Tratamiento crisis aguda asma

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Tratamiento crisis aguda asma

  1. 1. Marzo / Tenerife 2007 1
  2. 2. IV Curso para Educadores en AsmaIV Curso para Educadores en AsmaEditores Dr. J Figuerola Mulet Dr. J. Korta Murua Dr. M. Martínez Gómez Dra. A Neira Rodriguez Dr. M. Praena Crespo Dra. C. Rodríguez Fernández-Oliva Dra. J. Román Piñana Dr. S. Rueda Esteban Dr. J. Valverde MolinaComité organizador C. Rodríguez Fernández-Oliva R. Suárez López de Vergara C. Oliva Hernández C. Galván FernándezImprime: Litomaype S.L. C/ Doctor Zamenhof, 34. La Laguna - TenerifeDepósito Legal: 312/2007I.S.B.N.: 978-84-611-6446-82
  3. 3. Marzo / Tenerife 2007 Índice1. Interés de la educación terapéutica en el asma ............................................... 5 Dr. José Valverde Molina2. Adherencia al tratamiento de mantenimiento en el asma................................ 13 Dr. Carlos Vázquez Cordero3. Diagnóstico clínico.......................................................................................... 19 Dra. Concepción Galván Fernández4 Función Pulmonar y FEM ............................................................................... 25 Dra. Concepción Oliva Hernández , Dra. Carmen Luz Marrero Pérez5. Tratamiento de mantenimiento del asma en pediatría ..................................... 39 Dr. Javier Korta Murua6. Tratamiento de la crisis asmática .................................................................... 53 Dra. Valle Velasco7- Educación del paciente asmático en el ámbito escolar ................................... 59 Dra. Carmen Rosa Rodríguez Fernández-Oliva8. Ámbito de la educación en el asma infantil: adolencencia ............................. 65 Dra. Angeles Neira9. Ámbitos de la educación en el asma infantil. Servicio de Urgencias y planta de Hospitalización ......................................... 71 Dr. Joan Figuerola10. El Plan de acción peronalizado. ¿un instrumento suficientemente utilizado? 75 Dra. Juana Román11. Aplicación de un programa educativo en Atención Primaria.......................... 79 Dr. Manuel Praena Crespo12. Educación para la prevención del tabaquismo: cuándo y cómo actúa el pediatra ..................................................................... 89 Dra. Rosa Gloria Suárez, Dra. Alicia Callejón, M. Dorta Suárez13. Autonomía u corcondancia en el uso de medicamentos: el caso del asma ..... 99 Dr. Emilio J. Sanz14. Educar en la diversidad. Técnicas de aproximación al niño ........................... 107 Dra. Olga Alegre de la Rosa, Dr.Juan José Sosa15. Dispositivos para el suministro de la terapia inhalada .................................. 135 Dr. Javier Korta, Dr. Santiago Rueda,16. Taller de Espirometría ..................................................................................... 143 Dr. Máximo Martínez, Dra. Concepción Oliva 3
  4. 4. IV Curso para Educadores en Asma4
  5. 5. Marzo / Tenerife 2007 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA José Valverde Molina Neumología Pediátrica. Hospital los Arcos. Santiago de la Ribera (Murcia)La prevalencia del asma y su morbi-mortalidad y habilidades para el manejo efectivo de su en-están aumentando en las últimas décadas, a pe- fermedad, siendo uno de los principales traba-sar de los avances surgidos en los conocimien- jos de los equipos clínicos, cuyo objetivo finaltos fisiopatológicos y la disponibilidad de me- es potenciar la mejora e intentar alcanzar la ca-jores y más efectivos fármacos. Como enfer- lidad de vida «diana» del niño.medad crónica y compleja, requiere conoci- Pero nos debemos de preguntar: ¿Es eficaz lamientos y destrezas para su automanejo. Debe-mos tener en cuenta que la variabilidad de la educación?, ¿Es costo-efectiva?, y ademásenfermedad va a producir gran ansiedad en el ¿Quiénes, cómo y dónde ser educados?.paciente y su familia, ocasionando dependen- El interés de los programas educativos en asmacia importante del sistema sanitario, lo que oca- se hace cada vez mas evidente, dado los resul-siona un mayor coste y peor calidad de vida. tados de los estudios realizados, que inclusoDado que no existe en la actualidad un trata- demuestran que más del 50% de los fracasos semiento curativo de la enfermedad, el objetivo deben al incumplimiento terapéutico, bien pores el control de la misma para mejorar la cali- abandono o uso incorrecto, lo que supone undad de vida del paciente. En los últimos años coste sobreañadido.han surgido guías clínicas para su manejo, pero El grupo de Wolf y Guevara realizaron una re-a pesar de su amplia divulgación, la enferme- visión sistemática y un metaanálisis para ladad dista mucho de estar controlada. Estas guías Cochrane (2002) y para British Medical Journalclínicas promulgan la necesidad de la educa- (2003), para intentar determinar la eficacia deción como un escalón mas en la terapéutica del la educación para el automanejo del asma so-paciente asmático, habiéndose desarrollado en bre los resultados de salud en niños. Identificanlos últimos años programas educativos como 45 ensayos clínicos aleatorizados y controladosconsecuencia del reconocimiento de la necesi- de programas educativos de automanejo deldad de optimizar prácticas de atención sanita- asma en niños y adolescentes de 2 a 18 años.ria, reducir la morbilidad y disminuir los costes De ellos resultan idóneos 32 que comprenden ade la atención. 3706 pacientes. Los programas educativos seEsta educación tiene como objetivo ayudar a asociaron a mejoras en las mediciones del flujolos pacientes y sus familias a desarrollar los espiratorio (diferencia de promediosconocimientos necesarios, actitudes, creencias estandarizados –DPE- 0.50, 95%IC 0.25 a 0.75), 5
  6. 6. IV Curso para Educadores en Asmaescalas de autoeficacia (DPE 0.36, 95%IC 0.15 milia de niños con asma grave podrían ser una 0.57), reducciones moderadas de los días de complemento útil a los fármacos para los niñosabsentismo escolar (DPE -0.14, 95%IC -0.23 a con asma.-0.04), días de actividad restringida (DPE -0.29, La educación para el automanejo en definitiva95%IC -0.49 a -0.08), y visitas a urgencias (DPE produce una reducción de uso de recursos, cos--0.21, 95%IC -0.33 a -0.09). También se redu- tes de salud y mejoría de la calidad de vida deljeron las noches con molestias secundarias al paciente.asma. Estos efectos tuvieron un mayor impactoen casos de asma moderado-severo y en los es- El análisis de la costo-efectividad tiene distin-tudios que utilizaron estrategias de FEM com- tas limitaciones dependiendo del sitio donde separado con síntomas. Los efectos fueron evi- realiza la educación, los medios y la organiza-dentes dentro de los primeros seis meses, pero ción sanitaria. La implementación de progra-en las mediciones de morbilidad y utilización mas educativos, podrían requerir importantesde atención sanitaria fueron más evidentes des- aportes económicos iniciales, lo que generaríapués de 12 meses. También Ronchetti y cols dudas sobre su coste-efectividad, y además don-encuentran que usando una intervención edu- de los beneficios podrían ser mayores a largocacional reducen significativamente el número plazo, y una parte importante de ellos, deriva-de tratamientos de emergencia en niños, sobre dos del ahorro en costes indirectos. En los pa-todo con asma más severo. cientes pediátricos el problema radica en cuan- tificar estos costes indirectos (pérdidas de díasGebert y cols, realizan un estudio prospectivo de colegio, menoscavo en la calidad de vida),para intentar determinar la eficacia de un pro- aunque si que pueden repercutir en pérdidas degrama de automanejo en niños con asma. Ellos días de trabajo para sus padres o bien el incre-se preguntan si realmente estos programas tie- mento de gastos económicos familiares parane efectos a largo plazo con respecto a un ade- contratar cuidadores. Estrategias para disminuircuado manejo clínico, y además si estos efec- costes serian asociar sesiones educativas en gru-tos aumentan cuando existen visitas de segui- po, lo que sería una alternativa para disminuirmiento. Encuentran que el entrenamiento de el número de las sesiones individualizadas, eniños con asma produce una mejoría en su per- intensificación de las sesiones, lo que mejora-cepción de la función pulmonar, sus conoci- ría la coste-efectividad. Otro medio para aho-mientos de medidas profilácticas y su rrar costes sería utilizar las nuevas técnicas comoimplementación de forma precoz, y también un CD-ROM o Internet, que son baratas, fácilmenteaumento de medicación controladora. También disponibles y que proveen y aumentan la edu-los padres notifican cambios positivos en la per- cación de los pacientes con asma, mediante pro-cepción de los síntomas, en la prevención del gramas multimedia interactivos. Algunos estu-asma, en la medicación de mantenimiento y dios controlados sugieren que la educaciónademás se sienten más capaces de manejar las interactiva multimedia podría mejorar los co-exacerbaciones de sus hijos. Para mantener es- nocimientos, disminuir los síntomas y reducirtos resultados son necesarios entrenamientos las visitas a urgencias en estos pacientes.periódicos y visitas de seguimiento, siendo masextensos cuanto mas compleja sea el manejo Las medidas de efectividad aceptadas última-de la enfermedad. mente en la literatura para la evaluación econó- mica de los programas de educación en asmaIntervenciones educativas que incluyen inter- son los días libres de síntomas, sin efectos ad-venciones conductuales o psicológicas para versos y sin uso de medicación de rescate. Pormejorar las relaciones problemáticas en la fa- ello podríamos pensar que los programas edu-6 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA
  7. 7. Marzo / Tenerife 2007cativos son aparte de eficaces, costo-eficaces. personal no sanitario (profesores, entrenadores,Gallois y cols realizan un estudio de coste-efec- familiares o cuidadores) e incluso ampliando atividad en adultos asmáticos. Encuentran que la población en general.la educación es eficaz, con un NNT de 2.6, 2.2, Es importante realizar programas de formación2.9 y 3.9 personas para que un paciente asmáti- dirigidos a profesionales de la salud, para au-co tenga un mejor año en su condición pulmonar, mentar su motivación y capacitación como edu-días sin síntomas, noches sin síntomas y ausen- cadores sanitarios, siendo fundamental tener lacia de impacto en su calidad de vida. Los costes posibilidad de formarse en técnicas de Educa-totales son menores en el grupo de interven- ción sanitaria. Además cuando la educación esción educativa, sobre todo a expensas de los realizada por diferentes profesionales sanitarioscostes indirectos. es muy importante que los mensajes sean con-Fireman y cols estudian las consecuencias de sistentes y no exista información discordante.un programa de automanejo y encuentran un La educación de médicos tiene como resultadoratio coste-beneficio de 1:2 a favor del grupo cambios en su conducta clínica así como en elde automanejo. Lewis y cols encuentran en 1 estado de salud y relación con los pacientes.año un ahorro de 180$ en el grupo de niños que Clark y cols encuentran una reducción en tiem-recibian educación con respecto al grupo que po empleado en las revisiones de los pacientes,no la recibía. impacto en la prescripción y en la comunica-Un componente fundamental para el ción con el paciente, mejor respuesta –mas sa-automanejo del asma es la provisión de planes tisfacción-de los pacientes a las acciones de susde acción por escrito. Una reciente revisión sis- médicos y reducción en la utilización de recur-temática analiza la relación coste-efectividad de sos sanitarios. En definitiva existe un efectolos planes de acción por escrito basados en pico SINERGISTICO.de flujo para la reducción de costes asociados a La enfermería juega un papel fundamental enlas visitas a urgencias y hospitalizaciones por la educación del niño asmático y de otros pro-exacerbaciones en enfermos de riesgo elevado fesionales de la salud. Ryan y cols sugieren que(asma moderado-severo con antecedente de uno de los mayores avances en cuidados delconsulta reciente a servicios de urgencias u hos- asma en los equipos de atención primaria hapitalización). Los planes basados en FEM te- sido el desarrollo de las consultas de enferme-nían un ratio coste-beneficio de 13.79 con res- ría. Un papel importante es la adherencia tera-pecto a los cuidados habituales y los planes ba- péutica y el uso adecuado de los sistemas desados en síntomas un ratio de 11.53. Además inhalación, así como los planes de descarga traseran mas coste-efectivos que los basados en sín- ingresos hospitalarios. Madge et al encuentrantomas para la prevención de hospitalizaciones de una manera significativa menos readmisiones(311 $). en un grupo de niños hospitalizados que reci-Además, estudios de análisis de coste-efectivi- bieron formación guiada por enfermera (8.3%)dad detectan que la utilización de corticoides comparado con un grupo control (24.8%). Re-inhalados son mas costo efectivas que placebo, sultados similares han sido reportados poresto es importante cuando conseguimos mejo- Wesseldine y cols.rar la concordancia terapéutica. La relevancia del papel de los farmaceúticos enEs importante la educación de los responsables la educación del paciente con asma esta aumen-de planificación sanitaria, los profesionales sa- tando día a día, sobre todo debido a sus conoci-nitarios (médicos, enfermeras, farmacéuticos), mientos terapéuticos. Gonzalez-Martín y colsJosé Valverde Molina 7
  8. 8. IV Curso para Educadores en Asmaevaluan el impacto de un programa de cuida- miendan que la educación debería ser una partedos desarrollado por farmaceuticos. Encuentran importante del manejo del asma en todos losque la provisión de cuidados por parte de niveles asistenciales, tanto en atención prima-farmaceuticos a niños con asma y a sus padres ria como especializada, siendo importante unaproduce una mejoría en la calidad de vida de adecuada comunicación entre los distintos ni-los niños, una mejoria en sus conocimientos y veles. Estudios realizados demuestran la efica-tratamiento de su enfermedad. cia de la educación cuando es impartida fueraAdemás, programas educativos guiados por pro- de las visitas regulares, durante las visitas a ur-fesores realizados en colegios muestran benefi- gencias, durante las hospitalizaciones, inclusocios permanentes sobre conocimientos, actitu- en el ámbito escolar y en el domicilio del pa-des y calidad de vida en escolares asmáticos, ciente.mejoría de conocimientos y actitudes en los pro- Para tener verdaderas oportunidades para ini-fesores y mejoras de las políticas sobre asma de ciar un programa educativo es necesario dispo-dichos colegios. Así mismo sesiones educati- ner de una adecuada estructura sanitaria convas mostrando videos de pacientes con crisis adecuados sistemas de comunicación y coordi-de asma ayuda a reconocer la existencia de nación entre los distintos niveles asistenciales,distrés respiratorio en niños asmáticos. Progra- así como profesionales entrenados y sensibili-mas educativos canalizados a través de profe- zados que dispongan de guías clínicas consis-sores demuestran una mejoría de los conoci- tentes y consensuadas.mientos sobre asma de los mismos, así como Para que los programas educativos tengan éxi-una mejora en la política sobre asma en los co- to deben basarse en una compresión teórica só-legios. lida del cambio de conductas y deben emplearAl inicio de la educación del paciente es nece- estrategias de automanejo diseñadas para me-sario valorar sus conocimientos y competencias jorar el conocimiento, las aptitudes y la actitudpara el cuidado de su enfermedad. Los progra- hacia el autocontrol. Las intervenciones educa-mas para ser efectivos deben incluir educación tivas deberían incluir un plan de acción por es-para el automanejo, el uso de un plan de acción crito individualizado que incluyera recomenda-por escrito individualizado y asociarse a revi- ciones de cómo usar la medicación cuando elsiones periódicas del paciente. niño esta bien y cuando este control esta em-No debemos olvidar que muchos de los com- peorando. Cada vez resulta mas claro que la edu-ponentes de los cuidados del asma podrían ser cación sobre asma limitada o consistente úni-inefectivos sin la adecuada educación del pa- camente en transmisión de información es in-ciente. De hecho, la provisión de planes por eficaz.escrito sin educación para el automanejo y Un programa educativo debe abordar cuatro as-reforzamiento es improbable que mejore los pectos importantes del proceso: conocimientosresultados para el paciente. sobre asma, manejo de las exacerbaciones, pre-Con respecto a cuando debe ocurrir la educa- vención de ataques y adquisición de habilida-ción, los momentos importantes serían al diag- des, por lo que debería abordar los siguientesnóstico de la enfermedad, durante las revisio- aspectos: información acerca de los contenidosnes periódicas, cuando ocurre un cambio tera- de las guías de práctica clínica, informaciónpéutico o un evento adverso. Osman y cols con- acerca de la enfermedad y su diagnóstico, co-sideran una quinta posibilidad que denominan nocimientos sobre los distintos fármacos, en-«revisión oportunista». Las guías clínicas reco- trenamiento o uso correcto de los sistemas de8 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA
  9. 9. Marzo / Tenerife 2007inhalación y el medidor de pico de flujo zo. Los profesionales sanitarios deberían reci-espiratorio, información acerca de la prevención bir formación para ser educadores y tener lade exacerbaciones y deterioro clínico, capaci- motivación necesaria para participar activamen-dad para reconocer empeoramiento de la enfer- te en el desarrollo de programas educativos.medad, un entrenamiento guiado para el Todos los pacientes con asma, y sus familiaresautomanejo y negociación de un plan de acción y cuidadores deberían ser educados. Y por últi-por escrito individualizado. mo deberíamos aprovechar cualquier oportuni-Los planes de acción por escrito facilitan la tem- dad para incluir a un paciente en un programaprana detección y manejo de una exacerbación educativo.clínica. Deben ser individualizados basado enel mejor flujo espiratorio máximo (o síntomas Bibliografía (orden alfabético)sin no se puede realizar la determinación de flujoespiratorio máximo), usando 2-4 puntos de ac- 1.- British Guideline on the management of asthmación y recomendando el uso de corticoides (SIGN Updated November 2005). A nationalinhalados y orales para el tratamiento de las clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.exacerbaciones. Update 2005. Disponible en: http://Dos grupos de edad en pediatría tienen una se- www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdfrie de peculiaridades, como son sobre todo los 2.-Bruzzese JM, Bonner S, Vincent EJ, Sheares BJ,preescolares y los adolescentes. Los programas Mellins RB, et al. Asthma education: theeducativos en preescolares tienen que ir dirigi- adolescent experience. Patient Education anddos a sus padres y cuidadores. Habitualmente Counseling 2004;55:396-406.los padres no se siente bien informados, no dis- 3.- Cabana MD, Le TT. Challenges in asthma patientponen de adecuados conocimientos sobre la education. J Allegy Clin Immunol 2005:115:enfermedad y sus manejo, y además reconocen 1225-1227.sufrir sentimientos de inseguridad y culpabili-dad, lo que afecta incluso su calidad de vida. 4.- Chiang LC, Huang JL, Yeh KW, Lu CM. EffectsLos resultados de los programas educativos di- of a self-management asthma educationalrigidos a padres y cuidadores son prometedo- program in Taiwan based on PRECEDE-res: incrementan sus conocimientos con respec- PROCEED model for parents with asthmatic children. J Asthma 2004;41:205-215.to a la enfermedad, su autoeficacia y habilida-des para el auto-manejo. Además, estos progra- 5.- Cicutto L, Murphy S, Coutts D, O´Rourke J, Langmas demuestran reducción en los síntomas de G, Chapman C, Coates P. Breaking the accesssus hijos y en las visitas a urgencias y hospitali- barrier*. Evaluating an asthma center´s effortszaciones. Con respecto a los adolescentes, Shah to provide education to children with asthmay cols encuentran que un programa educativo in schools. Chest 2005;128:1928-1935.para asma guiado por pares resulta en una me- 6.- Clark NM, Gong M, Schork MA, Evans D,joría de la calidad de vida de adolescentes y re- Roloff D, Hurwitz M, Mainan L, Mellis RB.duce la morbilidad de adolescentes con asma. Impact of education for physicians on patient outcomes. Pediatrics 1998;101:831-836.Como conclusión, los programas educativos soneficaces en pacientes con asma, probablemente 7.- de Asis ML, Greene R. A cost-effectivenesscosto-efectivos, aunque son necesarios más es- analysis of a peak flow-based asthmatudios que valoren ampliamente los resultados education and self-management plan in aen salud en estos pacientes a medio y largo pla- high-cost population. J Asthma 2004;41:559- 565.José Valverde Molina 9
  10. 10. IV Curso para Educadores en Asma8.- Evans D, Sheares BJ, Vazquez TL. Educating Prevention. Revised 2006. Disponible en: health professionals to improve quality of http://www.ginasthma.com/ care for asthma. Paediatr Respir Rev 18.- González-Martin G, Joo I, Sánchez I. Evaluation 2004;5:304-310. of the impact of a pharmaceutical care9.- Feenstra TL, Rutten-van Mölken MPHM, Jager program in children with asthma. Patient JC, van Essen-Zandvliet LEM. Cost Education and Counseling2003;49:13-18. effectiveness of guideline advice for children 19 .-Greineder DK, Loane KC, Parks P. A with asthma: a literature review. Pediatr randomized controlled trial of a pediatric Pulmonol 2002;34:442-454. asthma outreach program. J Allergy Clin10.- Fireman P, Friday GA, Gira C, Vierthaler WA, Immunol 1999;103:436-440. Michaels L. Teaching self-management skills 20.- Grupo Español para el manejo del asma to asthmatic children and their parents in an (GEMA). Guía Española para el Manejo del ambulatory care setting. Pediatrics Asma. Arch Bronconeumol 2003;39 (supl 5): 1981;68:341-348. 1-42 Disponible en: www.gemasma.com11.- Gallefoss F, Bakke PS. Cost-effectiveness of 21.- Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. self-management in asthmatics: a 1-yr follow- Effects of educational interventions for self up randomized, controlled trial. Eur Respir J management of asthma in children and 2001;17:206-213. adolescents: systematic review and meta-12.- Gallefoss F, Bakke PS, Kjaersgaard P. Quality analysis. BMJ:326:1308-9. of life assessment after patient education in a 22.- Hazell J, Henry RL, Francis JL, Halliday JA. randomized controlled study on asthma and Teacher initiated improvement of asthma chronic obstructive pulmonary disease. Am policy in schools. J Paediatr Child Health J Respir Crit Care Med 1999;159:812-817. 1995;31:519-522.13.- Gebert N, Hümmelink R, Könning J, Staab D, 23.- Henry RL, Gibson PG, Vimpani GV, Francis et al. Efficacy of a self-management program JL, Hazell J. Randomized controlled trial of for childhood asthma. A prospective a teacher-led asthma education program. controlled study. Patient Education and Pediatr Pulmonol 2004;38:434-442 Counseling 1998;35:213-220. 24 .-Henry RL, Hazell J, Halliday JA. Two hour14.- Gibson PG, Coughland J, Wilson AJ, Hensley seminar improves knowledge about MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH. childhood asthma in school staff. J Paediatr Limited (information only) patient education Child Health 1994;30:403-405. programs for adults with asthma (Cochrane 25.- Homer CJ, Forbes P, Horvitz L, Peterson LE, Review). In: The Cochrane Library, 1, 2000. Wypij D, Heinrich P. Impact of a quality Oxford: Update Software. improvement programme on care and15.- Gibson PG, Powell H. Written action plans for outcomes for children with asthma. Arch asthma: an evidence-based review of the key Pediatr Adolesc Med 2005;159:464-469. components. Thorax 2004;59:94-99. 26.- KK NG D, Chow PY, Lai WP, Chan KC, Chang16.- Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self- BL, So HY. Effect of a structured asthma education program on hospitalized asthmatic mangement education and regular children: A randomized controlled study. practitioner review for adults with asthma. Pediatrics International 2006;48:158-162. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001117 27.- Krishna S, Francisco BD, Balas EA, Koning P, Graff GR, Madsen RW. Internet-enabled17.- Global Initiative for Asthma(GINA). Global interactive multimedia asthma education Strategy for Asthma Management and10 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA
  11. 11. Marzo / Tenerife 2007 program: a randomized trial. Pediatrics respiratory care: settings, timming, people 2003;111:503-510. and evaluation. Paediatric Respiratory Review 2004;5:140-146.28.- Levy M, Heffner B, Stewart T, Beeman G. The efficacy of asthma management in an urban 38.- Pérez MG, Feldman L, Caballero F. Effects of a school district in reducing school absences self-management educational program for the and hospitalizations for asthma. J Sch Health control of childhood asthma. Patient 2006;76:320-324. Education and Counseling 1999;36:47-55.29.- Lewis CR, Rachelefsky GS, Lewis MA, de la 39.- Pradel FG, Hartzema AG, Bush PJ. Asthma self- Soto A, Kaplan M. A randomized trial of management: the perspective of children. asthma care training (A.C.T.) for kids. Patient Education and Counseling Pediatrics 1984;74:478-486. 2001;45:199-209.30.- Liljas B, Lahdensuo A. Is asthma self- 40.- Rabe KF, Vermiere PA, Soriano JB, Maier WC. management cost-effective?. Patient Clinical mangement of asthma in 1999: The Education and Counseling 1997;32:s97- Asthma Insights and Reality in Europe s104. (AIRE) Study. Eur Respir J 2000;16:802-31.- Lozano P, Finkelstein JA, Carey VJ et al. A 807. multisite randomized trial of the effects of 41.- Ronchetti R, Indinnimeo L, Bonci E, et al. physician education and organizational Asthma self-management programmes in a change in chronic-asthma care. Arch Pediatr population of Italian children: a muticentric Adolesc Med 2004;158:875-883. study. Eur Respir J 1997;10:1248-1253.32.- Madge P, McColl J, Paton J. Impact of a nurse- 42.- Ryan D. Why asthma nurses are a powerfull led home management training programme asset. Asthma Journal 1995;VI in children admitted to hospital with acute asthma: a randomized controlled study. 43.- Sapien RE, Fullerton-Gleason L, Allen N. Thorax 1997;52:223-228 Teaching school teachers to recognize respiratory distress in asthmatic children. J33.- Madge P, Paton J. Developing educational Asthma 2004;41:739-743. interventions for paediatric respiratory diseases: fron theory to practice. Paediatr 44.- Schreurs KM, Colland VT, Kuijer RG, de Ridder Respir Rev 2004;5:52-58 DT, van Elderen T. Development, content,34.- Marabini A, Brugnami G, Curradi F, Siracusa and process evaluation of a short self- A. Does an asthma education program management intervention in patients with improve quality of life? A two-year chronic diseases requiring sef-care randomized trial. J Asthma 2005;42:577-581. behaviours. Patient Educ Couns 2003;51:133-141.35.- McPherson AC, Glazebrook C, Smyth AR. Educational interventions-computers for 45.- Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, delivering education to children with Sindhusake D, Bruce C, Henry RL, Gibson respiratory illness and to their parents. PG. Effect of peer led programme for asthma Paediatr Respir Rev 2005;6:215-226. education in adolescens: cluster randomised controlled trial. BMJ 2001;322:583-585.36.- McPherson AC, Glazebrook C, Forster D, James C, Smyth A. A randomized, controlled trial 46.- Smith JR, Mugford M, Holland R, Candy B, et of an interactive educational computer pac- al. A systematic review to examine the impact kage for children with asthma. Pediatrics of psycho-educational interventions on health 2006;117:1046-1054. outcomes and costs in adults and children37.- Osman LM, Calder C. Implementing asthma with difficult asthma. Health Technology education programmes in paediatric Assessment 2005;9 (23).José Valverde Molina 11
  12. 12. IV Curso para Educadores en Asma47.- Sondergaard B, Davidsen D, Kirkeby B, 52.- Wesseldine LJ, McCarthy P, Silverman M. Rasmussen M, Hey H. The economics of an Structured discharge procedure for children intensive education programme for asthmatic admitted to hospital with acute asthma: a patients: a prospective controlled trial. randomised controlled trial of nursing prac- PharmacoEconomics 1994;1:207-212. tique. Arch Dis Child 1999;80:110-114.48.- Sullivan SD, Lee TA, Blough DK et al; for the 53.- Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, PAC-Port II Team. A multisite randomized Cates CJ. Intervenciones educativas para el trial of the effects of physician education and asma infantil. En: La Cochrane Library plus organizational change in chronic asthma care. en español. Oxford: Update Software. Cost-effectiveness analysis of the pediatric 54.- Wooler E. The role of the nurse in paediatric asthma care patient outcomes research team asthma management. Paediatr Respir Rev II (PAC-PORT II). Arch Pediatr Adolesc Med 2001;2:76-81. 2005;159:428-434. 55.- Yawn BP, Algatt-Bergstrom PJ, Yawn RA,49.- Toelle BG, Ram FSF. Written individualized Wollan P, et al. An in-school CD-ROM management plans for asthma in children and asthma education program. J Sch Health adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;70;153-159. 2004:CD002171 56.- Yorke J, Shuldham C. Terapia familiar para el50.- Walders N, Kercsmar C, Schluchter M, Redline asma crónica en niños (Revisión Cochrane S, Kirchner L, Crotar D. An interdisciplinary traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus intervention for undertreated pediatric 2006, Número 4. Oxford: Update Software asthma*. Chest 2006;129:292-299. Ltd. Disponible en: http://www.update-51.- Warschburger P, von Schwerin AD, Buchholz software.com. (Traducida de The Cochrane HT, Petermann F. An educational program Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John for parents of asthmatic preschool children: Wiley & Sons, Ltd.). short-and medium-term effects. Patient Education and Counseling 2003;51;83-91.12 INTERES DE LA EDUCACION TERAPEUTICA EN EL ASMA
  13. 13. Marzo / Tenerife 2007 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA Carlos Vázquez Cordero Sección de Neumología Pediátrica, Hospital de Cruces, Baracaldo (Vizcaya)De acuerdo con las Guías de tratamiento vigen- habilidades, y su satisfacción. Es fundamentaltes (1-7), los niños asmáticos precisan frecuen- que acepten que el asma es un proceso crónico,temente tratamiento diario continuo con uno o compartir la información, discutir con el pacien-mas medicamentos «controladores», primaria- te sus expectativas, y dejarle expresar y respon-mente corticoides inhalados, durante períodos der a sus posibles miedos y preocupaciones. Elprolongados de tiempo. Tan solo se exceptúan GINA declara que la adherencia puede seraquellos que tienen un «asma leve-intermiten- mejorada si : 1- El paciente acepta el diagnósti-te», según la definición de la mayoría de las cla- co, 2- Cree que : el asma puede ser peligroso osificaciones hasta ahora utilizadas, o simplemen- ser un problema, 3- Que corre riesgos si no cum-te que cumplen criterios de control de su asma, ple correctamente el tratamiento, 4- Que el tra-utilizando tan solo beta-agonistas inhalados de tamiento es seguro, 5- Que tiene control sobreacción corta a demanda, según la acertada , en su tratamiento y 6- Tiene una buena comunica-mi opinión, nueva clasificación propuesta en el ción con el Médico (8).último documento de la Global Initiative for Sin embargo, paradójicamente, pese a que seAsthma o «GINA» (8). dispone de un tratamiento muy eficaz, que per-«Adherencia», mejor que «cumplimiento», se mitiría controlar con facilidad a la gran mayo-refiere al grado en que el paciente sigue este ría de los pacientes con asma, la realidad sintratamiento diario correctamente, conforme a un embargo , como han mostrado recientes estu-«acuerdo» entre el Médico y el Paciente y/o su dios, es que la morbilidad de los niños y adul-familia. tos con asma en Europa es todavía muy eleva-La educación del paciente con asma y su fami- da, y solo una minoría de pacientes reciben tra-lia, para conseguir una «asociación» o «alian- tamiento diario con corticoides inhalados, peseza» entre el Médico y el paciente y su familia , a su frecuente necesidad de beta-agonistases, como es bien sabido, el punto primero del inhalados (9). Otros estudios, han mostrado quePrograma de Manejo y Prevención del Asma, la mala adherencia reconocida por el paciente ,propuesto por el GINA, y uno de sus objetivos se asocia a mayor morbilidad (10), y mal con-primordiales es conseguir una adherencia ade- trol del asma (11) y una revisión sistemática decuada al tratamiento, para lo cual es importante la literatura (12) y otros estudios (13,14) ha re-promover la comprensión por el paciente de la velado que la adherencia al tratamiento diarioenfermedad y su tratamiento, su confianza, sus con corticoides inhalados es generalmente mala oscilando entre el 20% y el 73%, y que solo 13
  14. 14. IV Curso para Educadores en Asmaentre 46% y 59% de los pacientes utilizan co- 4- Medición directa de los niveles del fármacorrectamente los inhaladores prescritos. Puede en el paciente (generalmente solo posible en elllamar la atención , dada la magnitud de este caso de la teofilina). 5- El GINA declara queproblema, que el GINA (8) dedique solamente «en la práctica clínica habitualmente se realiza1.5 páginas de un documento de 192, al abor- interrogando directamente al paciente y a la fa-daje específico de la adherencia al tratamiento, milia».que recibe una atención similar en su último Se han propuesto diversos cuestionarios o tests,documento. Algunas Guías, como la, en mu- para valorar la adherencia, como el dechos aspectos excelente, Guía de Práctica Clí- Morinsky-Green, y el de Haynes-Sackett, dise-nica del asma de Osakidetza-Servicio Vasco de ñados originalmente para estimar la adherenciaSalud (7), ni siquiera le dedican un apartado al tratamiento de la hipertensión arterial . El testespecífico. de Morinsky-Green consta de 4 preguntas : ¿SeNo se puede exagerar la importancia clínica, olvida usted algunas veces de tomar la medica-que tiene el conocer cual es la adherencia del ción?, ¿La toma a las horas indicadas?, ¿La dejapaciente. Ante un paciente con mal control de de tomar cuando se siente bien?, y ¿La deja desu asma, y un buen cumplimiento, puede estar tomar si alguna vez le sienta mal?. Se conside-indicado aumentar un nivel la medicación ra un probable buen cumplidor al que contestacontroladora empleada dentro del esquema de «correctamente» a las 4 preguntas. En el test deTratamiento Escalonado del asma propuesto por cumplimiento autocomunicado de Haynes-las diversas Guías , por el contrario si la adhe- Sackett, el Profesional, comenta en primer lu-rencia es mala, obviamente no habrá que au- gar «la mayoría de los pacientes tienen dificul-mentar la cantidad de medicación, sino mejorar tades para seguir la medicación que tienen quela adherencia.Si el asma del paciente está con- tomar diariamente». A continuación se le pre-trolada, y éste tiene una buena adherencia, se gunta ¿Tiene usted dificultades en el cumpli-puede mantener el mismo nivel de tratamiento miento de la toma de su medicación diaria?. Yo intentar reducir éste. Por el contrario, si el finalmente se le pregunta : a lo largo del últimopaciente está bien controlado, pese a tener una mes ¿En que porcentaje calcula que ha tomadomala adherencia, es probable que no necesite la medicación diaria prescrita?. Se consideraningún tratamiento diario controlador en abso- probable buen cumplidor al que contesta e» 80%luto, en este momento. a la última pregunta.La medición de la adherencia es difícil. Se han Desgraciadamente la adherencia basada en cues-propuesto diversos métodos: 1- Recuento de las tionarios, tiende a supervalorar la adherenciarecetas consumidas (posible, aunque sujeto a ,hasta un 50% en comparación con la medidamanipulación). 2- Recuento de las pastillas o mediante el uso de dispositivos electrónicos queinhaladores consumidos, y las dosis utilizadas registran cada uso del inhalador (14), o mediantesi el dispositivo está provisto de un contador el cálculo de las dosis consumidas mediante el(También puede ser objeto de manipulación, recuento de envases gastados, y de las dosisaunque es un método mejor, muy especialmen- restantes en el último inhalador. (15).te si el contador solamente corre cada vez que Existen muy numerosos factores que puedenel paciente inhala como ocurre con el dispositi- influir en la adherencia a la medicaciónvo «Novolizer»). 3- Mediante dispositivos controladora diaria en el asma. El GINA los di-electrómicos como el «Doser», que registran la vide en Factores relacionados con la Medica-utilización del inhalador. Han sido usados en el ción y No relacionados con la Medicación (Ta-contexto de Ensayos Clínicos y otros estudios bla I).de investigación (14), y son un método preciso, Aunque se acepta que la mala adherencia es depero no están disponibles en la práctica clínica. origen multifactorial, de entre todos los facto-14 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA
  15. 15. Marzo / Tenerife 2007res asociados a ella, algunos estudios han resal- tados exclusivamente por las infecciones respi-tado la importancia de las rutinas familiares or- ratorias, y con una respuesta clínica consistenteganizadas de forma compartida por todos los inmediata ,al tratamiento con beta-agonistasmiembros, y en las que queda incorporada como inhalados de acción corta a demanda..una de ellas la toma de la medicación (16,17). Los criterios de inclusión fueron : 1- Edad 5La vida familiar caótica, con ausencia de ruti- años, 2- Prescripción de tratamiento diario con-nas organizadas,y cambios frecuentes de do- tinuo con Budesonida 1-2 veces al día median-micilio y actividades, se asocia a una frecuen- te un Novolizer, o Fluticasona o Salmeterol-cia aumentada de mala adherencia. Por el con- Fluticasona 2 veces al día mediante untrario, algunos estudios (18) no han encontrado Accuhaler, 3- Demostración de una técnica co-una relación consistente entre el grado de co- rrecta con el dispositivo utilizado, 4- Compren-nocimientos sobre el asma, evaluados median- sión y aceptación de los motivos del estudio yte cuestionario estandarizado, y la adherencia. 5- No cambio del tipo de inhalador durante elUna buena comunicación con el paciente es la tiempo del estudio (unos 6 meses).base de un cumplimiento terapéutico (grado B El motivo de utilizar estos dispositivos, fue quede recomendación). Para ello es necesario (8) : el contador preciso del Accuhaler, permite una1-Una actitud amistosa, atenta, y comprometi- estimación exacta de las dosis que han sido pre-da con el paciente, 2- Animarlo y alabar sus lo- paradas para su inhalación, si bien no de las dosisgros, 3- Tranquilizarlo acerca de los posibles realmente inhaladas, ya que cada vez que seefectos secundarios, 4- Darle una información prepara una dosis para inhalar al exponer lapersonalizada, referida a su propia historia clí- boquilla, el contador corre un número, y lo vuel-nica en cada visita, 5- Darle la sensación de que ve a hacer si se repite la maniobra sin inhalarse comparten con él los objetivos y el plan de (efecto desperdicio o «dumping»). Por el con-tratamiento y 6- Monitorizar la evolución. trario el contador del Novolizer, aunque no esRecientemente he completado un estudio pilo- tan preciso (permite la estimación de las dosisto en mi Consulta de Asma Hospitalaria, que inhaladas con una exactitud 3), solamentepodría eventualmente formar un punto de par- corre cuando la dosis ha sido realmente inhalada,tida para un multicéntrico estudio mas amplio. y por tanto no está sometido al efecto dumping.La hipótesis de trabajo es que es posible medir La idea de utilizar ambos, podría pues dar unala adherencia al tratamiento de forma sencilla, idea aproximada – aunque los pacientes no fue-en la mayoría de los niños asmáticos que preci- ran los mismos - mediante la comparación en-san tratamiento diario continuo con uno de los tre las adherencias calculadas con ambos dis-dos dispositivos inhaladores analizados en el positivos, acerca de si el efecto dumping en laestudio. En segundo lugar pretendí analizar la población estudiada era o no importante.influencia sobre la adherencia de una serie de En la primera visita se anotó el número de dosisfactores que según el GINA se asocian a ella. restantes que indicaban los contadores de losEn tercer lugar y en un futuro cabría estudiar de dispositivos inhaladores que estaban utilizandoque manera se podría intervenir sobre las varia- los pacientes. Se les indicó que a partir de en-bles asociadas a una mala adherencia, para me- tonces guardaran los envases gastados, y losjorar ésta trajeran junto con el que estuvieran utilizandoLos pacientes tenían un diagnóstico de Asma en la visita de seguimiento, unos 6 meses massegún la definición del Consenso Internacional tarde.Pediátrico (1). Todos tenían historia de episo- El cálculo de la adherencia con el Accuhaler sedios recurrentes de respiración sibilante, apre- realizó mediante la fórmula : (Dosis «utiliza-ciados por el paciente y su familia, no precipi- das»/días transcurridosx2) x 100. Dosis utiliza-Carlos Vázquez Cordero 15
  16. 16. IV Curso para Educadores en Asmadas = Número que marcaba el contador en la Se analizaron datos de 90 niños de 9.66 ± 3visita anterior + número de envases gastados x años (5-17), 61 (68%) niños y 29 niñas.El 94%60 + (60 – número que indicaba el contador en (85 pacientes) eran atópicos. Habían utillizadola visita de seguimiento). Con el Novolizer se el Novolizer 35 pacientes (39%) , y 65 elutilizó el mismo método, teniendo en cuenta que Accuhaler (61%)..cada cartucho tiene 200 dosis, y si los pacientes Los resultados se presentarán con detalle en ello utilizaban una o dos veces al día. Se instruyó Curso. La adherencia media global fue 90.4 ±a los pacientes, mantuvieran invariable el nú- 10.7 (50-107). La adherencia fue excelente enmero de inhalaciones diarias de su medicación 59% de los casos, buena en 29%, regular encontroladora. durante las exacerbaciones de asma. 8% y mala en 4%. Por tanto en 88% fue buenaSe consideró una adherencia 90% como ex- o excelente. No hubo diferencias significativascelente, 80% buena 70% regular y < 70% entre la adherencia media con el Accuhalermala.. (90.9%) y el Novolizer (89.7%). En 5 (9%)El día de la visita de seguimiento, se entregaron casos con el Accuhaler, la adherencia rebasó eldos cuestionarios al paciente y al responsable 100% (101-107%), reflejando un posible efec-familiar, para ser rellenados por ambos, en es- to dumping, y en 2 casos (5%) lo hizo con eltancias separadas. La primera pregunta era para Novolizer (102% y 103%).que se hiciera una estimación sobre como ha- No se observó mediante análisis de la varianzabía sido la adherencia , con la pregunta ¿Desde una correlación entre la adherencia y el gradola visita anterior , con que frecuencia diría que de control del asma. La adherencia media fueha dejado de tomar la medicación que debía de 90.8% en los asintomáticos, 90.7% en lostomar diariamente para el asma?. Las respues- controlados «sintomáticos», y de 86.7% en lostas se valoraron según una escala semicuanti- no controlados. Tan solo 2 de los 6 casos contativa, desde 7 (nunca) a 1 (casi siempre). Las asma no controlada, tenían un cumplimientootras preguntas del cuestionario hacían relación regular o malo.a los factores asociados a la adherencia citados La adherencia de los niños cuyos responsables,en el GINA, y finalmente se anotaron datos acer- respondieron «nunca» o «casi nunca» a la pri-ca de la severidad del asma del paciente mera pregunta, fue significativamente superior(extraidos de su historia), y del grado de con- a la que eligieron otras respuestas (93.8% vstrol del asma durante el período del estudio, di- 81.7%, p < 0.001). Por tanto consideramos comovidiéndose los pacientes a este respecto en : sugestivas de un «buen» cumplimiento (quizás,asintomáticos, con asma controlada pero con mas bien, de un cumplimiento excelente) lasalgún síntoma de asma durante el período del respuestas «nunca» o «casi nunca» y de un noestudio, y con asma no controlada (8), lo que tan excelente cumplimiento el de las otras res-implicaba un reajuste de su medicación puestas. El 72% de los responsables comunica-controladora diaria salvo en casos de adheren- ron una adherencia excelente vs el 57% de loscia regular o mala. niños. Los niños por tanto tendieron a ser masLos datos se introdujeron en 2 bases de datos «pesimistas» que sus padre y el índice kappa(una para los pacientes, y otra para los respon- de acuerdo entre las respuestas de ambos no fuesables familiares) creadas al efecto, con la ayu- alto (0.27) aunque superior al esperado por azar.da de la Dra L Arranz por el Servicio de Infor- El test de Spearman encontró una correlaciónmática del Hospital de Zumárraga. Los datos significativa entre la adherencia medida y lasse analizaron con el paquete estadístico Stata respuestas de los Responsables según la escalaversión 8 (Dr JI Pijoán, Departamento de semicuantitativa 1-7 (r = 0.47, p < 0.001), peroEpidemiología Clínica, Hospital de Cruces). no hubo esta correlación en las respuestas de16 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA
  17. 17. Marzo / Tenerife 2007los niños. Ello se debió a que en muchos niños estudios.Mis hallazgos son compatibles conque no respondieron «nunca» o «casi nunca» estudios anteriores que sugieren que los «olvi-sino que dieron otras respuestas , la adherencia dos» simples asociados a una falta de organiza-real fue buena o excelente (probablemente por ción de las rutinas familiares, y la colocaciónproblemas de comprensión de lenguaje), lo que dentro de ellas de la toma de la medicación,ocurrió en menor medida con los responsables. puede ser una importante variable asociada aNo se encontraron correlaciones entre ninguna una adherencia subóptima. Mi impresión es quede las variables analizadas y la adherencia, ex- incluso en niños con una adherencia excelente,cepto con la variable «lugar en que tienen ha- ésta a veces desciende cuando el período anali-bitualmente la medicación». La adherencia zado abarca los meses de verano, en que la vidamedia fue máxima cuando el lugar era la coci- familiar está menos sujeta a rutinas. El consejona (96%), y la mas baja cuando era el dormito- de que se guarde la medicación en un lugar vi-rio (87%), siendo intemedia entre estas cifras sible, dentro de la rutina diaria, y la implicacióncuado el lugar era el baño u otro. Las diferen- de todos los miembros de la familia en la orga-cias, valoradas mediante el test de Kruskal- nización de de la toma rutinizada de la medica-Wallis, fueron significativas (p < 0.03). ción, puede ser primordial en la mejora de la adherencia en la mayoría de los pacientes. DeEl hallazgo de cifras tan altas de adherencia , todas formas el alcance de nuestro estudio esfue en cierto modo inesperado. Es posible que limitado, al haberse realizado en una única Con-el hecho de que los pacientes y sus familiassupieran que el grado de cumplimiento del tra- sulta Hospitalaria, y el escaso número encon-tamiento iba a ser medido, haya mejorado la trado de pacientes con mala adherencia , obli-adherencia media, pero ello no ha ocurrido en ga a ser cauto respecto a los factores asociadosel mismo grado de forma consistente en otros a la mala adherencia en nuestro medio. TABLA I FACTORES RELACIONADOS CON LA MALA ADHERENCIA Relacionados con la Medicación No Relacionados con la Medicación Dificultades con los artilugios inhaladores Falta de comprensión o de instrucción,temor Regímenes engorrosos (ej 4 veces/día)o a los efectos secundarios, insatisfación con múltiples medicaciones los profesionales Efectos secundarios Mala supervisión,enseñanza o seguimiento Coste Cólera por la enfermedad o su tratamiento Aversión o antipatía a la medicación Subestimación de su severidad Farmacias distantes Cuestiones culturales Estigmatización Olvidos Falsa sensación de seguridad Actitudes hacia la mala salud y cuestiones religiosasCarlos Vázquez Cordero 17
  18. 18. IV Curso para Educadores en AsmaReferencias 11- Milgron H, Bender B, Ackerson L, Bowry P, smith B, Rand C. Non-compliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin1- Warner JO, Naspitz CK, Cropp GJA. Third Immunol 1996; 98(6pt I): 1051-7. International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatr 12- Cochrane MG, Bala MV, Downa KE, Mauskopf Pulmonol 1998; 25 : 1-17 J, Ben-Joseph R. Inhaled corticosteroids for asthma therapy.Patient compliance,devices, and2- British guideline on the management of asthma. inhalation technique.Chest 2000; 117: 542-50. Thorax 2003; 58 (Suppl I) : 1-94. 13- Cotts GA, Gibson NA, Paton JY. Measuring3- National Asthma Council of Australia Ltd. compliance with inhaled medication in asthma. Asthma Management Handbook 2002 ACN Arch Dis Ch 1992; 67: 332-3. 058 044 634 . http//www.NationalAsthma.org.au. 14- Bender B, Wamboldt FS, O’Connell SL, Rand C, Szefler S, Milgron H et al. Measurement of4- Grupo Español para el Manejo del Asma childrenásthma medication adherence by self (GEMA). Guía Española para el manejo del report, mother report , canister weight, and doser asma .2003 Ediciones Mayo S.A.ISBN:84- CT. Ann Allergy Asthma Immunol 2000: 85: 89980-95-0. edmayo@edicionesmayo.es 416-21.5- Canadian Pediatric Asthma Consensus 15- Jonasson G, Carlsen K-H, Sødal A, Jonasson Guidelines 2003 (updated to December 2004). C,Mowinckel P. Patient compliance with inhaled CMAJ 2005; 173 (Suppl 6) : 1-56. budesonide in a clinical trial in children with6- Busquets R, Escribano A,Fernandez M, García- mild asthma. Eur Respir J 1999; 14 : 150-4. Marcos L., Garde HJ, Ibero J , Pardos L, Sanches 16- Irvine L, Crombie IK, Alder EM, Neville RG, J, Sanchez E, Sanz J, Villa JR.Consenso sobre Clark RA. What predicts poor collection of tratamiento del asma en Pediatría.An Esp Pediatr medication among children with asthma?. A 2006; 64:375-8. case-control study.Eur Respir J 2002; 20:1464-7- Guía de Práctica Clínica sobre 9. Asma.Osakidetza,Servicio Vasco de Salud 2006 17- Fiese BH, Wamboldt F. Tales of pediatric8- Global Initiative for Asthma .Global Strategy asthma management, family-based strategies for Asthma Managenement and Prevention. related to medical adherence and health care NHLBI/WHO Workshop Report 2002 utilization. J Pediatr 2003143 457-62; (Updated Nov 2006). 18- Joyce HM, Bender BG, Gavin LA, O’Connor http //www.ginasthma.com SL. Wamboldt MZ, Wamboldt FS. Relations9- Rabke KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier among asthma knowledge, treatment adherence, WC.Clinical managemen of asthma in 1999. The and outcome.J Allergy Clin Immunol asthma insight, and reality in europe (AIRE) 2003;111:498-502. study.Eur Respir 2000; 16:802-7.10- Bauman LJ, Wright E Leickly FE, Crain E, Kruszon-Moran D, Wade SL, Visness CM. Relationship of adherence to pediatric asthma morbidity among inner city children. Pediatrics 2002; 110:321-8.18 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN EL ASMA
  19. 19. Marzo / Tenerife 2007 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Concepción Galván Fernández Pediatra. Neumología Pediátrica, Centro de Salud La Laguna-San BenitoINTRODUCCIÓN FENOTIPOS EN EL ASMAEl asma es la enfermedad crónica más frecuen- La evolución a largo plazo de las sibilancias recu-te en la infancia, con una prevalencia en nues- rrentes en el niño, ha sido estudiada ampliamente,tro medio entre un 5 y un 10% de la población existiendo diferentes fenotipos clínicos8-13. Los tra-infantil1,2 . bajos realizados por el grupo de de Martínez y cols10,13 son de referencia obligada. Estos autoresEl concepto de asma ha variado en los últimos siguieron a un total de 1.246 recién nacidos hastaaños, considerándose en el niño pequeño, don- los 16 años, en Tucson, Arizona, estudiando la evo-de la fisiopatología es en gran parte desconoci- lución en el tiempo de los niños que tenían episo-da, más adecuada la definición de los consen- dios de sibilancias recurrentes, comprobando quesos pediátricos3,4: sibilancias recurrentes y/o tos existían 3 fenotipos bien característicos:persistente, en un contexto en el que el diag-nóstico de asma es el más probable y se han Sibilantes transitorios: Los que tenían sibilanciasdescartado otras enfermedades menos frecuen- antes de los 3 años, pero no a los 6 años. Se relacio-tes». A partir de los 6-7 años, se pueden aplicar naban con prematuridad, tabaquismo materno pre-las definiciones más estrictas de los consensos natal, infecciones respiratorias y asistencia a guar-generales (GINA5, SIGN6, GEMA7). Así, la dería. No existían antecedentes familiares ni per-Global Initiative for Asthma (GINA)5, define el sonales de atopia. Suponían entre el 40-50% deasma como «inflamación crónica de las vías todos los sibilantes.aéreas en la que desempeñan un papel destaca- Sibilantes persistentes: Los que tenían sibilanciasdo determinadas células y mediadores celula- antes de los 3 años y continuaban teniéndolas a losres. La inflamación crónica produce una 6 años. Representaban entre el 28-30%. Existíanhiperrreactividad de la vía aérea que condu- dos subfenotipos:ce a episodios recurrentes de sibilancias, dis-nea, opresión torácica y tos, particularmente du- Atópico: Solía persistir a los 13 años. Tenían ante-rante la noche o la madrugada. Estos episodios cedentes familiares y/o personales de atopia conse asocian habitualmente con un mayor o me- pruebas alérgicas positivas.nor grado de obstrucción al flujo aéreo, gene- No atópico: Solía desaparecer a los 13 años. Noralmente reversible de forma espontánea o con había antecedentes familiares ni personales detratamiento». atopia y las pruebas alérgicas eran negativas. 19
  20. 20. IV Curso para Educadores en AsmaSe relacionaba con infecciones respiratorias, fun- Se considera que el índice de predicción de asmadamentalmente con el virus respiratorio sincitial es positivo en un niño menor de 3 años si ha pre-(VRS). sentado 4 o más episodios de sibilancias en el añoSibilantes de comienzo tardío: Los que no tenían anterior (episodios de > 24 horas de duración, alsibilancias a los 3 años, pero si a los 6 y continua- menos 1 confirmado por un médico) más 1 criterioban teniéndolas a los 13 años. Suponía entre el 20- mayor o 2 menores. Un índice positivo en los pri-30% de todos los sibilantes. Existían antecedentes meros 3 años indica que tiene un 76% de probabi-personales y/o familiares de atopia. lidades de tener asma entre los 6 años y los 13 años, si es negativo la probabilidad no llega al 5%.Martínez y cols13 concluyen que la mayoría de loslactantes con sibilancias tienen una entidad transi- La reciente Guía de práctica clínica sobre asma deltoria, que se asocia a una función pulmonar dismi- Pais Vasco17 , recomienda la elaboración de índi-nuida y no a la atopia. Asi, la prevalencia de atopia ces de predicción validados en nuestra población.a los 16 años en los sibilantes transitorios fue simi- Hasta que se desarrollen estos índices, recomiendalar a la de los controles que nunca presentaron la utilización del índice de Castro-Rodríguez mo-sibilancias y la de los sibilantes persistentes atópicos dificado (Tabla 1), para intentar identificar qué pa-fue similar a la de los sibilantes de comienzo tar- cientes tienen mayor riesgo de desarrollar asma.dío. Es decir, los patrones de los distintos fenotiposde niños sibilantes están ya establecidos a los 6 DIAGNÓSTICO CLÍNICOaños, y no cambian hasta los 16 años. Aunque los síntomas de tos, sibilancias, disnea, opresión torácica, son típicos de asma, el asmaPREDICCIÓN DEL FENOTIPO ASMÁTICO puede tener otras formas de presentación, especial-Aunque en un lactante en concreto con sibilancias mente en la infancia, llamadas formas atípicas derecurrentes, es imposible predecir con certeza a que asma,18,19: Catarros de larga duración sin sibilanciasfenotipo pertenece, desde el punto de vista clínico con mala respuesta a los tratamientos, tos secasería muy útil disponer de un «índice de predic- crónica o recidivante (tos equivalente asmático),ción de asma», que nos permita identificar aque- tos con el ejercicio (asma de esfuerzo). Por ellollos niños con probabilidad de desarrollar asma resulta útil la existencia de un cuestionario sen-atópica y, por tanto, persistente en el tiempo. cillo para facilitar el diagnóstico de asma en ni-Actualmente disponemos de dos índices14,15. El ín- ños y adolescentes. El cuestionario Eeasydice del grupo de Tucson14, combina antecedentes Breathing Survey (EBS)20 , recomendado por laatópicos con hallazgos clínicos y analíticos. Re- Guía del Pais vasco17, está validado en niñoscientemente ha sido modificado16, añadiéndosele entre 6 meses y 18 años y consta de 4 preguntasla sensibilización alérgica (Tabla 1). (Tabla 2). Tabla 1. Índice de predicción de Castro-Rodríguez (modificado)1620 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
  21. 21. Marzo / Tenerife 2007 Tabla 2. Cuestionario Easy Breathing Survey20Una respuesta positiva a una de las 4 preguntas - Factores desencadenantes: Infecciones res-tiene una sensibilidad del 100% con una especifi- piratorias, exposición a alergenos (polvo, po-cidad del 55% en el diagnóstico de asma. Por tan- len, animales, alimentos), irritanteto, una respuesta negativa permite la exclusión de inespecíficos, cambios climáticos, ejercicioasma, pero su positividad requiere la confirmación físico, AINES (poco frecuentes en la infan-diagnóstica mediante una historia clínica detallada cia).y exploraciones complementarias5,21,22 que a conti- - Evolución de la enfermedad : Inicio, carácternuación se exponen: progresivo o no, tratamientos previos y resul- tados de los mismos.Historia clínica - Impacto de la enfermedad: Visitas a urgen-Antecedentes familiares de asma y/o alergia. cias, ingresos, pérdida de escolaridad.Existe una clara asociación entre antecedentes de - Intervalo intercrisis: Investigar si presenta tosasma y atopia familiar y desarrollo de asma en el nocturna, tras ejercicio, risa, llanto, sibilanciasniño, sobre todo cuando son ambos padres los afec- (Criterio menor del IPA). Nos ayuda a esta-tados23,24 (Criterio mayor del Ïndice de Predicción blecer la gravedad de la enfermedad.de Asma: IPA, tabla 1). - Conocimiento: Valorar el conocimiento queAntecedentes personales de rinitis, conjuntivitis, tiene el paciente y la familia de la enferme-dermatitis atópica ( Criterio mayor del IPA). dad y su tratamiento.Situación medioambiental: Tabaquismo activo o Exploración físicapasivo. Vivienda: humedad, animales, caracterís- Comprobar el estado de nutrición ( Peso, Talla yticas del dormitorio etc. Asistencia a guardería. Percentiles). La exploración física debe centrarseHistoria de la enfermedad, que debe compren- en el aparato respiratorio, el área ORL y la piel. Ender: la piel buscar estigmas atópicos: surco nasal - Características de los síntomas: Tos, transverso, pliegue de Dennie-Morgan, lengua geo- sibilancias, disnea, opresión torácica (funda- gráfica, lesiones de eczema etc. A nivel ORL valo- mentalmente en adolescentes), son síntomas rar características de la mucosa nasal, exploración sugestivos de asma, pero por sí solos no son faringo-amigdalar, existencia de otitis serosa. A ni- diagnósticos. Dichos síntomas pueden presen- vel pulmonar buscar signos de dificultad respira- tarse aislados o combinados. toria, sibilancias. - Patrón de los síntomas: Estacionalidad, fre- En la fase intercrisis la exploración física pue- cuencia, duración. Presencia o no de fiebre. de ser normal. Predominio nocturno o diurno.Concepción Galván Fernández 21
  22. 22. IV Curso para Educadores en AsmaPRUEBAS COMPLEMENTARIAS nóstico funcional del asma será tratado en el capí-Dependerán de la historia clínica y son necesarias tulo siguiente.en el diagnóstico diferencial. Puedenesquematizarse en los siguientes niveles18,19: DIAGNÓSTICO EN EL NIÑO MENOR DE1º nivel : Rx de tórax. Hemograma (eosinófilos 6 AÑOS > 4% es un criterio menor del IPA). El diagnóstico de asma encierra especial dificultad Metabolismo del hierro. en estas edades, donde el estudio de la función Estudio alérgico: Pruebas cutáneas (téc- pulmonar es complejo y solo accesible en labora- nica del prick), más sensibles y econó- torios especializados. Por otro lado, existe una gran micas o Ig E específicas en su defecto. variedad de patologías que cursan con tos y Positivas a aeroalergenos sibilancias en estas edades. De aquí la importancia del diagnóstico diferencial25, descartando otras pa- (Criterio mayor del IPA), a alimentos tologías menos frecuentes con clínica similar (Ta- (Criterio menor del IPA) bla 3), para lo cual se realizaran las pruebas com-2º nivel: Rx de cavum y senos. Mantoux. plementarias oportunas. Cuanto más pequeño es Electrolitos en sudor (obligatorio en el niño es más probable que un diagnóstico alter- menores de 2 años). Estudio nativo pueda explicar las sibilancias recurrentes. inmunológico. Alfa 1 antitripsina. Entre el 30-50% de los niños menores de 3 años, Estudio de reflujo gastroesofágico. han presentado algún episodio de tos y sibilancias, habitualmente en relación con infecciones virales Otros: TAC de tórax, estudio de (especialmente por el VRS), sin embargo el 70% discinesia ciliar etc. de ellos no van a ser asmáticos26,27. La existencia de un índice de predicción de asma positivo ( Ta-DIAGNÓSTICO EN EL NIÑO MAYOR DE bla 1), aumenta el riesgo de desarrollar asma.6 AÑOS Así mismo nos ayuda a confirmar el diagnósticoSe basa en la historia clínica y en el estudio de la de asma en estas edades, un ensayo terapéuticofunción pulmonar, si es posible, demostrando la con broncodilatadores de acción corta y corticoidesobstrucción reversible al flujo aéreo.Así, una prueba inhalados. La respuesta positiva al mismo y el em-broncodilatadora positiva, confirma el diagnóstico peoramiento clínico al suspenderlo, confirman elde asma, pero su negatividad no lo excluye. El diag- diagnóstico de asma5. Tabla 3. Diagnóstico diferencial de asma en el niño22 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
  23. 23. Marzo / Tenerife 2007Una vez realizado el diagnóstico de asma debe- 2005;41:659-66.mos intentar clasificar al paciente según la gra- 3. Davies DP. Asthma: a follow up statementvedad de su asma, en orden a instaurar el trata- from an international paediatric asthmamiento oportuno. Este tema será tratado en el consensus group. Arch Dis Child.capítulo de «Tratamiento de mantenimiento». 1992;67:240-8. 4. Warner JO, Naspitz CK. Third InternationalCONCLUSIONES Pediatric Consensus statement on theEl diagnóstico de asma es fundamentalmente management of childhood asthma. Pediatrclínico, precisando la realización de una histo- Pulmonol 1998;25:1-17.ria clínica minuciosa y detallada. 5. Global Initiative for Asthma (GINA).GlobalEn el niño mayor de 6 años, el diagnóstico debe Strategy for Asthma Management andconfirmarse con el estudio de la función Prevention. Updated November 2.006. Dis-pulmonar, siempre que sea posible. ponible en htpp://www.ginasthma.comEn el niño menor de 6 años, el diagnóstico es 6. British Guideline on the management ofclínico y de exclusión. La existencia de un índi- asthma (SIGN Updated November 2005).ce de predicción de asma positivo, apoya el diag- A nacional clinical guideline. Britishnóstico de asma. Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Disponible en:Recordar finalmente que el aforismo médico http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf«no todo lo que pita es asma», se complementacon el de «puede ser asma sin pitos». Se enfatiza 7. Grupo Español para el Manejo del Asmaasí el reto que representa para los pediatras efec- (GEMA). Guía Española para el Manejo deltuar el diagnóstico correcto de asma en los ni- Asma. Arch Bronconeumol 2003;39 Suplños. 5:1-42. Disponible en: http:/www.gemasma.com 8. Hallonen M, Stern DA, Lohman C, WrightBibliografía AL, Brown MA, Martinez FD. Two subphenotypes of childhood asthma that1. García-Marcos L, Quirós AB, Hernández differ in maternal and paternal influences on GG, Guillén-Grima F, Díaz CG, Urena IC et asthma risk. Am J Respir Crit Care Med al. Stabilization of asthma prevalence among 1999;160:564-70. adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in 9. Kozyrskyj AL, Mustard CA, Becker AB. Spain. Allergy 2004;59:1301-7. Childhood wheezing syndromes and healthcare data. Pediatr Pulmonol2. Carvajal-Uruena I, García-Marcos L, 2003;36:131-6. Busquets-Monge R, Morales Súarez-Varela M, García DA, Batlles-Garrido J et al. Va- 10. Martinez FD, Wright AL, Taussing LM, riaciones geográficas en la prevalencia de Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. síntomas de asma en los niños y adolescen- Asthma and wheezing in the first six years tes españoles. Internacional Study ofAsthma of life. The Group Health Medical and Allergies in Childhood (ISAAC) fase Associates. N England J Med III España. Arch Bronconeumol 1995;332:133-8.Concepción Galván Fernández 23
  24. 24. IV Curso para Educadores en Asma11. Martinez FD. What have we learned from tico. En: Cobos N, Pérez-Yarza E editores. the Tucson Children´s Respiratory Study? Tratado de Neumología Infantil. Madrid : Paediatr Respir Rev 2002;3:193-7. Ediciones Ergon, 2003; p.577-98.12. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg 20. Hall CB, Wakefield D, Rowe TM, Carlisle CJ, Halonen M, Taussig LM et al. PS, Cloutier MM. Diagnosing pediatric Respiratory syncytial virus in early life and asthma: Validating the Easy Breathing risk of wheeze and allergy by age 13 years. Survey. J Pediatr 2001;139:267-72. (Eur Lancet 1999;354:541-5. Respir J 1989;2:940-5).13. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra 21. Ibero M, Escribano A, Sirvent J, García G, S, Holberg CJ, Guilbet TW, Taussig LM, Martínez A, Fernández M. Protocolos diag- Wright AL, Martinez FD. Outcome of nósticos en asma bronquial. En: Protocolos asthma and wheezing in the first 6 years of Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría life. Follow-up through adolescence. Am J AEP 2003, p.171-86. Respir Crit Care Med 2005;172:1253-8. 22. Busquets RM, Escribano A, Fernández M,14. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright García-Marcos L, Garde J, Ibero M et al. AL, Martinez FD. A clinical index to define Consenso sobre tratamiento del asma en risk of asthma in young children with Pediatría.An Pediatr (Barc) 2006;64(4):365- recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care 78. Med 2000;162:1403-6. 23. British guideline on the management of15. Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Holgate asthma. A national clinical guideline. ST,Arshad SH. Predicting persistent disease Revisted edition April 2004. Edinburgh. among children who wheeze during early 24. Burke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson life. Eur Respir J 2003;22:767-71. L, Carlsten C. Family history as a predictor16. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, of asthma risk.Am J Prev Med 2003;24:160- Lemanske RF Jr, Sorkness C, Szefler SJ et 9. al. The prevention of Early Asthma in Kids 25. Sirvent J. Cómo y cuándo diagnosticar asma study: Design, rationale and methods for the en niños. Diagnóstico y Terapeútica del asma Chidhood Asthma Research and Education en la infancia. Monografías Anales de Pe- network. Control Clin Trials 2004;25:286- diatría 2004;2(1)48-55. 310. 26. Wennergren G, Amark M, Amark K,17. Guía de práctica clínica sobre asma. An Oskardottir S, Sten G, Redfors S. Wheezing Pediatr (Barc) 2006;64(6):557-72. Disponi- bronchitis reinvestigated at the age of 10 ble en htpp://www.avpap.org years. Acta Paediatr 1997;86:351-55.18. Alonso Lebrero E. Asma en situaciones es- 27. Young S, O´Keefe PT, Arnott J, Landau L. peciales. En «Asma en Pediatría», Lung function, airway responsiveness and Edipharma 2002; p. 187-217. respiratory symptoms before and after19. Sirvent J, Pérez-Yarza E. Fisiopatología, bronchiolitis. Arch Dis Child 1995;72:16- diagnóstico y evaluación del paciente asmá- 24.24 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
  25. 25. Marzo / Tenerife 2007 FUNCIÓN PULMONAR Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO Concepción Oliva Hernández, Carmen Luz Marrero Pérez Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. TenerifeINTRODUCCIÓN nes que puede sufrir el enfermo por diferentes mo-El asma es una enfermedad inflamatoria crónica tivos, a lo largo de las 24 horas del día.que conlleva obstrucción bronquial reversible.Apo- Por todo ello, surge la necesidad de un control másyándonos en este hecho, fundamentamos una de cercano del paciente, para lo que se han ido desa-las herramientas básicas tanto para el diagnóstico rrollando diferentes aparatos1 capaces de medir elcomo para el seguimiento de la enfermedad, como flujo aéreo de forma sencilla; estos instrumentoses el estudio de la función pulmonar del paciente son de pequeño tamaño, transportables y prácti-asmático. cos, por lo que pueden ser utilizados en el domici-A lo largo del curso de la enfermedad, el escolar o lio.adolescente se va adaptando a los síntomas y en Partiendo de la base que la Espirometría es el pa-muchas ocasiones no reconoce el agravamiento trón oro en el estudio de la función pulmonar ende los mismos. Algo similar ocurre en el niño pe- pacientes afectos de patología respiratoria, a conti-queño, siendo en este caso sus padres, los que en nuación resumiremos conceptos e indicacionesocasiones, supra o infravaloran los síntomas. básicas tanto de ésta como de la determinación delDebido a esa labilidad bronquial y a la deficiente FEM, ambos útiles en el manejo del niño asmáti-percepción de los síntomas por parte del niño o de co.su familia, en las últimas décadas se ha intentadoinvestigar más a fondo en la medición objetiva del FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMOflujo aéreo para el seguimiento y autocontrol delpaciente asmático. Es aquí, donde la medición del ConceptoFlujo Espiratorio Máximo (FEM) cobra un papel El Flujo Espiratorio Máximo o FEM2,3, es el máxi-importante. mo flujo espiratorio obtenido desde una espiraciónEn la actualidad, el estudio de la función pulmonar forzada, partiendo de una inspiración profunda yen el paciente asmático se realiza mediante la sin apnea previa. Su valor, al medir un volumenEspirometría y test de broncodilatación, no obs- por unidad de tiempo, viene expresado en litros/tante, esta técnica aporta una valoración puntual, minuto cuando la medición se efectúa en un me-informándonos de cómo se encuentra el paciente didor portátil del FEM, y en litros/segundo cuan-en el momento concreto en que se realiza la explo- do ésta se realiza por curva flujo-volumen me-ración, pero no nos determina la distintas variacio- diante la Espirometría (Figura 1). 25
  26. 26. IV Curso para Educadores en AsmaEl FEM también recibe distintas nomenclaturas mismo, que se correlaciona más adecuadamentecomo pico flujo espiratorio, peak expiratory flow con la realidad del paciente.(PEF), ápice de flujo y flujo espiratorio forzado Las guías del asma definen el MVP como aquel(FEF), cuando se valora mediante la Espirometría valor más alto registrado durante 2-3 semanas, efec-y corresponde al ápice de la curva flujo-volumen tuado dos veces al día, cuando exista un buen con-en una maniobra espiratoria forzada. trol del asma5. Sabemos que los pacientes con fre-El FEM pone de manifiesto la obstrucción de la cuencia sólo registran estos valores de pico flujovía aérea de gran calibre. cuando su asma está mal controlada, y no conti-Aun existiendo controversia en algunos aspectos núan registrándolo cuando alcanzan el buen con-de su utilidad, se considera que el control del FEM trol de sus síntomas, perdiendo así la oportunidaden niños colaboradores, a partir de los 4 ó 5 años, de conocer su MVP, conduciendo en definitiva apuede emplearse para lo siguiente: un manejo inapropiado de los datos del PEF.• Diagnóstico de asma En la Tabla 2 quedan referidas las recomendacio- nes sobre los medidores del FEM.• Clasificación de la gravedad del asma• Valoración de la gravedad de la reagudización y INTERPRETACIÓN DE LA VARIABILI- DAD DEL FEM ó PEF• Valoración del tratamiento y autocontrol en domicilio Sin duda alguna, la medición del FEM con un me- didor portátil tiene como principal indicación elEn la Tabla 1 queda referida la técnica para medir estudio de las variaciones que sufre el flujo aéreo.correctamente el FEM o PEF. Se debe realizar allevantarse por la mañana y 12 horas después, siem- Fisiológicamente el niño sano presenta variacio-pre antes del uso del broncodilatador. nes del FEM con ritmo circadiano, manifestándo- se este hecho en el niño asmático de un modo exa-En nuestro país, Cobos et al.4 realizaron un estu- gerado, debido a que en estos pacientes existe unadio para conocer las características técnicas de dos labilidad bronquial aumentada que es una de lasmodelos distintos de medidores del FEM, y poste- características del asma6,7.riormente elaboraron patrones de normalidad dela población escolar. Demostraron que ambos Se utilizan diferentes índices para el cálculo de lamedidores presentaban sobre e infralecturas a dis- variabilidad del FEM5,8-10, siendo los más utiliza-tintos flujos, que eran diferentes para cada uno de dos los referidos en la Tabla 3.ellos, y también obtuvieron variabilidad inter-apa- La variabilidad del FEM igual o mayor al 20%,ratos. Recomendaron por tanto, que cada paciente con un cambio mínimo de 60 L/min, al menos tresdeberá utilizar su propio medidor, que disponga días de la semana durante un tiempo de observa-de tablas de percentiles y a ser posible referidas a ción de 15 días, es sugestiva de asma11.su propia población. Siguiendo las recomendaciones de los ConsensosEn numerosas ocasiones, los niños pueden tener Nacionales e Internacionales de asma8-14 paravalores del FEM más bajos o más altos que los de evaluar el nivel de gravedad del niño asmático,referencia para su talla, edad y sexo, expresados se valora la sintomatología que nos aporta elen las tablas elaboradas al efecto. No obstante, se paciente o su familia y la exploración clínica,recomienda determinar en cada paciente su mejor junto con parámetros de función pulmonar comovalor personal (MVP), que nos servirá de referen- son: los valores y la variabilidad del FEM, y elcia para calcular el porcentaje de variabilidad del26 FUNCIÓN PULMONAR Y FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

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