Fluoroterapia en odontologia

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Fluoroterapia en odontologia

  1. 1. Fluorterapia en OdontologíaFundamentos y Aplicaciones ClínicasCuarta EdiciónEditado porSantiago Gómez Soler
  2. 2. Fluorterapia en Odontología - Fundamentos y Aplicaciones Clínicas Cuarta Edición 2010, 2000 ejemplares Registro Propiedad Intelectual Inscripción Nº XXX.XXX ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X Fluorterapia en Odontología para el niño y el adulto Tercera Edición 2001, 1000 ejemplares Reimpresión Abril 2004, 1000 ejemplares El Flúor en Odontología Preventiva Segunda Edición 1991, 1000 ejemplares Fluoruros: acción preventiva terapéutica Primera Edición 1986, 1000 ejemplares Derechos Reservados La reproducción parcial o total de esta publicación sin la autorización escrita del editor, está penada por la ley.
  3. 3. ContenidosAgradecimientos Prólogo Prefacio de la cuarta edición, una guía para el lector Co-autores Generalidades sobre los Fluoruros 23 Gómez S. y Yévenes I. Introducción 24 Principales características físico-químicas 24 Descubrimiento y obtención 24 Los fluoruros en el entorno humano 24 Concentraciones y equivalencias 26 Relación histórica entre fluoruros y caries 27 Conceptos relevantes 30 Referencias bibliográficas 31 Metabolismo de los Fluoruros 33 Gómez S. y Villa A. Introducción 34 Absorción de los fluoruros 34 Distribución sistémica normal y fijación 35 Distribución de los fluoruros durante el embarazo 37 Excreción de los fluoruros 39 Conceptos relevantes 40 Referencias bibliográficas 41
  4. 4. Contenido Toxicología de los Fluoruros 45 Gómez S. y Villa A. Introducción 46 Intoxicación aguda por ingesta de fluoruros 46 Signos y síntomas de la intoxicación aguda 50 Tratamiento de la intoxicación aguda 51 Intoxicación crónica por ingesta de fluoruros 51 Fluorosis dental 52 El cómo, cuándo y dónde de la fluorosis dental 53 Factores de riesgo en la fluorosis dental 55 Clasificaciones 57 Cambios histológicos 60 Trascendencia clínica 60 Diagnóstico diferencial 60 Conceptos relevantes 61 Referencias bibliográficas 62 Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 67 Gómez S. y Uribe S. Introducción 68 Fuentes de exposición y magnitud de la ingesta 68 Fluoruros y alteraciones físicas y mentales 70 Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad 70 Genotoxicidad de los fluoruros 71 Fluoruros y cáncer 72 Fluoruros y nefritis 74 Fluoruros y alteraciones óseas 74 Efecto en el ecosistema 76 Conceptos relevantes 77 Referencias bibliográficas 78
  5. 5. ContenidoRol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 81Gómez S. y Onetto JE .Introducción 82Efectos sistémicos 83Efectos tópicos 85Conceptos relevantes 90 Referencias bibliográficas 91IAdministración de los Fluoruros por vía Sistémica 95Gómez S. y Martignon S. Introducción 96Fluoración del agua potable 96Fluoración de la sal 99Fármacos fluorados como métodos suplementarios 103Administración de fluoruros durante el embarazo 105Fluoruros en los alimentos 105Fluoración de la leche 105Biodisponibilidad de los fluoruros en alimentos naturales 107Fluoración sistémica y salud dental en el adulto 111Conceptos relevantes 112Referencias bibliográficas 113
  6. 6. Contenido Aplicación Tópica de los Fluoruros 117 Gómez S. y Baca P. Introducción 118 Soluciones de fluoruros 119 Barnices fluorados 120 Geles fluorados 123 Enjuagatorios o Colutorios fluorados 126 Pastas para profilaxis fluoradas 129 Pastas dentales o Dentífricos fluorados 130 Clorhexidina y Flúor 135 Conceptos relevantes 136 Referencias bibliográficas 137 Rol de los Fluoruros en el Proceso de 143 Desmineralización y Remineralización Gómez S. y Emilson CG. Introducción 144 El proceso de desmineralización 144 El proceso de remineralización 148 Mecanismos de incorporación de los fluoruros a la hidroxiapatita 151 Rol de los fluoruros en el proceso de remineralización 152 Conceptos relevantes 157 Referencias bibliográficas 158
  7. 7. ContenidoFluoración del Agua Potable - Experiencia en Chile 161Gómez S. y Fernández O. Introducción 162Experiencia piloto en Curicó y San Fernando 163Fluoración del agua potable en la Región de Valparaíso 164Costo de operación y mantención del programa 165Disposiciones generales a nivel nacional 165Evaluación del Programa Nacional 167Contenidos de fluoruros en el agua potable en Chile 170Concentración del ión fluoruro en el agua potable de Chile 174Relación entre agua fluorada, daño por caries y fluorosis dental 174Conceptos relevantes 176Referencias bibliográficas 177Uso Racional de los Fluoruros 179en Odontología PreventivaGómez S. y Mariño R.Introducción 180Riesgo cariogénico y niveles de riesgo 180Eficiencia, efectividad y eficacia 181Riesgo toxicológico y edades de riesgo 182Evaluación económica 182Evidencia científica (compendio) 183Criterios clínicos para el uso racional de los fluoruros 186Conceptos relevantes 190Referencias bibliográficas 190
  8. 8. Contenido El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 193 Aránguiz V. y Gómez S. Introducción 194 Prevalencia de las erosiones 194 Patogénesis de las erosiones 195 Manifestaciones clínicas y diagnóstico 199 Prevención de las erosiones 202 Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las erosiones 203 Conceptos relevantes 206 Referencias bibliográficas 206 Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 211 Mariño R. y Gómez S. Introducción 212 La evaluación económica 213 Relación con otras formas de evaluación 213 Tipos de evaluación económica 214 Etapas de una evaluación económica 215 Perspectiva del análisis económico 215 Ajustes de tiempo (descuentos) 216 Análisis de sensibilidad 216 El cociente costo-efectividad 216 Análisis costo-efectividad de programas de fluorterapia 216 Conceptos relevantes 220 Referencias bibliográficas 220
  9. 9. ContenidoCompendio de Conceptos Relevantes 223Generalidades sobre los Fluoruros 224Metabolismo de los Fluoruros 225Toxicología de los Fluoruros 226Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 227Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 228Administración de los Fluoruros por vía Sistémica 229Aplicación Tópica de los Fluoruros 230Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralización y Remineralización 231Fluoración del agua potable - Experiencia en Chile 232Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva 233El Rol de los Fluoruros en la Erosión Dental 234Evaluación Económica de Programas de Fluorterapia 235 Índice de Materias 237
  10. 10. AgradecimientosEl editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Aránguiz Freyhofer por sus acertadas sugerenciasen el diseño, diagramación y producción de esta cuarta edición.Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvalán Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayudaen la revisión ortográfica y de sintaxis del presente manuscrito.Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacionalotorgado, haciendo posible, una vez más, la edición y difusión de este texto a nivel Hispano Americano. Santiago Gómez Soler Editor
  11. 11. Prólogo Con inmenso placer plasma en el presente libro, generando 13 capítulos y satisfacción hemos – dos más que en la anterior versión – haciendo de visto como las tres este texto una herramienta de gran utilidad para ediciones anteriores quienes quieren estar a la par con el vertiginoso de este texto, desarrollo del conocimiento. correspondientes a Es así como en el primer capítulo sobre generalidades 1986, 1991 y 2001 se de los fluoruros, se explora todo el actual agotaron en un tiempo conocimiento que se tiene de este elemento desde su menor al pensado en punto de vista histórico y bioquímico. En él participamanos de colegas odontólogos, médicos pediatras y el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto delestudiantes de odontología de toda Latinoamérica y Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de laEspaña, que con entusiasmo y avidez, necesitaron Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.actualizar sus conocimientos sobre un tema que estan interesante como controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. AlbertoEn esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacionalcambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de lacontenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por susreconocidos especialistas nacionales y extranjeros, prolijas investigaciones y publicaciones en el áreade diversas profesiones afines con el gran campo de del metabolismo y toxicología de los fluoruros.la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicosy Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su En el cuarto capítulo, que se refiere a los posiblesespecialidad, lo que le otorga a esta edición una efectos nocivos de los fluoruros en la salud humanavalidez y profundidad que la hace científicamente y en el ecosistema, participa como co-autor unveraz, substancial y muy actualizada. colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral deLo que anteriormente fue la obra de un solo autor,hoy se expande a una labor mancomunada de 11 Chile, experto investigador en Odontología Basadainvestigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan suquehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativode Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. JuanTodo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedra de Odontopediatría, Director del Programa de
  12. 12. Prólogo
  13. 13. Prólogo
  14. 14. Prólogo
  15. 15. Prefacio de la Cuarta Edición Una guía para el lectorCon inmenso placer y satisfacción hemos visto Es así como en el primer capítulo sobre generalidadescomo las tres ediciones anteriores de este texto, de los fluoruros, se explora todo el actualcorrespondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron conocimiento que se tiene de este elemento desde suen un tiempo menor al pensado en manos de colegas punto de vista histórico y bioquímico. En él participaodontólogos, médicos pediatras y estudiantes de el Prof. Dr. Ismael Yévenes, profesor adjunto delodontología de toda Latinoamérica y España, que Departamento de Ciencias Físicas y Químicas de lacon entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus Facultad de Odontología de la Universidad de Chile.conocimientos sobre un tema que es tan interesantecomo controversial. Igualmente, en los capítulos segundo y tercero, se cuenta con la co-autoría del Prof. Dr. AlbertoEn esta nueva edición 2010, se ha efectuado un Villa, PhD. en Química del Instituto Nacionalcambio sustancial en su estructura, formato y de Tecnología de los Alimentos (INTA), de lacontenidos, ya que en ella participan como co-autores Universidad de Chile, quién se ha destacado por susreconocidos especialistas nacionales y extranjeros, prolijas investigaciones y publicaciones en el áreade diversas profesiones afines con el gran campo de del metabolismo y toxicología de los fluoruros.la salud, a saber: Médicos, Odontólogos, Químicosy Bioquímicos, varios de ellos doctorados en su En el cuarto capítulo, que se refiere a los posiblesespecialidad, lo que le otorga a esta edición una efectos nocivos de los fluoruros en la salud humanavalidez y profundidad que la hace científicamente y en el ecosistema, participa como co-autor unveraz, substancial y muy actualizada. colaborador y discípulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe, profesor Asistente de la Universidad Austral deLo que anteriormente fue la obra de un solo autor, Chile, experto investigador en Odontología Basadahoy se expande a una labor mancomunada de 11investigadores, todos ellos distinguidos profesores, en la Evidencia.expertos en sus respectivas áreas, que desarrollan suquehacer profesional en prestigiosas universidades De la misma forma, en el quinto capítulo, relativode Suecia, Australia, Colombia, España y Chile. al rol de los fluoruros en el proceso de la caries, se cuenta con la valiosa co-autoría del Dr. JuanTodo este acervo de experiencia y experticia, se Eduardo Onetto, profesor titular de la Cátedraplasma en el presente libro, generando 13 capítulos de Odontopediatría, Director del Programa de– dos más que en la anterior versión – haciendo de Especialidad y Magister en Odontología Pediátricaeste texto una herramienta de gran utilidad para y experto en Cariología Clínica de la Facultad dequienes quieren estar a la par con el vertiginoso Odontología de la Universidad de Valparaíso, Chile.desarrollo del conocimiento. Este capítulo se presenta como un módulo clave para
  16. 16. Prefaciocomprender los mecanismos íntimos y esenciales El capítulo noveno, relacionado con un tema tanque juegan los fluoruros en el proceso de la caries, trascendente y controversial como es la fluoraciónespecialmente cuando actúan en forma tópica. del agua potable, cuenta con la importantísima co-autoría de una experta profesional la Dra. OlayaEn el capítulo sexto, relacionado con las diversas Fernández, Magister en Salud Pública y Jefa delformas de administración sistémica de los Departamento Odontológico del Ministerio defluoruros, interviene como co-autora una destacada Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada eninvestigadora y docente colombiana, la Prof. Dra. más de 20 años al mando de las políticas de SaludStefania Martignon, PhD. en Odontopediatría, Bucodental de Chile, la han transformado en una dedoctorada en la Universidad de Copenhague las más importantes referentes de su país en estasy catedrática de la Unidad de Investigación de materias, con amplio reconocimiento en la mayoríala Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. La de los países Latinoamericanos.Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte En el capítulo décimo, que se refiere a un tema decontenido científico, orientando la administración suyo trascendente, considerado como uno de losde fluoruros sistémicos a la realidad de los países pilares en el control del proceso de la caries, comolatinoamericanos. es el uso racional de los fluoruros, se cuenta con la colaboración de otro gran investigador internacional,De igual manera, en el capítulo séptimo, que se el Prof. Dr. Rodrigo Mariño, PhD. y Seniorrefiere a la aplicación tópica de los fluoruros, Research Fellow de la Facultad de Odontología de lainterviene una espléndida colaboradora, la Profesora Universidad de Melbourne, Australia.Pilar Baca García, PhD. médico y odontóloga,Profesora Catedrática de Odontología Preventiva En esta cuarta versión del texto de Flúorterapia eny Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Odontología, se introducen dos nuevos capítulos queUniversidad de Granada, España y miembro estable seguramente ampliarán el bagaje cultural y científicodel comité científico evaluador del Community de los profesionales odontólogos y estudiantes deDentistry and Oral Epidemiology. odontología de habla hispana.Asimismo, el octavo capítulo, que trata del rol de Es así como el capítulo undécimo, trata de un temalos fluoruros en los procesos de desmineralización muy vigente y preocupante en nuestra poblacióny remineralización, cuenta con la co-autoría como es la erosión dental, dándonos una visión muyde otro gran colaborador y prestigioso experto detallada y actualizada de este problema dental yinternacional, el Profesor Emérito del Sahlgrenska cómo los fluoruros pueden eventualmente actuar enAcademy , Institute of Odontology , University of su control. Este capítulo es tratado principalmenteGothenburg, Suecia, Dr. Claes-Göran Emilson, PhD por el Dr. Vicente Aránguiz, Profesor de Cariologíaen Microbiología y Cariología. Su colaboración en de la Universidad de los Andes, Chile y Director deeste capítulo nos llena de satisfacción y orgullo, Asuntos Científicos de Colgate Cono Sur.pues no hace otra cosa que plasmar en importantesconceptos, toda su vasta experiencia como De la misma forma, el capítulo duodécimo tratainvestigador y profesor de profesores doctorados en un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivoCariología. y está dirigido a aquellos profesionales de la
  17. 17. Prefaciosalud interesados en el diseño y evaluación de conceptos relevantes que se detallan al final deprogramas preventivos, donde los fluoruros jueguen cada capítulo, entregando al lector un excelenteun rol fundamental. El profesor Mariño desarrolla resumen ejecutivo de lo más importante que escon especial experticia el tema de la evaluación necesario recordar e internalizar en lo que concierneeconómica de los programas preventivos, utilizando a la fluorterapia en odontología como uno de losla experiencia chilena como un ejemplo aplicable pilares estratégicos más importantes en el controla toda Hispanoamérica, enfocándose en aquellos del proceso de la caries y, presumiblemente, en laprogramas de fluoración masivos, muy vigentes y erosión dental.actuales en el mundo de hoy. Este capítulo es unexcelente e imprescindible complemento de aquellos Finalmente, mi profundo y sincero agradecimientocapítulos anteriores donde se menciona la efectividad a los expertos profesionales que han colaborado yy racionalidad de estos productos fluorados. enriquecido esta nueva edición con su desinteresada participación. Sin su meritoria contribución, esteEl último capítulo que se moderniza en esta nueva texto sería una versión similar a la anterior. Noversión, realiza un compendio de todos aquellos obstante, puedo dar fe que no lo es. Santiago Gómez Soler Editor
  18. 18. Co-autoresCo-autores Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD Vicente Aránguiz Freyhofer, DDS. Doctorada en Odontopediatría en la Universidad de Especialista en Operatoria Dental Copenhague, Dinamarca Profesor del Curso de Cariología Profesor Asociado, Departamento Unidad de Universidad de los Andes, Santiago, Chile Investigación en Caries de la Universidad del Scientific Affairs/Colgate Región Cono Sur. Bosque, Bogotá, Colombia. Pilar Baca García, MD, DDS, PhD. Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS. Doctorada en Medicina y Odontología Especialista en Odontopediatría Catedrática de Odontología Preventiva y Profesor Titular de Odontopediatría, Comunitaria Facultad de Odontología, Universidad de Universidad de Granada, España. Valparaíso, Valparaíso, Chile. Claes-Göran Emilson, DDS, PhD. Sergio Uribe Espinoza, DDS. Doctorado en Cariología Especialista en Radiología Maxilofacial Profesor Emérito del Sahlgrenska Academy, Profesor Asociado del Instituto de Institute of Odontology, University of Gothenburg, Odontoestomatología, Facultad de Medicina Göteborg, Sweden. Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. Alberto Villa Litovsky, Q, PhD. Olaya Fernández Fredez, DDS, MS. Doctorado en Ciencias Químicas Profesor Asociado del Instituto de Nutrición y Magister en Salud Pública Tecnología de Alimentos (INTA). Jefe del Departamento Odontológico del Departamento de Micronutrientes Ministerio de Salud de Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile. Santiago Gómez Soler, DDS. Ismael Yévenes López, BQ. Especialista en Odontología Preventiva y Cariología Especialista en Bioquímica Profesor Titular de Odontología Preventiva, Profesor Adjunto de Ciencias Físicas y Químicas Facultad de Odontología, Universidad de Facultad de Odontología Valparaíso, Valparaíso, Chile. Universidad de Chile, Santiago, Chile. Rodrigo Mariño Traub, DDS, PhD. Doctorado en Odontología Especialista en Salud Pública Profesor Asociado, Escuela de Odontología, Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.
  19. 19. Fluorterapia en Odontología Fundamentos y Aplicaciones ClínicasGeneralidades sobre los Fluoruros Gómez S. y Yévenes I. Introducción Principales características físico-químicas Descubrimiento y obtención Los fluoruros en el entorno humano Concentraciones y equivalencias Relación histórica entre fluoruros y caries Conceptos relevantes Referencias bibliográficas
  20. 20. 24 Fluorterapia en OdontologíaIntroducción introdujeron en la práctica odontológica como unE elemento revolucionario, terapéutico, enigmático y l símbolo del flúor está representado controversial. internacionalmente por la letra F, ubicándose con el número atómico 9 en Principales característicasla Tabla Periódica de los elementos químicos. físico-químicasEs miembro de la familia de los halógenos y secaracteriza por tener el número y peso atómico Las principales características físico-químicas del ionmás bajos de todos los elementos conocidos de esta flúor se expresan en la tabla 1.1familia. El flúor es el elemento más electronegativo,y por un margen importante, el elemento no metálico Descubrimiento y obtenciónmás reactivo químicamente. En 1771, Scheele informa sobre la presencia de unDesde que la caries dental fue reconocida por la ácido gaseoso, que más tarde sería reconocido conmayoría de los países del orbe como un problema de el nombre de ácido hidrofluórico, cuya naturalezasalud pública, la aplicación individual y comunitaria fue difícil de determinar porque reaccionaba con elde los fluoruros como medida para su control se ha vidrio de los matraces que lo contenían formandoexpandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo ácido fluorsilícico (Glemser, 1986).del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood yFejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008). Más de cien años después, en 1886, Moissan logra mediante métodos electrolíticos liberar por primeraPara poder entender con exactitud y aceptar sin vez el flúor gaseoso como elemento puro (Glemser,sombras de dudas todo aquello relacionado con el 1986; Smith y Ekstrand, 1996).uso de este importante elemento en odontología, esnecesario familiarizarse con su historia, destacando Debido a que el radio del átomo de flúor es muyque su conocimiento terapéutico se remonta al siglo pequeño, su efectividad eléctrica superficial seXVIII, siendo reconocido su uso preventivo en manifiesta como la más reactiva de todos losla actualidad como uno de los hitos históricos que elementos del sistema y por esta razón, no es posibleha revolucionado la odontología contemporánea, encontrarlo en estado libre, sino combinado comotransformándose en la medida de salud pública sales de fluoruros (Touren, 1964). Es por eso quemejor estudiada en la historia de la humanidad. su denominación normal es la de fluoruro y no(Katz y cols., 1982; Organización Mundial de la simplemente flúor.Salud, 1984; Villegas, 1997). Los fluoruros en el entorno humanoComo el uso del flúor, tanto tópico como sistémico,se ha difundido en todo el mundo, en general con El ion fluoruro ocupa el trigésimo lugar comograndes beneficios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA, elemento químico de mayor abundancia en la corteza1991; Downer, 1995; Organización Mundial de la terrestre representando en ella el 0,065 % de su pesoSalud, 1994), es recomendable que el lector revise y como es el más electronegativo y reactivo dela bibliografía que se señala al final de este capítulo todos, es muy raro encontrarlo en estado libre ocon el fin de comprender el por qué los fluoruros se elemental.
  21. 21. Generalidades sobre los fluoruros 25 Tabla 1.1 Características físico-químicas del flúor. Nombre Flúor Número atómico 9 Valencia -1 Estado de oxidación -1 Electronegatividad 4,0 Radio covalente (Å) 0,72 Radio iónico (Å) 1,36 Radio atómico (Å) - Configuración electrónica 1s 2 2s 2 2p 5 Primer potencial de ionización (eV) 17,54 Masa atómica (g/mol) 18,9984 Densidad (g/ml) 1,11Normalmente se le encuentra combinado como sales Tanto la fluorita como la criolita son las principalesde fluoruros, siendo las más importantes: fuentes industriales de obtención de sales solubles de fluoruros para uso odontológico, siendo las másEl fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ), figura 1.1 comunes, para tales fines, las de fluoruro de sodioEl fluoraluminio de sodio o criolita ( Na3 AlF6 ) (NaF) y de monofluorfosfato de sodio ( Na2FPO3).El fluorfosfato de calcio o flúorhidroxiapatita(Ca10 (PO4)6 F2 ) En la litósfera, el flúor se encuentra en las rocas y en el suelo, en combinaciones con minerales. Igual- mente, en las rocas volcánicas y en el agua de mar, así como en los yacimientos de sal de origen marino. Es importante destacar que la disponibilidad de iones de fluoruros libres en el suelo se rigen por la solubilidad natural del compuesto fluorado que se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la presencia de otros minerales o compuestos químicos y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organiza- ción Mundial de la Salud, 1994). Así mismo, la concentración de fluoruros en el agua dependerá de la profundidad a la que se obtenga, de tal modo que la más superficial tendrá menosFigura 1.1 Mineral de fluoruro de calcio o fluorita ( CaF2 ). concentración de fluoruros que la más profunda.
  22. 22. 26 Fluorterapia en Odontología Tabla 1.2 Los fluoruros en el entorno humano * Rocas 0,1 a 1 g/ Kg Suelo vegetal 0,2 a 0,3 g/ Kg Suelo mineral 7 a 38 g/ Kg Océanos 1,2 a 1,4 mg/ l* Modificado de referencias bibliográficas (OMS, 1994; ADA, 2005)En el agua de lagos, ríos y mares se encuentra en 1 ppm significa una parte de ion fluoruro en unconcentraciones diversas, siendo utilizable por el millón de partes del vehículo o producto que lohombre principalmente, la que tiene su origen en los contiene. Esto mismo expresado en peso sería igualocéanos. a 1 gramo de ión fluoruro en un millón de gramos del producto que le sirve de transporte.La propia agua de mar contiene cantidadesconsiderables de fluoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4 En el caso del agua potable fluorada, 1 ppm esmg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que equivalente a 1 miligramo de ion fluoruro contenidolos peces tienen gran concentración de fluoruros en en 1 litro de agua.sus espinas, al igual que algunos crustáceos, como loscamarones y el krill, que lo tienen en su caparazón. Para obtener tal concentración a partir de una sal soluble como el NaF, debido al peso (atómicoEn el aire, los fluoruros se encuentran ampliamente gramo) molecular del sodio y el flúor, la disociacióndiseminados, principalmente cuando provienen de los iónica se realiza en cierto porcentaje de acuerdogases emitidos por erupción volcánica (Smith and con la relación entre los pesos atómicos gramos deEkstrand, 1996; Asociación Dental Americana, 2005). ambos elementos, a saber:Concentraciones y equivalencias Na = 23g y F = 19gExisten variadas formas de expresar las En virtud de lo anterior, si quisiéramos obtenerconcentraciones de fluoruros, que tienden a una concentración de 1 ppm de ion fluoruro, sedesorientar al clínico. Es así como se expresan en necesitarán 2,2 miligramos de sal de NaF disueltospartes por millón (ppm), miligramos (mg), gramos (g), en un litro de agua, basados en el siguiente cálculo:porcentajes de ion fluoruro (% ion F) o porcentaje de surespectiva sal (% NaF) y también en micromoles por Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y ésto, llevadolitro (μmol/l). a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de NaF, los que liberarán 19 mg de ion F.Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formasde presentación de las concentraciones de fluoruros y Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, sesus correspondientes equivalencias de uso clínico. obtendrá que 2,2 mg de dicha sal liberarán 1 mg de
  23. 23. Generalidades sobre los fluoruros 27 Tabla 1.3 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de las soluciones Producto % ppm mg/l mg/ml NaF 0,2 (sal) 910 2.000 (sal) 2 (sal) NaF 0,05 (sal) 226 500 (sal) 0,5 (sal) APF 1,23 (F) 12.300 12.300 (F) 12,3 (F)ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro de recordar- de la concentración de flúor que en susde agua, equivaldrán a 1 ppm de F. inicios se consideró como óptima en el agua potable ( 1 ppm o 1 mg de F/l).Cuando el producto viene expresado en porcentaje(%), normalmente se refiere al porcentaje de la No obstante, las nuevas técnicas analíticas parasal de donde proviene y no al porcentaje de ion F los fluoruros, por acuerdo internacional, exigepresente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF expresarlas en unidades más pequeñas y exactas,al 0,2 %) La excepción está constituida por el gel de como mol/l (mol por litro) o μmol/l (micromol porfluorfosfato acidulado, que viene expresado en % de litro).ion F. (APF de 1,23 % ion F). Es así como la concentración óptima de fluorurosEn la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias en el agua potable es aproximadamente de 50de uso clínico más frecuentes en nuestro medio. μmol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de 1 μmol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlaciónLas soluciones de fluoruro de sodio al 2 % y de entre estas unidades refiérase a las tablas 1.5 y 1.6fluoruro estañoso al 8 %, así como el gel de SnF2 (Daves y ten Cate, 1990).al 0, 4 % están referidas a sus respectivas sales;por lo tanto, sus porcentajes de ion flúor deben Relación histórica entre fluorurosser calculados a partir de sus pesos moleculares. y caries(Campodónico, 2009) Existe un indiscutible consenso que en el año 1901La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos comienza para la Odontología uno de los hitosproductos fluorados. revolucionarios más impactantes para su desarrollo contemporáneo. JM Eager, publica en WashingtonLas unidades más comúnmente utilizadas para sus hallazgos sobre las condiciones dentales queconsignar las concentraciones de flúor en soluciones, caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuyahan sido expresadas en partes por millón (ppm) infancia había transcurrido en Nápoles: dienteso milígramo por litro (mg/l), debido con toda con su esmalte alterado y manchas café parduzcasseguridad a la simple asociación nemotécnica -fácil (Nikiforuk, 1985).
  24. 24. 28 Fluorterapia en OdontologíaTabla 1.4 Equivalencias entre porcentajes, partes por millón y peso de algunos productos fluorados Productos % ppm de F mg/l mg/mlNaF Solución 2 9.200 9.200 9,2SnF2 Solución 8 19.400 19.400 19,4SnF2 Gel 0,4 970 970 0,97En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboración de Los clásicos estudios epidemiológicos de H.G. V. Black, informan un hallazgo similar en Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieronlos dientes de 6.873 individuos residentes en 26 que a mayor contenido de fluoruros en el agua secomunidades de Colorado Springs, catalogándolos observaba una mayor severidad en el grado dede “imperfección endémica del esmalte dentario fluorosis dental, al igual que una mayor resistenciade causa desconocida” y le llamaron “Esmalte a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936).moteado” (McKay, 1916). Curiosamente Eager,en una increíble conjetura, sugiere que la causa Le correspondió al mismo H. T. Dean determinarpodría ser atribuible a un agente en el agua potable. la concentración óptima de ion fluoruro en el aguaBasados en estas presunciones, Mc Kay y Black, que siendo cariostática no fuese patológica. Eslograron cambiar los suministros de agua de así como estudios epidemiológicos realizados enaquellas comunidades más afectadas, observando 1945 y 1954, en 7.257 niños blancos, entre 12 y 14después de varios años que los niños dejaron de años, en 21 ciudades de 4 estados de Norteaméricapresentar tales anomalías dentarias. determinan que una parte por millón o más, reducía alrededor de un 60% el incremento deAños después y confirmando lo anterior, H. caries. Estos datos fueron confirmados y el rangoB. Churchill, en 1931, analiza el agua de las de concentración óptima fue precisado por D. F.comunidades donde se presentaban mayores Striffler en el año 1958, relacionándose el grado decantidades de esmaltes moteados informando un fluorosis dental con la concentración de fluoruros yalto contenido de fluoruros en el agua de bebida de la temperatura ambiente media anual (Katz y cols.,la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill, 1982; Nikiforuk, 1985).1931). Al respecto, como una consecuencia inevitable,Experimentos posteriores en ratas blancas, perros y derivada de la sumativa exposición a losy ovejas establecieron que existía una estrecha fluoruros, la prevalencia de fluorosis dental se harelación entre fluoruros en el agua y esmalte incrementado en grados leves de severidad (figuramoteado, denominada por Dean posteriormente 1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles decomo “fluorosis dental endémica crónica” (Dean, concentración de los fluoruros en el agua potable,1936). sin restringir su comprobada eficacia en el control
  25. 25. Generalidades sobre los fluoruros 29 Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas en partes por millón o micromol por litro. ppm mol/l 0,019 1 0,038 2 1 52,6 10 526,3Tabla 1.6 Fórmula de conversión de partes por millón a micromol por litro. ppm x 1.000 = 19y retardo de la progresión de la caries dental (Soto Por su parte, la Organización Mundial de la Saludy cols., 2007). (1977, 1984 y 1994), así como el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras PúblicasA la fecha, miles de artículos, libros y revistas han de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 ysido publicados en relación al uso preventivo y 2007), junto a otras importantes organizacionesterapéutico de los fluoruros, transformándose en la internacionales, mantienen muy vigente sumedida de salud pública mejor y más estudiada a recomendación de aplicar los fluoruros ennivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan sólo la prevención y control de la caries dental,en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunión General previéndose en un futuro no muy lejano queAnual de la International Association of DentalResearch, fueron aceptados para su presentación esta lesión puede llegar a ser una enfermedadoficial mas de un centenar de trabajos científicos bucal menos prevalente y circunscrita sólo arelacionados con el uso clínico y experimental de los grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982;fluoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en Bohannan y Bader, 1984; Organización Mundialla 78 Reunión General Anual en Washington, USA de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols.,(Journal Dent Res., 2000), más de 150 trabajos 1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phippssobre el mismo tema fueron expuestos. y cols., 2000).
  26. 26. 30 Fluorterapia en Odontología 10 SEVERA C A R I A D O S PE R D I D O S Y O B T U R A D O S 9 I N D I C E D E F L U O R O SI S MODERADA 8 7 LEVE 6 MUY 5 LEVE 4 3 2 1 0 0,1 1,0 10,0Figura 1.2 Relación entre índice COPD, fluorosis y concentración de fluoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido alaumento de exposición a los fluoruros, esta relación (círculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las flechas.Conceptos relevantes1. El flúor es el elemento más electronegativo que se 4. La relación histórica del uso de los fluoruros conoce, y por un margen importante, el elemento en la prevención y control de la caries está no metálico más reactivo químicamente. ampliamente documentada, no existiendo dudas sobre su real eficacia.2. El ion fluoruro, mayoritariamente se encuentra en 5. La evidencia científica existente, transforma el forma de compuestos químicos. uso preventivo y terapéutico de los fluoruros en la medida de Salud Pública más estudiada de la3. Existen variadas formas de expresar las humanidad. concentraciones de dichos compuestos para su uso clínico, siendo la más común en partes por 6. En la actualidad, existe una sumativa exposición a los fluoruros, aumentando la prevalencia de millón (ppm). fluorosis dental, en grados leves de severidad.
  27. 27. Generalidades sobre los fluoruros 31Referencias bibliográficasBohannan HM; Bader J. D. (1984): “Future impact of Ellwood R, Fejerskov O, Cury JA, and Clarkson B. public health and preventive methods on the incidence (2008) “Fluorides in caries control”. In:Dental Caries, of dental caries”; J. Canad. Dent. Assoc. 3:229-233. The disease and its clinical Management. Edited by Fejerskov & Kidd. Blackwell Munskgaard, Ltda.Asociación Dental Americana (2005): Fluoridation Facts. Second Edition, Chap 18 : 288 -327. Item J120, pdf www.ada.org Kidd EAM (2005): “Essential of Dental Caries”. 3ª Edition,Brown LJ; Wall TP; Lazar V (2000): “ Trends in total Oxford University Press, Chapter 6, pp 110 -125 caries experience: permanent and primary teeth”; J. Am. Dent. Assoc. 131: 223 – 231. Glemser O(1986): “Inorganic fluorine chemistry 1900 - 1945”; J Fluorine Chem 33 : 45-69.Cameron A.; Widmer R.(1997): “Handbook of Pediatric Dentistry.” Edit. Mosby - Wolfe, London. Chap. 2: Hausen WH (2000): “Fluoridation, fractures, and teeth”; Fluoride modalities Pp: 39-54. British Med Journal 321: 844 – 845.Campodónico GM (2009) : “Comunicación personal”; Jones CM; Taylor GO; Whittle JG; Evans D; Trotter Químico Farmacéutico del Laboratorio de Medicina D(1997): “Water fluoridation, tooth decay in 5 year Nuclear y ex Jefe de sección Lab. de Endocrinología olds, and social deprivation measured by the Jarman H.V. Buren, Valparaíso. score: analysis of data from British dental surveys”; British Med Journal 315: 514 – 517.Churchill HV(1931): “Occurrence of fluorides in some waters of the United Stated.”; J. Indust. Eng. Chem. Journal of Dental Research (1998): “76th General Session 23: 996. of the IADR.”; Nice, France. 77 (Special Iss. B ): 1041 - 1042.Daves C; ten Cate JM(1990): “Editorial from Int. Journal of Dental Research (2000): “78th General Session Symposium on Fluorides: Mechanisms of Action and of the IADR.”; Washington DC, USA 79 (Special Iss. Recommendations for use”; J. Dent. Res. 69 (Spec. B ): 636. Iss.):505. Katz S. ; Mc Donald JL; Stookey GK (1982): “OdontologíaDean HT(1933): “Distribution of mottled enamel in United Preventiva en Acción.”; Ed. Med Panamericana; Pp: States”; Publ. Hlth. Rep. Washington 48: 703. 195-214.Dean HT(1934): “Classification of mottled enamel diagnosis”; McKay FS; en colaboración con Black GV(1916): Journal Am Dent Assoc. 21: 1421. “Mottled teeth: an endemic development imperfection in the enamel of the teeth here to fore unknown in theDean HT(1936): “Chronic endemic dental fluorosis literature of dentistry”; Den Cosmo 58, 129 - 156. (mottled enamel)”; Journal Am Dent Assoc. 107:1269. Ministerio de Salud y Ministerio de Obras Públicas de Chile(1982): “Informe Biministerial.”; ProyectoDepartment of Health and Human Services (1991): de Fluoruración del agua potable a nivel Nacional. “Review of fluoride: Benefits and Risks”; Edited by Anexo 11; Pp: 141-142. Public Health Services, USA; Pp: 84 - 91. Ministerio de Salud de Chile (1998): “Normas de usos deDowner M.C(1995): “Impacto das Mudancas de Padrao fluoruros en la prevención odontológica”; Tomos I y da caries dental”; In: Cariologia para a década de II, Anexos I, II y III. 90; Edit. Santos, Sao Paulo, Brasil; Pp: 1-10. Ministerio de Salud de Chile (1999): “Plan Nacional deEllwood R. and Fejerskov O. (2003): “Clinical Use of Salud Bucal 1990 - 1999”; Pp: 29 – 42. Fluoride”. In: Dental Caries The Disease and its Clinical Management. Edited by Fejerskov O and Ministerio de Salud de Chile (2007): “Programa de Kidd E. Editorial Blackwell Munksgaard, Chapter Promoción y Prevención en Salud Bucal para Niños y 13, pp 189 – 222. Niñas Preescolares”. Programa Educativo, pp 21.
  28. 28. 32 Fluorterapia en OdontologíaNikiforuk G(1985): “Understanding Dental Caries”; 2 Soto L, Tapia R, Jara G, Rodriguez G, Urbina T, Martinez Prevention Basic and Clinical aspect; Ed. Karger; B, Aranda W (2007) : Diagnóstico nacional de Salud Pp: 13-14. Bucal del adolescente de 12 años y Evaluación del Grado de cumplimiento de los objetivos sanitariosOrganización Mundial de la Salud (1977): “Seminario de Salud Bucal 2000 – 2010. Simposio IADR – Internacional de Fluoruración”; FDH/61. Chile, Grupo 4, Santiago, Abstract pp 117.Organización Mundial de la Salud (1984) : “Conference Touren R. (1964) : “Química Mineral.”; Enciclopedia on Fluorides : Remarks on occurrence of fluorides, Metódica Larousse. 6 : 260. by Cutress, TW”; ORH/F. CONF./ 82 . 6 : 1-8. Villegas TD(1997): “Cariología: Su necesaria aplicaciónOrganización Mundial de la Salud (1994): “Los fluoruros en la práctica diaria. En: Cariología, Prevención, y la salud bucodental.”; Informe Técnico 846 : 1-3. Diagnóstico y Tratamiento contemporáneo de la caries dental”; Edit. Act. Médico-OdontológicasPhipps RK; Orwoll ES; Mason JD; Cauley JA (2000): Latinoamerica, C.A. (1):15-39. “Community water fluoridation, bone mineral density, and fractures: Prospective study of effects in older Wei S.(1982) : “Fluorides and dental Health”; In: Pediatric women”; British Med Journal 321: 860 – 864. Dentistry, Section 6; Ed. Mosby; Pp: 717-729.Smith FA; Ekstrand J. (1996): “The occurrence and the Whitford GM (1996): “ The metabolism and toxicity of chemistry of fluoride.”; In: Fluoride in Dentistry, fluoride”; 2nd revised edition; Edit Karger, Basel, Munksgaard Textbook, Copenhagen; Pp: 17-26. Switzerland; Pp: 107 – 108.
  29. 29. Fluorterapia en Odontología Fundamentos y Aplicaciones ClínicasMetabolismo de los Fluoruros Gómez S. y Villa A. Introducción Absorción de los fluoruros Distribución sistémica normal y fijación Distribución de los fluoruros durante el embarazo Excreción de los fluoruros Conceptos relevantes Referencias bibliográficas
  30. 30. 34 Fluorterapia en OdontologíaIntroducción Absorción de los fluorurosE l metabolismo de los fluoruros es un proceso Las soluciones de fluoruros provenientes de sales biológico, de características bio-químicas, fácilmente solubles como el fluoruro de sodio que guarda una estrecha relación tanto con (ecuación 1. a, figura 2.1) o el ácido hidrofluosilícicosus beneficios como con su toxicidad, siendo ambos se absorben casi completamente en el intestinoefectos orgánicos dosis-dependientes. Considerando delgado en forma de ion fluoruro (75% a 90%),que su incorporación al organismo puede provenir habiéndose determinado que también lo hacen en elpor diferentes accesos , como la vía pulmonar por estómago como HF (ácido fluorhídrico), (ecuacióninhalación, es la vía gastro-intestinal por ingesta de 1. b, figura 2.1) por difusión a través de las célulaselementos o productos fluorados la que más interesa de la mucosa gástrica (Katz y cols., 1982; Ekstrandal clínico desde el punto de vista metabólico. y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002). El tiempo medio de absorción es de unos 30En el presente capítulo se expone la farmacocinéticade los fluoruros en forma sucinta y condensada, minutos, de modo que la concentración máxima enentregando un resumen del gran avance el plasma generalmente se produce en el curso deexperimentado en el conocimiento del metabolismo la primera hora (Maldonado, 1997; Organizaciónde este oligoelemento. Los mecanismos que dicen Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalafrelación con la absorción, excreción, distribución y y cols., 2005; Sowers y cols., 2005).fijación, así como aquellos aspectos toxicológicossobre la salud general, serán tratados a la luz de la La absorción del ion fluoruro proveniente delcreciente evidencia científica disponible (O´Mullane, monofluorfosfato de sodio (Na2FPO3) después de1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford, la solubilización de esta sal (ecuación 2. a, figura1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004; 2.1) requiere su hidrólisis enzimática (ecuación 2. b,Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y figura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes encols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols., el biofilm dental e intestino antes de ser absorbido2006; Villa y cols., 2008). como tal, lo que se produce en forma lenta, traduciéndose en una menor irritación a nivel dePara cumplir con lo anterior, sugerimos que el la mucosa gástrica y en incrementos plasmáticoslector consulte y se ilustre en la bibliografía de más moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols.,recomendación, ya que debería estar en todomomento capacitado para aportar sólidos argumentos 1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987;y evidencia de alto nivel que despejen aquellas Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996).dudas relacionadas con los aspectos toxicológicosgenerales que todavía se le siguen atribuyendo a Existe evidencia que algunos componentes delos fluoruros, aun cuando se administren en dosis la dieta normal, como el calcio de los productosterapéutica. lácteos, el magnesio de algunas frutas (plátano y almendras) o el hierro contenido en las lentejas,Consciente de lo expresado, aquello relacionado berros, salvado de arroz, soya, hígado de vacuno,específicamente con los aspectos toxicológicos, por etc., no impiden la absorción del ion fluoruro, tansu relevancia clínica, serán tratados en capítulos sólo la dificultan y reducen. (Fomon y Ekstrand,separados (capítulos 3 y 4). 1996).
  31. 31. Metabolismo de los fluoruros 35 1.a) NaF + H2O (solubilización) F- + Na + + H2O 1.b) F- + H+ (H2O) (equilibrio) HF + H 2O 2.a) Na2FPO3 + H2O (solubilización) (FPO3)-2 + 2Na + + H2O 2.b) (FPO3)-2 + H2O (fosfatasas, hidrólisis enzimática) F- + (PO4H)-2 + H+Figura 2.1 Hidrólisis de las sales de fluoruro de sodio y monofluorfosfato de sodio.Por lo general, la absorción del ion fluoruro es la mayor fuente de acceso el agua y sus elementosrápida y completa en un 100% cuando proviene de derivados, estimándose que representa un 75% delsales solubles, no así cuando el fluoruro proviene total de la ingestión (ADA, 2008).de fuentes naturales como el pescado o ciertasclases de té, cuya absorción es aproximadamente de Distribución sistémicaun 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver capítulo 6: normal y fijaciónAdministración de los fluoruros por vía sistémica). Mediante técnicas analíticas extremadamenteIgualmente, dependiendo de la acidez del contenido sensibles, se ha determinado que después de lagástrico, su absorción se verá modificada, siendo ingestión de unos cuantos mg de fluoruro de sodioesta relación de tipo directa, es decir, a mayor acidez, en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas,mayor absorción (WHO, 2002). hay una rápida pero transitoria elevación de la concentración de fluoruros en el plasma sanguíneo,En relación a la ingesta diaria, se estima como para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019promedio -en áreas con agua óptimamente fluorada ppm (1 μmol/l aproximadamente) a las 8 horas dey en niños de 1 a 10 años de edad- la cantidad de ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de líquido, Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996).incluyendo el agua potable. Esta cantidad tieneciertas variantes, dependiendo de la temperatura La homeostasis del fluoruro en el plasma se realizapromedio ambiental. Por el contrario, en zonas no con gran eficacia por tres mecanismos. Primero, unfluoradas, el promedio de ingesta de fluoruros de equilibrio inicial por una rápida dilución en el granotras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a volumen de líquido tisular. Segundo, por fijación de0,5 mg por día, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios ion fluoruro en los huesos que, si bien es un proceso(Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993). lento, es muy pronunciado. Recordemos que del porcentaje fijado, entre el 96% y 99% del fluoruroRespecto del total de la ingesta que eventualmente es retenido en el tejido óseo y/o dentario. Por último,pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o un tercer mecanismo regulador y muy importante, eslos alimentos, en una región óptimamente fluorada, la depuración renal que se estima aproximadamentela evidencia científica disponible ha determinado que de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985;no existe riesgo alguno para su salud general, siendo Whitford, 1996). Ver figura 2.2
  32. 32. 36 Fluorterapia en OdontologíaFigura 2.2 Vias metabólicas normales de los fluoruros.Reciente estudios han determinado que la excreción Es preciso puntualizar que varios estudios clínicosdiaria de fluoruros en jovenes adultos oscila entre un han indicado que la cantidad de fluoruro depositado70 y 80% del fluoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008). en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano esLa concentración esperada de los fluoruros en el inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990plasma, en un residente adulto y saludable en una y 1996). Esto significa que a menor edad, menor escomunidad con agua óptimamente fluorada, es de la excreción renal, fijándose en organismos muyaproximadamente 1 μmol, vale decir 0,019 ppm jóvenes con tejido óseo en desarrollo, entre un 60 a(Ekstrand, 1996). 90% de lo absorbido.Existe un equilibrio dinámico entre lasconcentraciones de fluoruro en el plasma o líquido Debe recordarse que la capacidad potencial delextracelular y las del líquido intracelular en la mayor fluoruro para aumentar la mineralización ósea enparte de los tejidos blandos. Las concentraciones forma de fluorapatita ha servido de base para elintracelulares de fluoruro son más bajas, pero tratamiento o la probable prevención de trastornoscambian proporcional y simultáneamente con las osteoporóticos (Hausen, 2000; Mc Donagh ydel plasma. Con excepción del riñón, que concentra cols., 2000). Varios ensayos clínicos aleatoriosfluoruro dentro de los túbulos renales, la relación recientes y revisiones sistemáticas pertinentestejido - plasma del fluoruro es inferior a 1,0. han suministrado información importante sobre la inocuidad y eficacia del tratamiento con fluoruroAproximadamente el 99% de la carga corporal de sódico o monofluorfosfato en la osteoporosis postfluoruro se asocia con los tejidos calcificados. Delfluoruro retenido cada día por el adulto joven o menopáusica después de la fractura de vértebrasmayor, alrededor del 50% se asociará con tejidos (Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringecalcificados dentro de las 24 horas y el resto se y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginsterexcretará por la orina. (Organización Mundial de la y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols.,Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver figura 2.3 2005; Reid y cols., 2007).
  33. 33. Metabolismo de los fluoruros 37Aunque numerosos estudios han demostrado que Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandosun régimen diario de altas dosis de fluoruro sódico no acumulan fluoruros, razón por la cual se sigueo de monofluorfosfato aumenta la masa ósea, investigando su acción benéfica en la prevención delamentablemente no siempre se ve acompañado depósitos cálcicos en el sistema arterial coronario,de una reducción significativa de las fracturas previniendo los accidentes cardiovasculares. Severtebrales. estima que los fluoruros en el plasma evitan la deposición cálcica en las arterias coronarias o enDe acuerdo con los datos de la Administración de el tejido muscular cardíaco al promover que dichasAlimentos y Medicamentos de los Estados Unidos precipitaciones se realicen prioritariamente ende N. América, no aceptó que el fluoruro sódico los tejidos duros calcificados y no en los tejidosse utilice en el tratamiento de la osteoporosis y blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983;concluyó que es ineficaz para el tratamiento de Organización Mundial de la Salud, 1984; Whitford,fracturas de huesos osteoporóticos, no obstante 1996).ser aceptado por los servicios de salud de ochopaíses europeos. Existen pues, diferencias entre las Distribución de los fluoruros duranteautoridades sanitarias de Europa y las de los Estados el embarazoUnidos de N. América respecto del uso de fluorurospara el tratamiento de la osteoporosis (Organización El ion fluoruro absorbido por una mujer embarazadaMundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc., sigue las mismas vías de distribución normales1999; Hausen, 2000). salvo que también le es entregado al feto a travésFigura 2.3 El 50% del fluoruro absorbido diariamente por un adulto se fija en sus tejidos calcificados, principalmente en huesos y dientes.El porcentaje restante se excreta por la orina.
  34. 34. 38 Fluorterapia en OdontologíaFigura 2.4 Distribución y excreción de los fluoruros durante el embarazo.de la placenta, la que actuando como una membrana decir que en estos casos la concentración deaparentemente reguladora, deja pasar al ion fluoruros en el plasma fetal no excede de un 75% afluoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los la concentración en la sangre materna (Kula y Wei,requerimientos óseos y dentarios del nuevo ser en 1985; Ekstrand, 1996).formación. (figura 2.4) En cuanto a que exista un efecto significativo enLa evidencia clínica demuestra que con dosis reducir la incidencia de caries en dientes temporalesnormales de fluoruros en el agua, simplemente no cuando se ingieren fluoruros durante el embarazo,existe fluorosis en dientes temporales y, sólo en se tiene la casi certeza de que no ejercen un efectoaquellos casos anormales en que la madre ingiere trascendente, ya que es de amplia aceptación que elmayores concentraciones durante períodos muy fluoruro tiene su principal acción con posterioridadprolongados de su embarazo se pueden producir a la erupción de los dientes (Organización Mundialalteraciones del esmalte dentario temporal descrito de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA,como fluorosis dental endémica en dientes primarios, 2008). De ahí, la inutilidad de administrarla que se puede constatar sólo en grados leves o muy fluoruros suplementarios a mujeres embarazadasleves de severidad (Gómez y Weber, 1993; Leverett y las actuales modificaciones en la administracióny cols., 1997; American Dental Assoc., 1999). de suplementos fluorados para niños, que seEstudios realizados en el plasma materno y plasma recomiendan cuando corresponda, sólo a partirfetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores de la erupción dentaria, vale decir, alrededor deconcentraciones de fluoruro que lo normal son los 6 meses de edad del infante. (Ver capítulo 6:controversiales, pero en forma genérica se puede Administración de los fluoruros por vía sistémica.)
  35. 35. Metabolismo de los fluoruros 39El reciente estudio de Leverett y cols. (1997), Respecto de lo anterior, existen factores que influyencaracterizado por un diseño clásico experimental, en la excreción renal del ion fluoruro y que guardanaleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y relación con: la magnitud de la ingesta, el flujocon un seguimiento por 5 años en su descendencia, urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renaldemuestra claramente la ausencia de efectos del individuo.cariostáticos significativos cuando se administranfluoruros prenatalmente. Se puede afirmar, en forma general, que mientras mayor sea la ingesta, el flujo y la edad, mayor es la excreción de fluoruros (Organización Mundial de laExcreción de los fluoruros Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999).Obviamente, a mayor ingestión de fluoruros, En cuanto al pH urinario, se sabe que mientrasmayor es la concentración plasmática y salival. Las más ácido, mayor es la retención de fluoruros enconcentraciones plasmáticas y salivales son muy el plasma, debido a una mayor reabsorción a nivelsemejantes en condiciones normales: entre 0,014 y tubular renal, en forma de ácido fluorhídrico (HF),0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand proceso común en personas con dietas ricas eny Whitford, 1984; Moller, 1984; Organización proteínas animales y pobres en vegetales (Depart.Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).obstante, existen rápidos y eficientes mecanismosreguladores de éstas. Por último, es obvio que daños renales alterarán la función excretora, lo que se traducirá en una mayorLa principal vía de excreción es la renal: retención plasmática (Organización Mundial deaproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafica en lahoras de la ingestión, se produce la concentración figura 2.5, donde a mayor valor del factor influyenteurinaria más alta, pasando a la orina en las tres horas mencionado, mayor será la excreción o viceversa.siguientes aproximadamente el 35% de la dosis (Ej: Con un pH más alcalino en la orina, cercano a 7,absorbida y excretándose en casi su totalidad a las común en las personas vegetarianas, mayor será la12 horas (Silverstone y cols., 1985; Ekstrand, 1995). de excreción deen soluciones expresadas en partes Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones ion fluoruro fluoruros). por millón o micromol por litro. Factores Influencia en la excreción 1. Magnitud de la ingesta 2. Flujo urinario 3. pH de la orina 4. Edad del paciente DIRECTAMENTE 5. Salud renal PROPORCIONAL*Figura 2.5 Factores que influyen en la excreción renal del fluoruro. * A mayor valor del factor, mayor es la excreción (o viceversa).
  36. 36. 40 Fluorterapia en OdontologíaExisten otras vías de excreción como la saliva, las alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es unaheces, el sudor, etc., pero su magnitud es mínima vía aprovechable por el infante para ingerir estecomparada con la excreción renal (figura 2.2). elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National Acad Science, 1993).Finalmente, es preciso señalar que la excrecióndel fluoruro por la leche materna es muy baja,Conceptos relevantes1. El agua y sus preparados, representan el 75% 5. Los fluoruros ejercen su acción principal con del total de la ingestión de fluoruros en el ser posterioridad a la erupción dentaria (tópicamente), humano. razón por la cual no se administran como suplementos a la mujer embarazada o antes de los2. La absorción del fluoruro en el estómago 6 meses de edad del niño. se produce en forma rápida y se relaciona directamente con la acidez del contenido gástrico 6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria (A mayor acidez, mayor absorción). de fluoruros no se absorbe y la eliminación de fluoruro absorbido se produce mayoritariamente3. La concentració plasmática de fluoruros en por vía renal, existiendo factores que influyen en adultos jóvenes o mayores, sanos y en ayunas ella. oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1 μmol/l) 7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que la proporción de fluoruro retenido diariamente4. Aproximadamente el 99% del fluoruro presente en adultos es aproximadamente un 50% de en el cuerpo se encuentra en los tejidos la cantidad diaria ingerida, recientes estudios calcificados. realizados en Chile, sugieren que esta proporción sería del 20% o aun menor.
  37. 37. Metabolismo de los fluoruros 41Referencias bibliográficasAmerican Dental Association (1999): “Fluoridation Facts: Ekstrand J; Spak CJ; Vogel G (1990): “Pharmacokinetics Safety”; www.ada.org/consumer/fluoride/facts/saf13- of fluoride in man and its clinical relevance”; J Dent 22.html. Res 69 (Spec Iss): 550 - 555.American Dental Association (2008): “Fluoride & Ekstrand J; Ziegler EE; Nelson SE; Fomon SJ (1994): Fluoridation”. http://www.ada.org/public/topics/ “Absorption and retention of dietary and supplemental fluoride/index.asp#fluoridationfac fluoride by infants”; In: Advances in Dental Research,Adair SM; Wei SH (1978): “Supplemental fluoride IADR. 8 (2): 175-180. recommendations for infant based on dietary fluoride Ekstrand J. (1995): “Amplicao dos Efeitos do Fluoreto”; intake”; Caries Res (12): 76-82. In: Cariologia para a Década de 90;. Edit. Santos, SaoAllen M. (1984): “The Psychology and Strategies of Paulo, Brasil; Pp: 409-420. Dental Disease Control”; Course of Preventive Dentistry. Naval Dental Clinic. Bethesda USA. Ekstrand J (1996): “Fluoride Metabolism. In Fluoride in Dentistry”; Ed Munksgaard Textbook, Copenhagen;Arends J, Nelson DGA, Dijkman AG; Jongebloed WI Pp: 55-68. (1984): “Effect of various fluorides on Enamel Structure and Chemistry”; In: Cariology Today, Ed. Ericsson Y (1983): “Monofluorophosphate Physiology, Karger, Basel, Switzerland; Pp: 245-258. General Considerations”; Caries Res. 17 (Suppl. 1) : 46-55.Bruun C; Givskov H; Thylstrup A (1987): “Intraoral hydrolysis of monofluorophosphate”; Scand J Dent Featherstone JDB (2000): “ The Science and practice Res (95): 202-204. of caries prevention”; J Amer Dent Assoc131; Pp:Buzalaf MA, Caroselli EE, de Carvalho JG, de Oliveira 887 – 899. RC, da Silva Cardoso VE, Whitford GM. (2005): Fomon SJ; Ekstrand J (1996): “Fluoride Intake. In “Bone surface and whole bone as biomarkers for Fluoride in Dentistry”; Ed Munksgaard Textbook, acute fluoride exposure”. J Anal Toxicol. Nov- Copenhagen; Pp: 40-52. Dec;29(8):810-3. Gómez SS; Weber AG (1993): “Prevalencia y severidadBuzalaf MA, Pessan JP, Alves KM (2006): “Influence of de fluorosis en dentición temporal en zona fluorada”; growth rate and length on fluoride detection in human Rev Dent Chile 84 (3): 161-165. nails”. Caries Res.; 40 (3):231-8. Gordon SL; Corbin SB (1992): “Summary of Workshop onCameron A; Widmer R. (1997): “Handbook of Pediatric Dentistry”; Edit Mosby-Wolfe, London. Chap 2: Drinking Water Fluoride Influence on Hip Fracture Fluoride Modalities; Pp: 39-54. on Bone Health”; Osteoporosis International (2): 109-117.Cardoso VE, Whitford GM, Buzalaf MA. (2006) : “Relationship between daily fluoride intake from diet Hausen HW (2000): “ Fluoridation, fractures, and teeth”; and the use of dentifrice and human plasma fluoride British Med Journal 321: 844 – 845. concentrations”. Arch Oral Biol. Jul;51 (7):552-7. Hedman J, Sjöman R, Sjöström I, Twetman S. (2006):Department of Health and Human Service (1991): “Fluoride concentration in saliva after consumption of “Review of Fluoride, Benefits and Risks”; Report of a dinner meal prepared with fluoridated salt”. Caries the Ad Hoc Subcommittee on Fluoride, USA; Pp: 2-6. Res;40(2):158-62.Ekstrand J; Whitford MG(1984) : “Fluoride in body Hellwig E; Klimek J; Wagner H (1987): “The Influence Fluids, cariostatic and toxicologic aspects”; In: of Plaque on Reaction Mechanism of MFP and NaF Cariology Today; Ed. Karger, Basel, Switzerland; in vivo”; J Dent Res 66 (1): 46-49. Pp: 269-278.
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