Prevención y Control de los Síndromes Febriles Íctero-Hemorrágicos

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Preparada para el Taller de Fortalecimiento de la Vigilancia Epidemiológica de los Síndromes Febriles Íctero-Hemorrágicos en la Frontera Colombo Venezolana, realizado en Cúcuta, del 6 al 9 de junio de 2006.

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  • Medidas preventivas:
    1)Educar a la población respecto a medidas personales, tales como eliminación o destrucción de los hábitat de larvas de cínifes, y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes (véase Paludismo, 9A3 y 9A4).
    2)Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar los hábitat de larvas (respecto a Ae. aegypti por lo común comprenden recipientes artificiales o naturales en los que se deposita agua por largo tiempo, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos, floreros y otros recipientes), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación.
  • 1)Notificación a la autoridad local de salud: notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales. 2)Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero en la alcoba del enfermo, o colocando un mosquitero alrededor de la cama del enfermo febril (de preferencia impregnado con insecticida), o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que sea de acción residual.
    3)Desinfección concurrente: ninguna.
    4)Cuarentena: ninguna.
    5)Inmunización de contactos: ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra esta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
    6)Investigación de los contactos y de la fuente de infección: identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.
    7)Tratamiento específico: ninguno; medidas de sostén.
  • Tratamiento específico: el choque hipovolémico que resulta de la fuga de plasma por un incremento repentino de la permeabilidad vascular suele mejorar con la administración de oxígeno y la reposición rápida con una solución de líquidos y electrólitos (solución lactada de Ringer a razón de 10 a 20 ml por kg de peso por hora). En casos más graves de choque habrá que recurrir al plasma, a los expansores plasmáticos o a ambos. El ritmo de administración de líquidos y plasma debe determinarse con arreglo a las pérdidas calculadas, por lo común por medio de un microhematócrito. El incremento ininterrumpido en el índice hematócrito, a pesar de la administración intravenosa intensiva de líquidos, denota la necesidad de usar plasma y otras soluciones coloides. Se tendrá enorme cuidado de vigilar al paciente y evitar la hidratación excesiva. Las transfusiones de sangre están indicadas solamente cuando la hemorragia intensa ocasiona un descenso real del índice hematócrito. Conlleva gran riesgo el uso de heparina para tratar hemorragia de importancia clínica, que surge en casos de coagulación intravascular diseminada corroborados (CID) y no tiene beneficio probado. La aspirina está contraindicada por su capacidad de producir hemorragia.
  • 1. Instituir un programa de inmunización activa de todas las personas de 9 meses de edad o mayores que necesariamente estén expuestas a la infección por razones de residencia, ocupación o viaje. Una sola inyección subcutánea de una vacuna que contenga la cepa 17D del virus viable atenuado de la fiebre amarilla, cultivado en embrión de pollo, es eficaz casi en 99% de los inoculados. De 7 a 10 días después de la vacunación aparecen anticuerpos que pueden persistir de 30 a 35 años o tal vez más, aunque el Reglamento Sanitario Internacional exige la vacunación o la revacunación en el curso de los 10 años para los viajeros que provienen de zonas endémicas.
    Desde 1989, la OMS ha recomendado que los países de África que están expuestos al peligro de la fiebre amarilla y que están dentro del llamado cinturón endémico-epidémico incorporen la vacuna contra la fiebre amarilla en sus programas sistemáticos de inmunización infantil. Para diciembre de 1994, 17 países africanos habían adoptado tal norma. La vacuna puede aplicarse en cualquier momento después de los 6 meses de vida, y administrarse con otros antígenos como la vacuna antisarampionosa.
    La vacuna está contraindicada en los primeros 4 meses de vida; en los niños de 4 a 9 meses de edad su uso debe contemplarse solamente si el riesgo de exposición es mayor que el riesgo de encefalitis vinculada con la vacuna, la complicación principal en ese grupo de edad. Tampoco se recomienda usar la vacuna cuando están contraindicadas las vacunas de virus vivos, ni durante el primer trimestre del embarazo, salvo que el riesgo de la enfermedad sea mayor que el riesgo teórico para la gestación. Sin embargo, no hay pruebas de que la vacuna cause daño al feto, pero se han observado tasas menores de seroconversión materna, lo que constituye una indicación para revacunar una vez concluido el embarazo. Se recomienda administrar la vacuna a las personas con infección por VIH asintomática; no hay datos suficientes para emitir una declaración definitiva respecto a los riesgos que pueda tener la vacuna para las personas sintomáticas
    2. Fiebre amarilla urbana: por erradicación o control de los mosquitos Ae. aegypti; vacunación cuando esté indicada.
    3. La mejor forma de controlar la fiebre amarilla selvática transmitida por Haemagogus y especies selváticas de Aedes es la inmunización, que se recomienda para todas las personas de las comunidades rurales cuya ocupación las obliga a penetrar en selvas situadas en zonas de fiebre amarilla, y para las que planean visitar esas regiones. Se recomienda que las personas no inmunizadas usen ropas protectoras, mosquiteros y repelentes.
  • 1) Notificación a la autoridad local de salud: el Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edición anotada, 1983, actualizada y reimpresa, 1992, OMS, Ginebra, exige la notificación de los casos con carácter mundial, Clase 1 (véase el Prólogo).
    2) Aislamiento: precauciones respecto a la sangre y líquidos corporales. Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante cinco días, por lo menos, después del comienzo de la enfermedad, instalando mallas metálicas en su habitación, rociando los locales con insecticidas de acción residual y utilizando un mosquitero.
    3) Desinfección concurrente: ninguna. Es necesario rociar rápidamente con algún insecticida eficaz el hogar de los enfermos y todas las viviendas del vecindario.
    4) Cuarentena: ninguna.
    5) Inmunización de contactos: los contactos del núcleo familiar, otros contactos y los vecinos del paciente que no hayan sido inmunizados deben vacunarse inmediatamente.
    6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: investigar todos los sitios, inclusive zonas de la selva que haya visitado el enfermo en el transcurso de los tres a seis días antes del comienzo de la enfermedad, para localizar el foco de fiebre amarilla; observar a todas las personas que visiten el mismo lugar. Revisar las residencias, lugares de trabajo o aquellos frecuentados en los días anteriores en busca de mosquitos capaces de transmitir la infección y erradicarlos con un insecticida eficaz. Hay que prestar atención a los casos benignos de enfermedad febril y a las defunciones por causa no especificada que pudieran sugerir fiebre amarilla.
    7) Tratamiento específico: ninguno
  • 1) Educar a la población respecto a los modos de transmisión y a la necesidad de que se evite nadar o vadear en aguas que pueden estar contaminadas, y de utilizar medios de protección adecuados, si el trabajo obliga a dicha exposición.
    2) Proteger, por medio de botas, guantes y delantales, a los trabajadores expuestos por su ocupación al riesgo de leptospirosis.
    3) Identificar las aguas y los suelos que puedan estar contaminados y, de ser posible, proceder al drenaje de tales aguas.
    4) Realizar el control de los roedores en las viviendas, especialmente las rurales y las que se usan con fines recreativos. Se quemarán los campos de caña de azúcar antes de la cosecha.
    5) Segregar a los animales domésticos infectados y proteger las zonas humanas de vivienda, trabajo y recreo contra la contaminación de la orina de animales infectados.
    6) La inmunización de los animales de granja y domésticos evita la enfermedad, pero no necesariamente la infección ni la eliminación de los microorganismos con la orina. La vacuna debe estar preparada con las especies de leptospiras que predominan en la localidad. La inmunización de humanos contra el riesgo de exposiciones ocupacionales a serovariedades específicas se ha llevado a cabo en Japón, China, Italia, España, Francia e Israel.
    7) En Panamá se ha demostrado que la doxiciclina es eficaz para prevenir la leptospirosis en personal militar expuesto cuando se administra por vía oral una dosis de 200 mg a la semana durante los períodos de exposición elevada
  • 1) Notificación a la autoridad local de salud. En muchos estados de los Estados Unidos y países es obligatoria la notificación de los casos.
    2) Aislamiento: precauciones respecto a la sangre y los líquidos corporales.
    3) Desinfección concurrente: artículos contaminados con orina.
    4) Cuarentena: ninguna.
    5) Inmunización de contactos: ninguna.
    6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección: investíguese la posibilidad de exposición a animales infectados y a aguas potencialmente contaminadas.
    7) Tratamiento específico: las penicilinas, las cefalosporinas, la lincomicina y la eritromicina tienen actividad inhibitoria in vitro. En ensayos doble ciegos en que los testigos recibieron placebo, se ha demostrado que la doxiciclina y la penicilina G son eficaces; la penicilina G y la amoxicilina fueron eficaces incluso después de haber transcurrido siete días de la enfermedad. Es esencial emprender lo más tempranamente posible el tratamiento específico en forma rápida.
  • 1)Fomentar las mejoras sanitarias como el relleno y el drenaje de charcos, con lo cual se logrará la eliminación permanente o la disminución de los criaderos de anofelinos. Pueden ser útiles los larvicidas y el control biológico por medio de peces larvívoros.
    2)La aplicación de cualquier insecticida de acción residual debe ir precedida de una evaluación detenida de la zona con el problema particular, la elaboración de planes específicos y la aprobación por parte de los gobiernos interesados. La aplicación de los insecticidas de acción residual en las paredes interiores de las viviendas y en otras superficies en las cuales descansan los vectores anofelinos endófilos permitirá, en términos generales, un control eficaz del paludismo, excepto cuando los vectores han desarrollado resistencia a dichos insecticidas o no penetran en las casas.
    3)Es útil el rociamiento nocturno de las habitaciones y los sitios donde se duerme, protegidos con tela metálica, con piretro u otro insecticida preparado en forma de líquido o aerosol.
    4)En las zonas endémicas se deben instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros. La eficacia de los mosquiteros aumenta notablemente si se humedecen con un piretroide sintético como la permetrina.
    5)Del atardecer al amanecer, conviene usar ropas de manga larga y pantalones largos. Los repelentes de insectos en la piel descubierta de las personas expuestas a las picaduras de los anofelinos vectores son útiles si se aplican repetidamente. El repelente más eficaz disponible en la actualidad es la dietiltoluamida (Deet®).
    6)Hay que interrogar a los donantes de sangre respecto a los antecedentes de paludismo o de una posible exposición a la enfermedad. En los Estados Unidos por un plazo indefinido no podrán donar sangre los sujetos con antecedentes de paludismo. Los donantes que son residentes permanentes de países en que no es endémico el paludismo y que no han tenido síntomas pueden donar sangre un año después de retornar de una zona endémica a otra en que no es endémica, a condición de que no se hayan sometido a quimioprofilaxis. Si han recibido antipalúdicos con fines profilácticos, pueden ser aceptados como donantes de sangre tres años después de haber cesado la quimioprofilaxis o la quimioterapia y de haber salido de la zona endémica, si han permanecido asintomáticos. El emigrante o visitante que proviene de una zona donde el paludismo por P. malariae es o fue endémico puede ser una fuente de infección inducida por transfusión durante muchos años. Las zonas mencionadas incluyen África tropical, Papua Nueva Guinea, Asia del sur y sudoriental, e incluso países como China, Grecia y Rumania, donde ya no hay transmisión palúdica.
  • 1) Notificación de la autoridad local de salud: es obligatoria la notificación de los casos como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A (véase el Prólogo), en las zonas no endémicas, y es deseable limitar la notificación a los casos confirmados por frotis (EUA); la Clase 3C es la medida más práctica en las zonas endémicas.
    2)Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarán precauciones respecto a la sangre. Del atardecer al amanecer, los pacientes deben permanecer en sitios a prueba de mosquitos.
    3)Desinfección concurrente: ninguna.
    4)Cuarentena: ninguna
    5)Inmunización de contactos: no es aplicable.
    6)Investigación de los contactos y de la fuente de infección: determinar si existen antecedentes de infección o de posible exposición previa. Si el paciente señala antecedentes de haber compartido una aguja intravenosa, deberá investigarse y tratarse a todas las personas que compartieron el equipo. En el caso de paludismo inducido por transfusión, hay que localizar a todos los donantes, y examinar su sangre en busca de parásitos palúdicos y de anticuerpos contra el paludismo; los donantes en los que se identifiquen parásitos deben recibir tratamiento.
    7)Tratamiento específico de todas las formas de paludismo:
  • 1) Notificación de la autoridad local de salud: es obligatoria la notificación de los casos como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A (véase el Prólogo), en las zonas no endémicas, y es deseable limitar la notificación a los casos confirmados por frotis (EUA); la Clase 3C es la medida más práctica en las zonas endémicas.
    2)Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarán precauciones respecto a la sangre. Del atardecer al amanecer, los pacientes deben permanecer en sitios a prueba de mosquitos.
    3)Desinfección concurrente: ninguna.
    4)Cuarentena: ninguna
    5)Inmunización de contactos: no es aplicable.
    6)Investigación de los contactos y de la fuente de infección: determinar si existen antecedentes de infección o de posible exposición previa. Si el paciente señala antecedentes de haber compartido una aguja intravenosa, deberá investigarse y tratarse a todas las personas que compartieron el equipo. En el caso de paludismo inducido por transfusión, hay que localizar a todos los donantes, y examinar su sangre en busca de parásitos palúdicos y de anticuerpos contra el paludismo; los donantes en los que se identifiquen parásitos deben recibir tratamiento.
    7)Tratamiento específico de todas las formas de paludismo:
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  • Prevención y Control de los Síndromes Febriles Íctero-Hemorrágicos

    1. 1. Prevención y Control de los Síndromes Febriles Íctero Hemorrágicos Claves para el diagnóstico diferencial
    2. 2. Fiebre dengue Signos y síntomas % Fiebre Cefalea Mialgias Dolor retroorbitario Astenia Artralgias Prurito Exantema Náuseas y vómitos Diarrea Dolor abdominal Hiperemia conjuntival Anorexia Hemorragias Fotofobia Odinofagia (análisis de 76 casos) 100 84 84 82 74 60 60 55 47 29 18 18 16 13 10 8 Zoonosis. FJ Muñiz
    3. 3. Zoonosis. FJ Muñiz
    4. 4. Zoonosis. FJ Muñiz Fiebre dengue. Clave Dolor retroorbitario Artralgias Exantema con prurito. Prurito Leucopenia, linfomonocitosis VSG baja
    5. 5. Zoonosis. FJ Muñiz Dengue hemorrágico. BUSCAR SIGNOS 1. Hemorragias (*) 2. Prueba del torniquete (*) 3. Signos de Alarma 4. Signos de Extravasación 5. Signos de Complicación 6. Signos de Hipovolemia
    6. 6. Patogenia simplificada del mecanismo de extravasación plasmática Aumento de la permeabilidad capilar Hipovolemia Alteración de la hemostasia - vascularitis Hemorragias Complejo activador/inhibidor del plasminógeno
    7. 7. Prevención y Control • Medidas Preventivas – Educar a la población respecto a medidas personales: eliminación o destrucción de criaderos y protección contra la picadura de mosquitos de actividad diurna; uso de mosquiteros, ropas protectoras y repelente – Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar los hábitat de larvas (respecto a Ae. aegypti), y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación Fiebre dengue
    8. 8. • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato 1. Notificación a la autoridad local de salud 2. Aislamiento 3. Investigación de los contactos y de la fuente de infección 4. No requiere desinfección, cuarentena ni inmunización* 5. No requiere tratamiento específico * A menos que surja cerca de posibles focos selváticos de FA Prevención y Control Fiebre dengue
    9. 9. • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato DH 1. Notificación a la autoridad local de salud 2. Aislamiento 3. Investigación de los contactos y de la fuente de infección 4. No requiere desinfección, cuarentena ni inmunización 5. Tratamiento específico: – Administración de oxígeno y reposición rápida de líquidos y electrólitos – Plasma y/o expansores plasmáticos – Transfusiones de sangre sólo cuando la hemorragia intensa ocasiona un descenso real del hematocrito Prevención y Control Dengue Hemorrágico
    10. 10. • Medidas en caso de epidemia 1. Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar los criaderos, o aplicar larvicida en todos los hábitat de larvas de Ae. Aegypti 2. Uso de repelentes contra mosquitos por parte de las persona expuestas o a riesgo 3. Aplicaciones terrestres directas de insecticidas en volúmenes ultrabajos y/o nebulización o la dispersión aérea de insecticidas, más las medidas para diezmar las poblaciones de vectores Prevención y Control Fiebre dengue
    11. 11. • Medidas en caso de epidemia 1. Buscar y destruir especies de mosquitos Aedes en las viviendas y eliminar los criaderos, o aplicar larvicida en todos los hábitat de larvas de Ae. Aegypti 2. Uso de repelentes contra mosquitos por parte de las persona expuestas o a riesgo 3. Aplicaciones terrestres directas de insecticidas en volúmenes ultrabajos y/o nebulización o la dispersión aérea de insecticidas, más las medidas para diezmar las poblaciones de vectores Prevención y Control Fiebre dengue
    12. 12. Fiebre amarilla
    13. 13. Zoonosis, Htal FJ Muñiz Ciclo selvático de la fiebre amarilla
    14. 14. Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes Fase prodrómica Fiebre, cefalea, mialgias, dolor lumbosacro, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hiperemia conjuntival, bradicardia relativa, quebrantamiento general. Período de estado Ictericia, Nefropatía, Hemorragias, Manifestaciones neurológicas, shock. Manifestaciones clínicas de la fiebre amarilla Zoonosis Htal FJ Muñiz
    15. 15. Prevención y Control • Medidas Preventivas – Instituir un programa de inmunización activa – Erradicación o control de los mosquitos Ae. aegypti Fiebre amarilla
    16. 16. Prevención y Control • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato 1. Notificación a la autoridad local de salud 2. Aislamiento 3. Rociado del hogar de los enfermos y las viviendas del vecindario con insecticida 4. Inmunización de contactos 5. Investigación de los contactos y de la fuente de infección 6. No requiere tratamiento específico Fiebre amarilla
    17. 17. La fiebre amarilla se previene con la vacunación Zoonosis Htal FJ Muñiz Fiebre amarilla
    18. 18. Formas clínicas Características • Fiebre indiferenciada • Síndrome de Weil • Hemorragia pulmonar Fiebre, mialgias, cefalea, dolor abdominal, hiperemia conjuntival Ictericia y: nefropatía, meningitis, neumonía, miocarditis, hemorragias. - Leve, moderado o grave - Hemorragia alveolar diseminada Zoonosis. FJ Muñiz Formas de presentación clínica de la Leptospirosis Leptospirosis
    19. 19. Fase prodrómica Leptospirosis: Síndrome de Weil Leptospirosis “clásica”. Clave Artralgias, exantema y prurito muy infrecuentes. Ictericia frecuente Nefropatía primaria frecuente Meningitis a LCR claro Neumonía Leucocitosis con neutrofilia VSG elevada Zoonosis. FJ Muñiz
    20. 20. Fase prodrómica Neumonía bilateral Zoonosis. FJ Muñiz Hemorragia pulmonar por leptospirosis. Clave Neumonía grave precedida de fase prodrómica Hemorragia pulmonar Leucocitosis con neutrofilia VSG elevada
    21. 21. Prevención y Control • Medidas Preventivas 1. Educar a la población respecto a los modos de transmisión 2. Uso de medios de protección en el trabajo 3. Identificar aguas y suelos contaminados 4. Control de los roedores en las viviendas 5. Segregar a los animales domésticos infectados 6. Inmunización a serovariedades específicas ante el riesgo de exposiciones ocupacionacionales 7. Uso de Doxiciclina – 200 mg/semana Leptospirosis
    22. 22. Prevención y Control • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato 1. Notificación a la autoridad local de salud 2. Aislamiento 3. Desinfección concurrente de artículos contaminados con orina 4. Investigación de los contactos y de la fuente de infección 5. No requiere cuarentena, inmunización de contactos 6. Tratamiento específico: las penicilinas, las cefalosporinas, la lincomicina y la eritromicina Leptospirosis
    23. 23. Malaria. Clave Fiebre intermitente con escalofríos y sudoración Esplenomegalia frecuente Anemia hemolítica frecuente Evaluar frotis o gota gruesa teñidos con Giemsa Evaluar procedencia por Plasmodium falciparum (paludismo grave) Zoonosis, Htal FJ Muñiz
    24. 24. Prevención y Control • Medidas Preventivas 1. Mejorar las condiciones sanitarias de las viviendas 2. Evaluar uso de insecticidas 3. Protección de las habitaciones; 4. Uso de ropas adecuadas y repelentes* 5. Explorar antecedentes en donantes 6. Tratamiento oportuno * Dietiltoluamida Malaria
    25. 25. Prevención y Control • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato 1. Notificación a la autoridad local 2. Aislamiento 3. No requiere desinfección concurrente ni cuarentena 4. Investigación de contactos y de la fuente de infección 5. Tratamiento específico Malaria
    26. 26. Prevención y Control Tratamiento específico – Cloroquina, 25 mg/kg en 3 días. – Mefloquina, 15 mg/kg (resistencia) – Biclorhidrato de Quinina, 20 mg/kg diluidos en 500 ml de solución salina normal (casos graves o intolerancia VO) – Quinina + Doxiciclina – Pirimetamina + Sulfadoxina – Primaquina Malaria
    27. 27. Prevención y Control • Medidas Preventivas 1. Inmunización. 2. Grupos de riesgo 3. Esterilización de equipos de punción usados en acupuntura, tatuajes… 4. Estudio de sangre y hemoderivados Hepatitis B
    28. 28. Prevención y Control • Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato 1. Notificación 2. Precauciones para evitar exposición a sangre y líquidos corporales 3. Desinfección concurrente de equipo contaminado 4. Inmunización de contactos 5. Investigación de contactos y fuente de infección 6. Interferón alfa Hepatitis B
    29. 29. Codificación Internacional CIE-9 CIE-10 Dengue 061 A90 Dengue hemorrágico 065.4 A91 Fiebre Amarilla 060 A95 Leptospirosis 100 A27 Paludismo 084 B50-B54 Hepatitis B 070.3 B16Hepatitis B Paludismo Leptospirosis Dengue Dengue Hemorrágico Fiebre amarilla

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