Questa presentazione contiene una serie di messaggi e argomenti base utili per il medico di famiglia nella sua pratica quotidiana di fronte alla necessità di effettuare un intervento proattivo di prevenzione dell'abitudine al fumo e alle richieste di smettere di fumare da parte degli assistiti.

1. La cessazione dal fumo
e il medico di famiglia
Giovanni Invernizzi
Area pneumologica SIMG
U.O. Prevenzione Danni da Fumo
Istituto Nazionale dei Tumori /SIMG
Milano

2. Il MMG può prevenire i rischi elevatissimi che il fumo comporta
per i soggetti affetti dalle malattie croniche di interesse sociale
Patologie croniche di interesse sociale fumo-
correlate o fumo-sensibili
Prevalenza (%) Fumatori (%)
Diabete 1 6,5 20 - 30
Cardiopatia ischemica 2,3 6,5 18
Asma, BPCO 4 7 20 -50
1. www.progettodiabete.org/indice_ie1000.html?news/n2000_106.html
2. www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/2007/r070215.htm
3. Campbell NC, et al. Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice.
BMJ 1998;316:1430-1434.
4. 4. www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html

3. EX FUMATORI:MOTIVI DI
CESSAZIONE
Tutti gli ex-fumatori
%
Per la maggior consapevolezza
dei danni provocatiperche' fa male 40,0
Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5
Gravidanza / nascita figlio
7,3
Imposto da partner / familiari 3,7
Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5
Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4
Me l'ha raccomandato il medico 3,6
Costo eccessivo / per risparmiare 2,8
Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5
Altro 1,6
Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

4. ATTUALI FUMATORI:
COME CI HANNO PROVATO
• solo supporto psicologico 4.8%
• solo supporto farmacologico 9.3%
• sia psicologico che farmacologico 0.6%
• nessun tipo di supporto 85.3%
Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

5. SOLO IL 4,3%% CHIEDE L’AIUTO DEL MEDICO DI
BASE PER SMETTERE DI FUMARE
Fumatori cui è capitato nel corso degli ultimi 12 mesi che
il proprio medico suggerisse spontaneamente
di smettere di fumare
2008 2007 2006 2005 2004
17,8% 21,0% 22,3% 20,7% 23,1%
Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008

6. Indagine conoscitiva tra i Medici
di Medicina Generale della Lombardia
Lo studio
• Popolazione di 5.348 medici
• Questionario: GPs Empowerment
La prevalenza
• Maschi: 24,2%; femmine: 17,8%; totale: 20,8%
• < 35 aa: 14,3%; 56-65 aa: 25,6%
Le opinioni/attitudini
• Informare i cittadini: 95,5%
• “Buon esempio”: 95,7%
• Vietato fumare in ambulatorio: 97,4%
• Parlano di fumo: regolarmente/spesso 65,6%
di rado 33,2%
mai 1,2%
Pretti G, Roncarolo R, Bonfanti M, Bettinelli M, Invernizzi G, Tenconi M. Indagine conoscitiva sull’abitudine al fumo, le
opinioni e l’attività di prevenzione
del tabagismo tra i medici di medicina generale della Lombardia. Epidem Prev. 2006; 30:343-47.

8. Early detection of COPD in primary care: screening
by invitation of smokers aged 40 to 55 years.
Georgios Stratelis, Per Jakobsson, Siguard Molstad and Olle Zetterstrom
British Journal of General Practice, March 2004
COPD risk

9. Early detection of chronic obstructive pulmonary disease (COPD):
the role of spirometry as a diagnostic tool in primary care.
van Schayck CP, D'Urzo, Invernizzi G, Román M, Ställberg B, Urbina C.
Primary Care Respiratory Journal 2003; 12:90-93.
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is common and often undiagnosed in its early stages, especially in smokers,
who are also most at risk.
Patients can develop severe or very severe disease before they consult a physician. It is therefore important to identify
patients at-risk of COPD and check their lung function regularly since early stage disease is often asymptomatic or mistaken
for asthma. Primary care physicians are often the first health care providers to encounter patients with COPD in the early
stages, and their role in early detection and treatment process is pivotal. Spirometry is a cheap, simple and reliable method
for the early detection and monitoring of COPD patients, and for establishing a differential diagnosis.
Spirometry gives immediate results and communicating the results to smokers has been shown to motivate them to quit.
Early diagnosis and appropriate therapy can positively influence disease course, slowing progression,
relieving symptoms and reducing the incidence of acute 'flares', or exacerbations.

10. La cessazione “d’urgenza”
•Gravidanza
•Interventi chirurgici
•Chemioterapia
•Radioterapia

11. IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO
NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
POLMONARE:
UN IMPERATIVO PER MIGLIORARE
L’EFFICACIA DELLE CURE
E LA SOPRAVVIVENZA

12. Fumo e Chirurgia Toracica
CONTINUARE A FUMARE E’ UN
IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO PER
COMPLICANZE POLMONARI
POSTOPERATORIE IN SEGUITO AD
INTERVENTI DI CHIRURGIA TORACICA
Dales RE, et al. Preoperative prediction of pulmonary complications
following thoracic surgery.
Chest 1993 Jul; 104(1):155-9.

13. FUMO E TORACOTOMIE:
LA BUONA REVERSIBILITA’
DEL RISCHIO
La storia tabagica aumenta (8%→19%) il rischio di
complicanze polmonari post-operatorie nei pazienti
candidati ad interventi chirurgici di resezione
polmonare, e il rischio è aumentato nei fumatori
correnti (23%).
Smoking and timing of cessation: impact on pulmonary complications
after thoracotomy. Barrera R, et al. CHEST 2005; 127:1977–83.

14. Fumo e chemioterapia

16. Boffi ’08

17. Fumo e radioterapia
Non fumare nel corso dei periodi di
trattamento con radioterapia permette una
migliore ossigenazione tissutale
(per minor presenza di carbossiemoglobina
nel sangue), quindi anche delle cellule
tumorali, e conseguentemente una maggior
efficacia della radioterapia stessa.
Kambam JR, et al. Effect of short-term smoking halt on carboxyhemoglobin
levels and P50 values. Anesth Analg 1986 Nov; 65(11):1186-8.

18. Boffi ’08

19. La crisi da astinenza da nicotina nel paziente ospedalizzato:
una nuova diagnosi differenziale?
Alcuni casi riportati in Istituto Nazionale dei Tumori di
Milano
• Urologia: pz. con K vescicale in terapia con analgesici nel
postoperatorio (agitazione psicomotoria) → NRT cerotto
• Chirurgia Plastica: pz. con pregresso K mammario operata
di ricostruzione mammaria (crisi depressiva, insonnia) → NRT
inhaler
• Chirurgia Muscolo-scheletrica: pz. preterminale in terapia
palliativa per sarcoma metastatico (ansia, insonnia,
irrequietezza) → NRT cerotto
• Chirurgia Maxillo-facciale: pz. schizofrenica con K
mascellare, operata per demolizione e ricostruzione
mandibolare (agitazione psicomotoria) → NRT cerotto
Boffi ’08

20. L’astinenza da nicotina
 La nicotina provoca dipendenza chimica
attraverso il circuito della dopamina:
PIACERE => GRATIFICAZIONE => BENESSERE
 Quando viene a mancare la nicotina, si attiva
il sistema della noradrenalina:
- AUMENTO DELL’APPETITO
- INSONNIA
- ANSIETA’
- DISTURBI DELL’UMORE
- ALTRO (STIPSI, ECC.)
Boffi ’08

21. Il Mmg e il tabagismo: sapere e saper fare
• Il Mmg è abituato a: • Il Mmg deve trattare il
tabagismo come una vera e
propria malattia cronica
recidivante, che necessita di:
– Fare l’anamnesi
– Anamnesi (pack-years)
– Fare diagnosi avvalendosi di una – Diagnosi strumentale (questionari di
strumentazione adeguata dipendenza e motivazionali)
– Terapia (consiglio di minima, NRT,
– Prescrivere una terapia efficace bupropione, vareniclina riferimento
ai centri anti-fumo di secondo
livello)

22. Necessità di sinergia tra Mmg e specialisti
Pazienti Terapia Figure professionali
____________________________________________________________
A rischio semplice minimal advice Mmg, infermiere, farmacista
(fumatore “sano”)
A rischio multiplo counseling strutturato ambulatorio Mmg accreditato
(familiarità per patologie) counseling+NRT centro anti-fumo accreditato
terapia comportamentale
Con patologie terapia farmacologica ambulatorio Mmg accreditato
(asma, BPCO, diabete, terapia comportamentale centro anti-fumo accreditato
ipertensione arteriosa)
Affinchè ililmedico di famiglia si impegni nella smoking cessation, èènecessario che riconosca ililsuo ruolo
Affinchè medico di famiglia si impegni nella smoking cessation, necessario che riconosca suo ruolo
unico che gli permette di classificare ogni assistito sulla base del rischio individuale di malattia eedi
unico che gli permette di classificare ogni assistito sulla base del rischio individuale di malattia di
utilizzare ililvolano che i imolteplici contatti quotidiani con gli assistiti comporta.
utilizzare volano che molteplici contatti quotidiani con gli assistiti comporta.

23. Il messaggio breve motivazionale:
le 5 “A”
- Ask (chiedere)
• Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
– Advise (consigliare)
• Danni a breve e a lungo termine del tabacco
• Benefici della cessazione
– Assess
• Valutare la motivazione a smettere
– Assist
• Aiutare nel tentativo di smettere
– Arrange
• Pianificare il follow-up
• Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A èèun utile pro-memoria per ililmedico di famiglia, che anche può decidere
Lo schema delle 5A un utile pro-memoria per medico di famiglia, che anche può decidere
di fermarsi alle prime due A realizzando ililminimal advice, oppure –se le sue risorse
di fermarsi alle prime due A realizzando minimal advice, oppure –se le sue risorse
personali eeorganizzative lo consentono- può completare gli interventi.
personali organizzative lo consentono- può completare gli interventi.

24. Un esempio di anagrafica del fumatore
Sig.____________________________via_________________città_____________tel_________
Ha iniziato a fumare all’età di ____________________
Pack-years__________
Fuma ______sigarette al giorno
Ha già provato a smettere sì ___ quante volte ____ no ____
Ha utilizzato per smettere_____________________________________________________
Patologie associate____________________________________________________________
Monossido di carbonio nell’aria espirata__________ppm

25. Questionario motivazionale
GRADO DI MOTIVAZIONE punti punteggio*
1. ho deciso di presentarmi spontaneamente 2 ..................
2. ho già smesso di fumare per più di una settimana 1 ..................
3. attualmente non ho problemi sul lavoro 1 ..................
4. attualmente non ho problemi sul piano familiare 1 ..................
5. mi voglio liberare da questa schiavitù 2 ..................
6. pratico dello sport / ho intenzione di praticarlo 1 ..................
7. voglio raggiungere una forma fisica migliore 1 ..................
8. voglio curare il mio aspetto fisico 1 ..................
9. sono incinta / mia moglie è incinta 1 ..................
10. ho dei bambini piccoli 2 ..................
11. attualmente sono di buonumore 2 ..................
12. di solito porto a termine quello che intraprendo 1 ..................
13. sono di temperamento calmo e disteso 1 ..................
14. il mio peso è abitualmente stabile 1 ..................
15. voglio migliorare la qualità della mia vita 2 ..................
Totale ..................
*Possibilità di successo: > 16: ottime / 12-16: buone / 6-12: discrete / < 6: non è il momento

26. Questionario sulla dipendenza
GRADO DI DIPENDENZA DA NICOTINA (test di Fagerström)
punti punteggio*
Al risveglio fumi la prima sigaretta dopo:
• 5 minuti 3 .................
• 6 - 30 minuti 2 .................
• 31 - 60 minuti 1 .................
• > 61 minuti 0 .................
Trovi difficile non fumare dove è proibito?
• sì 1 .................
• no 0 .................
Quale sigaretta troveresti più difficile lasciare:
• la prima del mattino 1 .................
• qualsiasi altra 0 .................
Quante sigarette fumi al giorno?
• < 10 0 .................
• 11-20 1 .................
• 21-30 2 .................
• > 31 3 .................
Fumi di più nella prima ora dopo il risveglio che
nel resto della giornata:
• sì 1 .................
• no 0 ................
Fumi anche se stai male e sei costretto a letto?
• sì 1 .................
• no 0 .................
Totale ............…..
* > 6: alto grado di dipendenza

27. Che cosa è la nicotina
• È una delle 4000 sostanze presenti nel tabacco
• Inalata attraverso il fumo si distribuisce rapidamente in
tutto l’organismo e nel SNC
• È metabolizzata principalmente dal fegato in cotinina ad
opera soprattutto del citocromo P450
• Ha un’emivita di circa 2 ore (la cotinina di circa 20 ore)
Taylor P. Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolare e sui gangli autonomi. In: Goodman & Gilman.
Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 217-235.
O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia.
XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627

28. Effetti della nicotina
• Ha effetti sul SNC e sul sistema nervoso autonomo attraverso i recettori
colinergici nicotinici
• Per stimolazione delle ghiandole del surrene provoca liberazione di adrenalina;
ciò causa rilascio di glucosio, incremento della pressione sanguigna, della
respirazione e del ritmo cardiaco
• Provoca diminuzione del rilascio di insulina da parte del pancreas; ciò
determina una moderata iperglicemia, presente in molti fumatori
• Provoca il rilascio di dopamina, quindi ha azione simile agli altri farmaci e
sostanze d’abuso
Taylor P. Farmaci che agiscono sulla giunzione neuromuscolare e sui gangli autonomi. In: Goodman & Gilman.
Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 217-235.
O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. XI Ed. McGraw Hill
Italia eds. 2006: pagg. 606-627.
Fratta W, Massi M, Nencini P. Tossicodipedenza e sostanze d’’abuso. In Rossi F, Cuomo V, Riccardi C “Farmacologia: principi di base e
applicazioni terapeutiche. Ed Minerva Medica 2005: pagg 899-933.
Morgan TM et al. Acute effects of nicotine on serum glucose insulin growth hormone and cortisol in healthy smokers. Metabolism. 2004;
53:578-82.

29. La tolleranza agli effetti neurovegetativi e psicofarmacologici
della nicotina si sviluppa rapidamente
• L’uso cronico di nicotina induce desensibilizzazione
ed inattivazione dei recettori nAch; questi recettori
si risensibilizzano velocemente (es. dopo l’astinenza
notturna)
“la prima sigaretta del mattino è la migliore”
Fratta W, Massi M, Nencini P. Tossicodipedenza e sostanze d’’abuso. In Rossi F, Cuomo V, Riccardi C
“Farmacologia: principi di base e applicazioni terapeutiche. Ed Minerva Medica 2005: pagg 899-933.

30. Dipendenza
• Comportamento compulsivo anche quando
esistano conseguenze negative
• Tale comportamento è mantenuto dalle proprietà
(gratificanti o piacevoli) di rinforzo positivo
del farmaco
• Perdita di controllo nel limitare l’assunzione
della sostanza
O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia.
XI Ed. McGraw Hill Italia eds..2006: pagg. 606-627.

31. Craving
• Desiderio smodato e incontrollabile verso
uno stimolo di rinforzo (desiderio compulsivo
della sigaretta)
O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia.
XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627.

32. Astinenza da nicotina
L’astinenza da nicotina comprende 4 o più
dei seguenti sintomi:
• Umore disforico
• Insonnia
• Irritabilità, impazienza, aggressività
• Aumento dell’ansia
• Difficoltà di concentrazione
• Irrequietezza
• Rallentamento del battito cardiaco
• Aumento dell’appetito o del peso
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV ed. 1994).

33. Abuso di nicotina: meccanismi degli effetti gratificanti
Tutti gli stimoli, naturali o farmacologici, dotati di potere motivazionale positivo, aumentano
la trasmissione dei neuroni dopaminergici che originano dall’area tegmentale ventrale e
proiettano verso il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale
Prefrontal cortex VTA
Nucleus
accumbens
Le sostanze d’abuso attivano i processi per la gratificazione, stimolando il sistema di ricompensa del nucleus
accumbens e provocando il rilascio di dopamina in questa area del cervello
Brody AL, et al. Smoking-induced ventral striatum dopamine release. Am J Psychiatry. 2004; 161: 1211-8.
Lewis A, et al. Monoamine oxidase and tobacco dependence. NeuroToxicology. 2007;28:182-95.

34. Abuso di sostanze: modelli
sperimentali
• Modelli comportamentali
• Modelli neurochimici
• Modelli elettrofisiologici

35. Effective pharmacotherapy for smoking cessation
• Pharmacotherapy that reliably increase long term
smoking abstinence rates
• Bupropion
• Nicotine gum, inhaler, nasal spray, lozenge and
patch
• Varenicline
• Clonidine and Nortriptyline can be used if other
pharmacotherapy is not effective
www.treatobacco.net 2008

36. Terapia farmacologica della dipendenza da nicotina nella
pratica clinica
Farmacologica
• Terapia Sostitutiva Nicotinica (NRT)
– gomme da masticare
– cerotti transdermici
– spray nasali
– inalatori
• Bupropione (FDA 1997, Europa 1999, Italia 2000)
• Vareniclina (FDA 5/2006, Europa 9/2006, Italia 6/2007)
Henningfield JE, et al. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin. 2005;55:281–299.

37. Concentrazioni ematiche di nicotina ottenute
mediante cinque diversi sistemi di assunzione
20 Sigarette Tabacco da fiuto 20 Cerotto
15
Concentrazione di nicotina (ng/ml)
10 15
Concentrazione di nicotina (ng/ml)
5
20 10
Tabacco da masticare Gomme da masticare
alla nicotina
15
10 5
5
0 0
0 30 60 90 120 0 30 60 90 120 0 4 8 12 16 20 24
Minuti Ore
On Off
Esposizione alla nicotina
O’Brien CP. Tossicodipendenza e abuso di farmaci. In: Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia.
XI Ed. McGraw Hill Italia eds. 2006: pagg. 606-627. Benowitz NL. Pharmacologic aspects of cigarette smoking
and nicotine addition. N Engl J Med. 1988;319;1318-30. Srivastava ED, et al. Sensitivity and tolerance to nicotine
in smokers and nonsmokers. Psychopharmacology. 1991;105:63-8.

38. Nicotine Replacement Therapy
for Smoking Cessation (Review)
We identified 123 trials; 103 contributing to the primary comparison between NRT and a placebo
or non-NRT control group. The odds ratio (OR) for abstinence with NRT compared to control
was 1.77 (95% confidence intervals (CI): 1.66 to 1.88). The ORs for the different forms of NRT
were 1.66 (95% CI: 1.52 to 1.81) for gum, 1.81 (95% CI: 1.63 to 2.02) for patches, 2.35 (95%
CI: 1.63 to 3.38) for nasal spray, 2.14 (95% CI: 1.44 to 3.18) for inhaled nicotine and 2.05
(95% CI: 1.62 to 2.59) for nicotine sublingual tablet/lozenge.
These odds were largely independent of the duration of therapy, the intensity of additional
support provided or the setting in which the NRT was offered.
In highly dependent smokers there was a significant benefit of 4 mg gum compared with 2 mg
gum (OR 2.20, 95% CI: 1.85 to 3.25). There was weak evidence that combinations of forms of
NRT are more effective.
Higher doses of nicotine patch may produce small increases in quit rates.
Tutti i trattamenti sostitutivi con nicotina sono efficaci,
la scelta quindi dipende dalla disponibilità del supporto in Italia,
dalla conoscenza degli effetti collaterali e dalla preferenza del paziente
Silagy C, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 1

39. Terapia Farmacologica:
Terapia Sostitutiva Nicotinica (TSN)
• Farmaco: cerotto alla nicotina
• Effetti collaterali: reazione cutanea locale; insonnia
Dosaggio Durata
21 mg /24 h 4 settimane
14 mg /24 h poi 2 settimane
7 mg /24 h poi 2 settimane
oppure
15 mg /16 h 8 settimane
In genere si applica al mattino e si toglie alla sera
Tinghino B. Terapia sostitutiva nicotinica, Strategie e risorse nei casi “complessi”. Tabaccologia. 2006; 1S: 24-7.

40. Terapia farmacologica: Bupropione
• Farmaco:
Bupropione cloridrato a rilascio prolungato
• Controindicazioni/precauzioni:
Storia di convulsioni; storia di disordini alimentari
• Effetti collaterali:
Crisi convulsive, insonnia; prurito generalizzato;
secchezza delle fauci
• Dosaggio:
150 mg =1 cp/die per 7 giorni, poi – a seguire – 300 mg
=1 cp x 2/die
• Durata:
7-12 settimane di mantenimento

41. Antidepressants for smoking
cessation (Review)
We considered randomized trials comparing antidepressant medications to placebo or an
alternative pharmacotherapy for smoking cessation. Seventeen new trials were identified since the
last update in 2004 bringing the total number of included trials to 53. There were 40 trials of
bupropion and eight trials of nortriptyline.
When used as the sole pharmacotherapy, bupropion (31 trials, odds ratio [OR] 1.94, 95%
confidence interval [CI] 1.72 to 2.19) and nortriptyline (four trials, OR 2.34, 95% CI 1.61 to
3.41) both doubled the odds of cessation. There is insufficient evidence that adding bupropion or
nortriptyline to nicotine replacement therapy provides an additional long-term benefit. Three trials
of extended therapy with bupropion to prevent relapse after initial cessation did not find evidence
of a significant long-term benefit. From the available data bupropion and nortriptyline appear to be
equally effective and of similar efficacy to nicotine replacement therapy. There is a risk of about 1
in 1000 of seizures associated with bupropion use.
Il trattamento con bupropione è efficace e simile, come effetto,
alla terapia sostitutiva con nicotina. La nortriptilina presenta meno studi,
ha noti effetti collaterali anche a livello cardiovascolare,
può comunque essere considerata quando coesiste depressione
Hughes JR, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 2

42. Vareniclina
• Vareniclina ha come target il recettore
nicotinico responsabile della dipendenza da
nicotina:α4β2
Recettore Recettore
non attivato Ca attivato
2+
Na +
ACh o nicotina β β β β
Extracellulare α
α α β α
β
Intracellulare Canale ionico
aperto
K+
Niaura R, et al. Varenicline. Nat Rev Drug Discov. 2006; 5: 537-8. Coe JW, et al. Varenicline:
an α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem. 2005; 48: 3474-7.

43. Vareniclina
• AGONISTA: agente che legandosi ad un recettore ne determina la
normale risposta biologica
• ANTAGONISTA: agente che legandosi ad un recettore ne blocca la
risposta biologica
• AGONISTA PARZIALE: agente che attiva
parzialmente il recettore e, in presenza di un
agonista, ne antagonizza l’azione
Hogg RC, Bertrand D. Partial agonists as therapeutic agents at neuronal nicotinic acetylcholine receptors.
Biochem Pharmacol. 2007; 73: 459-68.

44. Vareniclina:
Agonista parziale dei recettori nicotinici α4β2
• Agonista: stimola il rilascio di dopamina sufficiente
per ridurre il craving e l’astinenza
• Antagonista: blocca il legame della nicotina
con i recettori e i conseguenti effetti di gratificazione
e di rinforzo associati con il fumo
Keating GM, et al. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs. 2006; 20:
945-60. Rollema H, et al. Pharmacological profile of the α 4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist
varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007;52:985-94.

45. Vareniclina: meccanismo d’azione
Assenza di nicotina
NUCLEUS
Vareniclina ACCUMBENS • Legame ad alta affinità ai recettori nicotinici α4β2
• Turnover di dopamina ridotto rispetto alla stimolazione
Dopamina
nicotinica
Prospettive terapeutiche:
• controllo dei sintomi da sospensione
• controllo del craving
Recettore nicotinico α4β2
Presenza di nicotina
NUCLEUS
ACCUMBENS • Legame preferenziale per i recettori nicotinici α4β2
• Turnover di dopamina ridotto rispetto alla
stimolazione nicotinica
Dopamina
Prospettive terapeutiche:
Vareniclina
• controllo dei sintomi da sospensione
• controllo del craving
• minor piacere nel fumare
Recettore nicotinico α4β2 • prevenzione delle ricadute
Keating GM, et al.. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs. 2006; 20:
945-60. Rollema H, et al. Pharmacological profile of the α 4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist
varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007;52:985-94.

46. Nicotine Receptor Partial Agonists
for Smoking Cessation (Review)
Astensione continua a 52 settimane
Ponderazione Rischio Relativo
Vareniclin Placebo Rischio Relativo (%) 95% IC
a (n/N) (n/N) 95% IC
38,0 3,04 (1,93 - 4,80)
Gonzales D. 77/352 29/344
Jorenby 44,9 2,61 (1,69 - 4,01)
79/344 35/341
DE.
8,5 3,33 (1,28 - 8,69)
Nides M. 18/127 6/127
8,6 7,16(2,79 - 18,33)
Oncken C. 58/259 5/129
Totale 100,0 3,22 (2,43 - 4,27)
1082 941
(95% IC) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
A favore A favore
del placebo di vareniclina
Totale eventi: 232 (vareniclina); 75 (placebo); Test di eterogeneità (χ2) = 3,77; df=3; p=0,29; I2=20,3%
Test per l’effetto globale: z=8,15; p<0,00001
Cahill K, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 1

47. Vareniclina: modalità di trattamento
Paziente motivato a smettere + supporto medico-psicologico
(counselling)
1. Fissare la data di completa cessazione
del fumo (entro 15 giorni dall’inizio della terapia
farmacologica)
2. Vareniclina per 12 settimane
con la seguente posologia:
– 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi
– 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi
– 1 mg bid fino a fine trattamento*
1. Eventuale ulteriore trattamento di 12 settimane
nei soggetti astinenti alla fine del primo ciclo di terapia
*possibilità di ridurre a 0,5 mg bid in modo temporaneo o permanente nei casi che non tollerano la dose piena
Champix. Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. EMEA, 2006.

48. Vareniclina: effetti collaterali e precauzioni
• Effetti collaterali:
– nausea leggera
– sogni “vividi”
– insonnia
• Precauzioni:
– Alcolismo
– Disturbi psichiatrici
– Cardiopatie (?)

49. Key points
• Sino alla fine degli anni ’80 e nei primi anni ’90
il tabagismo era considerato, anche dalla comunità
scientifica internazionale, un’abitudine e non una vera
e propria dipendenza
• I risultati della ricerca, sia preclinica, utilizzando appropriati
modelli animali, sia clinica, hanno dimostrato che la nicotina
è una potente sostanza d’abuso in grado di indurre
un alto livello di dipendenza, comparabile all’eroina, alla
cocaina e all’alcool
• È stato dimostrato che la nicotina agisce sugli stessi circuiti
cerebrali di quasi tutte le sostanza d’abuso ed in particolare
sul sistema dopaminergico meso-limbico-corticale

50. Key points
Le terapie farmacologiche per la disassuefazione dal fumo
validate scientificamente ed ufficialmente approvate:
– Terapia di sostituzione: sostituire la nicotina inalata col fumo
di tabacco con nicotina assunta mediante altre forme quali gomme
da masticare, cerotti transdermici, ecc.
Vantaggio: eliminare l’assunzione di tutti i numerosissimi componenti
tossici e cancerogeni presenti nel fumo di tabacco
Prodotto da banco.
– Bupropione: antidepressivo atipico i cui effetti positivi
sulla disassuefazione dal fumo sono stati confermati da diversi
studi clinici controllati. Il meccanismo d’azione è ancora incerto
– Vareniclina: agonista parziale del recettore nicotinico α4β2

51. Effectiveness of a clinic-based strategy for implementing
I risultati in MG. L’NRT
the AHRQ Smoking Cessation Guideline in primary care.
Katz DA, Muehlenbruch DR, Brown RB, Fiore MC, Baker TB; AHRQ Smoking Cessation Guideline Study Group.
Prev Med. 2002 Sep;35(3):293-301.
BACKGROUND: The Agency for Healthcare Research and Quality Smoking Cessation Practice Guideline
recommendssystematic assessment of smoking status and counseling of smokers at every visit, but the actual
effectiveness of the guidelinein primary care practice is unknown. METHODS: We conducted a nonrandomized,
controlled before-after trial of a guidelinederived intervention that includes routine identification and
brief counseling of smokers by nurses and medical assistants, coupled with
free nicotine replacement therapy (NRT) and telephone counseling of those
smokers who are willing to make a quit attempt, and feedback on
performance of guideline-recommended activities. The intervention was pilot tested at 1 family
practice (FP) clinic over a 2-month period; patterns of usual care were observed concurrently at four control FP clinics. We obtained
exit interviews of 651 consecutive adult smokers who presented for routine, nonemergency care. Abstinence (7-day point prevalence)
was determined by telephone interview during 6-month follow-up. RESULTS: Concordance withguidelines was significantly greater
for all recommended actions at the test site during the intervention versus baseline (P < or = 0.05).
Significantly more intervention versus baseline patients at the test site
reported abstinence at 2-month follow-up (21 vs. 4%, P = 0.0004), and
more patients tended to be abstinent at 6-month follow-up (21 vs. 11%, P =
0.08). No significant differences in 2- or 6-month quit rates between intervention and baseline
patients were observed at the controlsites.
CONCLUSIONS: Implementation of a guideline-driven smoking cessation
intervention that focuses primarily on smokers who are interested in
making a quit attempt is associated with increased abstinence in primary
care practice.

52. I risultati in MG. Il bupropione
A Double-blind, Placebo-Controlled, Randomized Trial of Bupropion
for Smoking Cessation in Primary Care.
Fossati R, Apolone G, Negri E, Compagnoni A, La Vecchia C, Mangano S, Clivio L, Garattini
for the General Practice Tobacco Cessation Investigators Group
Arch Intern Med. 2007 Sep 10;167(16):1791-7.
RESULTS: Seventy-one Italian general practitioners enrolled participants from April
2004 to May 2005. Of the bupropion group, 41.0% were continuously abstinent from
week 4 to week 7 compared with 22.3% of the placebo group (multivariate odds ratio,
2.37; 95% confidence interval, 1.60-3.53).
The continuous abstinence rates from week 4 to week 52 were 25% in the
bupropion group and 14% in the placebo group (odds ratio, 2.11; 95% confidence
interval, 1.32-3.39).
The mean weight gain was similar in both groups and among long-term abstainers was
3 kg in women and 4 kg in men. More participants in the bupropion group experienced
an adverse event than those in the placebo group, but the percentage who discontinued
use of the study medication was similar.
CONCLUSIONS: Bupropion more than doubled the odds of continuous abstinence
from smoking. The adherence of general practitioners and participants to the protocol
was excellent, making our findings robust and easy to generalize to the context of
primary care.

53. I risultati in MG. La vareniclina
Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006103.
Department of Primary Health Care, Old Road Campus, University of Oxford, Oxford, UK, OX3 7LF.
kate.cahill@dphpc.ox.ac.uk
The pooled odds ratio (OR) for continuous abstinence at 12 months for
varenicline versus placebo was 3.22 (95% confidence interval 2.43 to
4.27). The pooled OR for varenicline versus bupropion was 1.66 (95% CI 1.28 to 2.16). The main adverse
effect of varenicline was nausea, which was mostly at mild to moderate levels and usually subsided over time.
The two trials which tested the use of varenicline beyond the 12-week standard regimen found the drug to be
well-tolerated and effective during long-term use.The one cytisine trial included in this review found that more
participants taking cytisine stopped smoking compared with placebo at two-year follow up, with an OR of 1.77
(95% CI 1.30 to 2.40).
Varenicline increased the odds of successful long-term smoking cessation
approximately threefold compared with pharmacologically unassisted
quit attempts.In trials reported so far, more participants quit successfully with varenicline
than with bupropion. The effectiveness of varenicline as an aid to relapse prevention has not been
clearly established. The main adverse effect of varenciline is nausea, but this is mostly at mild to
moderate levels and tends to reduce with habituation.There is a need for independent trials of
varenicline versus placebo, to test the early findings. There is also a need for direct
comparisons with nicotine replacement therapy, and for further trials with bupropion, to establish
the relative efficacy of the treatments.Cytisine may also increase the chances of quitting, but the
evidence at present is inconclusive.

54. Grazie per l’attenzione
giovanni.invernizzi.md@gmail.com