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Diagnóstico y Manejo del trastorno bipolar 2018

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Diagnóstico y Manejo del trastorno bipolar SEGÚN GUIAS CLÍNICAS Y ESTUDIOS PUBLICADOS HASTA OCT 2018

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Diagnóstico y Manejo del trastorno bipolar 2018

  1. 1. Agenda  INTRODUCCIÓN  EPIDEMIOLOGIA(ACTUALIZACIONES 2018)  ETIOLOGÍA(ACTUALIZACIONES 2018)  MANEJO
  2. 2.  Enfermedad crónica y grave, producto de las alteraciones neurobiológicas con manifestaciones en las alteraciones del humor, cognitivas y comportamentales.  Definición actual sintomática(basada en síntomas afectivos de carácter episódico: depresivos, maniacos, hipomaniacos y mixtos, que pueden alternarse con periodos de eutimia)  Es potencialmente tratable, tiene un impacto negativo en la funcionalidad del paciente en todas las esferas de su vida (Discapacidad de Sheehan: social, familiar, laboral), alta mortalidad(conductas de riesgo, alta tasa de suicidio), importante temprano y correcto diagnostico(retraso 5-10 años para diagnóstico certero) Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA (1)Bauer M, Andreassen O, Geddes J et al. Areas of uncertainties and unmet needs in bipolar disorders: Clinical and research perspectives. Review. Lancet Psychiatry 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30253-0 (2)Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277. (3)James B, Alcott V,Ruiz P. Manual de Psiquiatría Clínica Kaplan y Sadock. 4ta Edición. Editorial Volters Kluwer. Filadelfia, 2017. Afecta al 2-3% de la población del mundo, independientemente de su nacionalidad, origen étnico o cultural, y el estatus socioeconómico(1,2) Prevalencia a lo largo de la vida(3) : TBP tipo I (0.1-2.4%) Y tbp TIPO II(0.3-4.8%) Tasa de incidencia global de 0.70 por 10,000 personas-año (IC del 95%, 0,57 a 0,83) Tasas de incidencia de 0,43 para el trastorno bipolar I (IC del 95%, 0,34 a 0,55) y 0,19 para el trastorno bipolar II (IC del 95%, 0,13 a 0,27)(1,3) Retraso promedio de 8-10 años desde inicio de síntomas hasta Dx.(2) Edad promedio de inicio de síntomas de 15 a19 años, heredabilidad de hasta 85%.(1,2) Un padre TBP, riesgo hijo10-25%, si son 2 el doble, si además hay más familiares aumenta. Prevalencia de síntomas depresivos residuales 40-85% Cicladores rápidos 15-20% pacientes. Hasta 50% de los pacientes presentan no adherencia al tratamiento.
  4. 4. Mayor incidencia de trastorno bipolar en personas de raza negra(africanos y caribeños VS europeos blancos),más propensos a presentar un primer episodio de manía(13.5% VS 6%). Presentar síntomas psicóticos severos cuando se presenta por primera vez con manía (9.8% versus 4.4%) y tienen una tasa más alta de intentos de suicidio(64% versus 49%)(1) Prevalencia similar de TBP I en ambos sexos. El TBP II es más común en mujeres.(1,4) Episodios de manía más frecuente en varones y de depresión más frecuente en mujeres(3) Mujeres mayor tasa de cicladores Rápidos(>=4 episodios de manía en 1 año)(3) La psicosis puerperal afectiva bipolar puede presentarse como el primer indicador, sin embargo 2/3 de las pacientes han experimentado sintomatología previa no diagnosticada y 57 % vuelve a presentar psicosis en el próximo embarazo.(1) (1)Bauer M, Andreassen O, Geddes J et al. Areas of uncertainties and unmet needs in bipolar disorders: Clinical and research perspectives. Review. Lancet Psychiatry 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30253-0 (2)Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277. (3)James B, Alcott V,Ruiz P. Manual de Psiquiatría Clínica Kaplan y Sadock. 4ta Edición. Editorial Volters Kluwer. Filadelfia, 2017. (4) Stovall J et al. Bipolar disorder in adults: Epidemiology and diagnosis. Uptodate 2018. http://medup.ir/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/11/19639#H2 TBP I Más frecuente en solteros y divorciados que en personas casadas y en personas con nivel socioeconómicos elevados.
  5. 5. ETIOLOGÍA (DERECHA): ACC se subdivide en dos secciones principales. ->La sección posterior dorsal (delineada en naranja) ha sido llamada CCA caudal o dorsal. En el sistema de Vogt se considera un área separada, la corteza cingulada media (MCC). Se relaciona con cognición y atención. ->La sección anterior ventral (delineada en amarillo) ha sido llamada ACC rostral o ventral O ACC propiamente dicha en el sistema de Vogt. Ésta se devide en pregenual y subgenual. (IZQUIERDA): La corteza cingulada (áreas coloreadas) se encuentra en la pared medial de cada hemisferio, adyacente al cuerpo calloso (blanco). Brodmann dividió esta área en una precingulada (rosa), llamada corteza cingulada anterior (ACC) y una poscingulada(azul)llamada corteza cingulada posterior (PCC). Harisson (2018) en un metaanálisis de 18 estudios sobre la ACC(5) corteza cingulada anterior (ACC) (5,6) 1.Harrison P, Colbourne L, Harrison c. The neuropathology of bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry,August 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0213-3 2.Stevens Fet al. Anterior Cingulate Cortex: Unique Role in Cognition and Emotion. The Journal of Neuropsychiatry and clinical neurosciences. Volume 23 Issue, 2011: Pages 121-125. https://neuro.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/jnp.23.2.jnp121
  6. 6. Metaanálisis 2018: Comparación entre estudios actuales con estudio de Oungur del 1998 que muestran que hay disminución del número y densidad de las células de glía de la corteza cingulada anterior subgenual, mas no de su volumen, 2 estudios muestran la capa v más delgada. Harrison P, Colbourne L, Harrison c. The neuropathology of bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry,August 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0213-3
  7. 7. Corteza prefrontal: Densidad neuronal y glial disminuida en capa III en la corteza prefrontal dorsolateral y densidad reducida de las interneuronas con inmunoreactividad para las proteínas de unión de calcio calbindina (CB) en las capas II y III. Transportador intracelular del calcio que permite que llegue a la membrana basolateral. *Esta disminución también se ha ecncontrado en la corteza entorrinal. Harrison P, Colbourne L, Harrison c. The neuropathology of bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry,August 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0213-3 Amígdala: 2 estudios muestran densidad reducida de las neuronas en los núcleos lateral, basal y los núcleos basales accesorios, un estudio muestra no alteraciones significativas.
  8. 8. (5)Harrison P, Colbourne L, Harrison c. The neuropathology of bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry,August 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0213-3 (7) Surej J et al. Vitamin D deficiency and its correlation with depressive symptoms. A prospective study.18th. WPA World Congress of psychiatry, 2018. (8)Lamb A et al. Vitamin D deficiency and depressive symptoms in the perinatal period. Archives of Women's Mental Health. May, 2018. https://doi.org/10.1007/s00737-018-0852-z 2018. Cohorte de190 mujeres se realizó seguimiento de niveles de vitamina D en sangre materna y cordón umbilical y síntomas depresivos.88 mujeres terminaron estudio.(8) EPDS: Escala de depresión postnatal Edinburgh Hipocampo: Un solo estudio muestra Encontraron una densidad notablemente reducida densidad reducida de las interneuronas con inmunoreactividad para las proteínas de unión de calcio calbindina (CB) y un tamaño reducido de estas neuronas. (5) La Vitamina D tiene receptores en el hipocampo. Estudio de 22 casos y controles que muestra deficiencia de vitamina D en pacientes con depresión severa, pero no establece correlación. (7) Relación inversa significativa entre el estado de la vitamina D y síntomas depresivos entre las puntuaciones de 25OHD y EPDS en todos los puntos de tiempo en esta muestra (T1 = - 0.18, P = 0.024; T2 = - 0.27, P = 0.009; T3 = - 0.22, P = 0.019). Los niveles bajos de 25OHD en sangre del cordón umbilical se asociaron inversamente con puntuaciones más altas de EPDS en el tercer trimestre (r = - 0.22, P = 0.02). La vitamina D puede representar un importante biomarcador para las mujeres embarazadas y en el posparto diagnosticadas con depresión.
  9. 9. MANEJO 9.The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. 10.Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545
  10. 10. 1. Establecer el diagnóstico correcto, evaluación de comorbilidades médicas y determinación del momento en la evolución del TBP(1,9,10,11) Realizar diagnósticos precisos de hipomanía, manía y depresión, teniendo en cuenta que Episodios individuales pueden mostrar características mixtas del polo opuesto (Nivel evidencia I), puede emplearse un instrumento de medición(NE IV)., la falta de uso del mismo genera error diagnostico(NE II) Psiquiátricas: Uso y abuso de sustancias: alcohol(38-48%), nicotina (46-80%), trastornos de ansiedad (42-77%), trastornos de personalidad, más común T.P. límite (38-48%) y TDAH(28-90%) Médicas: Metabólicas: Diabetes 8-17% pacientes con TBP frente a 6-8% en población Gral. Sobrepeso, síndrome metabólico. Cardiovasculares: 11-50% frente a 7-20% en población general. Migraña:25-40% frente a 7-16% población general. En manía: Uso de Levodopa y corticosteroides , hipertiroidismo y esclerosis múltiple. COMORBILIDADES (1) Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277. (9)The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. (10)Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545 (11)Baldessarini R et al. Pharmacological treatment of adult bipolar disorder. EXPERT REVIEW. Molecular Psychiatry. 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0044-2
  11. 11. DIAGNÓSTICO El CIE -10 y el DSM V integran los síntomas en criterios diagnósticos específicos. Episodio de manía: Estado de ánimo eufórico, irritable, expansivo acompañado de un incremento notable de la energía. Representan un cambio significativo respecto al comportamiento habitual de la persona, persistiendo al menos 1 semana, adicionalmente deben estar presentes al menos 3 de los siguientes síntomas: Disminución de la necesidad del sueño; aceleración del pensamiento que puede llegara la desorganización;taquilalia y verborrea; incremento en la sociabilidad y apetito sexual; conducta expansiva, impulsiva y de riesgo; dificultad en la atención, planeación, pobre razonamiento y juicio; incremento de la actividad dirigida a metas y de la energía que puede llegar a la agitación psicomotriz; ideas de grandiosidad y autoestima exagerada. Pueden presentarse síntomas psicóticos: alucinaciones, delirios de grandeza, persecución y referencia. Episodio de hipomanía: Sintomatología similar a la anterior por al menos 4 días, excepto psicosis, cambio con respecto a la forma de ser típica de la persona pero que no afecta su funcionamiento.
  12. 12. Episodio depresivo: Similares criterios a los de episodio depresivo mayor. Al menos 5 de los siguientes: Disminución del placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día y de los días; disminución del peso o apetito; insomnio o hipersomnia; agitación o retardo psicomotor; fatiga o pérdida de energía; sentimientos de minusvalía o culpa exagerada o inapropiada; disminución en la concentración o indecisión; pensamientos recurrentes de muerte, suicidio o planes para suicidarse. Presentes la mayor parte del día por al menos 2 semanas, con impedimento en la funcionalidad. Episodios mixtos: Síntomas concurrentes de manía y depresión. Al menos 3 síntomas del polo opuesto. Por ejemplo: Se puede decir que un episodio maníaco tiene rasgos mixtos (de depresión) si hay tres o más síntomas de Depresión, (preocupación, auto-reproche / culpa, evaluación negativa del yo, desesperanza, ideación o comportamiento suicida, anhedonia, fatiga o retraso psicomotor. El TBP I Y II presenta alternancia de episodios depresivos. TBP I: Episodios maniacos o mixtos. TBP II: Episodios de hipomanía.
  13. 13. En el DSMIV-TR se requería cumplir criterios de ambos episodios en el mismo periodo de tiempo, en el DSM V se reemplaza por la atribución a un episodio depresivo o maniaco según la sintomatología predominante.
  14. 14. Depresión unipolar vs bipolar(4)-UPTODATE2018 Los pacientes con depresión bipolar, en comparación con unipolar, tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares de trastorno bipolar y tener una edad más temprana de inicio. A los pacientes con depresión se les debe preguntar específicamente acerca de los síntomas de manía o hipomanía:  ¿Has experimentado periodos sostenidos de sentimientos extrañamente energéticos?  ¿Ha tenido periodos de no dormir pero no sentirse cansado?  ¿Has sentido que tus pensamientos estaban acelerados y no podías reducir la velocidad?  ¿Ha tenido períodos en los que fue excesivo en interés sexual, gastando dinero o tomando riesgos inusuales? 4.Stovall J et al. Bipolar disorder in adults: Epidemiology and diagnosis. Uptodate 2018. http://medup.ir/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/11/19639#H2
  15. 15.  Se debe buscar el diagnostico e intervención temprana.  Obtener información de terceros si se tiene alguna duda.  Cuando se diagnostica manía, siempre considerar la admisión a manejo hospitalario o comunitario intensivo, Juicio y acciones asociadas en áreas de trabajo, personal. Relaciones, consumo de alcohol / drogas, gastos, conducción y sexualidad. El acceso a los servicios y la seguridad de los pacientes y los otros. Cuando un paciente se encuentre en un estado mixto o deprimido, preguntar por ideación suicida, intención de actuar sobre estas ideas y alcance de planes, medios o preparación para el suicidio. Aislamiento social, uso de sustancias, psicosis, trastorno de personalidad, antecedentes familiares de suicidio, reciente exposición al suicidio y cualquier intento previo de suicidio pueden aumentar el riesgo.(NE I) (9)The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. (10)Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495– 553. DOI: 10.1177/0269881116636545
  16. 16. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN  Episodio de manía: Riesgo suicida, riesgo económico, conductas de riesgo y reputación.  Episodio depresivo: riesgo suicida.  Todo paciente cuya situación ponga en riesgo su vida o la de otros. 2. Episodio agudo, evaluar necesidad de hospitalización(1) 1.Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277.
  17. 17. (a) Para pacientes que aún no reciben tratamiento a largo plazo para TBP EPISODIO AGUDO DE MANIA: No hay evidencia de psicoterapia como alternativa. Se debe emplear fármacos. • Para episodios maníacos severos, considerar 1era línea a los antipsicóticos, ensayos clínicos sugieren que haloperidol(junto con biperideno), olanzapina, risperidona y quetiapina. Son más eficaces en la reducción a corto plazo de los síntomas, seguidos del Aripiprazol. • El 5% de los pacientes tratados con haloperidol presentan de cambio a la depresión después de la manía en las 12 semanas siguientes al inicio del tratamiento, los demás antipsicóticos presentan 10% menos riesgo. • Cuando un paciente agitado requiere tratamiento parenteral para controlar el comportamiento sin su pleno consentimiento, se recomienda el uso de antagonistas de dopamina / agonistas parciales y benzodiacepinas, el más recomendado: diazepam) 3. FARMACOLOGÍA Y PSICOTERAPIA(9,10) 9.The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. 10. Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545
  18. 18. • 2da línea: Litio, valproato y carbamazepina. Los metanálisis los clasifica por debajo de los más eficaces (Antipsicóticos) en corto plazo, su uso puede se debe considerar si se planifica su continuación a largo plazo. Hasta el 2002 el litio y valproato eran de primera línea para la manía. Sin embargo el litio no se inicia a dosis terapéutica en el primer día a diferencia de los antipsicóticos. Valproato es efectivo en la manía severa (NE II) cuando la dosis se ajusta para obtener el control: 750 mg el día 1 y 20 mg / kg o más en el día 2. Pero está asociado a malformaciones fetales en la gestante. La carbamazepina se usa en caso no se tolere ambos medicamentos. • Terapia combinada: antipsicótico+ litio o valproato. En los pacientes en tratamiento con litio o valproato al añadírsele un antipsicótico se potencia el efecto de éste último, algunos autores sugieren esta combinación para continuar con litio o valproato a largo plazo, sin embargo debe evaluarse la posibilidad de continuidad, pues si no ha habido 2 años o más de tratamiento con litio al retirarlo se anulará cualquier potencial efecto profiláctico.
  19. 19. • Inicialmente se puede emplear inyectables de ser necesario. • Conocer la dosis mejor tolerada, iniciar dosis del tratamiento actual. • Si se usa un antagonista dopaminérgico o agonista parcial, o valproato, elevar la dosis puede ser suficiente para controlar los síntomas maníacos. • Si se usa litio, comprobar si las concentraciones séricas están dentro del rango objetivo habitual, considerar apuntar a una mayor concentración de suero: • Dentro del rango objetivo (0.6–0.8 mmol / L (o mEq / L)); concentraciones de 0.8–1.0 mmol / L pueden ser más efectivas pero conlleva un mayor riesgo de daño si continúa a largo plazo (NE I).Mantenerlas por corto tiempo. • Si el paciente está tomando litio, considere agregar un antagonista dopaminérgico o agonista parcial, o valproato. • Si el episodio actual se debe a una mala adherencia, lograr la intervención adecuada. • Se asocia con una reacción adversa (deja medicación por ello), considerar reducir dosis o cambio de medicación. (b) Para pacientes que sufren un episodio maníaco mientras toman tratamiento a largo plazo.
  20. 20. • Considerar la combinación de litio o valproato con un antagonista de dopamina / agonista parcial. • Si no mejora: Considerar la posibilidad de clozapina o posteriormente terapia electroconvulsiva(preferida en gestantes,TBP manía con Psicosis postparto). (C)Inadecuado control de síntomas con dosis óptima de medicamentos de primera línea Se debe tratar como episodio maniaco. (d) Episodio mixto 9.The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. 10. Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545
  21. 21. • La dosis de antipsicóticos debe reducirse sólo después de la remisión completa de los síntomas, y preferiblemente después de 8 o más semanas de eutimia. La remisión suele ocurrir dentro de los 3 meses (NE I) pero la estabilidad del estado de ánimo puede requerir 6 meses o más para lograrlo. • Las dosis deben no debe reducirse bruscamente sino disminuirse durante varias semanas (NE IV). • Si se usa Litio o valproato en el tratamiento de un episodio maníaco agudo, son potencialmente una opción racional para la continuación a largo plazo. • La discontinuación de litio debe ocurrir en un mínimo de 4, y preferiblemente 8 semanas, dado el riesgo de recaída prematura. • Cualquier medicamento utilizado de forma complementaria para el efecto sintomático promover el sueño o la sedación debe interrumpirse tan pronto como los síntomas mejoran. (e) Si el paciente presenta abuso de sustancias. Evaluar la contribución del uso de sustancias al episodio y considerarlo en relación al retiro de los medicamentos. (f) Descontinuación de tratamientos a corto plazo. 9.The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. 10. Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545
  22. 22. 77 ensayos para 12 tratamientos eficaces con un total de 15.500 Clasificados en orden descendente proporciones de respuesta antimaníaca del fármaco frente a placebo (RR). Los IC (que van desde 1,03 hasta 4,30) para todos los agentes son la superposición, e indican precaución en la interpretación eficacia relativa aparente. Agentes ineficaces: lamotrigina, licarbazepina, oxcarbazepina, topiramato y no se incluyen ni el tamoxifeno, un valor atípico en 2 ensayos con 74 sujetos y una muy alta RR de 21,0 [4,50 - 180], con la necesidad de la replicación. RR tasa relativa de alcanzar la respuesta antimaníaca o abandono temprano con la droga / placebo a Todas las causas de tasa de abandono están por debajo que con placebo a excepción de asenapina, carbamazepina, cariprazina, haloperidol, litio, paliperidona, y ziprasidona 11.Baldessarini R et al. Pharmacological treatment of adult bipolar disorder. EXPERT REVIEW. Molecular Psychiatry. 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0044-2
  23. 23. • 1era línea: quetiapina u olanzapina (últimos estudios Efecto antidepresivo débil en la depresión bipolar I en comparación con placebo). • Antidepresivos no se han estudiado adecuadamente en el trastorno bipolar. Sólo la combinación de fluoxetina con olanzapina tiene soporte como tratamiento específico. • Considerar el tratamiento inicial con lamotrigina como una adición a los anteriores previniendo la recurrencia de la manía y depresión. • Considerar terapia electroconvulsiva para pacientes con alto riesgo suicida, resistencia al tratamiento, psicosis, depresión severa durante el embarazo o inanición que amenaza la vida • Cuando los síntomas depresivos son menos severos, litio puede ser considerado, especialmente como un preludio para el tratamiento a largo plazo. • Considere la terapia conductual cognitiva centrada en la familia o la terapia del ritmo interpersonal como tratamiento adicional, cuando estén disponible, ya que estos pueden acortar el episodio agudo. a) Para pacientes que aún no reciben tratamiento a largo plazo para desorden bipolar. EPISODIO AGUDO DE DEPRESIÓN
  24. 24. • Quetiapina. A dosis de 300 y 600 mg / día produce una atenuación grande y temprana de los síntomas depresivos en pacientes bipolares I y II en comparación con placebo. • A su vez se asocia con menos episodios de manía, manía mixta y depresión después de la recuperación de manía o depresión. Esto apoya aún más la evidencia de eficacia aguda y, posiblemente, para la prevención de recaídas. • Después de solo 8 semanas hay evidencia de aumento de peso y aumentos significativos en los triglicéridos y glucosa por lo cual se debe monitorizar. • La fluvoxamina aumenta las concentraciones de quetiapina en un 159%, mientras que la carbamazepina puede reducirlos en un 86% . • También se ha investigado y se ha encontrado eficaz en Depresión unipolar y ansiedad generalizada PERO el efecto fue mayor en los ensayos bipolares. Lamotrigina. Hallazgos limitados para uso como monoterapia en depresión bipolar, mejor eficacia en combinación con litio y quetiapina, asociado a prevención de depresión resistente.
  25. 25. La monoterapia con antidepresivos (venlafaxina, duloxetina, amitriptilina e imipramina) conllevan un mayor riesgo de precipitar un cambio a la manía que los IRSS. Es poco probable que los fármacos antidepresivos induzcan la manía cuando son utilizados en combinación con un medicamento para la manía (NE I). En el trastorno bipolar II, si un antidepresivo se prescribe como monoterapia, cualquier aumento de dosis debe ser gradual y debe ser vigilante y manejar de forma temprana de cualquier reacción adversa como hipomanía, estados mixtos o agitación. (b) Para pacientes que sufren un episodio depresivo mientras toman tratamiento a largo plazo. Elegir tratamiento que a largo plazo proteja al paciente de la enfermedad maníaca. (litio, valproato, antipsicótico) , vigilando concentraciones séricas de litio de ser el caso. Tratar los factores estresantes actuales, si los hay. (c) Elección del fármaco para un episodio depresivo.
  26. 26. • Los episodios depresivos que remiten en el trastorno bipolar tienden a ser más cortos que en el trastorno unipolar (NE I). Considerar la interrupción de los antidepresivos después de 12 semanas en remisión. • El tratamiento más prolongado con antidepresivos se justifica si los pacientes presentan recaída en su retirada (NE IV). (d)La interrupción gradual de los fármacos antidepresivos puede ser considerado después de la remisión completa de los síntomas. (e) Tratamiento de la depresión resistente. • Pacientes que no responden a un antidepresivo ni a quetiapina, olanzapina y lamotrigina por separado o en combinación. Se recomienda Terapia electroconvulsiva. • y mantener cobertura antimaniaca adecuada con litio, valproato o un antagonista / agonista parcial de dopamina • La psicoterapia sola no tiene mucha evidencia de sostén, se recomienda terapia conjunta con fármacos
  27. 27. 11.Baldessarini R et al. Pharmacological treatment of adult bipolar disorder. EXPERT REVIEW. Molecular Psychiatry. 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0044-2
  28. 28. • Considere el tratamiento a largo plazo después de un solo episodio maníaco grave (diagnóstico de trastorno bipolar I). • Sin embargo, sin la aceptación activa de la necesidad de tratamiento a largo plazo, la adherencia puede ser pobre (NE I), por lo cual se debe considerar psicoeducación y apoyo familiar, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad para promover el cambio de comportamiento y la adherencia a la medicación. • Cuando un paciente ha aceptado tratamiento por varios años y se mantiene bien, se les debe aconsejar que continúen indefinidamente porque el riesgo de recaída sigue siendo alto. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (a) Prevención de nuevos episodios.
  29. 29. • El tratamiento debe ser continuo. • Los metaanálisis de ensayos clínicos para prevención de recaídas muestran Litio, olanzapina, quetiapina, risperidona y valproato (aunque marginalmente) para prevenir recaída maniaca. • Lamotrigina, litio y quetiapina para prevenir la recaída depresiva. • Benzodiazepinas y antipsicóticos son necesarios en los cuadros agudos o recaídas. (b) Opciones para el tratamiento a largo plazo.
  30. 30. • Los ensayos clínicos aleatorios que comparan tasas de ingreso hospitalario dentro y fuera del tratamiento a lo largo de 4 años muestran eficacia del litio> valproato> olanzapina> lamotrigina> quetiapina> carbamazepina (NE I). • Litio como monoterapia inicial (NE I ). • La monoterapia con litio es eficaz contra maníacos, depresivos y recaída mixta y tiene mejor evidencia para la prevención de nuevos episodios que otros agentes (NE I). • Monitoreo bioquímico del tratamiento con litio, el objetivo del rango es de 0.6 a 0.8 mmol / l. Concentraciones de litio por encima de 0,8 mmol / L están asociados con un mayor riesgo de insuficiencia renal especialmente en mujeres (NE I). • NICE recomienda monitoreo en intervalos de 3 meses en el primer año de tratamiento en pacientes por lo demás sanos y 6 meses a partir de entonces. • Si el litio es ineficaz, mal tolerado o si es poco probable que los pacientes se adhieran se debe considerar: valproato o antipsicóticos. • La lamotrigina y la quetiapina pueden considerarse monoterapia en el trastorno bipolar II. En el trastorno bipolar I, lamotrigina , que usualmente requerirá combinación con un agente antimaníaco a largo plazo. (c) Elección de medicamentos a largo plazo.
  31. 31. d) Si el paciente no responde a la monoterapia y Sigue experimentando síntomas depresivos por debajo del umbral o recaídas, considerar el tratamiento combinado a largo plazo. • Cuando la carga de la enfermedad es manía, puede ser lógico combinar dos agentes predominantemente anti maníacos (por ejemplo, litio, valproato, antipsicótico) ( NE IV). • Cuando la carga es depresiva, una combinación de litio, lamotrigina, quetiapina u olanzapina puede ser más apropiada ( NE IV). • El papel de los antidepresivos en el tratamiento a largo plazo no es establecido por ensayos controlados; sin embargo se utiliza eficazmente en una minoría de pacientes a largo plazo. • Considere la posibilidad de continuar con clozapina si es refractario. • Si no responde a ningún agente: uso de terapia electroconvulsiva. • Considerar la psicoterapia complementaria para tratar el umbral inferior.
  32. 32. Buscar hipotiroidismo, abuso de sustancias. No existen tratamientos específicos para el ciclismo rápido. Evaluación cada 6 meses. (e) Para cicladores rápidos a largo plazo Después de la interrupción de los medicamentos, el riesgo de recaída se mantiene, incluso después de años de remisión sostenida (NE II). En consecuencia, si la interrupción se considera, debe ir acompañado de una evaluación informada y plan para reconocer y tratar los signos de alerta temprana del futuro, nunca alta del sistema de salud. Recaída temprana a la manía es un riesgo temprano de una interrupción brusca del litio (NE I). (f) Descontinuación del tratamiento a largo plazo.
  33. 33. • Buscan mejorar la atención, reducir los síntomas por debajo del umbral y reducir el riesgo de recaída (NE II). • La psicoeducación, psicoterapias (Terapia centrada en la familia, terapia cognitiva conductual, terapia ritmo social interpersonal) permiten prevención de recaídas. (g) Intervenciones psicosociales.
  34. 34. 4. Tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.  Uso de naltrexona o acamprosato si la naltrexona no ha sido efectiva o disulfiram sino mejora.  Los pacientes deben permanecen abstinentes en lo posible. 5. Tratamiento del Trastorno límite de la personalidad. • En pacientes co-mórbidos ambos trastornos pueden requerir tratamiento. • El síntoma compartido es la inestabilidad del estado de ánimo. • Se recomienda tratamiento con medicamentos (por ejemplo, lamotrigina, litio, olanzapina, risperidona, aripiprazol y quetiapina).
  35. 35. 6.Mujeres que pueden quedar embarazadas. Existe riesgo de teratogenicidad a partir de valproato y carbamazepina (NE I). El riesgo / beneficio del valproato contraindica su uso en mujeres embarazadas potencialmente. Poca evidencia en relación a uso de litio y malformación cardíaca (NE II). 7.Mujeres embarazadas. Riesgo bajo o nulo de teratogénesis: Parece estar asociado con antipsicóticos antidepresivos, lamotrigina y litio. Las mujeres corren un alto riesgo de recaída a la manía o depresión después de parto (NE I).
  36. 36. BIBLIOGRAFÍA 1. Yoldi-Negrete M, Campos –Ruiz L, Becerra- Palars C. Trastorno Bipolar en adultos en Compendio de guías clínicas en Psiquiatría- Adultos. Asociación Psiquiátrica Mexicana. Editorial Hemisferio izquierdo. Ciudad de México 2017: 255-277. 2. Bauer M, Andreassen O, Geddes J et al. Areas of uncertainties and unmet needs in bipolar disorders: Clinical and research perspectives. Review. Lancet Psychiatry 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30253-0 3. James B, Alcott V,Ruiz P. Manual de Psiquiatría Clínica Kaplan y Sadock. 4ta Edición. Editorial Volters Kluwer. Filadelfia, 2017. 4. Stovall J et al. Bipolar disorder in adults: Epidemiology and diagnosis. Uptodate 2018. http://medup.ir/uptodate/contents/mobipreview.htm?19/11/19639#H2 5. Harrison P, Colbourne L, Harrison c. The neuropathology of bipolar disorder: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry,August 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0213-3 6. Stevens Fet al. Anterior Cingulate Cortex: Unique Role in Cognition and Emotion. The Journal of Neuropsychiatry and clinical neurosciences. Volume 23 Issue 2 , 2011: Pages 121-125. https://neuro.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/jnp.23.2.jnp121 7. Surej J et al. Vitamin D deficiency and its correlation with depressive symptoms. A prospective study.18th. WPA World Congress of psychiatry, 2018. 8. Lamb A et al. Vitamin D deficiency and depressive symptoms in the perinatal period. Archives of Women's Mental Health. May, 2018. https://doi.org/10.1007/s00737-018-0852-z 9. The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists. Bipolar Disorder The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Updated edition, 2018. 10. Goodwin G et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2016, Vol. 30(6) 495–553. DOI: 10.1177/0269881116636545 11. Baldessarini R et al. Pharmacological treatment of adult bipolar disorder. EXPERT REVIEW. Molecular Psychiatry. 2018. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0044-2
  37. 37. ¡Gracias!

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