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Fracturas y epifisiolisis pediatricas

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Fracturas y epifisiolisis en pediatricos

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Fracturas y epifisiolisis pediatricas

  1. 1. FRACTURAS YEPIFISIOLISIS.CLASIFICACIÓN YTRATAMIENTOManuel Gilberto CárdenasCorral
  2. 2. INTRODUCCIÓNComo mencionó Rang, en 1974, “ Children are not just small adults”,entre otras cosas por las diferencias en la anatomía, biomecánica yfisiología del hueso pediátrico condicionan diferentes patrones de fracturas,evolución y tratamiento.El hueso en la edad pediátrica se caracteriza por una mayor porosidad quecondiciona diferencias biomecánicas y patrones de fractura diferentes aladulto.
  3. 3. PATRONES DE FRACTURASTÍPICAS PEDIÁTRICASLa fractura en rodete (o torus): por mecanismo de compresión axial conimpactación en la unión metáfiso-diafisaria (zona de mayor porosidad) yabombamiento de la cortical. Es una fractura estable que afecta con mayorfrecuencia a tercio distal de radio y proximal de húmero.La fractura en tallo verde: es una fractura incompleta por mecanismo de inflexión.El hueso diafisario se fractura en la cortical sometida a tensión (convexidad),permaneciendo la cortical y el periostio del lado sometido a compresión(concavidad) relativamente intactos. Las localizaciones más frecuentes son el radio,cúbito y clavícula.La fractura subperióstica: existe disrupción cortical permaneciendo el periostiointacto. Pueden pasar desapercibidas en las primeras radiografías siendo típicas enla tibia de los “recién caminadores” ( toddler fractures).La incurvación plástica diafisaria: se produce por mecanismo de inflexión. Elhueso sufre una deformidad progresiva longitudinal (arqueamiento sin angulación)sin llegar a fracturarse, dando lugar a una deformidad plástica permanente (noexiste capacidad de remodelación perióstica). Es típica de huesos con corticales
  4. 4. TRATAMIENTOEl objetivo principal ante una fractura es alcanzar la consolidación con unaalineación aceptable en el menor tiempo posible evitando complicaciones.La capacidad de remodelación de las deformidades hace que la reducción“perfecta” pueda ser deseable pero innecesaria.Para ello existen unos principios básicos:• Instaurar el tratamiento más sencillo y de forma precoz.• Reducción adecuada y anatómica si son fracturas fisarias, epifisarias ointraarticulares.• Conseguir una alineación correcta.
  5. 5. TRATAMIENTOCONSERVADORLos siguientes factores implican que el tratamiento conservador se utilicecon mayor frecuencia que en el adulto:• El periostio grueso ayuda a la estabilización de la fractura.• Consolidación más rápida (tiempo de curación inversamente proporcionala la edad).• Menor tendencia a la rigidez tras la inmovilización.• La capacidad remodeladora del hueso disminuye la necesidad de cirugíaante fracturas desplazadas.Métodos: vendajes enyesados, tracción percutánea y transesquelética.
  6. 6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOA medida que aumenta la edad del paciente, desaparecen de formaprogresiva los factores descritos. Por ello se precisa con mayor frecuencia eltratamiento quirúrgico.Indicaciones:• Fracturas fisarias articulares y articulares puras desplazadas (>2 mm).• Fracaso del tratamiento conservador (fractura irreducible, inestable o condesplazamiento secundario).• Fracturas abiertas.• Fracturas con lesión vascular.• Dificultad para el tratamiento ortopédico.
  7. 7. Si existe una clara ventaja respecto al tratamiento ortopédico (menor tiempode inmovilización, rehabilitación…).Existen varias técnicas quirúrgicas según la fractura y la edad del paciente:• Osteosíntesis interna: agujas Kirschner, tornillos compresión, placas-tornillos, enclavado endomedular (rígido en adolescentes, elástico enmenores de 13 años), cerclajes con alambre.• Osteotaxis: fijadores externos.
  8. 8. CLASIFICACIÓN YTRATAMIENTO DE LASFRACTURAS FISARIASLa fisis o cartílago de crecimiento contribuye al crecimiento longitudinal delos huesos largos. El trazo de fractura suele localizarse en la capahipertrófica que es mecánicamente más débil. La clasificación de Salter yHarris (1963) es la más práctica y utilizada en la actualidad.
  9. 9. DETERMINANTES DELPRONÓSTICOGravedad de la lesión: incluye el desplazamiento, la conminución y si esfractura cerrada o abierta (mayor riesgo de infección y posterior detencióndel crecimiento).Edad: mayor gravedad en edades tempranas ya que la detención delcrecimiento ocasionará deformidades angulares y dismetrías de mayormagnitud.Localización de la lesión: las fisis de fémur distal y tibia proximal aportanmayor crecimiento longitudinal que el resto. Agresiones en estaslocalizaciones producen mayores deformidades.Método de reducción: maniobras de reducción bruscas o repetitivaspueden lesionar el cartílago de crecimiento. Es recomendablemanipulaciones bajo anestesia general o bloqueo regional.
  10. 10. FRACTURAS DE LAEXTREMIDADSUPERIOR
  11. 11. CLAVÍCULAEn general requieren tratamiento ortopédico. No existen diferencias entre elempleo de cabestrillo o vendaje en ocho de guarismo. Es recomendableinmovilización 3-4 semanas + 3 semanas de protección deportiva. Serecomienda tratamiento quirúrgico cuando existe riesgo cutáneo.
  12. 12. Fractura obstétrica de clavícula: es la fractura obstétrica más frecuente. Eltratamiento es sintomático. El tiempo de curación es de 2-3 semanas. Esimportante descartar parálisis braquial obstétrica (objetivar flexión activa decodo).
  13. 13. HÚMERO PROXIMALEs una región de especial remodelación al tratarse de una articulaciónmultiaxial y presentar una fisis con gran potencial de crecimiento (toleramucha angulación y desplazamiento). La mayoría son fracturas fisariasSalter y Harris tipo I y II.Se inmoviliza mediante cabestrillo durante 2-3 semanas.Curación en 6 semanas.Plantear tratamiento quirúrgico en fracturas muy desplazadas y en laadolescencia mediante reducción cerrada y osteosíntesis percutánea conagujas Kirschner.
  14. 14. DIÁFASIS HUMERALSe clasifican según su morfología en transversales, espiroideas u oblicuas.En general el tratamiento recomendado es inmovilización mediante férula en“U” de Palma.En la adolescencia existe mayor tendencia a la varización (no aceptablemás de 20º) y se recomienda reducción cerrada y osteosíntesis con agujasendomedulares elásticas (Metaizeau).Fractura obstétrica de húmero: es la segunda fractura obstétrica másfrecuente. Tratamiento mediante tubotracción.
  15. 15. CODOFracturas supracondíleas de húmero: el mecanismo lesional es enextensión un 95% y en flexión un 5% de los casos.Se asocian a menudo con lesiones vasculares y nerviosas.Siguen la clasificación de Gartland.Se precisa inmovilización primaria (preoperatoria) en semiextensión de 30ºpara evitar atrapamiento neurovascular en el foco de fractura.
  16. 16. Fracturas cóndilo humeral lateral. Típica de niños de 4-10 años. Fracturafisaria Salter y Harris tipo IV. Se trata de una fractura muy inestable por serzona de inserciones musculares potentes con alta incidencia de no unionescon el tratamiento conservador. Se realiza una reducción abierta y fijacióncon agujas Kirschner que se retiran a las 4-5 semanas.Fracturas cóndilo humeral medial: menos frecuente que la del cóndilolateral, sigue la misma clasificación y tratamiento.
  17. 17. Fracturas avulsión epicóndilo medial: típica de niños de 9-13 años. En el 50% delas ocasiones se relaciona con una luxación de codo. Se asocia a lesión nerviocubital. Gran tendencia a contractura en flexión del codo con la inmovilización, por loque se recomienda tratamiento funcional con movilización precoz y/u osteosíntesisestable (tornillos canulados). El tratamiento quirúrgico está indicado en caso dedesplazamiento >5 mm, incarceración articular o lesión del nervio cubital.Fracturas cuello de radio. fracturas fisarias Salter y Harris tipo I y II. El tratamientodependerá de los grados de angulación:– <30º: Inmovilización braquial a 90º posición neutra 3 semanas.– 30-60º: Reducción cerrada y férula braquial 3 semanas.– >60º: Reducción cerrada y fijación con aguja endomedular según técnicaMetaizeau con férula braquial 3 semanas. Evitar reducción abierta. Alta incidenciade rigidez articular.
  18. 18. ANTEBRAZOLa principal limitación es la alteración de la pronosupinación.Fracturas en rodete de radio: se trata de una fractura estable. Tanto laférula antebraquial como el vendaje convencional 2-3 semanas sonefectivos para el control del dolor (medidas antiálgicas).Fracturas metafisarias de radio con o sin fractura de cúbito: se realizauna reducción cerrada bajo sedación e inmovilización mediante yeso circularantebraquial durante 4-6 semanas. En las fracturas con afectación fisariaexiste una alta incidencia de cierre fisario prematuro a nivel de cúbito distal(30-50%). Dada la gran capacidad de remodelación, no son recomendablesmaniobras de reducción 10-14 días post-fractura por el alto riesgo de dañofisario.
  19. 19. Fracturas diafisarias de radio con o sin fractura de cúbito: se producenpor mecanismo rotacional con lesiones en supinación (ápex volar) opronación (ápex dorsal). La maniobra de reducción es inversa al mecanismolesional.– Tallo verde: reducción y yeso circular braquial 4 semanas.– Deformidad plástica: hipercorrección progresiva y yeso circular braquial 3semanas.– Fractura completa: reducción y estabilización mediante:Yeso circular braquial (estable).Agujas Metaizeau y férula de yeso braquial 2 semanas (inestable).Placas-tornillos (adolescentes).
  20. 20. FRACTURAS DE LAEXTREMIDADINFERIOR
  21. 21. FÉMUR PROXIMAL
  22. 22. DIÁFASIS FEMORALEl tratamiento depende principalmente de la edad:• Período neonatal: arnés de Paulik.• Hasta 5 años: inmovilización con yeso pelvipédico bajo anestesia general.• De 5 años hasta adolescencia: Reducción cerrada y osteosíntesis conclavos endomedulares elásticos.• Adolescente: reducción cerrada y osteosíntesis con clavo rígido.
  23. 23. RODILLAFracturas distales de fémur: corresponden a fracturas fisarias Salter yHarris (SH) tipo II, III y IV.Presentan alta incidencia de puentes fisarios. Tratamiento:– SH II: reducción cerrada y yeso. Si hay inestabilidad asociar osteosíntesiscon agujas Kirschner– SH III-IV: reducción abierta y osteosíntesis con tornillos canulados
  24. 24. Fracturas tubérculo intercondíleo: son fracturas-avulsión del ligamentocruzado anterior. Siguen la Clasificación de Meyers-McKeever
  25. 25. Fracturas tuberosidad tibial anterior Son fracturas-avulsión del tendónrotuliano
  26. 26. Fracturas fisarias de tibia proximal: en fracturas no desplazadas yesocruropédico 4-6 semanas, y en desplazadas reducción cerrada yestabilización con agujas Kirschner.Alta incidencia de lesión vascular relacionado con la división poplítea
  27. 27. DIÁFASIS TIBIALNo desplazadas: yeso circular cruropédico 6-12 semanas.Desplazadas y/o inestables: enclavado endomedular (elástico si hay fisisabiertas o rígido si hay fisis cerradas).Abiertas: fijador externo.– Fractura en tallo verde con deformidad en valgo. Precisa de reduccióncerrada e inmovilización con yeso cruropédico. Riesgo de deformidadprogresiva en valgo– Fracturas diafisarias de tibia subperiósticas (“toddler fracture”).Fracturas típicas de niños menores de 2 años (“recién caminador”),espiroideas por mecanismo rotacional. En ocasiones no se visualizanradiológicamente hasta la aparición de la reacción perióstica. Se tratan deforma conservadora con botina de yeso circular 2-3 semanas.
  28. 28. TOBILLO
  29. 29. Tratamiento:– SH tipo I y II: no desplazadas, botina yeso 4-6 semanas; desplazadas,reducción cerrada + osteosíntesis agujas Kirschner y botín yeso 6 semanas.– SH tipo III y IV: reducción cerrada/abierta y osteosíntesis agujas Kirschnero tornillos canulados y botín de yeso durante 6 semanas.• Fracturas transicionales del adolescente de tibia distal: fracturas quetienen lugar durante la transición de esqueleto inmaduro a maduro. Sumorfología viene condicionada por el cierre asimétrico de la fisis

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