4 falla hepatica isabel y eli

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4 falla hepatica isabel y eli

  1. 1. Insuficiencia Hepática Aguda Grave Caso Clínico de usuaria atendida en la UCILicenciada: Isabel Barrientos MongeLicenciada: Elizabeth Ortiz CorderoU C I MédicaHospital Calderón GuardiaMayo 2012
  2. 2. Datos de Usuaria Nombre : UDL Paciente femenina de 53 años Ingresa el 10 de Abril del 20012. Conocida sana actualmente toma productos naturales refiere ingerir “Hongos de la Madre Teresa de Calcuta”, el cual inicio hace dos meses
  3. 3. Laboratorios Serologías IgG positivo Hb 11 Pks119000 Leucocitos9900 bilirrubinas aumentadas Tiempos de coagulación aumentados
  4. 4. Tratamiento Aféresis con albúmina Transfusiones con plasma fresco plaquetas y sangre Soporte renal Soporte inotrópico VMA Sedoanaldesia Nutrición con aporte proteico y de aminoácidos y omega 3 Lactulosa
  5. 5. ANATOMÍA DEL HÍGADO. La anatomía morfológica, considera la división clásica del hígado, en un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo, separados por él ligamento falciformePresenta dos caras•La cara antero superior.•La cara postero inferior.Un Borde anterior y un borde posterior.Con dos extremidades•una derecha.•una izquierda.
  6. 6. En su cara posteroinferior presenta:El Lóbulo Cuadrado por delante.El Lóbulo Caudado ( o lóbulo de Spiegel ), por detrás.  El lóbulo cuadrado está separado del lóbulo caudado, por la Cisura Biliar, llamada también, Surco transverso, o Porta Hepatis.  FORMA: Su forma es semiovoidea, con dos extremidades, la mas gruesa esta dirigida a la derecha  COLOR: Rojo pardo  PESO: El peso del hígado, es de 1.500 a dos kilos en el adulto.
  7. 7. El hígado se localiza en:Hipocondrio derecho Clasificación FrancesaCuadrante superior derecho Clasificación Americana
  8. 8. Por encima de los vasos del intestino delgado. Por debajo del diafragma
  9. 9. Funciones específicas del hígado 1. Funciones vasculares (almacenamiento y filtración) 2. Funciones metabólicas 3. Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis
  10. 10. Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son: Diseminación de aminoácidos. Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos corporales. Formación de aproximadamente el 90% de todas las proteínas plasmáticas. Interconversiones entre los diferentes aminoácidos y otros compuestos importantes para los procesos metabólicos.
  11. 11. Otras funciones metabólicas:Almacenamiento de vitaminas.Formación de sustancias que intervienen en el proceso de coagulación, incluyefibrinógeno, protrombina, factores VII, IX.Almacenamiento de hierro.Eliminación o excreción de fármacos, hormonas y otras sustancias.
  12. 12. Insuficiencia hepática aguda grave• Entidad patológica infrecuente• Ningún centro puede estudiarla individualmente• Alta morbi/mortalidad• Continúa siendo una patología con pocas posibilidades terapeúticas Pocos estudios randomizados Grupos muy heterogéneos de pacientes  Severidad  Etiología
  13. 13. Definición inicial “ Una condición devastadora potencialmente reversible, consecuencia de una necrosis hepática masiva, caracterizada por la aparición de encefalopatía hepática dentro de las primeras ocho semanas después de los primeros síntomas, en ausencia de enfermedad hepática previa “Trey y Davidson, 1970
  14. 14. Definición actual “Sindrome clínico caracterizado por el desarrollo decoagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepatica aguda.”
  15. 15. Definición actual “Sindrome clínico caracterizado por el desarrollo decoagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepatica aguda.”
  16. 16. Insuficiencia hepática aguda grave Forma de Presentación Encefalopatía IHAG HiperagudaIctericia 1 sem Encefalopatía IHAG AgudaIctericia 1 a 4 semanas Encefalopatía IHAG SubagudaIctericia 4 a 26 semanasO’Grady, Lancet 1993
  17. 17. Forma de presentación Impacto evolutivo 80 - 70 - Porcentaje de pacientes 60 - Edema cerebral 50 - Sobrevivientes 40 - 30 - 20 - 10 - 0 - Hiperaguda Aguda SubagudaO’Grady, Lancet 1993
  18. 18. Insuficiencia Hepática Hiperaguda Insulto único, severoPor ej : Paracetamol Hepatitis A Mayor rapidez y extension de la regeneración hepática Mejor evolución y sobrevida del paciente
  19. 19. El pronóstico:Está relacionado con la forma de presentación o con la etiología?
  20. 20. Insuficiencia hepática aguda grave EtiologíaHEPATITIS VIRAL AGUDA ESTEATOSIS MICROVESICULARA EmbarazoB Síndrome de ReyeDeltaE ORIGEN VASCULARHerpes simplex, VZV, Herpes 6 Hepatitis isquémica (shock)Epstein Barr Síndrome de Budd Chiari agudoCitomegalovirus Enfermedad veno-oclusivaParvovirus B19Adenovirus MISCELANEAS Enfermedad de WilsonDROGAS Invasión tumoral masivaParacetamol Hepatitis autoinmuneTetraciclinasIsoniazida-PZHalotano y derivados TOXICOSInhibidores de la monoamino-oxidasa Hongos del grupo amanitaAntiinflamatorios no esteroides Solventes cloradosAntitiroideos Fósforo blancoOtros Toxinas de origen vegetal Cocaína - Ecstasy
  21. 21. Insuficiencia Hepática Aguda Grave Sobrevida según etiología 70 Sobrevida (%) Hepatitis A 60 Paracetamol 50 40 Hepatitis B 30 Criptogénica 20 10 Drogas / Halotano 0 1973- 76 1977-79 1980-82 1983-87 AñosHughes, Gut 1991
  22. 22. Insuficiencia hepática aguda grave Etiología en tres paises distintosEtiología Gran Bretaña España EEUUParacetamol 58 % 2.3 % 48 %Hepatitis virales 12 % 36 % 11 %Criptogénica 16 % 32 % 15 %Otras 12 % 29 % 26 %
  23. 23. Hepatitis AutoinmuneLa IHAG es una forma de presentación inusual de la hepatitis autoinmuneFactores genéticos y geográficos pueden influir la expresión clínica, susceptibilidad y severidad de la enfermedad.
  24. 24. Hepatotoxicidad por Drogas
  25. 25. Progresión de IHAG por Paracetamol en EEUU Total ALF cases: 85 94 99 123 133 128 60% 51% Percent of ALF Cases 50% 47% 44% 38% 38% 40% 28% 30% 20% 10% 0% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 YEAR
  26. 26. IHAG por ParacetamolNingún trasplante hepático en la Argentina por paracetamol
  27. 27. Insuficiencia Hepática Aguda Grave El Paracetamol como “desventura terapéutica” “Una ingesta diaria de paracetamol a dosis terapéuticas por varios días en el contexto de alcoholismo crónico y frecuentemente malnutrición puede llevar a la IHAG”Zimmmerman, Hepatology 1995
  28. 28. IHAG por Drogas en Argentina Tipo de Droga Número de Casos Homeopáticos 6 (24%) AINES* 5 (20%) Tuberculostáticos 4 (16%) Halotano 3 (12%) Carbamazepina 2 (8%) Hierbas medicinales 1 Difenilhidantoína 1 Ketoconazol 1 Allopurinol 1 Cocaína 1Villamil, 2009
  29. 29. Fisiopatogeniade la falla hepática
  30. 30. IHAG : Fisiopatogenia Severo insulto Modelo tipo “sepsis”Hepatocitos Citoquinas pro-inflamatorias Severa disfunción circulatoria Hipoxia Tisular Falla multiorgánica
  31. 31. Mayor riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas Pulmón Riñon Impacto de la pérdida de la función hepatocelularAparato circulatorio Coagulopatía Cerebro Falla multiorgánica
  32. 32. Alteraciones Hemodinámicas  Vasodilatación y circulación hiperdinámica (hipovolemia relativa)  Hipotensión arterial (óxido nítrico)  Hipertensión arterial, taqui o bradicardia Patrón tipo “sepsis”
  33. 33. Coagulopatía en IHAG  Disminución de los factores de coagulación (fibrinogeno, II, V, VII, IX y X)  Disminución de ATIII  Trombocitopenia y disminución de la función plaquetaria  Coagulación intravascular diseminada ?Baja incidencia de sangrado espontáneo (hemorragia digestiva alta 6%, hemorragia cerebral <1%) Profilaxis gástrica anti-úlceras de stress?
  34. 34. Insuficiencia Renal en IHAG  Etiología funcional por vasoconstricción renal (aumento de ARP y disminución de PG urinarias) Aumenta la presión intracraneana y la encefalopatía  Requiere hemofiltración continua precozComplicación frecuentemente subestimada (40-70% de los pacientes) Evitar AINE y contraste EV !! Elevada mortalidad
  35. 35. Encefalopatía Hepática en IHAG Edema Cerebral
  36. 36. El edema cerebral en la encefalopatía Amonio por IHAG Citokinas ONS Astrocito Endotelio Neurona ONS Oxido Glutamina Glutamato nítrico Tumefacción Edema Vasodilatación astrocitaria cerebral Aumento flujo cerebralBlei, J Hepatol 2000
  37. 37. Infecciones en la IHAG
  38. 38. Infecciones en IHAG Factores predisponentes - Deficiente opsonización (compl. y fibronectina) - Deficiente adherencia de neutrófilos - Disminución en la función de células de Kupffer - Disminución en la producción de MSP• 50-80% infecciones bacterianas• 32% infecciones fúngicas (Cándida y Aspergillus)
  39. 39. Infecciones en IHAG Localización Cateter Bacteriemia Intravascular sin foco Tracto 4% 15 % Urinario 22 % Bacteriemia con foco 12 % Tracto respiratorio 47 %Rolando, Hepatology 1990
  40. 40. Infecciones en IHAG Expresión clínica 70 Rto de Blancos > 11000/ L 60 Temperatura >38 °Porcentaje de pacientes 50 40 30 20 10 0 Bacteriemia Respiratoria Urinaria Cateter
  41. 41. Fisiopatogenia : Rol de la infección ?Severo insulto Infección Hepatocitos ? Citoquinas pro-inflamatorias Infección ? Severa disfunción circulatoria Infección Hipoxia Tisular ? Falla multiorgánica Infección
  42. 42. Pronóstico
  43. 43. Clasificación funcional de la hepatitis Mortalidad IHAG TP 80 % >20% Hepatitis Aguda 10 % TP 20–50 % GraveHepatitis Aguda 0% TP > 50 %
  44. 44. Causas de muerte en IHAG • Edema cerebral >50 % • Infecciones
  45. 45. “La insuficiencia hepática debe ser sospechada antes de la aparición de la encefalopatía”
  46. 46. “La insuficiencia hepática debe ser sospechada antes de la aparición de la encefalopatía”Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente
  47. 47. “Primera ley de la IHAG” Sospechar “a priori” que cualquier enfermedad hepática aguda es secundaria a toxicidad por drogas Suspender toda medicina, incluyendo tés de hierbas y preparados homeopáticosBernuau, Barcelona 2001
  48. 48. Primera ley de la IHAG Drogas no hepatotóxicas ?Cada año se identifican drogas no descriptas previamente como hepatotóxicas Ninguna droga debe escapar a la ley excepto: • Insulina ( diabetes) • Quinina (malaria) • Remplazo tiroideo, adrenal, pituitario
  49. 49. “Segunda ley de la IHAG”Rápida derivación a una Unidad de Trasplante Hepático No menospreciar la IHA Incipiente Los tratamientos específicos son más efectivos cuando se aplican antes del desarrollo de encefalopatía
  50. 50. Manejo de la IHAG
  51. 51. Insuficiencia Hepática Aguda Grave Tratamientos Específicos• Herpes simplex Aciclovir 8-10 mg/Kg, 3/d• Hepatitis B (HBV DNA +) Lamivudine• Hepatitis por Paracetamol N-acetilcisteína• Hepatitis autoinmune Corticoides• Esteatosis del embarazo Interrupción del embarazo• Enfermedad de Wilson D-penicilamina• Hígado de shock Soporte hemodinámico - O2• Hepatitis por A Phalloides Antídoto
  52. 52. Manejo de la IHAG establecida Complicaciones 1. Trastornos hemodinámicos 3. Infecciones bacterianas y micóticas 4. Diatesis hemorrágica 5. Alteraciones respiratorias 6. Hipoglucemia 7. Hipertensión portal 8. Edema cerebral
  53. 53. Insuficiencia Hepática Aguda Grave Evolución < 20% recuperación y sobrevida ?> 80% deterioro TxH y muerte emergencia
  54. 54. Cuidados de EnfermeríaDiagnósticos de Enfermería. 1.- Dolor agudo r/c hepatomegalia y espasmos de vías biliares. Objetivo: Disminuir al máximo el dolor.
  55. 55. Diagnósticos de Enfermería.2.- Exceso de volumen de líquidos r/c retención, ascitis yedema (IRA )Objetivo: Disminuir el exceso de volumen de líquidos
  56. 56. Diagnósticos de Enfermería3.- Alteración de la función respiratoria r/c ascitisdisnea, ortopnea, dolor torácico.Objetivo: Mejorar la función respiratoria.
  57. 57. Hongo chino Este "hongo chino“, según un documento de internet; fue heredado a la humanidad por la Madre Teresa de CalcutaPropiedades Cura el alcoholismo, reduce la ansiedad, reafirma el color del cabello, sana la migraña, dolores de cabeza, cura el cáncer, evita el estreñimiento, ayuda a la digestión, combate la diarrea, ablanda el hígado, reductor de peso, mejora la potencia sexual.
  58. 58.  Este "hongo chino" tiene la apariencia de la chicha de maíz sin colorante, pero con la propiedad de multiplicarse, aunque no se le alimente con agua y dulce. Es húmedo, pero no pegajoso, y se mantiene a una temperatura más fresca que el medioambiente. Quienes lo poseen dicen que la porción que se obtiene de regalo se echa en un litro de agua con un pedazo de dulce, del mismo que se prepara en almíbar, y al ser consumida el agua, se repite la operación.
  59. 59. Bacterias presentes en este hongo Levaduras Lactobacillus brevis  Saccharomyces Lb. casei subsp.rhamnosus florentinus Lb. Alactosus  S. pretorienses Lb. Pseudoplantarum  Kloeckera apiculata Lb. Plantarum  Cándida lambica Streptococci/ lactococci  C. valida Streptococcus lactis

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