Parte 9 - Suporte Básico de Vida em Pediatria
Principais Mudanças Nas Diretrizes
Mudanças na seção pediátrica das Diretriz...
orientar as recomendações da ressuscitação pediátrica. Esforços na coleta de dados devem
utilizar terminologia consistente...
de vida (SAV). A população alvo deste capítulo inclui lactentes do nascimento até 1 ano de
idade e crianças de 1 a 8 anos ...
alvo, como pais, babás, professores, monitores de esportes e outras pessoas que regularmente
cuidam de crianças. Pais e ba...
se reuniu para redigir publicações a respeito de ressuscitação do recém-nascido, lactente e
criança; estas conferências re...
Emergências Cardiovasculares Durante a Infância
Definição de Recentemente-nascido, Neonato, Lactente, Criança e Adulto.
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Falência ou parada respiratória são causas comuns de parada cardíaca durante a infância.
Estas diretrizes enfatizam a real...
O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico. Embora o
coração de crianças seja capaz de aum...
informações a respeito de ressuscitação no momento do nascimento, veja “Parte 11:
Ressuscitação Neonatal.”
Durante a infân...
Embora o ideal possa ser orientar o socorrista a individualizar cada seqüência de
ressuscitação baseado na etiologia mais ...
Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais
podem, entretanto, ser complicados pela...
promover ventilação convencional com bolsa-máscara efetiva através do nariz e boca, ocluindo o
local do estoma na traquéia...
contribuir para asfixia.76
Austrália, Nova Zelândia e diversos países europeus tem documentado
redução significante na inc...
isoladas. Embora esforços de prevenção em curso possam ser dirigidos aos grupos com maior
incidência e custo estimado (exe...
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forem utilizados na posição reclin...
adolescentes também envolvem álcool. De fato, uma grande proporção de todas as mortes de
ocupantes pediátricos de veículos...
Os pais devem estar conscientes do perigo da água para crianças pequenas. Crianças
pequenas e crianças que apresentam cris...
como não intencionais, homicídio ou suicídio.5
Os Estados Unidos tem o maior índice de lesões
relacionadas a armas de fogo...
A seqüência do SBV (veja Figura 3) descrita abaixo se refere a ambos,
lactentes(neonatos fora do cenário da sala de parto ...
Figura 3: Algoritmo do SBV Pediátrico
Estimular e verificar
responsividade
Abrir via aérea
Inclinação da cabeça – elevação...
Garantia da Segurança do Socorrista e da Vítima
Quando a RCP é realizada fora do hospital, o socorrista deve em primeiro l...
Se um segundo socorrista está presente durante a avaliação inicial da criança, ele deve
ativar o sistema do SME tão logo a...
Profissionais de saúde avançados, familiares e socorristas potenciais de lactentes e
crianças com alto risco para emergênc...
Posição da Vítima
Caso a criança se encontre não responsiva, mobilize-a em bloco para a posição supina
(face para cima), e...
Figura 4. Retificação da cabeça e elevação do mento na criança
Manobra de elevação da mandíbula
No caso de suspeita de tra...
Figura 5. Elevação da mandíbula na criança
Obstrução de vias aéreas por corpo estranho
Caso a vítima se torne não responsi...
Respiração
Avaliação: checar a respiração
Mantenha a via aérea da vítima aberta e procure por sinais de respiração present...
Se respiração espontânea não foi detectada, mantenha a via aérea patente pela inclinação
da cabeça-elevação do queixo ou e...
respiração boca-a-nariz pode ser particularmente útil se você tiver dificuldade com a técnica de
boca-a-boca-e-nariz. Para...
Figura 8. Respiração boca-a-boca na criança
Avaliação da efetividade das respirações oferecidas
As respirações de resgate ...
aérea é a causa mais comum de obstrução de via aérea e ventilação inadequada durante a
ressuscitação. Como resultado, se o...
criança não responde e não respira, o início imediato da respiração de resgate boca-a-boca pode
salvar vidas. A respiração...
As bolsas de ventilação do tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para
oferecer um volume corrente efetivo e temp...
aérea da vítima de trauma, eleve a mandíbula, usando os 3 últimos dedos (3, 4 e 5 dedos) de
uma mão. Posicione estes três ...
Figura 9. Ventilação com bolsa-máscara na vítima pediátrica. A, 1 socorrista; B, 2 socorristas. ]
Insuflação do estômago. ...
pressão cricóide pode prevenir também a regurgitação (e possível aspiração) de conteúdo
gástrico. 183, 184
A distensão gás...
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  1. 1. Parte 9 - Suporte Básico de Vida em Pediatria Principais Mudanças Nas Diretrizes Mudanças na seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 representam, em geral, qualificação e refinamento e não alterações de grandes paradigmas das Diretrizes de 1992. 1 . As novas diretrizes continuam a enfatizar a prevenção da parada cardíaca. As normas pediátricas de suporte básico de vida (SBV) detalham modificações específicas das técnicas nos adultos, necessárias para adequação às características anatômicas, psicológicas, etiológicas e psicossociais de lactentes e crianças. A seqüência inicial das intervenções do SBV na Corrente da Sobrevivência pediátrica continua baseada na etiologia mais comum de parada cardiorrespiratória (PCR), para uma determinada faixa etária, salientando modificações para situações especiais na ressuscitação. Vários estudos têm documentado pouca retenção das habilidades pelos participantes dos cursos tradicionais de SBV e aumento na retenção de habilidades quando as informações nos cursos são simplificadas. Como resultado, todas as alterações científicas potenciais foram avaliadas com relação ao seu efeito na complexidade do ensino. Foram estimuladas mudanças que possam simplificar o ensino da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Os destaques da seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 são: Corrente da Sobrevivência n Foi considerada uma seqüência de ressuscitação baseada na etiologia, e mantida a seqüência baseada na idade (“telefone rápido” para lactentes e crianças, “telefone primeiro” para crianças > 8 anos e adultos),(Classe Indeterminada). n Podem ser ensinadas a socorristas leigos exceções da seqüência de ressuscitação baseada na idade, podendo incluir as seguintes: - O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar rápido” (promover respiração de socorro imediata e outras etapas da RCP antes de telefonar para o SME) quando vítimas de submersão de qualquer idade são socorridas. - O socorrista que se encontra sozinho pode “telefonar primeiro” (telefonar para o SME antes de iniciar RCP) após um colapso súbito de uma criança com história conhecida de doença cardíaca. n Há necessidade de maior número e melhores dados a respeito da epidemiologia, tratamento e prognóstico da parada cardiopulmonar pediátrica2 . Os dados existentes são insuficientes para
  2. 2. orientar as recomendações da ressuscitação pediátrica. Esforços na coleta de dados devem utilizar terminologia consistente e registrar intervalos de tempo importantes. Elementos críticos para a coleta de dados foram descritos em um consenso internacional, as Diretrizes Pediátricas de Utstein para Registro do Prognóstico da Parada Cardiopulmonar Pediátrica3 . n O ensino das manobras na ressuscitação cardiopulmonar deve ser simplificado, e os cursos devem ser baseados nas habilidades e seu resultado monitorizado. Seqüência do Suporte Básico de Vida “Cheque” pulso n Todos os socorristas são instruídos a avaliar sinais de circulação antes de iniciar as compressões torácicas: - Socorristas leigos são orientados a avaliar sinais de circulação em vez de checar o pulso (Classe II a). - Profissionais de saúde são orientados a avaliar sinais de circulação, incluindo checar o pulso. Respiração de Resgate e Ventilação com Bolsa-Máscara Educação em ventilação com bolsa-máscara deve ser incluída em todos os programas de SBV para profissionais de saúde (Classe II a). Ventilação com bolsa-máscara pode promover suporte capaz de garantir a vida para lactentes e crianças em ambos os ambientes, extra e intra-hospitalar, sendo uma técnica que provedores de SBV devem dominar (Classe II a). Compressão torácica e o uso de Desfibriladores externos Automáticos n Se 2 ou mais profissionais de saúde adequadamente treinados estão presentes, a técnica de compressão torácica com 2 polegares e as mãos envolvendo o tórax é preferível em relação à técnica de compressão com 2 dedos para lactentes, quando for tecnicamente exeqüível. Esta técnica não é ensinada a socorristas leigos. n Se a vítima de uma parada cardíaca extra-hospitalar tem idade > 8 anos (aproximadamente > 25 Kg de peso), o uso dos desfibriladores automáticos externos (DEAs) são encorajados (Classe II b), embora sejam limitados os dados a respeito do uso de DEAs nessa faixa etária. Desobstrução de vias aéreas por corpo estranho Foi simplificada, para socorristas leigos, a seqüência de manobras extremamente complexa de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho (DOVA) na vítima inconsciente. A seqüência de desobstrução de vias aéreas por corpo estranho não foi modificada para profissionais de saúde (Classe II b). Introdução O SBV em Pediatria consiste da promoção de RCP, sem equipamento ou com ventilação com bolsa-máscara ou equipamentos de barreira, até que possa ser oferecido suporte avançado
  3. 3. de vida (SAV). A população alvo deste capítulo inclui lactentes do nascimento até 1 ano de idade e crianças de 1 a 8 anos de idade. RCP e suporte de vida na faixa etária pediátrica devem ser parte de uma ampla Corrente da Sobrevivência da comunidade que liga a criança às melhores expectativas de sobrevivência no decorrer de emergências. A Corrente da Sobrevivência integra educação em prevenção da parada cardiopulmonar, SBV, acesso precoce aos sistemas de SME preparados para as necessidades de crianças, SAV pediátrico precoce e efetivo, e cuidados pediátricos pós ressuscitação e reabilitação (Figura 1). Figura 1. Corrente da Sobrevivência pediátrica Parada cardiopulmonar súbita em lactentes e crianças é muito menos comum que parada cardíaca súbita em adultos. Em contraste com a parada cardíaca em adultos, a parada cardíaca em lactentes e crianças é raramente um evento súbito, e as causas não cardíacas predominam.4 A etiologia da parada cardíaca em lactentes e crianças varia conforme a idade, local, e as condições de base de saúde da criança. Por estas razões, a seqüência da RCP para lactentes e crianças requer uma abordagem diferente da utilizada em vítimas adultas. Parada cardíaca na faixa etária até 21 anos ocorre mais comumente nos extremos deste espectro de idade: abaixo de 1 ano e durante a adolescência. Na criança recentemente-nascida, falência respiratória é a causa mais comum de deterioração cardiopulmonar e parada. Nos lactentes as causas mais comuns de parada incluem síndrome da morte súbita, doenças respiratórias, obstrução de vias aéreas (incluindo aspiração de corpo estranho), submersão, sepse, e doenças neurológicas.5-11 A partir de 1 ano de idade, trauma é a principal causa de morte.12-14 Parada cardíaca em crianças tipicamente representa o evento terminal da progressão do choque ou falência respiratória. Tanto choque quanto falência respiratória podem incluir um estado compensado, do qual a criança pode rapidamente deteriorar para uma condição descompensada com progressão para parada respiratória ou cardíaca. Sendo assim, os socorristas devem reconhecer e prontamente tratar sinais precoces de falência respiratória e circulatória para prevenir a parada cardíaca. Em crianças, RCP precoce e efetiva por quem testemunha a parada tem sido associada com sucesso no retorno da circulação espontânea e sobrevida sem seqüelas neurológicas.15,16 Devem ser oferecidos cursos de SBV a populações
  4. 4. alvo, como pais, babás, professores, monitores de esportes e outras pessoas que regularmente cuidam de crianças. Pais e babás que cuidam de crianças com condições de base que as predispõem à falência cardiopulmonar devem ser particularmente alvo destes cursos. Estas diretrizes são baseadas na revisão e análise de evidências clínicas e experimentais17 . Uma vez que a qualidade e a quantidade destas evidências variam largamente, cada nova recomendação desta diretriz inclui informação sobre a força dos dados científicos na qual foi baseada. Em adição, um resumo das classes de recomendação foi indicado. Para mais informação sobre o processo de avaliação das evidências, veja Avaliação Baseada em Evidência na “Parte 1: Introdução.” Em toda a diretriz, as seguintes definições de classes de recomendações foram utilizadas: n Classe I - recomendações são sempre aceitáveis. Elas são comprovadamente seguras, definitivamente úteis, e são sustentadas por excelente evidência de pelo menos 1 ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado. n Classe IIa - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas com sustentação por evidências boas a muito boas. O peso das evidências e a opinião de especialistas são fortemente a favor destas intervenções. n Classe IIb - recomendações são consideradas aceitáveis e benéficas, sustentadas por evidências fracas ou apenas moderadas. O peso das evidências e a opinião dos especialistas não são muito favoráveis à intervenção. n Classe III - refere-se a intervenções que são inaceitáveis. Faltam evidências de benefício e freqüentemente as evidências sugerem ou confirmam riscos com estas intervenções. n Classe Indeterminada - refere-se a uma intervenção que é promissora, mas a evidência é insuficiente em quantidade e/ou qualidade para sustentar uma classe definitiva de recomendação. A classe indeterminada foi acrescentada para indicar intervenções que são consideradas seguras e talvez efetivas e que são recomendadas pelos consensos de especialistas. Entretanto, a evidência disponível sustentando a recomendação é muito fraca e/ou muito limitada até o presente para fazer uma recomendação definitiva baseada nos dados publicados. Níveis de evidência e classes de recomendações são inteiramente definidas na “Parte 1: Introdução.” Idealmente, tratamentos de escolha são sustentados por evidências excelentes e são recomendação Classe I. Infelizmente a profundidade ou qualidade limitada dos dados publicados de parada cardíaca e ressuscitação pediátrica freqüentemente limitam a força das recomendações incluídas nestas diretrizes a Classe IIa ou Classe IIb. Diretrizes Internacionais: declaração consultiva do Internation Liaison Committe on Ressucitation A partir da implementação das diretrizes de 1992, os representantes de 7 dos conselhos de ressuscitação do mundo constituíram da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação (ILCOR). Nos 8 anos seguintes, membros do ILCOR desenvolveram declarações consultivas contendo recomendações de consenso baseadas nas diretrizes existentes de ressuscitação, experiência prática, e interpretação informal. Durante este período, uma força tarefa do ILCOR
  5. 5. se reuniu para redigir publicações a respeito de ressuscitação do recém-nascido, lactente e criança; estas conferências resultaram em 2 declarações consultivas do ILCOR18,19 . Existe um alto grau de uniformidade nas diretrizes vigentes de ressuscitação dos recentemente-nascidos, neonatos, lactentes e crianças pequenas endossadas pelos conselhos de ressuscitação dos países desenvolvidos ao redor do mundo. As diferenças são muito mais resultado de preferências ou costumes regionais e locais, sistemas de treinamento, e disponibilidade de equipamento/medicação do que diferenças na interpretação das evidências científicas. Para produzir a seção de ressuscitação pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000, o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da American Heart Association e outros representantes pediátricos do ILCOR identificaram publicações ou novos avanços merecedores de avaliação mais profunda no futuro. A partir desta lista foram identificadas áreas de pesquisa em vigor e envolvendo controvérsias. Avaliação baseada em evidência de cada uma destas áreas foi conduzida e debatida, culminando na designação do consenso -níveis de evidência definidos para questões específicas das diretrizes. Após identificação e cuidadosa revisão destas evidências, o Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica da AHA atualizaram as diretrizes pediátricas e objetivamente se esforçaram em relacionar a classe de recomendação ao nível de evidência identificada. Durante estas discussões os autores reconheceram a necessidade de fazer recomendações para intervenções e tratamentos importantes até mesmo quando o único nível de evidência era pobre ou ausente. Na ausência de dados pediátricos específicos (validade de resultados), as recomendações foram feitas tendo como base o senso comum (validade de aparência) ou pela facilidade de ensinar ou de reter as habilidades (validade de hipótese). A fim de minimizar confusão e simplificar educação, sempre que possível e apropriado, as recomendações pediátricas são compatíveis com os algoritmos e diretrizes do SBV e SAV de adulto e neonatal. Pontos de partida de intervenções e algoritmos de adulto são mencionadas racionalmente. Finalmente a viabilidade de implementação das recomendações deve ser considerada no contexto dos recursos locais (pessoal e tecnológico) e costumes. Não se pode esperar, de nenhum protocolo ou diretriz de ressuscitação, que possa prever todas as situações possíveis. Estas diretrizes e algoritmos de tratamento devem servir como um guia para promover suporte apropriado a crianças gravemente enfermas, até que intervenções específicas e apropriadas, baseadas na etiologia, sejam reunidas e implementadas. Os conselhos nacionais de ressuscitação existentes e em desenvolvimento foram o alvo da declaração consultiva do ILCOR. A seção pediátrica das Diretrizes Internacionais 2000 cuidou de aplicar a declaração consultiva do ILCOR e atualizar a revisão internacional das evidências para criar diretrizes consultivas para sistemas do Serviço Médico de Emergência (SME) locais e regionais e organizações que tratam de crianças. Sistemas individuais devem adaptar estas diretrizes para suas necessidades e recursos da sua comunidade, especialmente em regiões nas quais os sistemas do SME não são bem desenvolvidos. Os princípios e mecanismos de ressuscitação apresentados aqui podem ser empregados em todas as crianças, mas a aplicação e metodologia de uma Corrente da Sobrevivência específica é muito dependente do sistema do SME e disponibilidade de recursos. Materiais de treinamento específicos são necessários para atingir individualmente instrutores e provedores de ressuscitação em uma dada comunidade.
  6. 6. Emergências Cardiovasculares Durante a Infância Definição de Recentemente-nascido, Neonato, Lactente, Criança e Adulto. O termo “neonato” é aplicado para lactentes nos primeiros 28 dias (mês) de vida. O termo “recentemente-nascido” é utilizado nestas diretrizes para se referir especificamente ao neonato nos primeiros minutos a horas após o nascimento. O termo é utilizado para salientar atenção nas necessidades da criança no ato e imediatamente após o nascimento (incluindo as primeiras horas de vida). Os termos recém-nascido e neonato eram utilizados previamente mas não se referiam claramente às primeiras horas - melhor que mês - de vida. O termo ”lactente” inclui o período neonatal e se estende até a idade de 1 ano (12 meses). No propósito destas diretrizes, o termo “criança” refere-se à idade de 1 a 8 anos. O termo “adulto” se aplica a vítimas > 8 anos até a idade adulta. As intervenções de SBV e SAV pediátricos tendem a se “confundir nos limites” das definições de idade de lactente, criança e adulto, porque nenhuma característica específica anatômica ou fisiológica distingue de forma consistente o lactente, da criança, do adulto vítima de parada cardíaca. Além disso, novas tecnologias como os DEAs e equipamentos para vias aéreas e acesso vascular que podem ser implementados com treinamento avançado mínimo criaram a necessidade de reexaminar recomendações anteriores de terapia baseadas na idade. A anatomia e fisiologia da criança em desenvolvimento e as causas mais comuns de parada cardiopulmonar devem ser consideradas no desenvolvimento e uso das diretrizes de ressuscitação para crianças de diferentes idades. Para o propósito do SBV, o termo “lactente” é definido pelo tamanho aproximado da criança pequena que pode receber compressão torácica efetiva realizada com a técnica dos 2 dedos ou dos 2 polegares com as mãos ao redor do tórax. Por consenso, a idade de corte para lactentes é 1 ano. Notar, entretanto, que esta definição não é baseada em diferenças fisiológicas entre lactentes e crianças. Por exemplo, as diferenças entre um “lactente” de 11 meses de idade e uma “criança” de 17 meses de idade são menores que as diferenças na anatomia e fisiologia entre um lactente de 1 semana de vida e outro de 10 meses de vida. Historicamente o uso do termo “criança” nas diretrizes do ECC tem sido limitado à idade de 8 anos para simplificar o ensino do SBV. Compressão cardíaca pode geralmente ser realizada com 1 mão para vítimas entre 1 e 8 anos de idade. Entretanto, variações no tamanho da vítima ou tamanho e força do socorrista podem necessitar utilização da técnica de compressão torácica de 2 dedos ou 2 polegares com mãos ao redor do tórax em um pré-escolar pequeno, ou, técnica de compressão de “adulto” com 2 mãos para compressão torácica em uma criança grande de 6 a 7 anos de idade.20,21 Diferenças Anatômicas e Fisiológicas que Interferem na Parada Cardíaca e Ressuscitação
  7. 7. Falência ou parada respiratória são causas comuns de parada cardíaca durante a infância. Estas diretrizes enfatizam a realização de RCP imediata por quem estiver presente - incluindo abertura de vias aéreas e realização de respiração de resgate antes da ativação do sistema do SME local. Esta ênfase dada no suporte imediato da oxigenação e ventilação é baseada no conhecimento da importância do papel da falência respiratória na parada cardíaca. Ótima aplicação de oxigenação e ventilação precoce requer conhecimento da anatomia e fisiologia das vias aéreas. Anatomia e Fisiologia das Vias Aéreas Por várias razões, o lactente e a criança apresentam risco de desenvolvimento de obstrução de vias aéreas e falência respiratória.22,23 As vias aéreas superiores e inferiores do lactente e da criança são muito menores que as vias aéreas superiores e inferiores do adulto. Como resultado, modesta obstrução de via aérea por edema, rolha de muco, ou um corpo estranho pode reduzir significativamente o diâmetro da via aérea pediátrica e aumentar a resistência ao fluxo de ar e o trabalho respiratório. 1. A língua do lactente é proporcionalmente maior em relação ao tamanho da orofaringe. Como resultado, ocorre facilmente posicionamento posterior da língua, podendo causar grave obstrução de vias aéreas no lactente. 2. No lactente e na criança, a região subglótica é mais estreita e complacente e a cartilagem de sustentação menos desenvolvida do que nos adultos. Como resultado, esta porção das vias aéreas pode facilmente obstruir por muco, sangue, pus, edema, constrição ativa, compressão externa, ou diferenças de pressão criadas durante esforço respiratório espontâneo na presença de obstrução de vias aéreas. A via aérea pediátrica é muito complacente e pode colapsar durante esforço respiratório espontâneo em caso de obstrução de via aérea. 3. Normalmente as costelas e o esterno contribuem para a manutenção do volume pulmonar. Em lactentes, as costelas são muito complacentes e podem falhar na manutenção do volume pulmonar, particularmente quando o recolhimento elástico do pulmão está aumentado e/ou a complacência pulmonar está diminuída. Como resultado, a capacidade residual funcional está diminuída quando há diminuição ou ausência do esforço respiratório. Em adição, a limitada sustentação do volume de expansão pulmonar pelas costelas torna o lactente mais dependente da movimentação do diafragma na geração do volume corrente. Qualquer coisa que interfira com a movimentação do diafragma (exemplo, distensão gástrica, abdome agudo) pode produzir insuficiência respiratória. 4. Lactentes e crianças têm reserva limitada de oxigênio. A existência de colapso fisiológico de vias aéreas de pequeno calibre na ou abaixo da capacidade residual funcional pulmonar e um período de hipoxemia e hipercapnia precedendo a parada freqüentemente influenciam a reserva de oxigênio e as condições metabólicas da parada.24 Débito Cardíaco, Oferta de Oxigênio, e Consumo de Oxigênio
  8. 8. O débito cardíaco é o produto da freqüência cardíaca pelo volume sistólico. Embora o coração de crianças seja capaz de aumentar o volume sistólico, durante a infância, o débito cardíaco é predominantemente dependente da manutenção de freqüência cardíaca adequada. A bradicardia pode estar associada com rápida diminuição do débito cardíaco, causando rápida deterioração da perfusão sistêmica. De fato, bradicardia é um dos ritmos terminais mais comuns observados em crianças. Por esta razão, os socorristas leigos são ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação. Profissionais de saúde são ensinados a realizar compressões torácicas quando não são observados sinais de circulação (incluindo ausência de pulso) ou quando ocorre bradicardia grave (freqüência cardíaca < 60 bpm) na presença de má perfusão sistêmica. Epidemiologia da Parada Cardiopulmonar: “Telefone Rápido” (Lactente, Criança)/ “Telefone Primeiro” (Adulto) Em adultos, a maioria das paradas cardiopulmonares súbitas não traumáticas é de origem cardíaca, e o ritmo cardíaco terminal mais comum é a fibrilação ventricular (FV).25 Em trabalhos de pesquisa o “padrão-ouro” de parada em adultos fora do hospital utilizado para comparar prognóstico é a parada testemunhada, não traumática com a presença do ritmo de FV ou taquicardia ventricular sem pulso.26 Para estas vítimas, o intervalo de tempo do colapso até a desfibrilação é o melhor determinante isolado de sobrevida.27-32 Em adição, RCP realizada por quem presencia a parada aumenta a sobrevida após parada cardiopulmonar em adultos, súbita e testemunhada (RC de sobrevida = 2,6; 95% CI = 2,0 a 3,4).33,34 Em crianças, é difícil averiguar a incidência, etiologia precisa e prognóstico da parada cardíaca e da ressuscitação, porque a maioria dos relatos contém número insuficiente de pacientes ou utiliza critérios de exclusão ou definições inconsistentes que não permitem ampla generalização para todas as crianças. As causas de parada cardiopulmonar em pediatria são heterogêneas, incluindo síndrome da morte súbita do lactente, asfixia, quase-afogamento, trauma e sepse.35-40 Sendo assim, não existe um único ““padrão-ouro”” para pesquisa de parada cardíaca pediátrica ou um único “padrão-ouro” aceito para prognóstico da ressuscitação.41 Relatos de boa evolução de parada podem incluir mudança do ritmo cardíaco, recuperação hemodinâmica durante a RCP, retorno da circulação espontânea, sobrevida na admissão hospitalar, sobrevida na alta hospitalar, sobrevida a curto ou longo prazo ou sobrevida neurologicamente intacta. A seleção da variável de prognóstico mais apropriada e sua relação específica com uma determinada intervenção na ressuscitação é freqüentemente difícil. Na faixa etária pediátrica, a ressuscitação é mais freqüentemente necessária ao nascimento. Aproximadamente 5% a 10% dos recentemente-nascidos necessitam algum grau de ressuscitação ativa ao nascimento, incluindo estímulo para respirar,42 e aproximadamente 1% a 10% dos nascidos em hospitais irão necessitar ventilação assistida.43 Geralmente, > 5 milhões de óbitos neonatais ocorrem anualmente, sendo a asfixia ao nascimento responsável por aproximadamente 19% destas mortes.44 É estimado que a implementação de técnicas de ressuscitação relativamente simples poderia salvar 1 milhão de bebês por ano.19 Para mais
  9. 9. informações a respeito de ressuscitação no momento do nascimento, veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal.” Durante a infância, a maioria das paradas cardíacas fora do hospital ocorre em ou nas proximidades da casa, onde as crianças estão sob supervisão dos pais ou babás. Nestes casos, condições como síndrome da morte súbita do lactente, trauma, afogamento, intoxicação, aspiração corpo estranho, asma grave e pneumonia são as causas mais comuns de parada. Em nações industrializadas, trauma é a principal causa de óbito em crianças dos 6 meses até a idade de adulto jovem.13 Em geral, parada pediátrica fora do hospital é caracterizada pela progressão de hipoxia e hipercapnia até parada respiratória e bradicardia e, daí então, à parada cardíaca em assistolia.4,37,40 Taquicardia ventricular ou fibrilação tem sido relatada em <15% das vítimas pediátricas de parada fora do hospital,16,45,46 até mesmo quando o ritmo é documentado pelo primeiro socorrista.47,48 A sobrevida após parada cardiopulmonar fora do hospital varia de 3% a 17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes apresentam freqüentemente seqüelas neurológicas. Taxa de sobrevida neurologicamente intacta >50% tem sido relatada na ressuscitação de crianças com parada respiratória isolada. Compressões torácicas e respiração de resgate imediatas e efetivas têm demonstrado aumentar o retorno da circulação espontânea e a sobrevida neurologicamente intacta em crianças com parada cardíaca;16,40 entretanto, nenhuma outra intervenção definitivamente mostrou melhorar a sobrevida ou o prognóstico neurológico. A realização, de forma rápida e organizada, de SBV e SAV fora do hospital melhorou o prognóstico de vítimas afogadas em parada cardíaca; este talvez seja o melhor cenário para pesquisa de parada cardíaca fora do hospital.15,57 Pelo fato da maioria das paradas pediátricas ser secundária a falência respiratória progressiva e/ou choque e porque FV é relativamente incomum, RCP imediata (“telefone rápido”) é recomendada para vítimas pediátricas de parada cardiopulmonar fora do hospital, ao invés da abordagem do adulto com ativação imediata do SME (“telefone primeiro”) e/ou desfibrilação. SBV efetivo deve ser fornecido para lactentes e crianças o mais rápido possível. Existem algumas circunstâncias, nas quais parada cardíaca por arritmia primária (ex, FV ou taquicardia ventricular sem pulso) é mais provável; nestas circunstâncias, o socorrista leigo pode ser instruído a ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP. Exemplos, incluem o colapso súbito de uma criança portadora de patologia cardíaca ou com história de arritmia. Famílias de crianças com risco identificado de parada cardíaca súbita devem ser ensinadas a “telefonar primeiro” ou empregar a seqüência de RCP do adulto: se a criança subitamente entra em colapso, a testemunha única deve, em primeiro lugar, ativar o sistema do SME local e depois retornar à vítima e iniciar RCP. É claro, que quando vários socorristas estão presentes, independentemente da idade da vítima, um socorrista deve permanecer com a vítima e iniciar RCP enquanto outro de ativar o sistema do SME . Um colapso súbito testemunhado em uma criança ou adolescente previamente sadio sugere que a parada é de origem cardíaca, e ativação imediata do sistema do SME pode ser benéfico, mesmo no caso de vítima < 8 anos de idade. As causas potenciais de colapso súbito em crianças sem história conhecida de doença cardíaca incluem síndrome do QT longo, cardiomiopatia hipertrófica e parada cardíaca induzida por droga.36,58,59 Parada induzida por droga é mais provável que ocorra com adolescentes e está relacionada ao uso abusivo de drogas.
  10. 10. Embora o ideal possa ser orientar o socorrista a individualizar cada seqüência de ressuscitação baseado na etiologia mais provável da parada cardíaca da vítima, esta abordagem é impraticável. A educação do socorrista leigo é mais eficaz se a mensagem for simples e puder ser aplicada em uma grande variedade de situações. Quanto mais complexa for a seqüência ou mensagens ensinadas, é menos provável que o socorrista se lembre do que fazer e o faça.60,61 Portanto, uma orientação simples e consistente para socorristas leigos e sozinhos, da maioria dos lactentes e crianças, é “telefonar rápido” - realizar aproximadamente 1 minuto de RCP e então ativar (telefonar para) o sistema do SME . Quando a vítima é > 8 anos de idade, fora do hospital, a Corrente da Sobrevivência e a seqüência de ressuscitação do adulto estão recomendadas. Se a vítima não está responsiva, o socorrista sozinho deve imediatamente ativar o sistema do SME e buscar o DEA, se disponível. A abordagem “telefonar primeiro” é particularmente apropriada se a vítima apresentou uma parada súbita. Novamente, exceções a esta regra devem ser comentadas. Se a parada em determinada vítima é secundária à submersão (quase- afogamento), a abordagem “telefonar rápido” é apropriada. Para vítimas de quase- afogamento de qualquer idade, RCP imediata deve ser iniciada enquanto a vítima ainda está na água. RCP imediata realizada pela testemunha da parada está associada a aumento no retorno precoce da circulação espontânea e sobrevida neurologicamente intacta, para vítimas de submersão de qualquer idade.15,62 Outras vítimas > 8 anos de idade que podem se beneficiar de RCP imediata incluem aquelas com parada cardíaca ou respiratória causada por trauma e aquelas com parada respiratória ou cardíaca causada por uso abusivo de drogas. No hospital as causas mais comuns de parada cardíaca incluem sepse, falência respiratória, toxicidade de drogas, distúrbios metabólicos e arritmia. Estas causas hospitalares de parada são freqüentemente complicadas pelas condições de base (pré-mórbida). O departamento de emergência representa uma transição da localização extra-hospitalar para hospitalar; sendo assim, parada cardíaca pode ocorrer em crianças com condições de base típicas do ambiente hospitalar e em crianças com condições vistas mais freqüentemente no cenário extra-hospitalar. SBV para Crianças Com Necessidades Especiais Crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais apresentam condições físicas, de desenvolvimento, de comportamento ou emocionais crônicas, e, necessitam de um tipo ou quantidade de serviços de saúde e relacionados não habitualmente necessários para crianças tipicamente em desenvolvimento.63-65 Essas crianças podem necessitar de cuidados de emergência para complicações agudas, com risco de vida, que são particulares das suas condições crônicas,65 tal como obstrução da traqueostomia, falha no suporte tecnológico (exemplo, falha do respirador), ou progressão da falência respiratória ou doença neurológica de base. Entretanto, aproximadamente metade das respostas do SME de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais não são relacionadas com as necessidades especiais destas crianças e podem fazer parte das causas tradicionais de chamadas do SME, tal como trauma,66 que não requer nenhum tratamento além do padrão de cuidado normal do SME.
  11. 11. Cuidados de emergência de crianças com necessidades de cuidados de saúde especiais podem, entretanto, ser complicados pela falta de informações médicas específicas a respeito das condições de base da criança, plano médico de cuidado, medicações em uso, e qualquer ordem de “não tentar ressuscitar”. Certamente a melhor fonte de informação a respeito de uma criança cronicamente doente é a pessoa que cuida diariamente da criança. Entretanto, se esta pessoa não está disponível ou está incapacitada (exemplo, após acidente automobilístico), alguns modos de acessar estas informações importantes são necessários. Uma grande variedade de métodos tem sido desenvolvida para tornar estas informações imediatamente acessíveis, incluindo o uso de formas padrão como recipientes mantidos em lugar padronizado em casa, adesivos de janela, cartões de carteira, e braceletes de alerta médico. Nenhum método de comunicação de informação isoladamente mostrou ser superior. Uma forma padronizada, a Emergency Information Form (EIF), foi desenvolvida pela American Academy of Pediatrics e o American College of Emergency Physicians e está disponível no website (http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53). Pais e profissionais que cuidam de crianças devem manter informações médicas essenciais em casa, com a criança, e na escola ou creche da criança. Profissionais que cuidam de crianças devem ter acesso a estas informações e devem estar familiarizados com sinais de deterioração na criança e qualquer avanço existente nas diretrizes.66,67 Se o médico, os pais e a criança (quando apropriado) tomaram a decisão de limitar os esforços de ressuscitação ou suspender as tentativas de ressuscitação, uma ordem médica indicando os limites dos esforços na ressuscitação deve ser escrita para uso no hospital; na maioria dos países, uma ordem separada precisa ser escrita para o cenário extra-hospitalar. Questões legais e requisitos dos regulamentos para estas orientações de não realizar RCP variam de país para país e, nos EUA, de estado para estado. Entretanto, é sempre importante que os familiares informem ao sistema do SME local quando estas orientações estão estabelecidas para os cuidados fora do hospital. Para mais informações sobre questões éticas na ressuscitação, ver “Parte 2: Aspectos Éticos da RCP e Cuidados Cardiovasculares de Emergência.” Sempre que uma criança com uma condição crônica ou com risco de vida recebe alta hospitalar, pais, enfermeiras da escola, e qualquer profissional de saúde do domicílio devem ser informados sobre as possíveis complicações que a criança pode apresentar e antecipar os sinais de deterioração e suas causas. Instruções específicas devem ser dadas sobre RCP e outras intervenções que a criança possa necessitar, assim como instruções sobre quem contatar e por que motivo.67 Se a criança tem uma traqueostomia, todos os responsáveis pelos cuidados da criança (incluindo pais, enfermeiras de escola e profissionais de saúde domiciliares) devem ser ensinados a avaliar permeabilidade das vias aéreas, liberação das vias aéreas, e promover RCP com via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a respiração de socorro e a ventilação com bolsa- máscara são realizadas através da cânula de traqueostomia. Assim como em qualquer forma de respiração de socorro, a ventilação efetiva é avaliada pela expansibilidade torácica bilateral adequada. Se a cânula de traqueostomia se torna obstruída e impossível de ser utilizada, mesmo após tentativas de desobstrução com aspiração, a cânula precisa ser substituída. Se uma cânula limpa não está disponível, forneça ventilações pelo estoma da traqueostomia até que uma via aérea artificial possa ser estabelecida. Se a via aérea superior é patente, pode ser possível
  12. 12. promover ventilação convencional com bolsa-máscara efetiva através do nariz e boca, ocluindo o local do estoma na traquéia. Cuidados Extra-Hospitalares (SME) Sistemas do SME foram inicialmente criados para adultos em países desenvolvidos. Os equipamentos, treinamento, experiência e aperfeiçoamento dos SME são freqüentemente menos desenvolvidos para atender às necessidades das crianças. Nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade são maiores em crianças do que em adultos tratados no sistema do SME , especialmente em áreas onde atendimento pediátrico terciário não está disponível.68-75 Para melhorar os cuidados extra-hospitalares, os profissionais do SME devem ser bem treinados e equipados para cuidar de vítimas pediátricas (ver “Parte 10: Suporte Avançado de Vida em Pediatria”), médicos que respondem aos chamados do SME devem utilizar protocolos de emergência apropriados para crianças, e departamentos de emergência que cuidam de crianças devem ter pessoal e equipamento apropriados. Departamentos de emergência que cuidam de crianças agudamente enfermas ou vítimas de trauma devem possuir um serviço de referência terciária nos quais os pacientes possam receber cuidados pós ressuscitação em unidade de cuidados intensivos pediátricos, sob supervisão de pessoal treinado. Prevenção da Parada Cardiopulmonar em Lactentes e Crianças Prevenção da Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) SMSL é a morte súbita de um lactente, tipicamente entre 1 mês e 1 ano de idade, que não é esperada pela história e inexplicável por outras causas quando é realizado um exame pós- morte. SMSL provavelmente representa uma série de condições, todas elas resultando em morte enquanto a criança dorme. É provavelmente causada por uma série de mecanismos, incluindo asfixia, com estímulo diminuído e resposta comprometida à hipoxemia e hipercarbia.76 O pico de incidência de SMSL ocorre em lactentes de 2 a 4 meses de idade; 70% a 90% das mortes por SMSL são descritas nos primeiros 6 meses de vida. Várias características estão associadas com maior risco de SMSL, incluindo posição prona ao dormir, meses de inverno, lactentes de famílias de baixa renda, meninos, gêmeos de vítima de SMSL, filhos de mães tabagistas, lactentes que sobreviveram a eventos com aparente risco de vida, filhos de mães usuárias de drogas e lactentes com baixo peso ao nascimento. Uma das iniciativas de saúde pública de maior sucesso para diminuir a mortalidade de lactentes, foi baseada na observação de que o risco de SMSL está associado a posição prona ao dormir (sobre o estômago). Lactentes que dormem em posição prona apresentam uma freqüência maior de SMSL comparados a lactentes que dormem em posição supina (sobre as costas) ou de lado.77-79 A posição prona, particularmente sobre uma superfície macia, parece
  13. 13. contribuir para asfixia.76 Austrália, Nova Zelândia e diversos países europeus tem documentado redução significante na incidência de SMSL quando os pais e babás são orientados a colocar lactentes sadios para dormir em posição supina ou de lado.80 A campanha de educação pública “Costas para Dormir” foi iniciada nos Estados Unidos em 1992, quando aproximadamente 7000 lactentes morreram de SMSL. Em 1997, 2991 lactentes morreram de SMSL nos Estados Unidos.5 Relatos recentes da Nova Zelândia80 e Inglaterra81 documentaram risco discretamente aumentado de SMSL quando os lactentes são colocados de lado do que quando são colocados em posição supina para dormir. Entretanto, ambos, de lado ou posição supina, continuam sendo associados com risco muito menor de SMSL comparados a posição prona. Todos os pais e pessoas responsáveis por cuidar de crianças devem estar cientes da necessidade de colocar lactentes sadios em posição supina para dormir. A posição supina para dormir não tem sido associada ao aumento de nenhum evento adverso significante, como vômito ou aspiração.77 A posição de lado pode ser utilizada como alternativa, mas lactentes nesta posição devem ser apoiados e posicionados de forma que previna o rolamento para posição prona. Em adição, o lactente não deve dormir sobre superfícies macias, tais como cobertores de lã, acolchoados macios ou outros objetos que possam bloquear o ar exalado próximo a face do bebê. Trauma: A Magnitude do Problema Nos Estados Unidos, trauma é a principal causa de morte em crianças e adultos de 1 a 44 anos de idade e é responsável por maior número de mortes na infância que todas as outras causas combinadas. Internacionalmente, as taxas de mortalidade são as mais altas para crianças de 1 a 14 anos de idade e adultos jovens de 15 a 24 anos de idade, quando comparadas a outras causas de óbito.13,82 O termo trauma é enfatizado mais que o termo acidente uma vez que o trauma é freqüentemente passível de prevenção e o termo acidente implica em que nada pode ser feito para prevenir o episódio. A Ciência da Prevenção das Lesões Traumáticas O controle do trauma visa prevenir ou minimizar seu efeito na criança e família em 3 fases: prevenção, atenuação da lesão traumática e cuidados após o trauma. No planejamento das estratégias de prevenção do trauma, 3 princípios merecem ênfase. Primeiro, estratégias passivas de prevenção ao trauma são geralmente preferidas porque é mais provável que elas sejam utilizadas quando comparadas a estratégias ativas, as quais requerem esforço consciente repetido. Segundo, instruções específicas (exemplo, manter a temperatura do aquecedor de água < 50o C a 55o C) tem maior adesão quando comparadas a recomendações gerais (exemplo, reduzir a temperatura máxima do aquecedor de água da casa). Terceiro, educação individual reforçada por amplos programas educacionais para a comunidade é mais eficaz que sessões educacionais
  14. 14. isoladas. Embora esforços de prevenção em curso possam ser dirigidos aos grupos com maior incidência e custo estimado (exemplo, meninos, adolescentes e ambientes de baixa renda), estratégias mais específicas precisam ser desenvolvidas com base em mais dados de morbidade de causas específicas.82 Epidemiologia e Prevenção de Traumas Comuns na Infância e Adolescência A prevenção do trauma terá o maior efeito se dirigido aos traumas que são freqüentes e para os quais estratégias efetivas são disponíveis. As principais causas de óbito internacionalmente em crianças de 1 a 14 anos de idade estão representadas na Figura 2. Os 6 tipos mais comuns de trauma fatal na infância susceptíveis às estratégias de prevenção são lesões em passageiros de veículos motores, lesões em pedestres, queda da bicicleta, submersão, queimaduras e lesões por armas de fogo.12,13,83,85 A prevenção destas lesões fatais comuns deverá reduzir substancialmente as mortes e incapacidade na infância internacionalmente. Por esta razão, informação sobre prevenção ao trauma está incluída em informações sobre ressuscitação de lactentes e crianças. Com o objetivo de oferecer estas informações relevantes ao maior seguimento possível da população pediátrica em alguns anos, a seção seguinte se refere a prevenção das lesões traumáticas em lactentes, crianças e adolescentes. Trauma Relacionado a Veículos Motores Trauma relacionado a veículo motor representa aproximadamente metade de todos os traumas e mortes pediátricas nos Estados Unidos e 40% da mortalidade por trauma em crianças de 1 a 14 anos de idade internacionalmente.12,13,57 As taxas de mortalidade de crianças em tráfego de veículos motores são as mais baixas na Inglaterra e Gales, Noruega, Holanda e Austrália e as mais altas na Nova Zelândia.13 Fatores contribuintes incluem fracasso na utilização de restrição apropriada de passageiros, motoristas adolescentes inexperientes e abuso de álcool. Cada um destes fatores precisa ser abordado pelos programas de prevenção de trauma. O uso apropriado de assentos restritivos para crianças e cintos de segurança de ombro e colo prevenirá uma estimativa de 65% a 75% de lesões traumáticas graves e fatalidades em passageiros < 4 anos de idade e 45% a 55% de todas as lesões traumáticas e mortes pediátricas de passageiros de veículos motores.12,86 A Academia Americana de Pediatria, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças e a Administração Nacional de Segurança de Vias de Alto Tráfego propuseram as seguintes recomendações para segurança no transporte de crianças como passageiras: 1. Crianças devem ser transportadas em assentos para lactentes voltados para a região traseira do veículo até que estejam no mínimo com 9 Kg e no mínimo com 1 ano de idade, com controle adequado da cabeça. Estes assentos devem ser fixados no assento de trás do automóvel. • Um assento de segurança voltado para a região traseira nunca deve ser colocado no banco de passageiro da frente de um carro com “air bag” do lado do passageiro.
  15. 15. • Assentos conversíveis podem ser utilizados para crianças < 1 ano de idade e < 9 Kg se forem utilizados na posição reclinada e voltada para região traseira do veículo. 2. Uma criança > 1 ano e que pesa 9 a 18 Kg deve ser colocada no assento de segurança conversível na posição vertical e voltado para a frente do veículo desde que ele ou ela se ajuste bem no assento. As tiras do cinto devem ser posicionadas sobre o ombro da criança. Estes assentos também devem ser colocados no assento de trás do automóvel. 3. Assentos auxiliares posicionados no cinto devem ser utilizados em crianças pesando 18 a 36 Kg até que estejam no mínimo com 148cm de altura. Estes assentos posicionados no cinto do carro garantem que o cinto no ombro e no colo restrinjam a criança acima de partes ósseas em vez de sobre partes moles. 4. Crianças podem ser restritas com o cinto de colo e ombro do próprio carro quando pesarem 18 a 36 Kg e estiverem no mínimo com 148cm de altura. A parte inferior do cinto de três pontas adequadamente ajustado deve se localizar sobre o quadril da criança, enquanto o cinto de ombro permanece sobre a superfície do ombro e esterno, fora do pescoço e da face. 5. Crianças com aproximadamente 12 anos de idade e mais jovens não devem se sentar no banco da frente de carros equipados com “air bag” do lado do passageiro.87,88 Os pais devem ser orientados sobre o uso adequado das restrições de segurança de automóvel. As crianças também devem aprender a importância das restrições de segurança durante a educação primária precoce.89 Pais devem ser ensinados a checar a instalação dos assentos de segurança de passageiros de crianças e seguir cuidadosamente as instruções do fabricante. Se o assento de segurança está adequadamente instalado, ele não deve se mover mais que 1 cm de frente para trás ou de lado quando forçado. É necessário desenvolvimento futuro de equipamentos de restrição passivos, incluindo tiras de ombro ajustáveis, cintos de ombro e cintura automáticos e “air bags”. Os benefícios dos “air bags” continuam superando de longe os riscos, salvando aproximadamente 2663 vidas somente nos Estados Unidos de 1987 a 1997. A grande maioria das 74 crianças americanas com trauma fatal relacionado a “air bag” registrada até abril de 1999 estava inadequadamente restritas para a idade ou simplesmente não estavam restritas. Elas incluíram lactentes restritos em assentos voltados para trás colocados no banco de passageiro da frente dos carros com “air bag” do lado do passageiro, crianças < 4 anos de idade restritas por cintos de 3 pontas e crianças que não foram restritas. Para prevenir lesões traumáticas pelo “air bag” e a maioria das outras, crianças < 12 anos de idade devem ser adequadamente restritas para idade e tamanho no banco de trás dos carros. Quando a criança apresenta idade suficiente (> 12 anos) e é grande o suficiente para sentar no banco da frente de um automóvel com “air bag” de passageiro, a criança deve ser adequadamente restrita para idade e tamanho, e o assento do automóvel deve ser movido o mais para trás e distante possível da tampa do “air bag”. O desenvolvimento de “air bags inteligentes” que regulam o tempo e força de insuflação de acordo com o peso do passageiro deve reduzir no futuro as lesões traumáticas por eles causadas. Motoristas adolescentes são responsáveis por um número desproporcional de lesões traumáticas relacionadas a veículos motores. Surpreendentemente, aulas de educação para motoristas adolescentes aumentaram o número de motoristas adolescentes de risco sem melhora da segurança.90-93 Aproximadamente 50% das fatalidades de veículos motores envolvendo
  16. 16. adolescentes também envolvem álcool. De fato, uma grande proporção de todas as mortes de ocupantes pediátricos de veículos motores ocorre em veículos conduzidos por motoristas embriagados.94-97 Embora as taxas de intoxicação tenham diminuído para motoristas de todas as idades de 1987 a 1999, motoristas alcoolizados ainda são responsáveis por grande parte de todas as colisões automobilísticas e representam risco significante para as crianças.12,98 Atropelamentos Lesões traumáticas relacionadas a pedestres são a principal causa de morte de crianças entre 5 a 9 anos de idade nos Estados Unidos.57,83 Internacionalmente, lesões traumáticas pediátricas relacionadas a pedestres são mais freqüentes na Nova Zelândia, Estados Unidos e Austrália.13 Atropelamentos ocorrem tipicamente quando uma criança dispara na rua, atravessando entre esquinas.12 Embora programas educacionais com objetivo de melhorar o comportamento de crianças nas ruas sejam promissores, intervenções nas rodovias, incluindo iluminação adequada, construção de calçadas e barreiras nas rodovias, também precisam ser obtidos em áreas de alto tráfego de pedestres. Trauma com bicicletas Desastres com bicicletas são responsáveis por aproximadamente 200.000 traumas e > 600 óbitos de crianças e adolescentes nos Estados Unidos a cada ano.57,89 Traumas de crânio são a maior causa de morbidade e mortalidade relacionada a queda de bicicleta. De fato, trauma relacionado com bicicletas é a principal causa de traumatismo craniano fechado grave em crianças.100 Capacetes de bicicleta podem prevenir uma estimativa de 85% dos traumas de crânio e 88% dos traumas cerebrais. Contudo, muitos pais não têm conhecimento da necessidade de capacetes, e as crianças podem ser relutantes em utilizá-los.100,101 Um programa de educação de sucesso sobre uso de capacetes de bicicleta inclui uma abordagem multidisciplinar que atinja ampla comunidade e que contenha informações objetivas a respeito da proteção oferecida pelos capacetes. Tais programas devem garantir a aceitação, o acesso e os recursos dos capacetes.99,101 Submersão/Afogamento Internacionalmente, afogamento é responsável por aproximadamente 15% dos óbitos por trauma em crianças de 1 a 14 anos de idade.13 É uma causa significante de morte e incapacidade em crianças < 4 anos de idade e é a principal causa de óbito nesta faixa etária nos Estados Unidos.12,57,83,102 Afogamento constitui um dos 3 mecanismos no topo das causas de morte secundária a trauma na faixa etária de 1 a 14 anos de idade na Nova Zelândia, Austrália, Estados Unidos, França, Canadá, Holanda e Israel. A Nova Zelândia tem a taxa mais elevada de afogamento na infância.13 Para cada óbito devido à submersão, 6 crianças são hospitalizadas e aproximadamente 20% dos sobreviventes hospitalizados apresentam comprometimento neurológico grave.57,103
  17. 17. Os pais devem estar conscientes do perigo da água para crianças pequenas. Crianças pequenas e crianças que apresentam crises convulsivas nunca devem ser deixadas sem acompanhante em banheiras ou perto de piscinas, tanques ou praia. Alguns afogamentos em piscinas podem ser prevenidos por cercas em toda volta da piscina, incluindo portões com mecanismos de tranca seguros.102,104 A casa não deverá servir como uma barreira efetiva à piscina se na casa houver uma porta cuja abertura se dê para a área da piscina. Crianças > 5 anos de idade devem aprender a nadar. Ninguém deve nadar sozinho, e até mesmo crianças supervisionadas devem vestir equipamento pessoal de flutuação quando estiverem brincando em rios, correntezas ou lagos. Álcool parece ser um fator de risco significante no afogamento de adolescentes. Sendo assim, educação dos adolescentes, acesso limitado ao álcool, e uso de equipamento pessoal de flutuação em correntes de água deve ser encorajado. Queimaduras Incêndios, queimaduras e sufocação são líderes como causa de óbito secundário a trauma em todo mundo e são as mais altas nos Estados Unidos e Escócia do que em outros países avaliados.13 Aproximadamente 80% dos óbitos relacionados a fogo e queimaduras resultam de incêndios em casas, com inalação de fumaça associada.86,105,108 A maioria das mortes relacionadas a incêndios ocorre em residências privadas, geralmente em casas sem o detector de fumaça funcionando.86,105,106,109 De 1995 a 1996, aproximadamente 15% do total de vítimas fatais nos EUA relacionadas a incêndio em casas eram crianças < 5 anos de idade.12 É especialmente provável que, queimaduras não fatais e complicações de queimaduras, incluindo inalação de fumaça, escaldamento e queimadura elétrica e de contato afetem crianças. Fatores sócio-econômicos tais como superlotação, famílias com apenas um dos pais, recursos financeiros escassos, supervisão ou cuidado inadequado para as crianças e distância do corpo de bombeiros, todos contribuem para o aumento do risco de lesões pelo fogo. Detectores de fumaça são dos meios mais efetivos para a prevenção de mortes por queimaduras e inalação de fumaça. Quanto usados corretamente, podem reduzir o potencial de morte e de lesão grave em 86% a 88%.106,109 Detectores de fumaça devem ser instalados perto ou no teto do lado de fora da porta dos quartos e em cada piso no topo da escada. Os pais devem estar cientes da eficácia destes equipamentos e da necessidade de trocar as baterias dos aparelhos a cada 6 meses. Famílias e escolas devem desenvolver e praticar um plano de evacuação de incêndio. Avanço contínuo no padrão de inflamabilidade de mobílias, camas, material de construção de casas deve reduzir a incidência futura de lesões e óbitos relacionados a fogo. Produtos infantis resistentes a ignição também estão em investigação. Programas escolares de segurança ao fogo devem ser continuados e avaliados. Trauma por arma de fogo As armas de fogo, particularmente os revólveres, são responsáveis por um grande número de lesões e mortes de lactentes, crianças e adolescentes, particularmente nos Estados Unidos, Noruega, Israel e França. Óbitos relacionados a armas de fogo podem ser classificados
  18. 18. como não intencionais, homicídio ou suicídio.5 Os Estados Unidos tem o maior índice de lesões relacionadas a armas de fogo entre qualquer nação industrializada - mais que o dobro que qualquer outro país.13,110 Embora as mortes ocasionadas por armas de fogo tenham diminuído de 1995 a 1997 quando comparadas com anos anteriores,5 homicídios por armas de fogo continuam sendo a principal causa de morte entre adolescentes e adultos jovens afro-americanos e a segunda causa de morte entre todos os adolescentes e adultos jovens nos Estados Unidos, Noruega, Israel e França.13,10,111 Armas de fogo têm sido utilizadas em um número crescente de suicídios de crianças e adolescentes. A mortalidade por armas de fogo é mais alta em crianças pequenas, se a lesão por arma de fogo é não intencional ou relacionada a homicídio ou suicídio.112 A maioria das armas utilizada na infância, em tiros não intencionais, tiros na escola e suicídios, é encontrada em casa. Vários donos de armas de fogo admitem que guardam as armas carregadas e em locais de fácil acesso.113 Trinta e quatro por cento dos estudantes adolescentes avaliados, relataram fácil acesso a armas, e um número crescente de crianças levam armas para escola.114-116 Se as armas estão presentes nas casas nas quais as crianças e adolescentes moram e visitam, é provável que a criança e o adolescente encontrem e manipulem as armas. A mera presença de uma arma em casa está associada com uma maior probabilidade de suicídio de adolescente117,118 assim como uma incidência aumentada de suicídio ou homicídio de adulto.119-121 Todos, donos de armas, quem pretende adquirir uma arma e pais precisam conhecer os riscos de armas que não estão seguras e a necessidade de garantir que estas armas em casa estejam inacessíveis a crianças e adolescentes não supervisionados.122-124 Armas devem ser guardadas trancadas e descarregadas, com a munição mantida separada da arma. O uso coerente de travas de disparo pode não apenas reduzir a incidência de trauma não intencional e suicídio entre crianças e adolescentes jovens mas irá provavelmente reduzir o número de homicídios com armas. Em adição, armas trancadas obtidas durante assaltos devem ser inutilizadas. Armas “inteligentes” que só podem ser deflagradas pelos seus proprietários, são esperadas a fim de reduzir a freqüência de traumas não intencionais e suicídios entre crianças e adolescentes jovens e limitar a utilização de armas adquiridas em assaltos.125 Prevenção do Engasgo (Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho) Mais de 90% das mortes em crianças por aspiração de corpo estranho ocorrem naqueles menores de 5 anos; 65% das vítimas são lactentes. Com o desenvolvimento de normas de segurança do produto para o consumidor, regulamentando o tamanho mínimo dos brinquedos e das partes dos brinquedos para crianças pequenas,126 a incidência de aspiração de corpo estranho caiu significativamente. Entretanto, brinquedos, balões, objetos pequenos e alimentos (exemplo, cachorro quente, balas redondas, nozes e uvas) podem ainda provocar OVAS127,128 devendo ser mantidos fora do alcance de lactentes e crianças pequenas. A Seqüência do SBV Pediátrico: O ABC da RCP
  19. 19. A seqüência do SBV (veja Figura 3) descrita abaixo se refere a ambos, lactentes(neonatos fora do cenário da sala de parto a 1 ano de idade) e crianças (1 a 8 anos de idade) a menos que especificado. Para informações sobre o recentemente nascido (ressuscitação imediatamente após o nascimento), veja “Parte 11: Ressuscitação Neonatal”. Para SBV em crianças > 8 anos de idade, veja “Parte 3: Suporte Básico de Vida no Adulto”. A Seqüência da Ressuscitação A fim de maximizar a sobrevida e a evolução neurológica intacta após emergências cardiovasculares com risco de vida, cada elo da Corrente da Sobrevivência precisa ser forte, incluindo a prevenção da parada, RCP precoce e efetiva realizada por testemunha, ativação rápida do sistema do SME e o SAV rápido e efetivo (incluindo rápida estabilização e transporte para cuidados definitivos e reabilitação). Quando uma criança apresenta parada cardíaca ou respiratória, RCP imediata realizada por quem testemunhar a parada é crucial para a sobrevida. Em ambos os estudos, pediátricos15,16,40 e em adultos,28,33,34 houve correlação entre RCP realizada por testemunha e aumento do retorno da circulação espontânea e da sobrevida sem seqüela neurológica. O maior impacto da RCP realizada por testemunha deverá ser provavelmente em crianças com causas não cardíacas (respiratória) de parada fora do hospital.129 Dois estudos relataram a evolução de uma série de crianças que foram ressuscitadas com sucesso com RCP por testemunha antes da chegada do SME.16,40 A freqüência real desse tipo de ressuscitação é desconhecida, e é provavelmente subestimada, porque vítimas ressuscitadas com sucesso por testemunhas são freqüentemente excluídas de estudos sobre parada cardíaca fora do hospital. Infelizmente RCP realizada por testemunha é oferecida para apenas aproximadamente 30% das paradas pediátricas fora do hospital.4,40 As diretrizes do SBV delineiam uma série de manobras realizadas seqüencialmente para avaliar e garantir ou restaurar ventilação e circulação efetivas à criança com parada respiratória ou cardiorrespiratória. A ressuscitação pediátrica requer um processo de observação, avaliação, intervenção e reavaliação difíceis de assimilar em uma descrição seqüencial de RCP. Você deve inicialmente avaliar se a vítima está responsiva e a partir daí monitorar continuamente a resposta da vítima à intervenção (aparência, movimento, respiração, etc). Avaliação e intervenção são freqüentemente processos simultâneos, especialmente quando mais de 1 socorrista treinado está presente. Embora este processo seja ensinado como uma seqüência com etapas distintas a fim de aumentar a retenção das habilidades, diversas ações podem ser realizadas simultaneamente (exemplo, iniciar RCP e telefonar para SME) se vários socorristas estão presentes. As ações apropriadas de SBV também dependem do intervalo desde a parada, como a vítima respondeu a intervenções prévias de ressuscitação e quando existem circunstâncias especiais de ressuscitação.
  20. 20. Figura 3: Algoritmo do SBV Pediátrico Estimular e verificar responsividade Abrir via aérea Inclinação da cabeça – elevação do mento (tração de mandíbula) Verificar a respiração Ventilar Administrar 2 ventilações efetivas Avaliar os sinais de circulação Compressões torácicas** 5 compressões: 1 ventilação 100 compressões por minuto Continuar ressuscitação * Profissionais da saúde devem saber avaliar o pulso, mas isso não é esperado de leigos. ** Manter a ventilação de resgate e a ressuscitação cardiopulmonar conforme necessidade. Ativar o serviço médico de emergência assim que possível, de acordo com a disponibilidade local e regional, treinamento do socorrista, e circunstâncias da parada. Respiração presente: Posição de recuperação Sem elevação do tórax: • Reposicionar via aérea • Tentar nova ventilação Sem sucesso: • Tratar como obstrução de via aérea Não Sim
  21. 21. Garantia da Segurança do Socorrista e da Vítima Quando a RCP é realizada fora do hospital, o socorrista deve em primeiro lugar verificar a segurança da cena. Caso a ressuscitação seja necessária próxima a um incêndio, na água, ou na proximidade de cabos elétricos, o socorrista deve primeiro garantir que ambos, ele e a vítima, estejam em localização segura. No caso de trauma, a vítima não deve ser movida, a menos que seja necessário para garantir a segurança da vítima ou do socorrista. Embora a exposição do socorrista durante a RCP represente um risco teórico de transmissão de doença infecciosa, o risco é muito baixo.130 A maioria das paradas cardíacas de lactentes e crianças fora do hospital, ocorre em casa. Se a vítima tem uma doença infecciosa, é provável que os familiares já tenham sido expostos a esta doença ou estejam a par da doença e equipamentos apropriados de barreira estejam disponíveis. Levantamentos com familiares indicam que o risco de infecção não é motivo que deva evitar a realização de RCP num ente amado.131 Quando a RCP é realizada no ambiente de trabalho, é aconselhável que o socorrista utilize um equipamento de barreira ou máscara com válvula unidirecional para realizar a ventilação. Estes equipamentos de proteção devem estar disponíveis nos locais de trabalho. Os profissionais de saúde devem manusear todos os fluídos dos pacientes como potencialmente infectados, particularmente no ambiente hospitalar. Profissionais de saúde devem vestir luvas e máscaras protetoras durante procedimentos com risco de exposição a gotas de sangue, saliva, ou outros fluídos corpóreos. Avaliação da responsividade Estimule a criança gentilmente e pergunte alto: “Você está bem ?” Rapidamente, avalie a presença ou extensão de lesões traumáticas e determine se a criança está responsiva. Não mova ou balance uma vítima com trauma no pescoço ou cabeça, porque esta manipulação pode agravar uma lesão de medula espinal. Se a criança está responsiva, ele ou ela responderá suas questões ou se moverá sob comando. Se a criança responde mas está machucada ou precisa de assistência médica, você deve deixar a criança na posição encontrada para chamar por socorro (telefone para o sistema do SME, se necessário). Retorne à criança, o mais rápido possível, e reavalie as condições da criança freqüentemente. Crianças responsivas com desconforto respiratório freqüentemente irão assumir posição que mantém as vias aéreas pérvias e otimiza a ventilação; deve-se permitir que elas permaneçam na posição mais confortável para elas. Se a criança não está responsiva e você é o único socorrista presente, esteja preparado para realizar SBV, se necessário, por aproximadamente 1 minuto antes de deixar a criança para ativar o sistema do SME. Assim que você determine que a criança não está responsiva, grite por socorro. Se não ocorreu trauma e a criança é pequena, você pode considerar carregar a criança até próximo a um telefone assim poderá contatar o sistema do SME mais rapidamente. Você poderá receber orientações telefônicas sobre a realização da RCP do profissional do SME contatado. A criança deve ser mobilizada se ele ou ela estiver em lugar perigoso (exemplo, incêndio) ou se a RCP não puder ser realizada no local onde a criança foi encontrada.
  22. 22. Se um segundo socorrista está presente durante a avaliação inicial da criança, ele deve ativar o sistema do SME tão logo a emergência tenha sido reconhecida. Se há suspeita de trauma, o segundo socorrista deve ativar o sistema do SME e em seguida deve realizar imobilização da coluna cervical da criança, prevenindo movimentação do pescoço (extensão, flexão e rotação) e tronco. Se a criança precisar ser posicionada para ressuscitação ou mobilizada por motivo de segurança, sustentar a cabeça e o corpo e gire em bloco. Ative o sistema do SME se o segundo socorrista estiver disponível Uma vez que todos os elos da Corrente da Sobrevivência estão conectados, torna-se difícil avaliar o efeito da ativação do sistema do SME ou intervenções específicas do SME isoladamente. Além disso, o intervalo de resposta do SME local, treinamento dos profissionais do SME, e os protocolos do SME devem ditar a seqüência mais apropriada de ativação do SME e as intervenções precoces de suporte de vida para uma dada situação. As diretrizes vigentes da AHA instruem o socorrista a realizar aproximadamente 1 minuto de RCP antes de ativar o sistema do SME na parada, fora do hospital, de lactentes e crianças até 8 anos de idade.1 Nas Diretrizes Internacionais 2000 a seqüência de ressuscitação “telefone primeiro” continua sendo recomendada para crianças > 8 anos de idade e adultos. A seqüência de ressuscitação “telefone rápido” continua sendo recomendada para crianças < 8 anos de idade com validação pela aparência e por hipótese (Classe Indeterminada). Os subcomitês de Ressuscitação Pediátrica e SBV da AHA e um painel a respeito da resposta de cidadãos na Corrente da Sobrevivência debateu a proposta de ensinar socorristas leigos a optar pela seqüência de RCP e ativação do SME de acordo com a causa da parada em determinada vítima em vez de basear-se na idade da vítima. Segundo abordagem desta proposta, se ensinaria socorristas leigos que estivessem sozinhos a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar o SME se a vítima de qualquer idade se tornasse não responsiva por provável problema respiratório. Socorristas leigos sozinhos deveriam também ser ensinados a ativar o sistema do SME imediatamente se uma vítima de qualquer idade apresentasse colapso subitamente (possivelmente parada cardíaca súbita). Embora a proposta seja atraente quando considerada uma vítima individualmente, ela foi rejeitada por várias razões. Primeiro, não foi apresentado nenhum dado que indicasse que a mudança para um método de triagem baseado na etiologia para todas as faixas etárias aumentaria a sobrevida de vítimas de parada cardíaca fora do hospital. Segundo, a proposta iria provavelmente complicar a educação de socorristas leigos. As instruções de RCP devem permanecer simples para socorristas leigos. A retenção das habilidades e conhecimento de RCP permanece inadequada. A adição de instruções complexas às diretrizes de RCP existentes provavelmente as tornaria mais difíceis de ensinar, aprender, lembrar e realizar.132-138 É importante frisar que a seqüência “telefone primeiro” ou “telefone rápido” se aplica somente ao socorrista sozinho. Quando estão presentes mais de um socorrista, 1 socorrista permanece com a vítima, de qualquer idade, para iniciar RCP enquanto o outro ativa o sistema do SME. Não se sabe quantas vezes 2 ou mais socorristas leigos estão presentes durante a avaliação inicial de uma emergência cardiopulmonar pediátrica.
  23. 23. Profissionais de saúde avançados, familiares e socorristas potenciais de lactentes e crianças com alto risco para emergências cardiopulmonares devem aprender a seqüência de ações de socorro de acordo com a condição de alto risco específica da vítima.139 Por exemplo, pais e babás de crianças com cardiopatias congênitas que sabidamente apresentem risco de arritmias devem ser instruídos a “telefonar primeiro” (ativar o sistema do SME antes de iniciar RCP) caso estejam sozinhos e a criança apresente colapso súbito. Alternativamente, pode haver exceções a abordagem “telefone primeiro” para vítimas > 8 anos de idade, incluindo adultos. Pais de crianças > 8 anos de idade que apresentem alto risco de apnéia ou falência respiratória devem ser orientados a realizar 1 minuto de RCP antes de ativar o sistema do SME caso estejam sozinhos e encontrem a criança não responsiva. Vítimas de submersão (quase-afogamento) de qualquer idade que estejam não responsivas quando retiradas da água devem receber aproximadamente 1 minuto de manutenção de SBV (abertura das vias aéreas e respiração de resgate e compressões no tórax se necessário) antes que o socorrista sozinho saia para telefonar para o sistema do SME local. Vítimas de trauma ou aquelas com uso abusivo de drogas ou aparente parada respiratória, de qualquer idade, também podem se beneficiar de 1 minuto de RCP antes que o sistema do SME seja contatado. Provedores com conhecimento e experientes devem utilizar o senso comum e “telefonar primeiro” para qualquer parada cardíaca súbita aparente (exemplo, colapso súbito em qualquer idade) e “telefonar rápido” em outras circunstâncias nas quais dificuldade respiratória está documentada ou provavelmente presente (exemplo, trauma ou um aparente engasgo). O socorrista ao chamar o sistema do SME deve estar preparado para fornecer as seguintes informações: 1. Localização da emergência, incluindo endereço e nomes de ruas ou pontos de referência 2. Número do telefone do qual a chamada está sendo realizada 3. O que aconteceu (exemplo, acidente automobilístico, submersão) 4. Número de vítimas 5. Condição da vítima(s) 6. Natureza do socorro que está sendo oferecido 7. Qualquer outra informação solicitada A pessoa que liga para o SME deve desligar somente quando orientada a desligar pelo profissional que recebeu a ligação, e então deve retornar até o socorrista que está realizando a RCP. Hospitais, serviços médicos, empresas e complexos de edifícios tem estabelecido sistema de resposta de serviço médico de emergência que efetuam a primeira resposta ou resposta imediata no local. Este sistema de resposta notifica os socorristas da localização da emergência e o tipo de socorro necessário. Caso a emergência cardiopulmonar ocorra em um local com um sistema médico de resposta estabelecido, este sistema deve ser notificado, pois pode responder mais rapidamente que pessoas chegando de SME de fora do local. Para socorristas destes locais, o sistema de resposta de emergência médica deve substituir o sistema do SME na seqüência descrita abaixo. Via Aérea
  24. 24. Posição da Vítima Caso a criança se encontre não responsiva, mobilize-a em bloco para a posição supina (face para cima), e coloque-a sobre superfície plana e rígida, tal como em uma mesa firme, no piso ou no solo. No caso de presença ou suspeita de trauma de crânio ou cervical, mova a criança somente se necessário e gire a cabeça e o tronco em bloco. Se a vítima é um lactente, e não há suspeita de trauma, carregue a criança apoiada em seu antebraço (seu antebraço pode apoiar o eixo longo do tronco do bebê, ficando as pernas abertas na altura do seu cotovelo e sua mão apoiando a cabeça do bebê). É possível carregar o bebê desta maneira até o telefone, enquanto se inicia a RCP. Abertura da Via Aérea A causa mais comum de obstrução de via aérea em vítimas pediátricas não responsivas é a língua.140-143 Sendo assim, uma vez que a criança tenha sido encontrada não responsiva, abra a via aérea utilizando a manobra indicada para elevar a língua em direção contrária à faringe posterior, tornando a via aérea aberta.144 Manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo Caso a vítima se encontre não responsiva e não haja suspeita de trauma, abra a via aérea da criança inclinando a cabeça para trás e elevando o queixo (Figura 4). Coloque uma mão na testa e gentilmente incline a cabeça para trás. Ao mesmo tempo, coloque a ponta dos dedos da sua outra mão na parte óssea da parte inferior da mandíbula da criança, perto da ponta do queixo, e eleve o queixo para abrir a via aérea. Não comprima as partes moles abaixo do queixo uma vez que isto pode bloquear as vias aéreas. No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas; não utilize a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo.
  25. 25. Figura 4. Retificação da cabeça e elevação do mento na criança Manobra de elevação da mandíbula No caso de suspeita de trauma de crânio ou cervical, utilize somente a manobra de elevação da mandíbula para abrir as vias aéreas. Coloque 2 ou 3 dedos sob cada lado da parte inferior da mandíbula, no seu ângulo, e tracione a mandíbula para cima e para fora (Figura 5). Seus cotovelos devem apoiar-se na superfície na qual a vítima está deitada. Caso um segundo socorrista esteja presente, este socorrista deve imobilizar a coluna cervical (ver “SBV no Trauma”) após a ativação do SME.
  26. 26. Figura 5. Elevação da mandíbula na criança Obstrução de vias aéreas por corpo estranho Caso a vítima se torne não responsiva com uma OVA por corpo estranho ou no caso de suspeita de OVA por corpo estranho, abra amplamente a via aérea e procure por objeto na faringe. Caso um objeto esteja presente, remova-o cuidadosamente (sob visualização). Profissionais de saúde devem realizar a tração da língua e mandíbula na procura de objetos que estejam obstruindo (veja próxima seção), mas esta manobra não será ensinada para socorristas leigos. Técnicas para profissionais de saúde Hipóxia e parada respiratória podem causar ou contribuir para deterioração aguda e parada cardiopulmonar: sendo assim, manutenção de via aérea pérvia e suporte ventilatório adequado são essenciais. Ambas as técnicas, inclinação da cabeça-elevação do queixo e elevação da mandíbula devem ser ensinadas a socorristas leigos. Os profissionais de saúde devem também aprender manobras adicionais, como tração da língua e mandíbula, para uso em vítimas não responsivas com obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Deve ser ensinado, aos profissionais de saúde, uma seqüência de ações na tentativa de liberar a OVA por corpo estranho na vítima não responsiva. Se há suspeita de OVA por corpo estranho, abra a via aérea tracionando a língua e a mandíbula e procure pelo corpo estranho antes de tentar a ventilação. Se você visualizar o corpo estranho, remova-o cuidadosamente (sob visualização).
  27. 27. Respiração Avaliação: checar a respiração Mantenha a via aérea da vítima aberta e procure por sinais de respiração presente. Olhe se ocorre elevação e queda do tórax e abdome, ouça se há som de ar exalado na altura do nariz e boca da criança, e sinta se há movimento de ar da boca da criança na sua bochecha por não mais de 10 segundos. Pode ser difícil determinar se a vítima está respirando.145,146 Deve-se tomar cuidado para diferenciar esforço respiratório inefectivo, gasping, ou com obstrução da respiração efetiva.147,148 Se você não está confiante que as respirações estão adequadas, efetue a respiração de resgate. Se a criança estiver respirando espontaneamente e efetivamente e não há evidência de trauma, vire a criança de lado em posição de recuperação (Figura 6). Esta posição deverá ajudar na manutenção da via aérea pérvia. Embora várias posições de recuperação sejam utilizadas no manejo de pacientes pediátricos,149-152 nenhuma posição de recuperação isolada pode ser recomendada universalmente endossada nas bases dos trabalhos científicos em crianças. Existe consenso de que a posição de recuperação ideal deve ser uma posição estável que permita: manutenção de vias aéreas pérvias, manutenção da estabilidade da coluna cervical, minimização do risco de aspiração, limitação da pressão nas proeminências ósseas e nervos periféricos, visualização do esforço respiratório e aspecto (incluindo coloração) da criança, e acesso ao paciente para intervenções. Figura 6. Posição de recuperação Realizar respiração de resgate
  28. 28. Se respiração espontânea não foi detectada, mantenha a via aérea patente pela inclinação da cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula. Cuidadosamente (sob visualização), remova qualquer obstrução evidente da via aérea, faça uma respiração profunda, e realize respirações de resgate. A cada respiração de resgate, forneça volume suficiente para que haja visualização da elevação do tórax. Realize 2 respirações lentas (1 a 1½ segundos por respiração) para a vítima, com pausa após a primeira respiração para que respire uma vez a fim de maximizar o conteúdo de oxigênio e minimizar a concentração de dióxido de carbono nas respirações oferecidas. O ar exalado por você pode fornecer oxigênio a vítima, mas o padrão de respiração de resgate oferecido irá influenciar a quantidade de oxigênio e dióxido de carbono oferecidos à vítima.153,154 Quando adjuntos de ventilação e oxigenação estão disponíveis (exemplo, bolsa- máscara) para auxiliar na ventilação, ofereça alto fluxo de oxigênio para todas as vítimas não responsivas ou vítimas com desconforto respiratório. As diretrizes de 19921 recomendavam que fossem fornecidas 2 respirações iniciais. As recomendações vigentes do ILCOR sugerem que inicialmente sejam fornecidas entre 2 e 5 respirações de resgate a fim de garantir que pelo menos 2 ventilações efetivas sejam realizadas. Não existem dados para garantir a escolha de um único número de respirações iniciais que devem ser fornecidas à vítima não responsiva, que não respira. A maioria das vítimas pediátricas de parada cardíaca apresenta ambas, hipoxia e hipercapnia. Caso o socorrista não seja capaz de estabelecer ventilação efetiva com 2 respirações de resgate, respirações adicionais podem ser benéficas quanto a oferta de oxigênio e restauração de freqüência cardíaca adequada para uma criança ou lactente em apnéia e bradicardia. Até o momento, os dados são inadequados para recomendar mudança no número de ventilações iniciais oferecidas na RCP. Sendo assim, socorristas leigos e profissionais de saúde devem administrar 2 respirações iniciais efetivas para a criança ou lactente não responsivo e sem respirar (Classe Indeterminada). O socorrista deve garantir que pelo menos 2 respirações realizadas são efetivas e produzem elevação visível do tórax. Respiração boca-a-boca-e-nariz e boca-a-boca Quando a vítima é um lactente (< 1 ano de idade), posicione sua boca sobre a boca e nariz do lactente a fim de criar um selo (Figura 7). Sopre no nariz e boca do lactente (com pausa para inspirar entre as ventilações), tente conseguir elevação do tórax em cada ventilação. Uma variedade de técnicas pode ser utilizada para realizar respiração de resgate para lactentes. Um socorrista que tenha uma boca pequena pode ter dificuldade em cobrir ambos, nariz e boca aberta de um lactente grande.156-168 Nestas condições, ventilação boca-a-nariz pode ser adequada.156,158 Não existem dados convincentes para justificar uma mudança da recomendação da tentativa do socorrista realizar ventilação boca-a-boca-e-nariz para lactentes até 1 ano de idade. Durante as tentativas de respirações de resgate você deve manter a cabeça do lactente bem posicionada (inclinação da cabeça-elevação do queixo para manter a via aérea patente) e criar um justo selo de ar sobre a via aérea. A técnica de respiração de resgate boca-a-nariz é um adjunto aceitável ou método alternativo de fornecer respiração de resgate para um lactente (Classe IIb). A técnica de
  29. 29. respiração boca-a-nariz pode ser particularmente útil se você tiver dificuldade com a técnica de boca-a-boca-e-nariz. Para realizar a ventilação boca-a-nariz, posicione sua boca sobre o nariz do lactente e prossiga com a respiração de resgate. Pode ser necessário fechar a boca do lactente durante a respiração de resgate a fim de prevenir escape de ar através da boca da vítima. A elevação do queixo ajudará na manutenção da via aérea patente trazendo a língua para frente e pode ajudar na manutenção da boca fechada. Se a vítima é um lactente grande ou uma criança (1 a 8 anos de idade), promova respiração de resgate boca-a-boca. Mantenha a inclinação da cabeça-elevação do queixo ou elevação da mandíbula (para manter a via aérea pérvia) e pince apertando o nariz da vítima com o polegar e indicador. Faça um selo boca-a-boca e promova 2 respirações de resgate, certifique-se que o tórax da criança visivelmente se eleva com cada respiração (Figura 8). Inspire entre as respirações de resgate. Figura 7. Respiração boca-a-boca-e-nariz no lactente pequeno
  30. 30. Figura 8. Respiração boca-a-boca na criança Avaliação da efetividade das respirações oferecidas As respirações de resgate oferecem suporte essencial para um lactente ou criança que não respira. Como o tamanho e a complacência pulmonar das crianças varia muito é impossível fazer recomendação precisa da pressão e do volume das respirações oferecidas como respiração de resgate. Embora o objetivo da ventilação assistida seja oferecer oxigenação adequada e remoção do dióxido de carbono com o menor risco de complicações iatrogênicas, a medida dos níveis de oxigênio e dióxido de carbono durante o SBV pediátrico freqüentemente não é factível. Sendo assim, o volume de cada respiração de resgate deve ser o suficiente para causar elevação visível do tórax sem causar distensão gástrica excessiva.166 Se o tórax da criança não se eleva durante a respiração de resgate, a ventilação não está sendo efetiva. Pelo fato da pequena via aérea do lactente ou da criança oferecer resistência ao fluxo de ar, particularmente na presença de pequena ou grande obstrução de via aérea, uma pressão relativamente alta pode ser necessária para oferecer o volume de ar adequado que garanta a elevação do tórax. O volume correto para cada respiração é o volume que causa elevação do tórax. Se o ar entra livremente e o tórax se eleva, a via aérea está livre. Se o ar não entra livremente (se o tórax não se eleva), ou a via aérea está obstruída ou é necessário volume ou pressão maiores para oferecer respirações de resgate adequadas. Abertura inadequada da via
  31. 31. aérea é a causa mais comum de obstrução de via aérea e ventilação inadequada durante a ressuscitação. Como resultado, se o ar não entra livremente e o tórax não se eleva durante as tentativas iniciais de ventilação, reposicione a via aérea e tente novamente ventilar.155 Pode ser necessário mobilizar a cabeça da criança em diferentes posições a fim de obter ótima perviabilidade de via aérea e respiração de resgate efetiva. A cabeça não deve ser mobilizada se houver suspeita de trauma de pescoço ou coluna; nestas vítimas deve ser realizada elevação da mandíbula para abertura das vias aéreas. Se as respirações de resgate não produzirem expansão do tórax apesar de tentativas repetidas, uma OVA por corpo estranho deve estar presente (veja abaixo “Obstrução de Via Aérea por Corpo Estranho”). Não se sabe qual é a freqüência respiratória ideal durante a RCP e situações de baixo fluxo circulatório. As freqüências ventilatórias (respiração de resgate) recomendadas atualmente são decorrentes da freqüência respiratória normal para a idade, com algum ajuste com o tempo necessário para coordenar respiração de socorro e compressões torácicas, a fim de garantir que a ventilação seja adequada. Pressão cricóide A respiração de resgate, especialmente se realizada rapidamente, pode causar distensão gástrica.167-171 A distensão gástrica excessiva pode interferir nas respirações de resgate, elevando o diafragma e diminuindo o volume pulmonar e pode causar regurgitação do conteúdo gástrico.166 A distensão gástrica pode ser minimizada se as respirações de resgate forem realizadas lentamente, uma vez que respirações lentas serão capazes de liberar volume corrente adequado com baixa pressão inspiratória. Realize as respirações iniciais lentamente, por 1 a 1½ segundos, com a força suficiente para que o tórax visivelmente se eleve. Pressão firme, mas suave, sobre a cartilagem cricóide durante a ventilação, pode ajudar a comprimir o esôfago e diminuir a quantidade de ar transmitida para o estômago.172,173 Os profissionais de saúde devem inserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica para descomprimir o estômago caso distensão gástrica se desenvolva durante a ressuscitação. Idealmente isso deve ser realizado após a intubação traqueal. Ventilação com dispositivos de barreira A respiração de resgate boca-a-boca é uma técnica segura e efetiva que vem salvando muitas vidas. Apesar das décadas de experiência apontarem para a segurança das vítimas e socorristas, alguns socorristas tem hesitado em realizar a respiração boca-a-boca por temerem a transmissão de doenças infecciosas. A maioria das crianças que requer ressuscitação fora do hospital apresenta parada cardíaca em casa, e seu responsável tem conhecimento do estado infeccioso da criança. Adultos que trabalham com crianças (particularmente lactentes e pré- escolares) estão expostos a agentes infecciosos pediátricos diariamente e freqüentemente podem apresentar a doença. Em contraste, a exposição dos socorristas às vítimas é breve, e infecções após respiração boca-a-boca são extremamente raras.130 Embora profissionais de saúde geralmente tenham acesso aos dispositivos de barreira, na maioria das situações de resgate estes dispositivos não estão disponíveis imediatamente. Se a
  32. 32. criança não responde e não respira, o início imediato da respiração de resgate boca-a-boca pode salvar vidas. A respiração de resgate não deve ser retardada enquanto o socorrista procura pelo dispositivo de barreira ou tenta aprender como usá-la. Se um dispositivo de barreira esta facilmente disponível, alguns socorristas preferem utilizá-los para realizarem a respiração de resgate (Classe Indeterminada). Os dispositivos de barreira podem proporcionar uma melhor impressão para alguns socorristas, mas não tem sido evidenciado que de fato reduzem o risco de transmissão de doenças.130,174 Além disto os dispositivos de barreira podem aumentar a resistência ao fluxo de ar.175,176 Socorristas de plantão e profissionais treinados para dar socorro no trabalho devem ter estes dispositivos facilmente disponíveis e deverão ser treinados para usá-los. Duas categorias de barreiras estão disponíveis: máscaras e lenços faciais. A maioria das máscaras tem uma válvula unidirecional, que previne que o ar exalado pela vítima entre na boca do socorrista. Quando os dispositivos de barreira são usados na ressuscitação de lactentes e crianças, eles devem ser usados da mesma maneira que na ressuscitação de adultos. (ver “Parte 3: SBV em Adulto”). Ventilação bolsa-valva-máscara Profissionais de saúde que realizam suporte básico de vida em lactentes e crianças devem ser treinados para oferecer ventilação e oxigenação efetivas com uma bolsa-valva-máscara manual (Classe IIa). A ventilação com uma bolsa-valva-máscara requer maior habilidade do que a ventilação boca-a-boca ou a boca-máscara facial e deveriam ser utilizadas apenas por profissionais que receberam o treinamento adequado. O treinamento deve enfatizar a seleção do tamanho apropriado da máscara e da bolsa, abertura das vias aéreas e adequado posicionamento da máscara na face, oferta de ventilação adequada, e avaliação da efetividade da ventilação. É recomendada a demonstração periódica de que o profissional está apto para a sua utilização. Tipos de bolsa de ventilação (ressuscitadores manuais). Há dois tipos básicos de ressuscitadores manuais (bolsas de ventilação): auto-infláveis e fluxo-dependentes. Bolsas de ventilação devem ser auto-infláveis e disponíveis em vários tamanhos, variando desde os diversos tamanhos para crianças até o de adulto. As bolsas fluxo-dependentes (também chamadas bolsas de anestesia) enchem de novo apenas com o influxo de oxigênio, e o influxo deve ser regulado individualmente. Como os ressuscitadores manuais fluxo-idependentes são mais difíceis de usar, eles devem ser usados apenas por profissionais treinados.177 As bolsas fluxo-dependentes permitem a oferta contínua de oxigênio suplementar para a vítima que respira espontaneamente. Em contraste, os sistemas de bolsa-valva-máscara auto-infláveis com válvulas de saída de ar em forma de “boca-de-peixe” ou “folha” não devem ser usadas para fornecer oxigênio suplementar durante a respiração espontânea. Quando a bolsa não é comprimida, o esforço inspiratório da criança pode ser insuficiente para abrir a válvula. Nestes casos, a criança receberá um fluxo de oxigênio inadequado com reinalação dos gases expirados na bolsa (um fluxo desprezível de oxigênio escapa pela válvula de saída).
  33. 33. As bolsas de ventilação do tamanho neonatal (250 ml) podem ser inadequadas para oferecer um volume corrente efetivo e tempos inspiratórios longos exigidos pela criança a termo e lactentes.178,179 Por isso, bolsas de ressuscitação usadas para ventilar recém-nascidos a termo, lactentes e crianças devem ter um volume mínimo de 450 a 500 ml. Estudos com manequins infantis demonstraram que a ventilação efetiva de lactentes pode ser conseguida com bolsas de ressuscitação pediátricas (e maiores).165 A despeito do tamanho do ressuscitador manual usado, o socorrista deverá usar apenas a força e volume corrente necessários para causar a expansão do tórax. Volumes e pressões excessivas podem ter efeitos prejudiciais. Pode haver comprometimento do débito cardíaco pelo aumento da pressão intratorácica, distensão alveolar e/ou do estômago, impedindo a ventilação, e risco aumentado de regurgitação e aspiração.180 Em pacientes com obstrução de pequenas vias aéreas (exemplo, asma e bronquiolite), o volume corrente e a freqüência ventilatória excessivos podem resultar em encarceramento de ar, barotrauma, pneumotórax, e comprometimento grave do débito cardíaco. Em paciente com trauma de crânio ou parada cardíaca, volume e freqüência ventilatória excessivos podem resultar em hiperventilação com potenciais efeitos adversos no prognóstico neurológico. Portanto, o objetivo da ventilação com bolsa-valva-máscara deve ser oferecer uma ventilação mais próxima da normal e obter níveis de oxigênio e dióxido de carbono, minimizando o risco de iatrogenia (Classe II a). Idealmente, as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação não deveriam ter válvula de limite de pressão ou ter uma válvula que pudesse ser facilmente ocluída, permitindo o uso de pressões altas, se necessárias, para a visualização de expansão torácica adequada.180 Pressões elevadas podem ser necessárias durante a ventilação bolsa-valva-máscara de pacientes com obstrução de vias aéreas superiores ou inferiores ou complacência pulmonar inadequada. Nestes casos a válvula de limite de pressão pode impedir o fornecimento de volume corrente adequado.181 Os aparelhos bolsa-valva auto-infláveis oferecem somente ar ambiente (21% de oxigênio) a menos que a bolsa esteja conectada a uma fonte de oxigênio. Com um fluxo de oxigênio de 10 L/min, as bolsas-valva pediátricas sem reservatório de oxigênio oferecem de 30% a 80% de oxigênio para o paciente.181 A concentração real de oxigênio ofertada é imprevisível, porque depende da quantidade variável de ar ambiente que é puxada para dentro da bolsa para repor algum gás ofertado ao paciente. Para fornecer altas concentrações de oxigênio (60% a 95%) de forma confiável, todas as bolsas-valva-máscara usadas para ressuscitação deveriam ser equipadas com um reservatório de oxigênio. Um fluxo mínimo de oxigênio de 10 a 15 L/min é necessário para manter um volume de oxigênio adequado no reservatório do ressuscitador manual pediátrico, e este deverá ser considerado como fluxo mínimo.181 Os ressuscitadores manuais do tipo adulto necessitam um fluxo ≥15 L/min para fornecer altas concentrações de oxigênio de forma confiável. Técnica. Para oferecer a ventilação bolsa-valva-máscara, selecione a bolsa e máscara de tamanho adequado. A máscara deve cobrir completamente a boca e nariz da vítima sem comprimir os olhos ou cobrir o queixo. Uma vez que a bolsa e máscara estão selecionadas e conectadas à fonte de oxigênio suplementar, abra a via aérea da vítima e adapte a máscara a face. Se não existem sinais de trauma presentes, incline a cabeça da vítima para trás para ajudar a abrir a via aérea. Se há suspeita de trauma, não movimente a cabeça. Para abrir a via
  34. 34. aérea da vítima de trauma, eleve a mandíbula, usando os 3 últimos dedos (3, 4 e 5 dedos) de uma mão. Posicione estes três dedos sob o angulo da mandíbula para elevá-la para cima e para frente. Não coloque pressão nos tecidos moles na região submentoniana, pois isto pode comprimir a via aérea. Quando elevar a mandíbula, você também elevará a língua da faringe posterior, prevenindo a obstrução da faringe pela língua. Coloque seu polegar e indicador em forma de “C” na máscara e pressione a máscara para baixo. Esta posição da mão utiliza o polegar e indicador para comprimir a máscara contra a face enquanto os demais dedos da mesma mão elevam a mandíbula, puxando a face em direção a máscara. Isto deverá criar um selo hermeticamente fechado entre a máscara e a face da vítima (Figura 9A). Esta técnica, de abertura de vias aéreas e vedação da máscara na face, é chamada de técnica “gancho E-C”. Os dedos 3, 4 e 5 formam um E embaixo da mandíbula para propiciar a elevação da mandíbula; o polegar e indicador formam um C, que mantém a máscara na face da criança. Uma vez que você obteve sucesso em colocar a máscara com uma mão, comprima a bolsa com a outra mão até visualizar a elevação do tórax. Uma ventilação bolsa-valva-máscara superior pode ser obtida com dois socorristas, e 2 socorristas podem ser necessários quando a vítima tem obstrução de vias aéreas significativa ou complacência pulmonar diminuída (Figura 9 B). Um socorrista usa ambas as mãos para abrir a via aérea e manter um fechamento hermético entre a face e a máscara, enquanto o outro socorrista comprime o balão de ventilação (ver “Parte 3: SBV adulto,” técnica para ventilação com bolsa-valva-máscara com 2 socorristas”).182 Os dois socorristas devem observar o tórax com intuito de visualizar sua elevação a cada ventilação.
  35. 35. Figura 9. Ventilação com bolsa-máscara na vítima pediátrica. A, 1 socorrista; B, 2 socorristas. ] Insuflação do estômago. A insuflação gástrica em pacientes inconscientes ou sonolentos pode ser minimizada pelo aumento do tempo inspiratório de forma que o volume corrente necessário pode ser fornecido com picos de pressão inspiratória baixos. Ajuste a freqüência ventilatória e assegure um tempo para a exalação adequado. Para reduzir a insuflação gástrica, um segundo profissional pode aplicar pressão cricóide, mas somente na vítima inconsciente.173 A
  36. 36. pressão cricóide pode prevenir também a regurgitação (e possível aspiração) de conteúdo gástrico. 183, 184 A distensão gástrica após ventilação bolsa-valva-máscara prolongada pode limitar a ventilação efetiva.166 Se ocorrer distensão gástrica, os profissionais de saúde deverão descomprimir o estômago com um tubo orogástrico ou nasogástrico. Se a intubação traqueal estiver indicada, idealmente a sondagem gástrica deverá ser adiada até que a intubação traqueal esteja assegurada. Isto reduzirá o risco de vômito e laringoespasmo. Ventilação através de uma traqueostomia ou estoma Qualquer pessoa responsável pelo cuidado de uma criança com uma traqueostomia (incluindo pais, enfermeiras escolares e profissionais de saúde domiciliares) deverá ser ensinada a assegurar a permeabilidade de vias aéreas e a realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP), usando a via aérea artificial. Se a RCP é necessária, a ventilação de resgate e a ventilação bolsa- valva-máscara deverão ser oferecidas através da traqueostomia. Como em qualquer ventilação de resgate, a expansão torácica bilateral é o melhor sinal de que a ventilação está sendo efetiva. Se a traqueostomia está ocluída impossibilitando a ventilação adequada, a cânula de traqueostomia deve ser removida e recolocada. Se uma nova cânula não está disponível, ofereça ventilação no estoma da traqueostomia, até que seja possível a intubação com uma cânula de traqueostomia ou traqueal. Se a via aérea superior da criança está patente, é possível oferecer ventilação bolsa-valva-máscara através do nariz e boca enquanto se oclui o estoma. Oxigênio Profissionais de saúde deverão administrar oxigênio a todos os pacientes gravemente enfermos ou com falência respiratória., choque, ou trauma, o mais breve possível. Nestes pacientes, as trocas gasosas pulmonares inadequadas e/ou débito cardíaco inadequado limitam a oferta de oxigênio tecidual. Durante a parada cardíaca vários fatores contribuem para a hipoxia tecidual progressiva grave e a necessidade de administração de oxigênio suplementar. No máximo, a respiração boca-a-boca oferece 16% a 17% de oxigênio com um máximo de tensão alveolar de oxigênio de 80 mmHg.153 Mesmo que as compressões torácicas sejam adequadas somente uma fração do débito cardíaco é mantida, e o fluxo sangüíneo para o cérebro e corpo e oferta de oxigênio tecidual estão muito reduzidos. Em adição, a RCP está associada a um shunt pulmonar direito- esquerdo devido a uma relação ventilação-perfusão inadequada. Condições pré-existentes podem comprometer a oxigenação. A associação de baixo fluxo sangüíneo e hipoxia contribui para a acidose metabólica e falência de órgãos. Por estas razões, oxigênio deverá ser oferecido a crianças com risco de parada cardiopulmonar ou em parada cardiopulmonar, ainda que a tensão arterial de oxigênio esteja adequada. Sempre que possível, a oxigênio umidificado deverá ser oferecido para prevenir ressecamento e acúmulo de secreções pulmonares; secreções ressecadas podem contribuir para a obstrução de vias aéreas naturais ou artificiais.

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