MBE en práctica: tratamientos para enuresis.

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Poniendo en práctica la MBE: ejemplo sobre tratamientos para enuresis primaria.

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MBE en práctica: tratamientos para enuresis.

  1. 1. ENURESIS Guías clínicas de tratamiento Dr. Giordano Pérez Gaxiola Sunday, March 15, 2009
  2. 2. CASOS CLÍNICOS Sunday, March 15, 2009
  3. 3. CARLITOS •5 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados Sunday, March 15, 2009
  4. 4. LUCY •7 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa Sunday, March 15, 2009
  5. 5. OBJETIVOS • Identificar enuresis nocturna primaria monosintomática • Discutir opciones de tratamiento individualizadas al paciente Sunday, March 15, 2009
  6. 6. ¿QUÉ ES LA ENURESIS? Sunday, March 15, 2009
  7. 7. ENURESIS • DSM IV-TR: micción en cama o ropas, 2 veces a la semana por 3 meses consecutivos, en un niño mayor de 5 años Sunday, March 15, 2009
  8. 8. ENURESIS • Incontinencia por las noches •> 5 años • 15-20% de niños de 5 años • Primaria -vs- secundaria • Poli -vs- monosintomática Sunday, March 15, 2009
  9. 9. ENURESIS • Nocturna • Primaria • Monosintomática ENPM Sunday, March 15, 2009
  10. 10. Sunday, March 15, 2009
  11. 11. ENURESIS NPM Factores asociados a ENPM Se asocia No se asocia Cefalea crónica Epilepsia (OR 1.8, IC95% 1.1-2.9) TDAH Problemas psicológicos en general (OR 6, IC95% 2.5-14.3) Trastornos del sueño Infección urinaria Diabetes Sunday, March 15, 2009
  12. 12. ENURESIS NPM Factores asociados a ENPM Se asocia No se asocia Cefalea crónica Epilepsia (OR 1.8, IC95% 1.1-2.9) TDAH Problemas psicológicos en general (OR 6, IC95% 2.5-14.3) Trastornos del sueño Infección urinaria Diabetes Sunday, March 15, 2009
  13. 13. ENPM TRATAMIENTO Sunday, March 15, 2009
  14. 14. TERAPIAS CONDUCTUALES SIMPLES • Restricción de líquidos al final del día • Levantar al niño por las noches • Despertar programadamente • Terapia motivacional con calendarios • Entrenamiento para la retención vesical Sunday, March 15, 2009
  15. 15. • Terapias conductuales complejas: no son eficaces Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004668 Sunday, March 15, 2009
  16. 16. Sunday, March 15, 2009
  17. 17. Sunday, March 15, 2009
  18. 18. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 Sunday, March 15, 2009
  19. 19. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) Sunday, March 15, 2009
  20. 20. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) • Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85) Sunday, March 15, 2009
  21. 21. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) • Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85) • Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94) Sunday, March 15, 2009
  22. 22. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) • Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85) • Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94) • Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91) Sunday, March 15, 2009
  23. 23. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) • Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85) • Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94) • Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91) • Homeopatía: no hay estudios Sunday, March 15, 2009
  24. 24. • Tratamientos “alternativos” Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005230 • Hipnosis -vs- imipramina: RR 0.42 (0.23-0.78) • Psicoterapia -vs- alarmas: RR 0.28 (0.09-0.85) • Acupuntura -vs- placebo: RR 0.67 (0.48-0.94) • Quiropraxia -vs- placebo: RR 0.74 (0.60-0.91) • Homeopatía: no hay estudios • Todos: ensayos clínicos pequeños Sunday, March 15, 2009
  25. 25. TRATAMIENTOS • Alarmas (Recomendación A. Evidencia IIb) • Desmopresina (Recomendación A. Evidencia IIb) • Imipramina (Recomendación C. Evidencia IIb) Essential Evidence Plus ebm00633 (031.057) Rev Ped Aten Prim 2005;(3) Paediatric Urology 2008:32-4 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(12):1540-50 Sunday, March 15, 2009
  26. 26. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  27. 27. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Revisión sistemática. 56 ECA’s • Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  28. 28. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Revisión sistemática. 56 ECA’s • Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina, • desipramina Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  29. 29. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Revisión sistemática. 56 ECA’s • Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina, • desipramina Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman • Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  30. 30. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Revisión sistemática. 56 ECA’s • Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina, • desipramina Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman • Calidad de evidencia: resultados imprecisos, IC amplios • Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  31. 31. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Revisión sistemática. 56 ECA’s • Imipramina, amitriptilina, viloxazina, nortriptilina, clomipramina, • desipramina Reducción de 1 noche por semana, mientras se toman • Calidad de evidencia: resultados imprecisos, IC amplios • Posibilidad de efectos secundarios • Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117 Sunday, March 15, 2009
  32. 32. TRATAMIENTOS • Alarmas (Recomendación A. Evidencia IIb) • Desmopresina (Recomendación A. Evidencia IIb) • Imipramina (Recomendación C. Evidencia IIb) Essential Evidence Plus ebm00633 (031.057) Rev Ped Aten Prim 2005;(3) Paediatric Urology 2008:32-4 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(12):1540-50 Sunday, March 15, 2009
  33. 33. CASOS CLÍNICOS Sunday, March 15, 2009
  34. 34. CASOS CLÍNICOS • ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas? Sunday, March 15, 2009
  35. 35. CASOS CLÍNICOS • ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas? • ¿En Carlitos, el uso de desmopresina, disminuiría los síntomas? Sunday, March 15, 2009
  36. 36. CASOS CLÍNICOS • ¿En Carlitos, el uso de alarma, disminuiría los síntomas? • ¿En Carlitos, el uso de desmopresina, disminuiría los síntomas? • ¿Y en Lucy? Sunday, March 15, 2009
  37. 37. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911 Sunday, March 15, 2009
  38. 38. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112 Sunday, March 15, 2009
  39. 39. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112 Sunday, March 15, 2009
  40. 40. Ventajas Desventajas Fácil de implementar Tratamiento Baja tasa de curación Seguridad conductual Poca evidencia Complemento simple Respuesta lenta Baja tasa de recaídas Precisa familia motivada Alarmas Seguridad Difícil de conseguir Respuesta rápida Elevada tasa de recaídas No exige colaboración Restricción de líquidos al Desmopresina de familia final del día Rev Ped Aten Prim 2005;(3) Sunday, March 15, 2009
  41. 41. CARLITOS •5 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados Sunday, March 15, 2009
  42. 42. CARLITOS •5 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados a favor de Alarma Sunday, March 15, 2009
  43. 43. LUCY •7 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa Sunday, March 15, 2009
  44. 44. LUCY •7 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa a favor de Desmopresina Sunday, March 15, 2009
  45. 45. Sunday, March 15, 2009
  46. 46. • ¿Cuántos niños como Carlitos necesitaría tratar con Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en 14 días? Sunday, March 15, 2009
  47. 47. • ¿Cuántos niños como Carlitos necesitaría tratar con Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en 14 días? • ¿Cuántos niños como Lucy necesitaría tratar con Alarma para que 1 de ellos no moje la cama en 14 días? Sunday, March 15, 2009
  48. 48. CARLITOS •6 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados Sunday, March 15, 2009
  49. 49. CARLITOS •6 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados ¿Cuál es el riesgo de que Carlitos moje la cama en 14 noches consecutivas? Sunday, March 15, 2009
  50. 50. CARLITOS •6 años, introvertido • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” • De 14 noches, probablemente pase en todas • Padres dedicados y disciplinados ¿Cuál es el riesgo de que Carlitos moje la 100% cama en 14 noches consecutivas? Sunday, March 15, 2009
  51. 51. LUCY •6 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa Sunday, March 15, 2009
  52. 52. LUCY •6 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa En 14 noches, Lucy probablemente mojaría la cama 3 o 4 veces Sunday, March 15, 2009
  53. 53. LUCY •6 años, extrovertida, inquieta • Nunca ha dejado de “hacerse pipí” •1 de cada 4 noches • Madre soltera, no muy cuidadosa En 14 noches, Lucy probablemente ∼30% mojaría la cama 3 o 4 veces Sunday, March 15, 2009
  54. 54. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911 Sunday, March 15, 2009
  55. 55. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911 Sunday, March 15, 2009
  56. 56. OBTENIENDO NNTs DE METAANÁLISIS • DR = REC - (RR x REC) • NNT = 1/DR DR: diferencia de riesgos REC: riesgo de evento en grupo control RR: razón de riesgos NNT: número necesario a tratar Sunday, March 15, 2009
  57. 57. Sunday, March 15, 2009
  58. 58. REC = 100% Sunday, March 15, 2009
  59. 59. REC = 100% REC = 30% Sunday, March 15, 2009
  60. 60. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56% Sunday, March 15, 2009
  61. 61. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56% DR = REC - (RR x REC) NNT = 1/DR Sunday, March 15, 2009
  62. 62. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56% DR = REC - (RR x REC) NNT = 1/DR Carlitos: • DR = 1 - (0.56 x 1) = 0.44 • NNT = 1/0.44 = 2.3 • Sunday, March 15, 2009
  63. 63. REC = 100% REC = 30% RR = 0.56% DR = REC - (RR x REC) NNT = 1/DR Carlitos: Lucy: • • DR = 1 - (0.56 x 1) = 0.44 DR = 0.3 - (0.56 x 0.3) = 0.13 • • NNT = 1/0.44 = 2.3 NNT = 1/0.13 = 7.7 • • Sunday, March 15, 2009
  64. 64. ENTONCES... tratar con Alarma a 2 niños como Carlitos para • Necesitaría que 1 no moje la cama en 14 días... tratar con Alarma a casi 8 niños como Lucy • Necesitaría para que 1 no moje la cama en 14 días... Sunday, March 15, 2009
  65. 65. OTRA CONSIDERACIÓN... $ • Alarmas para enuresis: • Desmopresina: •A partir de $800 • $960. (30 tabletas) Sunday, March 15, 2009
  66. 66. • Carlitos: • Lucy: • Beneficio más probable: • Beneficiomás probable: alarmas (NNT = 2) desmopresina • Movitación de familia • Costo • Comprar por encargo • Efectos secundarios • ¿Terapia conductual • ¿Terapia conductual simple? simple? Sunday, March 15, 2009
  67. 67. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica Sunday, March 15, 2009
  68. 68. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica Diagnóstico de EPNM Factores de riesgo individuales Factores pronóstico Sunday, March 15, 2009
  69. 69. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica Guías clínicas basadas en Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y Factores de riesgo ensayos clínicos individuales Lectura crítica e Factores pronóstico interpretación de resultados Sunday, March 15, 2009
  70. 70. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica Guías clínicas basadas en Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y Factores de riesgo ensayos clínicos individuales Lectura crítica e Factores pronóstico interpretación de resultados Opciones y NNT Disponibilidad de tratamiento Costo Sunday, March 15, 2009
  71. 71. Evidencia Valores y preferencias Pericia clínica Guías clínicas basadas en Diagnóstico de EPNM revisiones sistemáticas y Factores de riesgo ensayos clínicos individuales Lectura crítica e Factores pronóstico MBE interpretación de resultados Opciones y NNT Disponibilidad de tratamiento Costo Sunday, March 15, 2009
  72. 72. ¡Apenas ayer inventé la cama y ya la está mojando! Sunday, March 15, 2009

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