • Shock • Reacciones gastrointestinales • Síndrome de alergia oral • Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos) • Reacciones respiratorias • Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche • Reacciones dermatológicas • Eritema, angioedema, urticaria •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125 •Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53
  22. 22. Manifestaciones clínicas en reacciones tardías • Síntomas horas o varios días después de la ingestión de leche • Síntomas gastrointestinales • ERGE • Espasmo cricofaríngeo • Estenosis pilórica • Esofagitis eosinofílica • Enteropatía inducida por PLV • Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLV • Constipación • Síntomas dermatológicos • Dermatitis atópica •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125 •Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53
  23. 23. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? • “El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”. • Ámbito e intensidad de la carga alergénica se debe ajustar al tipo y sintomatología del paciente. • Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  24. 24. Algorritmos diagnósticos • Manejo de lactante con lactancia materna: • Dieta libre de PLV a la madre 2 - 4 semanas. • Mejora: Reintroducir PLV a las 4 semanas. • Reaparecen síntomas: Dg de APLV. • Madre sin PLV y suplementar Calcio. • Lactante sin PLV hasta los 12 meses. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  25. 25. Algorritmos diagnósticos • Manejo de lactante con fórmula láctea: a. Formas leves: • Hidrolizado extenso durante 2 semanas. • Mejora: Provocación abierta. • No aparecen síntomas: Descartar APLV • Reaparecen síntomas: Dg de APLV. • Hidrolizado extenso durante 12 meses. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  26. 26. Algorritmos diagnósticos • Manejo de lactante con fórmula láctea: b. Formas graves: • Fórmulas en base a Aminoácidos. • Contraindicada la provocación. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  27. 27. Algorritmos diagnósticos • Formas graves: – GI con fallo del crecimiento. – Anemia por pérdida oculta o macroscópica. – Enteropatía perdedora de proteínas. – Enteropatía o colitis ulcerosa graves. – Dermatológicas: Dermatitis atópica grave complicada con hipoalbuminemia, anemia y mal incremento ponderal – Respiratorias: Laringoedemas o BO severas. – Reacciones sistémicas: Shock anafiláctico. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
  28. 28. 1) La evaluación a través del interrogatorio y el examen físico que llevan a la sospecha clínica de APLV, es el primer paso en el algoritmo diagnóstico. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?
  29. 29. 2) Los signos y síntomas que presentan los niños con diagnostico de APLV, no son patognomónicos de la enfermedad. No mediadas por IgE: Enteropatías RGE Colitis Constipación. Cólicos. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?
  30. 30. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV? 3) El gold standard es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo (DBPCFC)
  31. 31. 4) La suspensión de PLV debe hacerse por dos semanas en los niños que presenten formas clínicas de reacción inmediata, para evaluar la respuesta clínica. A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?
  32. 32. 1) En la práctica clínica cotidiana, si los síntomas mejoran, se realiza después de la cuarta semana el enfrentamiento abierto donde el médico y la familia conocen la introducción del alérgeno. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?
  33. 33. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico? 2) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV, es necesario en niños cuya manifestación clínica es: cólicos, o constipación o reflujo gastroesofágico.
  34. 34. 3) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV está contraindicado • Anafilaxia o urticaria grave • Desnutrición, hipoalbuminemia, anemia • Dermatitis atópica, hipoalbuminemia, y anemia • Enterorragia y/o proctorragia con sangrado grave. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?
  35. 35. 4) En pacientes con manifestaciones clínicas compatibles con reacción inmediata mediada por IgE, el enfrentamiento debe realizarse en instituciones de salud y bajo supervisión médica. B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?
  36. 36. Laboratorio: otras técnicas diagnósticas • En algunos casos seleccionados y de excepción • Sospecha de reacción mediada por IgE IgE específica para el alérgeno (in vitro) Pruebas cutáneas IgE específicas (in vivo) • Sospecha de reacción mediada por células Prueba de parche
  37. 37. Manejo de niños con leche materna exclusiva 1) Niño amamantado exclusivamente, ante el diagnóstico presuntivo de APLV dieta de exclusión de lácteos a la madre 2) Si al reintroducir PLV a la dieta materna, reaparecen los síntomas (confirmación diagnóstica) suprimir la PLV durante toda la lactancia. 3) Suplementar con calcio a la madre durante el tiempo de exclusión de lácteos.
  38. 38. Manejo de niños con leche materna exclusiva 4) A los 6 meses de vida se indicará alimentación complementaria con exclusión de todos los derivados lácteos.
  39. 39. Manejo de niños con leche materna exclusiva 5) En las formas severas que no respondan a la suspensión de PLV, se suspenderán otros alérgenos que prevalezcan en la dieta materna (Soya, maní y frutos secos y mariscos)
  40. 40. Manejo de niños con leche materna exclusiva 6) El enfrentamiento para el alta se inicia a 12 meses de edad o 6 meses del diagnóstico 7) En los niños con formas graves, enfrentamiento para el alta se realizará bajo supervisión médica
  41. 41. Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 1) En los niños con alergia APLV el tratamiento de primera elección es fórmula a base de hidrolizado extenso de proteínas. 2) En segunda instancia, si no hay tolerancia o no hay mejoría de los síntomas con el hidrolizado extenso, se indicara fórmula a base de aminoácidos ( AA ).
  42. 42. Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 3) En niños < 6m que presentan formas graves se iniciará tratamiento con fórmula de aminoácidos (AA) 4) En niños con APLV con formas moderadas o leves se iniciará siempre tratamiento con fórmula en base a hidrolizado extenso de proteínas 5) Esofagitis, grastroenterocolitis eosinofílica se iniciará tratamiento con fórmula con hidrolizado extenso de proteína (HE) y se indicara fórmula a base de aminoácidos (AA) en aquellos pacientes que no toleren
  43. 43. Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 6) Los niños con diagnóstico de APLV con formas leves a moderadas tratamiento de exclusión si mejoran los síntomas se realizará provocación abierta, para confirmación diagnóstica. 7) En los niños con formas graves, no se realizará enfrentamiento diagnóstico.
  44. 44. Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 8) Tratamiento de exclusión de la proteína de leche de vaca se realizará hasta los 12 meses de edad o hasta 6 meses de exclusión de PLV 9) A los 6 meses de edad en los niños alimentación complementaria sin derivados lácteos de PLV hasta los 12 m de edad o 6 m de tratamiento.
  45. 45. Manejo de APLV en niños con fórmula láctea 10) No se recomienda el uso de los hidrolizados parciales 11) No se recomienda el uso de fórmulas libres de lactosa. 12) No se recomienda el uso de fórmulas antirreflujo. 13) No se recomienda el uso de leches de otros mamíferos (Ej.: cabra, burra, etc.) 14) No se recomienda leche de soya, almendra o arroz
  46. 46. Proteína hidrolizada o predigerida
  47. 47. Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína Hidrólisis enzimática Someter a calor Ultrafiltración Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la proteína.
  48. 48. Hidrolizados de proteína ALERGENICIDAD PROTEINA INTACTA HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS HIDROLIZADO EXTENSIVO DE PROTEINAS AMINOACIDOS Fórmula hipoalergénica menor a 1500 dalton
  49. 49. Hidrolizados • Hidrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: <5000 d. • Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: <1500 d. • Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales.
  50. 50. Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME Reaparecen síntomas APLV LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre Sospecha APLV Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas) Mejora Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas No aparecen síntomas Descarta APLV Seguimiento No mejora APLV: Alergia proteína leche de vaca LME: Leche materna exclusiva FeH: fórmula extensamente hidrolizada
  51. 51. Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula APLV: Alergia proteína leche de vaca FeH: fórmula extensamente hidrolizada
  52. 52. Síntesis evidencia • Guías clínicas de Finlandia, Países Bajos, Alemania, Bélgica, Australia, Argentina, Italia, USA y WAO • Finnish Paediatric Society. Food allergy in children. Duodecim. 2004; 120:1524 –1538. • Kneepkens CMF, et al. National standard for food allergy in infants. 5th ed. Den Haag: Voedingscentrum, 2005:80. • Niggemann B, et al. Positions Papier. Das Vorgehen bei Sauglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie.Padiatrische Allergologie. 2005;4:14 –18. • Kirchlechner V, et al. Cow’s milk allergy: guidelinesfor the diagnostic evaluation. Klin Padiatr. 2007;219:201–205. • Vandenplas Y, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92:902–908.

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