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Park Parkinsonismi 3 11 2009 Osp S Eugenio Bis

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Park Parkinsonismi 3 11 2009 Osp S Eugenio Bis

  1. 2. I Forum del Martedi’. Ospedale S. Eugenio 2009
  2. 4. Martedi’ 3 Novembre 2009. Aggiornamenti in NEUROLOGIA. <ul><li>Introduce: Cesare IANI </li></ul><ul><li>Presidente: Giovanni CAPOBIANCO </li></ul><ul><li>Moderatore: Rita PEPE </li></ul>
  3. 5. Dr. Antonino Morocutti UOC NEUROLOGIA Ospedale S. Eugenio ASL RM C Ambulatorio Malattia di Parkinson e disturbi del movimento. Ambulatorio di Neurologia.
  4. 6. <ul><li>Malattia di Parkinson </li></ul><ul><li>e Parkinsonismi: </li></ul><ul><li>Criteri differenziali </li></ul>
  5. 7. Adult Human Brain <ul><li>100 Billion Nerve Cells </li></ul><ul><li>Million Billion Connections </li></ul><ul><li>2 Million Miles of “Wires” </li></ul><ul><li>1.5 Liters in Volume </li></ul><ul><li>3.3 Pounds in Weight </li></ul><ul><li>10 Watts of Energy </li></ul>
  6. 8. How Does the Brain Work? What? Where? How? Normal Disease Man Animal Cognitive Neuropsychology Computer Models of Brain Functional Anatomy (PET) Electrophysiology (EEG, ERP, MEG) In Vivo Anatomy (Ct, MRI) Tissue Autoradiography Voltage Sensitive Dyes Single Unit Recording in Vivo Anatomical Mapping Techniques (HRP, AA) Tissue Biochemistry & Pharmacology Molecular Biology & Genetics Molecule
  7. 9. Malattia di Parkinson: definizione. <ul><li>Malattia degenerativa del SNC, associata a sintomatologia extrapiramidale </li></ul><ul><li>Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazione della pars compacta della Sostanza Nera (SN) e di altri nuclei del tronco encefalico. Le cellule della SN producono un neurotrasmettitore la DOPAMINA di un circuito che controlla il movimento. </li></ul><ul><li>Con la riduzione di almeno il 50% di tali neuroni la malattia si manifesta clinicamente </li></ul><ul><li>(triade sintomatologica classica) : </li></ul><ul><li>Bradicinesia, </li></ul><ul><li>Rigiditá, </li></ul><ul><li>Tremore. </li></ul><ul><li>La sintomatologia esordisce unilateralmente. </li></ul>
  8. 10. Malattia di Parkinson: epidemiologia <ul><li>La malattia colpisce l´1% della popolazione >55 anni </li></ul><ul><li>Prevalenza USA di 187 casi/100.000 con rapporto M:F di 3:2. In Italia si stimano circa 170.000 casi prevalenti. </li></ul><ul><li>Etá media di esordio 55-60 anni. </li></ul><ul><li>Nel 5% casi esordio giovanile <40 anni (MP giovanile) </li></ul><ul><li>Decorso progressivo di 15-20 anni </li></ul>
  9. 11. Incidenza (Rotterdam Study) De Lau et al 2004 0/00
  10. 12. Malattia neurodegenerativa <ul><li>La malattia di Parkinson è caratterizzata da accumulo proteico intracitoplasmatico </li></ul><ul><li>(corpi di Lewy) che determina danno cellulare. </li></ul><ul><li>La sede del danno cellulare è eterogenea e la sintomatologia non è completamente prevedibile. </li></ul>
  11. 13. Sintomatologia motoria Fisiopatologia Degenerazione dei neuroni pigmentati nella pars compacta della sostanza nera Diminuzione della trasmissione dopaminergica nigro-striatale
  12. 14. I corpi di Lewy <ul><li>Sono inclusioni citoplasmatiche eosinofile che si trovano all’interno dei neuroni pigmentati della sostanza nera e di altri nuclei troncoencefalici: </li></ul><ul><ul><li>Masse jaline e concentriche di proteine citoplasmatiche; </li></ul></ul><ul><ul><li>Si colorano positivamente per ubiquitina e alfa-sinucleina. </li></ul></ul><ul><li>Sono ritenute il prodotto di un processo degenerativo neuronale e si riscontrano anche in altre patologie neurodegenerative: </li></ul><ul><ul><li>Malattia di Alzheimer; </li></ul></ul><ul><ul><li>Malattia da corpi di Lewy diffusi; </li></ul></ul><ul><ul><li>Sclerosi laterale amiotrofica. </li></ul></ul>
  13. 15. Il sistema proteasoma-ubiquitina <ul><li>Il sistema proteasoma-ubiquitina ha la funzione di degradare le proteine non più funzionali. </li></ul><ul><li>L’ubiquitina lega le proteine da distruggere attraverso una reazione catalizzata da tre enzimi in sequenza: </li></ul><ul><ul><li>E1: Attivatore monomeri; </li></ul></ul><ul><ul><li>E2: Enzima coniugante i monomeri; </li></ul></ul><ul><ul><li>E3: Ubiquitina ligasi. </li></ul></ul><ul><li>Il complesso proteina-ubiquitina entra nel proteasoma: </li></ul><ul><ul><li>La proteina viene distrutta; </li></ul></ul><ul><ul><li>L’ubiquitina viene liberata dall’ UCH-L1 in monomeri pronti per una nuova reazione. </li></ul></ul>
  14. 16. III ventricolo Ventricolo laterale Corpo del caudato Capsula interna Globus pallidum Putamen Ippocampo Talamo
  15. 17. Talamo c. interna putamen pallidum c. estrema c. esterna claustro nucleo caudato
  16. 18. MACROSCOPIA <ul><li>Pallore substantia </li></ul><ul><li>nigra e locus coeruleus </li></ul>
  17. 19. Malattia di Parkinson: evoluzione clinica Periodo Sintomi Durata Preclinico Non evidenti Pochi o diversi anni Prodromico Non specifici Mesi o anni Sintomatico Parkinsoniani Finché é in vita
  18. 20. Periodo prodromico (1/2) <ul><li>Nella fase prodromica sono presenti sintomi non specifici che generalmente non orientano verso la diagnosi di malattia di Parkinson. </li></ul><ul><li>Vengono spesso consultati specialisti non neurologi (ad esempio, ortopedici). </li></ul><ul><li>Un esame neurologico accurato in questa fase può talora consentire la diagnosi, ma più spesso pone solo il sospetto diagnostico, da confermare con un controllo a distanza di 6 mesi. </li></ul>
  19. 21. Periodo prodromico (2/2) <ul><li>Sintomi </li></ul><ul><ul><li>Dolore di una spalla o di un braccio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnosi differenziale: artrosi cervicale, periartrite </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dolore di un piede </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnosi differenziale: artrosi, periartrite </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Depressione </li></ul></ul><ul><ul><li>Tremore non visibile </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnosi differenziale: stato ansioso </li></ul></ul></ul>
  20. 22. Malattia di Parkinson: segni cardinali <ul><li>Segni cardinali </li></ul><ul><ul><li>Tremore a riposo </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicinesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Rigidità </li></ul></ul>Conferma autoptica in circa il 70%
  21. 23. CRITERI DIAGNOSTICI Gelb et al. 1999
  22. 24. Sindrome parkinsoniana <ul><li>È necessario osservare almeno 2 dei 3 segni seguenti: </li></ul><ul><ul><li>Tremore a riposo. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frequenza: 4-6 Hz. Presente nel 70% dei casi all´esordio. Riproduce l´atto di contare pillole o monete </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bradicinesia. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lentezza ad iniziare il movimento volontario con riduzione progressiva della velocità e dell’ampiezza nei movimenti ripetitivi </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rigidità. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento della resistenza alla mobilizzazione passiva, con fenomeno della troclea o ruota dentata. Di tipo plastico (interessa i mm. gravitari ed antigravitari) </li></ul></ul></ul>
  23. 25. Malattia di Parkinson: segni e sintomi aggiuntivi <ul><li>Micrografia </li></ul><ul><li>Ipomimia facciale, fissitá dello sguardo </li></ul><ul><li>Ridotto pendolio del braccio durante la marcia </li></ul><ul><li>Difficoltà ad alzarsi dalla sedia </li></ul><ul><li>Difficoltà a girarsi nel letto </li></ul><ul><li>Parola monotona </li></ul><ul><li>Scialorrea </li></ul><ul><li>Ipotensione ortostatica </li></ul><ul><li>Stipsi </li></ul><ul><li>Poliuria </li></ul><ul><li>Instabilità posturale (tardiva ma prognosi negativa) </li></ul><ul><li>Flessione del tronco </li></ul><ul><li>Perdita del senso dell’olfatto </li></ul><ul><li>Distonia degli arti inferiori </li></ul><ul><li>RIsvegli mattutini precoci </li></ul>
  24. 27. Malattia di Parkinson: stadiazione clinica (Hoehn e Yahr) <ul><li>Stadio 1 m. unilaterale </li></ul><ul><li>Stadio 1.5 m. unilaterale con coinvolgimento assiale </li></ul><ul><li>Stadio 2 m. bilaterale senza problemi di equilibrio </li></ul><ul><li>Stadio 2.5 m. bilaterale con recupero di equilibrio dopo pull test </li></ul><ul><li>Stadio 3 disabilitá lieve moderata con qualche problema di equilibrio </li></ul><ul><li>Stadio 4 disabilitá marcata. pz cammina. </li></ul><ul><li>Stadio 5 pz. in sedia a rotelle o a letto </li></ul>
  25. 29. Malattia di Parkinson: criteri di esclusione <ul><li>Dopo aver posto diagnosi di sindrome parkinsoniana è importante valutare la presenza di caratteristiche cliniche che orientino verso diagnosi diverse dalla malattia di Parkinson </li></ul><ul><li>I criteri che seguono non hanno valore assoluto, né hanno tutti,lo stesso peso. Servono da guida, per orientare il processo diagnostico in modo da valutare un ampio raggio di ipotesi alternative </li></ul>
  26. 30. Criteri di esclusione (1/5) <ul><li>Anamnesi </li></ul><ul><ul><li>Anamnesi di ictus e progressione a scalini dei segni parkinsoniani </li></ul></ul><ul><ul><li>Progressione rapida dei sintomi </li></ul></ul><ul><ul><li>Anamnesi di traumatismi craniocervicali ripetuti </li></ul></ul><ul><ul><li>Anamnesi di encefalite </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia con neurolettici prima dell’inizio dei sintomi </li></ul></ul><ul><ul><li>Instabilità posturale precoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Remissioni prolungate </li></ul></ul><ul><ul><li>Esordio bilaterale o parkinsonismo della metà inferiore del corpo </li></ul></ul><ul><ul><li>Disautonomia grave e precoce </li></ul></ul><ul><ul><li>Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa </li></ul></ul><ul><ul><li>Esposizione a tossici parkinsonizzanti (ad esempio: manganese, monossido di carbonio, cianuro, MPTP) </li></ul></ul>
  27. 31. Criteri di esclusione (2/5) <ul><li>Segni pseudobulbari </li></ul><ul><ul><li>Grave disartria ipofonica </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisi di pianto pseudobulbare </li></ul></ul><ul><li>Altri segni neurologici </li></ul><ul><ul><li>Oftalmoparesi sopranucleare, orizzontale o verso il basso </li></ul></ul><ul><ul><li>Segni piramidali: riflessi osteotendinei molto vivaci o plantarcutanei in estensione </li></ul></ul><ul><ul><li>Segni cerebellari (spec.. atassia della marcia) </li></ul></ul>
  28. 32. Criteri di esclusione (3/5) <ul><li>Segni corticali </li></ul><ul><ul><li>Demenza grave e precoce, con disturbi della memoria, del linguaggio e prassici </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindrome dell’arto fantasma o mano aliena </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprassia focale </li></ul></ul>
  29. 33. Criteri di esclusione (4/5) <ul><li>Risposta terapeutica </li></ul><ul><ul><li>Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa </li></ul></ul><ul><li>Progressione rapida </li></ul><ul><ul><li>Progressione rapida dei sintomi (stadio di Hoehn e Yahr = III nell’arco di 3 anni) </li></ul></ul><ul><li>Evidenza di diagnosi alternative </li></ul><ul><ul><li>Neoplasia cerebrale o idrocefalo comunicante osservati con neuroimmagini </li></ul></ul>
  30. 34. Criteri di esclusione (5/5) <ul><li>Disautonomia precoce </li></ul><ul><ul><li>Ipotensione ortostatica sintomatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritromelalgia, alterata termoregolazione delle estremità non causate da farmaci, fenomeni di Raynaud </li></ul></ul><ul><ul><li>Russamento notturno recente o sindrome delle apnee notturne </li></ul></ul><ul><ul><li>Disuria, difficoltà del mitto o ritenzione cronica </li></ul></ul><ul><ul><li>Impotenza, perdita delle erezioni notturne </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospiri inspiratori </li></ul></ul>
  31. 35. Malattia di Parkinson: criteri di conferma <ul><li>Questi criteri forniscono un supporto alla diagnosi di malattia di Parkinson “tipica”: </li></ul><ul><ul><li>Esordio unilaterale </li></ul></ul><ul><ul><li>Tremore all’esordio </li></ul></ul><ul><ul><li>Evoluzione progressiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistente asimmetria dei segni clinici </li></ul></ul><ul><ul><li>Risposta sostenuta alla levodopa </li></ul></ul><ul><ul><li>Comparsa di discinesie in corso di trattamento con levodopa </li></ul></ul><ul><ul><li>Osservazione clinica per oltre 5 anni </li></ul></ul>
  32. 36. Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 1/3 <ul><li>Malattie ereditarie con segni parkinsoniani (Parkinsonismi-plus ereditari) </li></ul><ul><ul><li>Malattia di Wilson </li></ul></ul><ul><ul><li>Malattia di Huntington </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia dentato-rubro-pallido-luysiana (DRPLA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Malattia di Machado-Joseph (SCA3) </li></ul></ul>
  33. 37. Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 2/3 <ul><li>Parkinsonismi-plus sporadici </li></ul><ul><ul><li>Atrofia multisistemica </li></ul></ul><ul><ul><li>Paralisi sopranucleare progressiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Malattia a corpi di Lewy </li></ul></ul><ul><ul><li>Malattia di Alzheimer </li></ul></ul>La diagnosi viene chiarita dalla combinazione di segni parkinsoniani + altri segni non tipici di MP e mancata risposta alla terapia dopaminergica
  34. 38. <ul><li>Sindromi parkinsoniane secondarie </li></ul><ul><ul><li>Indotte da farmaci </li></ul></ul><ul><ul><li>Indotte da sostanze tossiche </li></ul></ul><ul><ul><li>Metaboliche </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ipo- o iper-tiroidismo, ipo- o iper-paratiroidismo, insufficienza epatica, mielinolisi pontina centrale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lesioni strutturali (tumori, idrocefalo, ecc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cause vascolari </li></ul></ul><ul><ul><li>Infezioni </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post-encefalitico, malattia di Creutzfeldt-Jakob, infezione HIV </li></ul></ul></ul>Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 3/3
  35. 39. Parkinsonismi: classificazione 1/2 <ul><li>Primario </li></ul><ul><li>Malattia di Parkinson </li></ul><ul><li>Secondario </li></ul><ul><li>Da Farmaci (neurolettici, litio, calcio-antagonisti) </li></ul><ul><li>Tossico (MPTP, ossido di carbonio, metanolo) </li></ul><ul><li>Post-infettivo (AIDS, Creutzfeld-Jacob) </li></ul><ul><li>Metabolico (ipossia, ipoparatiroidismo) </li></ul><ul><li>Vascolare </li></ul><ul><li>Psicogeno </li></ul><ul><li>Da danno strutturale (tumori, traumi, idrocefalo) </li></ul>
  36. 40. Parkinsonismi: classificazione 2/2 <ul><li>Parkinsonismi-Plus </li></ul><ul><li>Atrofia multisistemica (MSA – P; MSA - C) </li></ul><ul><li>Paralisi sopranucleare progressiva (PSP) </li></ul><ul><li>Malattia di Alzheimer </li></ul><ul><li>Malattia di Lewy </li></ul><ul><li>Malattia di Hungtington </li></ul><ul><li>Neuroacantocitosi </li></ul><ul><li>Malattia di Wilson </li></ul>
  37. 41. Demenze con Parkinsonismo <ul><li>Parkinson-demenza </li></ul><ul><li>Demenza con corpi di Lewy </li></ul><ul><li>Atrofia multisistemica (MSA) </li></ul><ul><li>Paralisi sopranucleare progressiva (PSP) </li></ul><ul><li>Degenerazione cortico basale </li></ul><ul><li>Malattia di Huntington </li></ul>
  38. 43. <ul><li>Instabilità posturale </li></ul><ul><li>Distonia assiale (camptocormia) </li></ul><ul><li>Cifosi del tronco </li></ul><ul><li>Ipomimia facciale superiore ed inferiore </li></ul><ul><li>Marcia a piccoli passi </li></ul><ul><li>Episodi di freezing </li></ul><ul><li>Seborrea del cuoio capelluto </li></ul><ul><li>Disautonomia </li></ul><ul><ul><li>Costipazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Ipotensione ortostatica </li></ul></ul><ul><ul><li>Impotenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Urgenza urinaria </li></ul></ul><ul><li>Disartria </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Dolore nel lato d’esordio </li></ul><ul><li>Disturbi cognitivi </li></ul>Caratteristiche addizionali
  39. 44. <ul><li>Astenia, affaticabilità </li></ul><ul><li>Depressione </li></ul><ul><li>Mialgie, artralgie </li></ul><ul><li>Rigidità, tensione muscolare </li></ul><ul><li>Senso di tremore interno </li></ul><ul><li>Parestesie, disestesie </li></ul><ul><li>Difficoltà ad alzarsi da una sedia bassa </li></ul><ul><li>Incespicare dopo una passeggiata </li></ul><ul><li>Allungamento del tempo per normali attività </li></ul><ul><li>(farsi la barba, mangiare) </li></ul><ul><li>Micrografia </li></ul><ul><li>Disturbi del sonno </li></ul><ul><li>Dermatite seborroica </li></ul><ul><li>Calo della percezione degli odori </li></ul><ul><li>Disturbi neurovegetativi </li></ul>Sintomi precoci aspecifici PERIODO PRECLINICO 10 - 30 ANNI (?)
  40. 46. <ul><li>Tremore essenziale </li></ul><ul><li>E´ il piú diffuso fra tutti i movimenti involontari patologici con una prevalenza fra il 0.5%-4%. Il picco di prevalenza etá specifica é intorno ai 70 anni. </li></ul><ul><li>Tremore monosintomatico, di norma bilaterale, prevalentemente posturale e cinetico che interessa perlopiú gli arti superiori </li></ul><ul><li>Una familiaritá é presente nel 18%-100% dei casi. La modalitá di trasmissione é di tipo autosomica dominante. Ad oggi vi sono 2 geni identificati: FET1 (crom. 3) e ETM (crom. 2) </li></ul>Diagnosi differenziale tra tremore essenziale e MP
  41. 47. Parkinson ereditario monogenico PARK 1 PARK 3 PARK 4 PARK 5 PARK 7 Cromosoma Gene Trasmissione  -sinucleina 6q25-27 Parkina - Ubiquitina idrolasi 1p35-36 Pink-1 1p36 AD AR AR 2p13 AR DJ-1 4q21-23 AD 4p14 AD AD 18 6 Duplicazione- triplicazione genica 1 2 (?) Numero di famiglie individuate 12p11-q13 Dardarina AD PARK 9 1p36 Sindrome di Kufor-Rakeb - AR Hampshire, 2001 Bibliografia Polimeropulos, 1997 Kitada, 1998 Gasser, 1998 Leroy, 1998 Valente, 2001 Bonifati, 2003 Funayama, 2002 Bonifati, 2005 2q22-23 NR4A2 AR 10 (?) Le WD, 2003 -  -sinucleina Singleton, 2003 4q21-23 Numerosi casi sporadici PARK 8 Numerose famiglie + casi sporadici Numerose PARK 6 PARK 2
  42. 48. Atrofia multisistemica (MSA) <ul><li>Denominata in passato: </li></ul><ul><li>Degenerazione striatonigra </li></ul><ul><li>Atrofia olivo-ponto-cerebellare </li></ul><ul><li>Sindrome di Shy-Drager </li></ul>
  43. 49. Atrofia multisistemica (MSA) <ul><li>Clinicamente si distinguono due presentazioni sulla base dei disturbi motori: </li></ul><ul><li>MSA-P (con prevalente componente parkinsoniana) </li></ul><ul><li>80% dei pz con MSA </li></ul><ul><li>MSA-C (con prevalente componente cerebellare) </li></ul><ul><li>20% dei pz con MSA </li></ul>
  44. 50. M S A: Quadro clinico <ul><li>Incidenza: 1,9-4,9 casi ogni 100.000ab (USA) </li></ul><ul><li>Colpisce in ugual modo maschi e femmine </li></ul><ul><li>Sopravvivenza media: 6-9 anni </li></ul>
  45. 52. <ul><li>1. Disfunzione autonomica </li></ul><ul><li>Ipotensione ortostatica </li></ul><ul><li>Turbe urinarie o dell’erezione </li></ul><ul><li>2. Parkinsonismo </li></ul><ul><li>Poco responsivo alla LD </li></ul><ul><li>3. Atassia cerebellare </li></ul><ul><li>Atassia marcia, Disartria, Nistagmo, Atassia segmentale </li></ul><ul><li>4. Segni piramidali </li></ul>MSA: Criteri Diagnostici Gilman et al., J Neurol Sci 1999
  46. 53. 1.5 T, T2. Assiali <ul><li>A. Normale ponte in PD </li></ul><ul><li>B. “Hot-cross bun”: degenerazione a croce delle fibre pontine in MSA-c </li></ul>MSA RMN convenzionale
  47. 55. Paralisi Sopranucleare Progressiva - PSP <ul><li>O </li></ul><ul><li>Sindrome di Steele-Richardson-Olszewski </li></ul><ul><li>Caratterizzata dalla presenza di deterioramento cognitivo </li></ul><ul><li>Quadro di demenza sottocorticale e disfunzione frontale </li></ul>
  48. 57. P S P: Epidemiologia – quadro clinico <ul><li>Incidenza: 1,39 casi su 100.000 ab (USA) </li></ul><ul><li>Possibile sottostima </li></ul><ul><li>Pz in fase avanzata: </li></ul><ul><li>non hanno ricevuto diagnosi </li></ul><ul><li>hanno ricevuto diagnosi errata (Morbo di Parkinson) </li></ul>
  49. 58. P S P: Epidemiologia – quadro clinico 2 <ul><li>Età d’esordio: 55-70 anni </li></ul><ul><li>Raramente esordio prima dei 45aa </li></ul>Substrato neuropatologico: degenerazione neurofibrillare nella corteccia associativa frontale
  50. 59. P S P: Quadro clinico 1 <ul><li>Esordio insidioso </li></ul><ul><li>Instabilità posturale e cadute </li></ul><ul><li>all’esordio (63%) </li></ul><ul><li>durante il primo anno (69%) </li></ul><ul><li>Modificazioni cognitivo-comportamentali </li></ul><ul><li>primo anno di malattia (52%) </li></ul><ul><li>raramente presenti all’esordio (8%) </li></ul><ul><li>Altri sintomi comuni: </li></ul><ul><li>disartria </li></ul><ul><li>bradicinesia </li></ul>
  51. 60. P S P: Quadro clinico 2 <ul><li>Eterogeneo: intervallo di tempo mediano tra esordio della malattia e manifestazione dei sintomi visivi, disartria e disfagia che oscilla da 3 a 5 anni </li></ul><ul><li>Altresì caratterizzato da: </li></ul><ul><li>Disturbi della deambulazione </li></ul><ul><li>Sintomi visivi </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Il rallentamento motorio non è sufficiente per spiegare la ridotta performance cognitiva (a differenza della MSA) </li></ul>
  52. 61. P S P: Criteri diagnostici Litvan et al, 1996 <ul><li>Criteri di base </li></ul><ul><li>Devono essere presenti: </li></ul><ul><li>- decorso progressivo </li></ul><ul><li>- esordio oltre i 40 anni </li></ul><ul><li>- paralisi nello sguardo verso l’alto con anomalia dello sguardo verso il basso </li></ul><ul><li>Criteri di supporto </li></ul><ul><li>Possono essere presenti: </li></ul><ul><li>- acinesia o rigidità simmetrica più prossimale che distale </li></ul><ul><li>- anomalia posturale del collo (retrocollis) </li></ul><ul><li>- disfasia o disartria precoce </li></ul><ul><li>- decadimento cognitivo precoce con almeno due delle seguenti caratteristiche: apatia, </li></ul><ul><li> disturbo di astrazione, ridotta fluenza verbale, comportamento di imitazione, segni di </li></ul><ul><li> liberazione frontale. </li></ul><ul><li>Criteri di esclusione </li></ul><ul><li>Devono essere assenti: </li></ul><ul><li>- storia di encefalite </li></ul><ul><li>- sindrome dell’arto alieno, deficit corticali di sensibilità, atrofia corticale frontale o temporo-parietale </li></ul><ul><li>- allucinazioni </li></ul><ul><li>- demenza corticale precoce tipo Alzheimer ( amnesia con afasia o agnosia) </li></ul><ul><li>- segni cerebellari precoci o marcati </li></ul><ul><li>- disautonomia non iatrogena </li></ul><ul><li>- distonia unilaterale </li></ul>
  53. 62. PSP: Sindrome di Steele-Richardson-Olszewski
  54. 63. Penguin silhouette sign Control PSP
  55. 65. RED FLAGS <ul><li>precoce instabilità posturale con cadute frequenti </li></ul><ul><li>scarsa/assente risposta alla L-Dopa e/o alla Apomorfina </li></ul><ul><li>prevalenti precoci disturbi disautonomici </li></ul><ul><li>contratture muscolari </li></ul><ul><li>marcato anterocollo </li></ul><ul><li>stridore respiratorio e segni di deficit respiratori </li></ul><ul><li>decadimento cognitivo precoce </li></ul><ul><li>paralisi sopranucleare dello sguardo </li></ul><ul><li>rapida progressione dei sintomi </li></ul><ul><li>segni cerebellari </li></ul><ul><li>segni piramidali </li></ul><ul><li>blefarospasmo </li></ul><ul><li>disestesie algide alle estremità </li></ul><ul><li>grave disfonia, disartria, disfagia (entro 5 anni) </li></ul><ul><li>pianto pseudobulbare </li></ul><ul><li>mioclono </li></ul><ul><li>crisi oculogire </li></ul>(Quinn NP, BMJ 1995)
  56. 66. <ul><li>Rudyard Kipling – IF ( Lettera al figlio, 1910 ) </li></ul><ul><li>Se riesci a mantenere la calma quando tutti attorno a te la stanno perdendo; Se sai aver fiducia in te stesso quando tutti dubitano di te tenendo conto però dei loro dubbi; Se sai aspettare senza stancarti di aspettare o essendo calunniato non rispondere con calunnie o essendo odiato non dare spazio all'odio senza tuttavia sembrare troppo buono nè parlare troppo da saggio; Se sai sognare senza fare dei sogni i tuoi padroni; Se riesci a pensare senza fare di pensieri il tuo fine; Se sai incontrarti con il successo e la sconfitta e trattare questi due impostori proprio nello stesso modo; Se riesci a sopportare di sentire la verità che tu hai detto, distorta da imbroglioni che ne fanno una trappola per gli ingenui; Se sai guardare le cose, per le quali hai dato la vita distrutte e sai umiliarti a ricostruirle con i tuoi strumenti ormai logori; Se sai fare un'unica pila delle tue vittorie e rischiarla in un solo colpo a testa o croce e perdere e ricominciare dall'inizio senza mai lasciarti sfuggire una sola parola su quello che hai perso; Se sai costringere il tuo cuore, i tuoi nervi, i tuoi polsi a sorreggerti anche dopo molto tempo che non te li senti più e così resistere quando in te non c'è più nulla tranne la volontà che dice loro: “Resistete!”; Se sai parlare con i disonesti senza perdere la tua onestà o passeggiare con i re senza perdere il tuo comportamento normale; Se non possono ferire nè i nemici nè gli amici troppo premurosi; Se per te contano tutti gli uomini, ma nessuno troppo; Se riesci a riempire l'inesorabile minuto dando valore ad ogni istante che passa: tua è la Terra e tutto ciò che vi è in essa e - quel che più conta - tu sarai un Uomo, figlio mio! </li></ul>
  57. 68. RINGRAZIAMENTI <ul><li>Gianfranco Tammaro </li></ul><ul><li>Luca Piantoni </li></ul>
  58. 79. <ul><li>Rudyard Kipling – IF ( Lettera al figlio, 1910 ) </li></ul><ul><ul><ul><li>If you can keep your head when all about you Are losing theirs and blaming it on you, If you can trust yourself when all men doubt you but make allowance for their doubting too, If you can wait and not be tired by waiting, Or being lied about, don’t deal in lies, Or being hated, don’t give way to hating And yet not look too good, nor talk too wise: If you can dream - but not make dreams your master, If you can think - but not make thoughts your aim; If you can meet with Triumph and Disaster And treat those two imposters just the same; If you can bear to hear the truth you’ve spoken Twisted by knaves to make a trap for fools, Or watch the things you gave your life to, broken, And stoop and build them up with worn-out tools If you can make one heap of all your winnings And risk it all on one turn of pitch-and-toss And lose, and start again at your beginnings And never breathe a word about your loss; If you can force your heart and nerve and sinew To serve your turn long after they are gone, And so hold on, when there is nothing in you Except the Will which says to them: ‘Hold on!’ If you can talk with crowds and keep your virtue, Or walk with kings, yet not lose the common touch, If neither foes nor loving friends can hurt you; If all men count with you, but none too much, If you can fill the unforgiving minute With sixty seconds’ worth of distance run Yours is the Earth and everything in it, And, what is more, you’ll be a Man, my son! </li></ul></ul></ul>

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