Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tvp puzzle

253 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tvp puzzle

  1. 1. TTrroommbboozzaa ddee vveennăă ppoorrttăă uunn ppuuzzzzllee ccuu ppiieessee iinnccoommpplleettee Irina Girleanu
  2. 2. TVP epidemiologie • Tromboza portală (TP) -- ccoommpplliiccaațțiiee ffrreeccvveennttăă aa cciirroozzeeii hheeppaattiiccee:: – 00,,66––1166%% ddiinn ppaacciieennțțiiii ccuu cciirroozzăă ccoommppeennssaattăă** – 3355%% ddiinn ppaacciieennțțiiii ccuu cciirroozzăă ddeeccoommppeennssaattăă șșii HHCCCC**** • CCoonnsseecciinnțțee**:: – AAggrraavvaarreeaa hhiippeerrtteennssiiuunniiii ppoorrttaallee – RRiisscc ccrreessccuutt ddee hheemmoorraaggiiee vvaarriicceeaallăă – RRiisscc ddee eexxttiinnddeerree aa ttrroommbbuulluuii ccuu iisscchheemmiiee//iinnffaarrcctt eenntteerreeoo--mmeezzeenntteerriicc – HHiippooxxiiee hheeppaattiiccăă Þ aalltteerraarreeaa ffuunnccțțiieeii hheeppaattiiccee – DDeecceess *Amitrano et al: Medit J Hemat Infect Dis 2009: 1(3): e2009014 DOI 10.4084/MJHID.2009.014 ** Amitrano et al: J Hepatol2004; 40: 736–41.
  3. 3. Factori care influenteaza aparitia TVP in ciroza hepatica SSttaazzaa vveennooaassaa TTVVPP LLeezzaarreeaa ppeerreetteelluuii vveennooss Disfunctie endoteliala Chirurgie abdominala Splenectomie TIPS Scleroterapie VE HHiippeerrccooaagguullaabbiilliittaatteeaa Deficit primar/ dobandit al AT III, Proteina C Proteina S Scaderea fibrinolizei
  4. 4. Navarro S, Bonet E, Estelles A, et al. The endothelial cell protein C receptor: its role in thrombosis. Thromb Res 2011; 128: 410-416 Tripodi A, Primignani M, Lemma L, et al. Evidence that low protein C contributes to the procoagulant imbalance in cirrhosis. J Hepatol 2013; 59(2): 265-270.
  5. 5. Chen et al, 2013
  6. 6. Ciroza hepatica Tromboza HTP Staza venoasa Tromboza Staza venoasa HTP Ciroza hepatica
  7. 7. TTPP –– eettiiooppaattooggeenniiee îînn CCHH • TP mmaalliiggnnăă –– iinnvvaazziiee ttuummoorraallăă aa VVPP • TTPP bbeenniiggnnăă:: – RReedduucceerreeaa vviitteezzeeii fflluuxxuulluuii ssaanngguuiinn ppoorrttaall** – FFaaccttoorrii iinnffllaammaattoorrii ssuupprraaaaddăăuuggaațții****:: • lliiggaattuurrăă vvaarriicceeaallăă,, ddiivveerrttiiccuulliittăă,, ppaannccrreeaattiittăă eettcc • ppoossttcchhiirruurrggiiccaall ((sspplleenneeccttoommiiee,, șșuunnttuurrii)) • ppoosstt ttrraattaammeenntt ppeerrccuuttaann aall HHCCCC – DDeezzeecchhiilliibbrruull hhoommeeoossttaazziieeii ccooaagguullăărriiii:: • DDeeffiicciitt ddee ssiinntteezzăă aall ffaaccttoorriilloorr aannttiiccooaagguullaannțții****** ((pprrootteeiinnaa CC,, pprrootteeiinnaa SS,, aannttiittrroommbbiinnaa)) • CCoonncceennttrraațțiiii nnoorrmmaallee ssaauu ccrreessccuuttee aallee ffaacctt.. VVIIIIII******** • TTrroommbbooffiilliiee Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med 2011; 365: 147-156 Lisman T, Porte JR. Rebalanced hemostasis in patients with liver disease: evidence and clinical consequences. Blood 2010; 116(6): 878–885
  8. 8. TTPP -- DDiiaaggnnoossttiicc • CClliinniicc • EEccooggrraaffiiaa ssttaannddaarrdd -- pprriimmaa tteehhnniiccăă iimmaaggiissttiiccăă ffoolloossiittăă – ppeerrffoorrmmaannţţee ssiimmiillaarree ccuu aallee cceelloorrllaallttee tteehhnniiccii iimmaaggiissttiiccee ppeennttrruu ddeetteeccttaarreeaa TTPP** – mmaatteerriiaall ssoolliidd iinnttrraalluummiinnaall ccuu aassppeecctt hhiippoo--,, iizzoo--,, ssaauu hhiippeerreeccooggeenn – NNuu ppooaattee ffaaccee ddgg..≠≠ bbeenniiggnn vvss.. mmaalliiggnn • DDoopppplleerr CCoolloorr**** :: – PPrreezzeennţţaa iinn iinntteerriioorruull ttrroommbbuulluuii aa uunnoorr sseemmnnaallee ddee ttiipp aarrtteerriiaall -- sseemmnn ccuu mmaarree ssppeecciiffiicciittaattee ppeennttrruu eettiioollooggiiaa mmaalliiggnnăă – SSeennssiibbiilliittaattee mmooddeerraattăă • CCoommppuutteerr ttoommooggrraaffiiee
  9. 9. TROMBOZA DE VENĂ PORTĂ REZULTATE • 172 de pacienţi cirotici cu TP
  10. 10. TROMBOZA NON-MALIGNĂ DE VENĂ PORTĂ Influenţa TP asupra evoluţiei cirozei hepatice Rata de decompensare în cele două loturi studiate Rata de supraviețuire în cele două loturi studiate Numar de luni de urmărire Numar de luni de urmărire Rata supraviețuire Rata de decompensare I Girleanu, A. Trifan, Camelia Cojocariu, AM Singeap, C Sfarti, OC Stoica, Carol Stanciu .Portal vein thrombosis natural course and survival in cirrhotic patients- lucrare acceptată ca prezentare orală UEG OP113, UEGW Viena 2014
  11. 11. ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici  EFICIENT  SIGUR Nu necesita monitorizare de rutina Instalare rapida a efectului terapeutic  Reversibilitate  Existenta antidotului Eliminare renala
  12. 12. EFICIENŢA tratamentului… Autor/an Nr pac. Status pacienți Anticoagulant Repermeabilizare completă Francoz 2005 19º Lista de aşteptare transplant HGMM/warfar ină 42% Amitrano 2010 28ºº Ciroza HGMM la 6 luni 33% 12 Ciroza HGMM la 17 luni 85% Delgado 2012 55 Ciroza HGMM 45%• Senzolo 2012 33 Ciroza HGMM/AVK 36 Werner 2013 28 transplant warfarina 39% º1188 ccuu TTVVPP ppaarrttiiaallăă ddee llaa îînncceeppuutt ºº2233 ccuu TTVVPP ppaarrţţiiaallăă ••3355,,88%% rreettrroommbboozzăă Francoz C et a Gut 2005;54:691-697 Amitrano L et al. J Clin Gasterol 2010;44(6):448-451 Delgado MG et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; Epub ahead of print Senzolo M et al Liv Int 2012;Epub ahead print
  13. 13. EFICIENŢA tratamentului… HEPARINĂ NEFRACŢIONATĂ HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ •DDeeffiicciitt îînn ssiinntteezzaa ffaaccttoorriilloorr aannttii-- ddaarr şşii pprrooccooaagguullaannttii •CCaannttiittaatteeaa ddee ttrroommbbiinnăă ggeenneerraattăă eessttee îînn lliimmiittee nnoorrmmaallee •FFaaccttoorruull VVIIIIII şşii vvWW aauu vvaalloorrii ccrreessccuuttee Antitrombina III Antitrombina III Trombina Factor Xa Heparină nefracţionată Heparină cu greutate moleculară micăTripodi A et al Hepatology. 2005;41:553–558. Tripodi A et al N Engl J med 2011;;365(@0:147-156
  14. 14. ANTICOAGULANTUL “IDEAL”- cirotici  EFICIENT (?)  SIGUR  Nu necesită monitorizare de rutină Instalare rapidă a efectului terapeutic  Reversibilitate  Existenţa antidotului Eliminare renală
  15. 15. SIGURANŢA tratamentului… • PPrreecciippiittăă aappaarriiţţiiaa hheemmoorraaggiieeii vvaarriicceeaallee –– 1177 ppaacciieennţţii cciirroottiiccii ccuu ttrroommbboozzăă vveennooaassăă pprrooffuunnddăă –– 8833%% ccoommpplliiccaaţţiiii hheemmoorraaggiiccee --3355%% ttrraannssffuuzziiii mmaassăă eerriittrroocciittaarrăă GGaarrcciiaa--FFuusstteerr MMJJ eett aall RReevv EEsspp EEnnffeerrmm DDiigg 22000088::110000((55))::225599--22622 • AAggrraavveeaazzăă hheemmoorraaggiiaa ddiiggeessttiivvăă ssuuppeerriiooaarrăă iinnssttaallaattăă GGuueerrrroouuiijjll MM eett aall JJ TThhrroommbb TTrroommbboollyyssiiss 22001111;;3311((44))::441199--442233 • CCrreeşşttee rriissccuull ddee hheemmoorraaggiiii eexxttrraaddiiggeessttiivvee Hylek L et al –N Engl J Med 1996;335:540 • HHeeppaarriinnaa –– ppooaattee aaggrraavvaa ttrroommbboocciittooppeenniiaa ((HHIITT)) • • Arepally GM et al N Engl J Med 2006,355:809-817 • AAVVKK-- hheeppaattoottooxxiicciittaattee,, ccoolleessttaazzăă,, oosstteeooppoorroozzăă • Smythe M. 2007Chest;131:1644-1649
  16. 16. Profilaxia sângerarilor variceale la pacienţii cirotici aflaţi sub anticoagulante NNuu eexxiissttăă ddaattee ccoonnccrreettee SSee pprreeffeerraa pprrooffiillaaxxiiaa pprriimmaarrăă şşii sseeccuunnddaarrăă pprriinn bbaannddaarree ssaauu bbaannddaarree aassoocciiaattăă ccuu bbeettaa--bbllooccaannttee DAR…. --bbaannddaarreeaa ppooaattee pprreecciippiittaa ssâânnggeerraarreeaa vvaarriicceeaallăă --pprroocceedduurraa llaabboorriiooaassaa-- eessttee nneevvooiiee ddee 3333 ddee pprroocceedduurrii ppeennttrruu aa pprreevveennii oo ssaannggeerraarree-- llaa ppaacciieennttii ffaarraa TTVVPP Triantos c et al Aliment Pharmacol 2005;21(12):1435- 1443
  17. 17. ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici  EFICIENT (?)  SIGUR (?)  Nu necesită monitorizare de rutină Instalare rapidă a efectului terapeutic  Reversibilitate  Existenţa antidotului Eliminare renală
  18. 18. Dificultăţi în MONITORIZAREA tratamentului… TROMBEMBOLISM PULMONAR ACUT TROMBOZA ACUTĂ DE VENĂ PORTĂ ?
  19. 19. Dificultăţi în MONITORIZAREA tratamentului… HHeeppaarriinnaa – aPTT ( prelungit la pacienţii cu ciroză hepatică-Child B/C)¹ AAcceennooccuummaarroolluull - INR prelungit la cirotici -INR liver² -nu există protocoale de iniţiere, monitorizare şi ajustare a dozelor în funcţie de INR (doza de initiere, hepatotoxicitatea) -modifică scorul MELD³ HHGGMMMM - concentraţia antiXa nu este suficientă pentru monitorizarea tratamentului4 1. Northup G P et al.Thromb.Haemost 2008;6: 2-9 2. Tripodi A et al. J Thromb Haemost 2010;8:1410-1412 3. Porte JT et al. Am J Transplant 2010;10(6):1349-1353 4. Bechmann LP et al Liv er Int 2011;31(!0:75-82
  20. 20. Noi anticoagulante ORAL PARENTERAL TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442 Dabigatran DX-9065a TF/VIIa X IX VIIIa IXa Xa IIa Va II AT Fibrinogen Fibrin APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Dupa Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007 TTP889
  21. 21. ANTICOAGULANTUL “IDEAL”-cirotici  EFICIENT (?)  SIGUR (?)  Nu necesită monitorizare de rutină  Instalare rapidă a efectului terapeutic  Reversibilitate  Existenţa antidotului  Eliminare renală
  22. 22. OPȚIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTUL TROMBOZEI DE VENĂ PORTĂ REZULTATE Opţiuni terapeutice în tratamentul trombozei de venă portă -28 de pacienți tratați
  23. 23. OPȚIUNI TERAPEUTICE PENTRU TRATAMENTUL TROMBOZEI DE VENĂ PORTĂ REZULTATE Tipul de tratament primit de pacienții cirotici diagnosticați cu TP pe parcursul internării
  24. 24. Consensul expertilor Spahr L et al. Blood 2009;113:5031-5032
  25. 25. Concluzii • TTrraattaammeennttuull eessttee nneecceessaarr:: • NNuu eessttee ddiissppoonniibbiill • NNuu eexxiissttăă ttrriiaalluurrii rraannddoommiizzaattee • NNuu eexxiissttăă uunn aannttiiccooaagguullaanntt iiddeeaall ppeennttrruu ppaacciieennttuull cciirroottiicc • DDiiaaggnnoossttiiccuull ttrroommbboozzeeii eessttee ddiiffiicciill • MMoonniittoorriizzaarreeaa ttrraattaammeennttuulluuii eessttee ddiiffiicciillăă şşii ttrreebbuuiiee iinnddiivviidduuaalliizzaattăă • AAbbsseennţţaa gghhiidduurriilloorr ddee ttrraattaammeenntt

×