Reglas de predicción clínica

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Introducción a las reglas de predicción clínica.

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Reglas de predicción clínica

  1. 1. Pruebas diagnósticas Reglas de predicción clínica Dr. Giordano Pérez GaxiolaTuesday, June 12, 12
  2. 2. Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  3. 3. “...el
  4. 4.  arte
  5. 5.  de
  6. 6.  la
  7. 7.  medicina
  8. 8.  se
  9. 9.  reduce
  10. 10.  a
  11. 11.   jugar
  12. 12.  los
  13. 13.  porcentajes
  14. 14.  y
  15. 15.  predecir
  16. 16.   desenlaces...” Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  17. 17. ¿Tiene T.E.Pulmonar? • Mujer 45 años • Dolor torácico, pleurítico, de 30 min, lado derecho, dificultad para respirar • Tomando anticonceptivos • ¿Qué probabililidad estiman? (8 médicos, residentes, estudiantes) EBM 2002; 7:132-133 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  18. 18. ¿Tiene T.E.Pulmonar? • Mujer 45 años ! 0% lado Dolor torácico, pleurítico, de 308min, • e5 a d derecho, dificultad para respirar a ri ab • va sta Tomando anticonceptivos ue • sp ¿Quéeprobabililidad estiman? (8 médicos, ¡R residentes, estudiantes) EBM 2002; 7:132-133 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  19. 19. Toma de decisiones en la práctica diaria www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  20. 20. Toma de decisiones en la práctica diaria • Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  21. 21. Toma de decisiones en la práctica diaria • Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero • Opción 2: proceso sistemático para reducir la incertidumbre www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  22. 22. Durante la consulta www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  23. 23. Durante la consulta P www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  24. 24. Durante la consulta P R www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  25. 25. Durante la consulta P P R www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  26. 26. Durante la consulta P P R R www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  27. 27. Durante la consulta P P P P R R R R www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  28. 28. Durante la consulta P P P P R R Dxs: R a,b,c... R www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  29. 29. Durante la consulta P P P P R R Dxs: R a,b,c... R P.Dx 1,2,3... www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  30. 30. Durante la consulta P P P P R R Dxs: R a,b,c... R P.Dx 1,2,3... Dxs: a,c... www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  31. 31. Durante la consulta P P P P R R Dxs: R a,b,c... R P.Dx 1,2,3... Dxs: Tx, a,c... Pronóstico www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  32. 32. Durante la consulta P P P P R R Dxs: R a,b,c... R P.Dx 1,2,3... Dxs: Tx, a,c... Pronóstico www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  33. 33. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  34. 34. Análisis de probabilidad Reglas de predicción Puntajes Escalas Reglas de decisión Modelos predictivos Scores de riesgo www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  35. 35. Análisis de probabilidad Reglas de predicción Puntajes Escalas Reglas de decisión Modelos predictivos Scores de riesgo www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  36. 36. Análisis de probabilidad Reglas de predicción Puntajes Ayuda en la toma de decisiones Escalas Reglas de decisión Modelos predictivos Scores de riesgo www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  37. 37. ¿Qué son las RPC? www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  38. 38. Reglas de predicción clínica • Herramientas matemáticas para ayudar en la toma de decisiones • Estimar la probabilidad de un desenlace • Sugerir un diagnóstico • Predecir respuesta a un tratamiento • ≈ pruebas diagnósticas Ochoa Sangrador C. Evid Pediatr. 2009; 5: 28. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  39. 39. Artículos sobre RPC 1995 2005 2012 Búsqueda en PubMed: Decision Support Techniques[Mesh] www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  40. 40. Artículos sobre RPC 51023 27217 6743 1995 2005 2012 Búsqueda en PubMed: Decision Support Techniques[Mesh] www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  41. 41. Fases hasta la práctica diaria www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  42. 42. Fases hasta la práctica diaria Desarrollo www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  43. 43. Fases hasta la práctica diaria Desarrollo Validación www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  44. 44. Fases hasta la práctica diaria Análisis de Desarrollo Validación impacto www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  45. 45. Fases hasta la práctica diaria Análisis de Desarrollo Validación Implementación impacto www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  46. 46. Fases hasta la práctica diaria Análisis de Desarrollo Validación Implementación impacto Mayoría de artículos en PubMed www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  47. 47. ¿Cómo se desarrollan las RPC? www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  48. 48. RPC www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  49. 49. Puntajes derivados de análisis univariado RPC www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  50. 50. Puntajes derivados de análisis univariado Modelos predictivos derivados de análisis multivariado RPC www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  51. 51. Puntajes derivados de análisis univariado Modelos predictivos derivados de análisis multivariado Nomogramas RPC www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  52. 52. Puntajes derivados de análisis univariado Modelos predictivos derivados de análisis multivariado Nomogramas RPC Predicción usando redes neuronales artificiales www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  53. 53. Puntajes derivados de análisis univariado Modelos predictivos derivados de análisis multivariado Nomogramas RPC Árboles de decisión Predicción usando redes neuronales artificiales www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  54. 54. Análisis univariado Score de Alvarado para apendicitis Migración del dolor 1 Náusea/vómito 1 Anorexia 1 Dolor en FID 2 Rebote 1 Fiebre 1 Leucocitosis 2 5-6: Posible 7-8: Probable Neutrofilia 1 9: Muy probable Alvarado. Ann Emerg Med.1986 May; 15 (5):557–564 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  55. 55. Análisis multivariado Escala para diagnóstico de artritis séptica Fiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos Prueba diagnóstica LR+ LR- 1 factor 1.4 ∞ 2 factores 2.8 0.15 3 factores 5.4 0.5 4 factores 16 0.8 Kocher. J Bone Joint Surg Am.  2004;86(8):1629-1635  www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  56. 56. () www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  57. 57. Pacientes enfermos Proporción de pacientes Pacientes sanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  58. 58. Pacientes enfermos Proporción de pacientes Pacientes sanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  59. 59. Pacientes enfermos Proporción de pacientes Pacientes sanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  60. 60. Pacientes enfermos Proporción de pacientes Pacientes sanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100% www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  61. 61. Pacientes enfermos Proporción de pacientes Pacientes sanos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nivel sanguíneo de “x” Si el punto de corte es 6, Si el punto de corte es 14, sensibilidad = 100% especificidad = 100% www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  62. 62. Punto de corte Sensibilidad Especificidad 6 100% 80% 10 90% 90% 14 80% 100% www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  63. 63. Punto de corte Sensibilidad Especificidad 6 100% 80% 10 90% 90% 14 80% 100% www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  64. 64. Punto de corte Sensibilidad Especificidad 6 100% 80% 10 90% 90% 14 80% 100% www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  65. 65. 100% 80% Sensibilidad 50% 100% 80% 50% Especificidad www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  66. 66. 100% 80% Sensibilidad 50% AUC 100% 80% 50% Especificidad www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  67. 67. Kocher. J Bone Joint Surg Am.  1999;81(12):1662-1670 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  68. 68. () www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  69. 69. Análisis multivariado Escala para diagnóstico de artritis séptica Fiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos Prueba diagnóstica LR+ LR- 1 factor 1.4 ∞ 2 factores 2.8 0.15 3 factores 5.4 0.5 4 factores 16 0.8 Kocher. J Bone Joint Surg Am.  2004;86(8):1629-1635  www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  70. 70. Nomogramas www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  71. 71. Nomogramas Pediatrics 2011;127;e607 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  72. 72. Red neuronal artificial Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  73. 73. ¿Cuál es mejor? Red neuronal artificial Regresión logística Mejor para identificar relaciones causales entre variables dependientes e Predice mejor los desenlaces independientes o Para entender el efecto de variables en un desenlace Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  74. 74. Árbol de decisión CART analysis ¿Factor 1 presente? SI NO ¿Factor 2 presente? ¿Factor 2 presente? SI NO SI NO Probable Probable Probable Probable desenlace A desenlace B desenlace C desenlace D Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  75. 75. Comparando varios modelos Predicción de mortalidad Modelo AUC IC 95% Árbol de decisión (C5) 0.892 0.884-0.900 Red neuronal artificial 0.874 0.866-0.881 Support vector machine 0.876 0.868-0.883 APACHE III (regresión) 0.871 0.865-0.877 Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  76. 76. Comparando varios modelos Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  77. 77. “Hojas” en árbol de decisión tienen poca información ∴ pueden ser menos exactos que otros modelos Adams ST. BMJ 2012;344:d8312 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  78. 78. Puntajes derivados de análisis univariado Modelos predictivos derivados de análisis multivariado Nomogramas RPC Árboles de decisión Predicción usando redes neuronales artificiales www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  79. 79. Fases hasta la práctica diaria RPC Desarrollo Validación Análisis de impacto Implementación www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  80. 80. Decepción :( Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente Desarrollo AUC 0.83 J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  81. 81. Decepción :( Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente Desarrollo Validación AUC 0.83 ¡AUC 0.57! J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32. www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  82. 82. Validación • P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  83. 83. Validación • P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY • I: criterios de Ottawa Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  84. 84. Validación • P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY • I: criterios de Ottawa • C: RX y seguimiento Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  85. 85. Validación • P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY • I: criterios de Ottawa • C: RX y seguimiento • O: diagnóstico de fracturas clínicamente significativas Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  86. 86. Validación Sensibilidad: Especificidad: Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  87. 87. Validación Sensibilidad: 100% Especificidad: 6% Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  88. 88. Fases hasta la práctica diaria Análisis de Desarrollo Validación impacto www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  89. 89. Fases hasta la práctica diaria Análisis de Desarrollo Validación impacto Población Exposición a RPC Muestra Desenlaces Consulta “normal” www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  90. 90. Análisis de impacto Decepción :( • P: 29 residencias para personas mayores en ALE Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  91. 91. Análisis de impacto Decepción :( • P: 29 residencias para personas mayores en ALE • I: escala validada para prevenir caídas (Downton index) Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  92. 92. Análisis de impacto Decepción :( • P: 29 residencias para personas mayores en ALE • I: escala validada para prevenir caídas (Downton index) • C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera) Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  93. 93. Análisis de impacto Decepción :( • P: 29 residencias para personas mayores en ALE • I: escala validada para prevenir caídas (Downton index) • C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera) • O: caídas Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  94. 94. Análisis de impacto Decepción :( • P: 29 residencias para personas mayores en ALE • I: escala validada para prevenir caídas (Downton index) • C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera) • O: caídas • Resultados: sin diferencias Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  95. 95. Fases hasta la práctica diaria RPC Desarrollo Validación Análisis de impacto Implementación www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  96. 96. Implementación Predicen que se va a usar en la práctica Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  97. 97. Implementación Predicen que se va a usar en la práctica 1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/ residencia Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  98. 98. Implementación Predicen que se va a usar en la práctica 1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/ residencia 2. Confianza en la utilidad de la RPC Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  99. 99. Implementación Predicen que se va a usar en la práctica 1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/ residencia 2. Confianza en la utilidad de la RPC 3. Facilidad de uso Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94 www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  100. 100. Facilidad de uso www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  101. 101. Facilidad de uso www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  102. 102. Facilidad de uso www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  103. 103. Facilidad de uso www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  104. 104. RPC. En resumen www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  105. 105. RPC. En resumen • Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  106. 106. RPC. En resumen • Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones • Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes... www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  107. 107. RPC. En resumen • Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones • Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes... • No sustituyen experiencia www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12
  108. 108. Dudas o comentarios www.sinestetoscopio.com giordano@sinestetoscopio.comTuesday, June 12, 12

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