Celiachia 2010 Potenziale/latente e A lesioni minime: Le “ quasi celiachie” XV Forum di Gastroenterologia Roma 14 -15 Magg...
Celiachia 2010 Potenziale/latente e  A lesioni minime <ul><li>Evoluzione della diagnosi  di celiachia (MC) </li></ul>Celia...
Potrebbe capitare anche a voi……. Celiachia
Dottore, il mio dermatologo mi ha detto che sono celiaca
Celiachia Ma, veramente…. Gli anticorpi specifici, antitransglutaminasi e antiendomisio sono negativi!
(con una certa aggressività) Ma, non lo ha visto?,  il test genetico è positivo
Celiachia ( con un certo fastidio ) E cosa vorrebbe dire ?
Il dermatologo mi ha detto che sono sicuramente celiaca.
Celiachia Vede signora, la positività del test genetico indica una generica predisposizione, che lei  condivide con circa ...
… .. insomma non sono celiaca ma…  quasi  ?
Siamo passati da una diagnostica di  nicchia  a una diagnostica  di  massa  in cui la diagnosi di celiachia viene fatta mo...
Evoluzione nella Diagnostica della MC Gastroscopio   1980 Capsula di Crosby  1960-70
1988
<ul><li>Celiachia classica   </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali, marcatori sierici positivi,  atrofia muc...
Evoluzione nella Diagnostica della MC 1990 AGA EMA tTG
<ul><li>Celiachia classica   </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali,marcatori sierici positivi,  atrofia muco...
<ul><li>Gruppi a rischio di celiachia   </li></ul><ul><li>Diabete mellito insulino – dipendente </li></ul><ul><li>Anemia s...
Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca Celiachia
La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG) ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle malattie cron...
Rischio di celiachia nei familiari di 1°grado 2,8-10 %
Francesca, 38 anni asintomatica Alessandra, 44 anni: sintomatologia digestiva tipica  + malassorbimento  + anemia Paola 45...
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Caccia  al celiaco   Celiachia EMA AGA tTg HLA
Celiachia
La diagnosi di celiachia ovvero il “contrappasso” del Gastroenterologo Celiachia « Perch'io parti' così giunte persone,par...
Problemi nella diagnosi della malattia celiaca nel 2010 Celiachia <ul><li>Abbiamo  un numero  crescente  di soggetti asint...
Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Latente/  Potenziale   A lesioni minime EMA/tTG +   EMA/ tTG – o dub...
Celiachia Malattia Celiaca clinica Malattia Celiaca silente Malattia Celiaca latente Mucosa  digiunale  Lesioni della muco...
  Latente/  Potenziale   EMA / tTG + Celiachia
CELIACHIA LATENTE Pazienti con atrofia della mucosa e completa guarigione istologica dopo GFD, che dopo reintroduzione del...
Dieta libera o senza glutine nella celiachia latente/potenziale ?  Celiachia
Come si comportano i pediatri italiani di fronte alla celiachia latente/potenziale ? Nei casi asintomatici con positività ...
CELIACHIA LATENTE/POTENZIALE Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della ...
Caso clinico Giovane professionista di 34 anni con celiachia infantile documentata con biopsia e regredita con dieta senza...
? Celiachia
Celiachia DIETA LIBERA O AGLUTINATA NELLA CELIACHIA LATENTE POTENZIALE CONCLUSIONI CELIACHIA  LATENTE  POTENZIALE
Celiachia latente/potenziale Questioni aperte Cosa causa un pattern “low inflammatory” ? Genetica (geni non HLA) Ambiente ...
Celiachia a lesioni minime   EMA/ tTG  negativi o dubbi Celiachia
Celiachia Malattia Celiaca clinica Malattia Celiaca silente Malattia Celiaca latente Individui sani  (lesioni minime) Muco...
CELIACHIA A LESIONI MINIME: come fermare l’eccesso di diagnosi Gastroenterologo  : deve disporre di un esame istologico ad...
Valutazione istologica ASSENZA DI VILLI MUCOSA INFILTRATA DA CELLULE MONONUCLEATE MUCOSA DUODENALE NORMALE
Lesioni intestinali minime (MIL) Le anomalie della mucosa del piccolo intestino sono caratterizzate da un  incremento dei ...
Criteri per la diagnosi istologica  di Celiachia a lesioni minime Corretto orientamento delle biopsie del piccolo intestin...
Tipizzazione immunoistochimica per i recettori  γ / δ In pazienti con lesioni minime permette di differenziare fra soggett...
<ul><li>Autoanticorpi anti-TG2 si depositano nell’intestino prima di comparire in circolo (Marzari 2001) </li></ul><ul><li...
Evoluzione del ruolo dell’istologia nella diagnosi di celiachia L’istologia ha un ruolo determinante nelle forme precoci o...
Valutazione sierologica Molti soggetti  con Celiachia a lesioni minime sono classificati come celiaci sulla base di un  pa...
Anticorpi specifici per MC Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG) Test ELISA automatizzato Sensibilità e specificit...
Anticorpi non specifici per MC AGA IgA isolati con EMA e tTg negativi  è raramente indicativa di celiachia in adulti e bam...
Valutazione genetica <ul><li>Associazione con i geni del complesso </li></ul><ul><li>HLA-II DQ2 (87%) e DQ8 (11%) </li></u...
Celiachia
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Celiachia
Celiachia a lesioni minime  Conclusioni <ul><li>In tutti i pazienti con Lesioni minime occorre un’attenta valutazione clin...
Quindi dottore, se ho ben capito, anche se ho il test genetico positivo non sono celiaca. Cosa mi consiglia di fare adesso?
Celiachia Provi a cambiare dermatologo….
Grazie Celiachia
Algoritmo diagnostico Sintomi clinici caratteristici o screening familiare  = alta probabilità a priori EMA, t-TG   +  Bio...
<ul><li>Se non riconosciuta o non trattata </li></ul><ul><li>Mortalità doppia rispetto a quella attesa </li></ul><ul><li>M...
Follow up celiachia <ul><li>Monitoraggio clinico (peso, diarrea,dispepsia) </li></ul><ul><li>Monitoraggio di laboratorio (...
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  Senza frazione  tossica
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  Senza frazione tosica Correzione barr...
 
 
 
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  detossicati Correzione barriera  inte...
“ La dieta senza glutine è come un diamante, è per sempre”
Celiachia
 
Celiachia latente/potenziale   Individuals with celiac disease, but who have normal jejunal mucosa and no or minor symptom...
 
Celiachia Frazioni proteiche dei cereali
Celiachia COMPARAZIONE TEST SIEROLOGICI
CELIACHIA 2009 Forme latenti/potenziali e a lesioni minime:   le “quasi” celiachie Roma 23 Giugno 2009 Gianfranco Tammaro
Definizione clinica <ul><li>La malattia celiaca è una enteropatia conseguente alla assunzione di glutine con gli alimenti....
PATOGENESI
Celiachia e genetica Celiachia
Latente/  Potenziale   A lesioni minime EMA/tTG +   EMA/ tTG – o dubbi Celiachia
Celiachia
 
La risposta immune nella Celiachia Il peptide gliadina , presente nel glutine, è assorbito nella lamina propria, dove è de...
Aspetti endoscopici
 
<ul><li>Celiachia classica  </li></ul><ul><li>Marcatori sierici positivi,  atrofia mucosa,sintomi e segni </li></ul><ul><l...
Tipizzazione immunoistochimica con anticorpi monoclonali CD3 Consente una più precisa visualizzazione dei linfociti intrae...
Celiachia
Celiachia
Linfociti intraepiteliali <ul><li>Costituenti normali della mucosa del piccolo intestino, con un ruolo importante nella so...
Celiachia
Celiachia con lesioni minime Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della ...
NORMALE INFILTRAZIONE 1 IPERPLASIA 2 Atrofia parziale 3a Atrofia subtotale 3b Atrofia totale 3c CARATTERI ISTOLOGICI
CELIACHIA POTENZIALE Enteropatia minore (Marsh 0-1) Positività anticorpi MC Test genetico positivo (DQ2/DQ8) Silente o sin...
Celiachia Potenziale/Latente Marcatori sierici positivi ,  mucosa normale Al contrario dei pz con celiachia potenziale, qu...
<ul><li>Celiachia classica   </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali, marcatori sierici positivi,  atrofia muc...
 
Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Celiachia
CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS ” La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e ...
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TAMMARO Gianfranco. La celiachia latente e a lesioni minime: le quasi celiachie.

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  • Animazione ?
  • (che, proprio per le difficoltà di interpretazione e per la molteplicità delle figure coinvolte (MMG,Gastroenterologo,Dermatologo,Farmacista, Associazioni di pazienti,familiari) hanno aperto un nuovo capitolo nella diagnostica della celiachia). A voce
  • Rifare : Dieta libera o aglutinata nella Celiachia latente/potenziale? Conclusioni
  • Lasciare il titolo,tagliare l’immagine
  • TAMMARO Gianfranco. La celiachia latente e a lesioni minime: le quasi celiachie.

    1. 1. Celiachia 2010 Potenziale/latente e A lesioni minime: Le “ quasi celiachie” XV Forum di Gastroenterologia Roma 14 -15 Maggio 2010 Gianfranco Tammaro Ospedale S.Eugenio – Roma Eur www.santeugenioroma.it
    2. 2. Celiachia 2010 Potenziale/latente e A lesioni minime <ul><li>Evoluzione della diagnosi di celiachia (MC) </li></ul>Celiachia 2. Ricaduta clinica di tale evoluzione
    3. 3. Potrebbe capitare anche a voi……. Celiachia
    4. 4. Dottore, il mio dermatologo mi ha detto che sono celiaca
    5. 5. Celiachia Ma, veramente…. Gli anticorpi specifici, antitransglutaminasi e antiendomisio sono negativi!
    6. 6. (con una certa aggressività) Ma, non lo ha visto?, il test genetico è positivo
    7. 7. Celiachia ( con un certo fastidio ) E cosa vorrebbe dire ?
    8. 8. Il dermatologo mi ha detto che sono sicuramente celiaca.
    9. 9. Celiachia Vede signora, la positività del test genetico indica una generica predisposizione, che lei condivide con circa il 40% della popolazione italiana e non vuol dire affatto che lei sia celiaca, insomma
    10. 10. … .. insomma non sono celiaca ma… quasi ?
    11. 11. Siamo passati da una diagnostica di nicchia a una diagnostica di massa in cui la diagnosi di celiachia viene fatta molto spesso al di fuori del contesto gastroenterologico Celiachia
    12. 12. Evoluzione nella Diagnostica della MC Gastroscopio 1980 Capsula di Crosby 1960-70
    13. 13. 1988
    14. 14. <ul><li>Celiachia classica </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali, marcatori sierici positivi, atrofia mucosa. </li></ul><ul><li>Celiachia silente </li></ul><ul><li>non sintomi né segni, marcatori sierici positivi, atrofia mucosa </li></ul>Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca
    15. 15. Evoluzione nella Diagnostica della MC 1990 AGA EMA tTG
    16. 16. <ul><li>Celiachia classica </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali,marcatori sierici positivi, atrofia mucosa. </li></ul><ul><li>Celiachia silente </li></ul><ul><li>Non sintomi né segni gastrointestinali,marcatori sierici positivi, atrofia mucosa </li></ul>Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca
    17. 17. <ul><li>Gruppi a rischio di celiachia </li></ul><ul><li>Diabete mellito insulino – dipendente </li></ul><ul><li>Anemia sideropenica </li></ul><ul><li>Osteoporosi </li></ul><ul><li>Ipertransaminasemia di ndd </li></ul><ul><li>Malattie autoimmuni tiroidite, artrite reumatoide,S.di Sjogreen </li></ul>
    18. 18. Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca Celiachia
    19. 19. La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG) ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle malattie croniche più frequenti con uno spettro clinico molto variabile. AGA Anticorpi anti gliadina EMA Anticorpi anti endomisio Ab tTG Anticorpi anti transglutaminasi Prevalenza: in Italia circa 1:100 /1:200 Rapporto casi noti / casi non diagnosticati = 1 a 7 Può manifestarsi a tutte le età
    20. 20. Rischio di celiachia nei familiari di 1°grado 2,8-10 %
    21. 21. Francesca, 38 anni asintomatica Alessandra, 44 anni: sintomatologia digestiva tipica + malassorbimento + anemia Paola 45 anni,colon irritabile Maria, 48 anni, diarrea
    22. 22. Probabilità di MC in pazienti con diagnosi di Colon Irritabile (IBS) Cash ,2002 IBS (%) Popolazione generale. (%) Colitis / IBD 0.5 - 1.0 0.3 - 1.2 Malattia Celiaca 4. 7 0.2 - 0.5 GI Infections 0 - 1.7 n.v. Thyroid Dysfunction 6 5 – 9
    23. 25. Caccia al celiaco Celiachia EMA AGA tTg HLA
    24. 26. Celiachia
    25. 27. La diagnosi di celiachia ovvero il “contrappasso” del Gastroenterologo Celiachia « Perch'io parti' così giunte persone,partito porto il mio cerebro, lasso!,
dal suo principio ch'è in questo troncone.
Così s'osserva in me lo contrapasso&quot;. » (Inf. XXVIII, 139-142)
    26. 28. Problemi nella diagnosi della malattia celiaca nel 2010 Celiachia <ul><li>Abbiamo un numero crescente di soggetti asintomatici o con sintomi aspecifici e con diagnosi incerte legate a test di laboratorio </li></ul><ul><li>e/o esami istologici dubbi. </li></ul>
    27. 29. Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Latente/ Potenziale A lesioni minime EMA/tTG + EMA/ tTG – o dubbi Celiachia
    28. 30. Celiachia Malattia Celiaca clinica Malattia Celiaca silente Malattia Celiaca latente Mucosa digiunale Lesioni della mucosa Mucosa normale Predisposizione genetica DR3 – DQ2 DR5/7 - DQ2 DR4 – DQ8
    29. 31. Latente/ Potenziale EMA / tTG + Celiachia
    30. 32. CELIACHIA LATENTE Pazienti con atrofia della mucosa e completa guarigione istologica dopo GFD, che dopo reintroduzione del glutine continuano ad avere una biopsia digiunale normale Spesso sono pazienti diagnosticati in età pediatrica che rimangono a dieta libera dopo un challange perché non compaiono sintomi o segni istologici di ricaduta Celiachia
    31. 33. Dieta libera o senza glutine nella celiachia latente/potenziale ? Celiachia
    32. 34. Come si comportano i pediatri italiani di fronte alla celiachia latente/potenziale ? Nei casi asintomatici con positività sierologica e istologia normale il 73% non prescrive una dieta senza glutine. Troncone 2009 Celiachia
    33. 35. CELIACHIA LATENTE/POTENZIALE Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della malattia celiaca.   S.I.G.E.: S. Cucchiara (M. Barbato/G. Maiella); I. De Vitis; V. Ojetti; A. Cazzato, G. Cammarota A.I.G.O.: L. Luchetti S.I.E.D. G. Tammaro   Qualora l’istologia fosse negativa, la sierologia positiva e l’HLA compatibile, si farà diagnosi di celiachia latente e si istaurerà una dieta priva di glutine . Tuttavia, nei casi di difficile inquadramento diagnostico è sempre raccomandabile inviare il paziente con sospetta MC presso un presidio di rete regionale. Celiachia
    34. 36. Caso clinico Giovane professionista di 34 anni con celiachia infantile documentata con biopsia e regredita con dieta senza glutine. Durante l’adolescenza interrompe volontariamente la dieta senza apparenti conseguenze. In occasione di episodio protratto di diarrea effettua controlli di laboratorio (EMA e tTg +) e una biopsia duodenale sostanzialmente normale (non atrofia). Celiachia
    35. 37. ? Celiachia
    36. 38. Celiachia DIETA LIBERA O AGLUTINATA NELLA CELIACHIA LATENTE POTENZIALE CONCLUSIONI CELIACHIA LATENTE POTENZIALE
    37. 39. Celiachia latente/potenziale Questioni aperte Cosa causa un pattern “low inflammatory” ? Genetica (geni non HLA) Ambiente (glutine,altro) Immunologia (mancanza di fattori proinfiammatori) Esistono markers predittivi per l’evoluzione in atrofia ? Quali i rischi per i pazienti lasciati a dieta libera ? Celiachia
    38. 40. Celiachia a lesioni minime EMA/ tTG negativi o dubbi Celiachia
    39. 41. Celiachia Malattia Celiaca clinica Malattia Celiaca silente Malattia Celiaca latente Individui sani (lesioni minime) Mucosa digiunale Lesioni della mucosa Mucosa normale Predisposizione genetica DR3 – DQ2 DR5/7 - DQ2 DR4 – DQ8
    40. 42. CELIACHIA A LESIONI MINIME: come fermare l’eccesso di diagnosi Gastroenterologo : deve disporre di un esame istologico adeguato e valutare le lesioni istologiche nel contesto sierologico e genetico oltre che clinico MMG : limitare le indagini laboratorio a casi selezionati con esami appropriati Celiachia
    41. 43. Valutazione istologica ASSENZA DI VILLI MUCOSA INFILTRATA DA CELLULE MONONUCLEATE MUCOSA DUODENALE NORMALE
    42. 44. Lesioni intestinali minime (MIL) Le anomalie della mucosa del piccolo intestino sono caratterizzate da un incremento dei linfociti intraepiteliali in presenza di una normale architettura villare Le MIL, sebbene non specifiche, sono incluse in un ampio spettro di lesioni istologiche tipiche della Celiachia e a volte rappresentano il primo segno di enteropatia da glutine Celiachia
    43. 45. Criteri per la diagnosi istologica di Celiachia a lesioni minime Corretto orientamento delle biopsie del piccolo intestino Rapporto Villi-cripte: in presenza di lesioni minime almeno 3:1 Tipizzazione Immunoistochimica per confermare la conta dei linfociti intraepiteliali (IEL) e la tipologia ( γ / δ + ) Celiachia
    44. 46. Tipizzazione immunoistochimica per i recettori γ / δ In pazienti con lesioni minime permette di differenziare fra soggetti sensibili al glutine e non In soggetti normali i T linfociti γ / δ + rappresentano il 2/3%. Al contrario nei soggetti sensibili al glutine possono raggiungere il 20-30% Celiachia
    45. 47. <ul><li>Autoanticorpi anti-TG2 si depositano nell’intestino prima di comparire in circolo (Marzari 2001) </li></ul><ul><li>Pazienti con CD presentano depositi anti-TG2 al di sotto della membrana basale lungo il villo e le cripte e intorno ai vasi della mucosa (Korponay-Szabò 2004) </li></ul><ul><li>In assenza di atrofia dei villi i depositi mucosali anti-TG2 hanno un alto valore predittivo di evoluzione verso la celiachia (Sarmi 2006-2009) </li></ul>Celiachia
    46. 48. Evoluzione del ruolo dell’istologia nella diagnosi di celiachia L’istologia ha un ruolo determinante nelle forme precoci o dubbie Al contrario sempre più discusso appare il suo ruolo nelle forme conclamate di celiachia. Celiachia
    47. 49. Valutazione sierologica Molti soggetti con Celiachia a lesioni minime sono classificati come celiaci sulla base di un pattern anticorpale non specifico Celiachia
    48. 50. Anticorpi specifici per MC Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG) Test ELISA automatizzato Sensibilità e specificità simile agli EMA, + precoce – specifico Anticorpi anti-Endomisio IgA (EMA) Test di Immuno-fluorescenza Endomisio= collagene che fascia il muscolo liscio dell’intestino Sensibilità e specificità ottimali (forse superiore alla biopsia) ma operatore dipendente, Negativo < 2 anni e nel deficit di IgA
    49. 51. Anticorpi non specifici per MC AGA IgA isolati con EMA e tTg negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini di età < 2 anni Positività isolata per gli anticorpi di classe IgG (tTg,EMA,AGA) non ha rilevanza diagnostica in assenza di deficit di IgA tTG IgA border-line possono ritrovarsi in condizioni diverse dalla celiachia (10% falsi positivi in casi di allergia alimentare,infezioni intestinali e patologie autoimmuni) Celiachia Villa
    50. 52. Valutazione genetica <ul><li>Associazione con i geni del complesso </li></ul><ul><li>HLA-II DQ2 (87%) e DQ8 (11%) </li></ul><ul><li>L’assenza di questi geni esclude la celiachia </li></ul><ul><li>(al 98%) </li></ul><ul><li>La loro presenza indica soltanto una predisposizione generica alla celiachia </li></ul>
    51. 53. Celiachia
    52. 54. Celiachia 
    53. 55. Celiachia
    54. 56. Celiachia a lesioni minime Conclusioni <ul><li>In tutti i pazienti con Lesioni minime occorre un’attenta valutazione clinica, sierologica, istologica e, quando necessario, genetica. </li></ul><ul><li>Questo consentirà di identificare quella minoranza di pazienti da inserire nel F.U. per un possibile sviluppo di celiachia e, soprattutto, di escludere il sospetto nella maggioranza dei casi </li></ul>Celiachia
    55. 57. Quindi dottore, se ho ben capito, anche se ho il test genetico positivo non sono celiaca. Cosa mi consiglia di fare adesso?
    56. 58. Celiachia Provi a cambiare dermatologo….
    57. 59. Grazie Celiachia
    58. 60. Algoritmo diagnostico Sintomi clinici caratteristici o screening familiare = alta probabilità a priori EMA, t-TG + Biopsia della II porzione Sintomi aspecifici o forme paucisintomatiche = bassa probabilità a priori t-TG più dosaggio delle immunoglobuline per escludere il deficit di IgA. Nei positivi: EMA in un buon laboratorio. Nei positivi : biopsia duodenale Deficit di IgA o età<2 anni: t- TG-IgG e AGA-IgG . Nei positivi : biopsia duodenale
    59. 61. <ul><li>Se non riconosciuta o non trattata </li></ul><ul><li>Mortalità doppia rispetto a quella attesa </li></ul><ul><li>Maggiore incidenza di neoplasie linfoma intestinale , carcinoma del faringe, esofago e intestino </li></ul><ul><li>Apparato riproduttivo menarca tardivo , menopausa precoce, infertilità , aborti ricorrenti </li></ul><ul><li>Malattie ossee: rachitismo, osteoporosi </li></ul>C omplicanze
    60. 62. Follow up celiachia <ul><li>Monitoraggio clinico (peso, diarrea,dispepsia) </li></ul><ul><li>Monitoraggio di laboratorio ( emocromo, sideremia, ferritina, EMA, t-TG) </li></ul><ul><li>Supporto e assistenza per i più giovani e meno motivati </li></ul><ul><li>Controllo istologico non indispensabile nel breve periodo se c’è compliance alla dieta e negativizzazione dei marcatori sierologici. </li></ul>
    61. 63. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tossica
    62. 64. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tosica Correzione barriera intestinale
    63. 68. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani detossicati Correzione barriera intestinale Vaccino
    64. 69. “ La dieta senza glutine è come un diamante, è per sempre”
    65. 70. Celiachia
    66. 72. Celiachia latente/potenziale   Individuals with celiac disease, but who have normal jejunal mucosa and no or minor symptoms at least at one time point while on a normal, gluten-containing diet, are said to have &quot;latent&quot; celiac disease [ 19 ]. Two variants of latent celiac disease have been identified: Histologically proven Celiac disease was present before, usually in childhood; the patient recovered completely with a gluten-free diet, remaining &quot;silent&quot; even when a normal diet is adopted. A normal mucosa was diagnosed at an earlier occasion while ingesting a normal diet, but celiac disease developed later. Patients who have never had a biopsy consistent with celiac disease but show immunologic abnormalities characteristic for the disorder (eg, positive IgA to endomysium, a &quot;celiac intestinal antibody pattern,&quot; and increased intraepithelial lymphocytes) are said to have &quot;potential&quot; celiac disease [These patients often have a genetic predisposition, especially HLA-DQ2, and a first-degree relative with celiac high-risk groups&quot; Celiachia
    67. 74. Celiachia Frazioni proteiche dei cereali
    68. 75. Celiachia COMPARAZIONE TEST SIEROLOGICI
    69. 76. CELIACHIA 2009 Forme latenti/potenziali e a lesioni minime: le “quasi” celiachie Roma 23 Giugno 2009 Gianfranco Tammaro
    70. 77. Definizione clinica <ul><li>La malattia celiaca è una enteropatia conseguente alla assunzione di glutine con gli alimenti. </li></ul><ul><li>Il glutine è un complesso proteico contenuto nel </li></ul><ul><li>frumento, segale ed orzo. </li></ul><ul><li>La totale eliminazione di questi cereali dalla dieta comporta la risoluzione del quadro clinico e delle lesioni istologiche a livello della mucosa duodenale. </li></ul>
    71. 78. PATOGENESI
    72. 79. Celiachia e genetica Celiachia
    73. 80. Latente/ Potenziale A lesioni minime EMA/tTG + EMA/ tTG – o dubbi Celiachia
    74. 81. Celiachia
    75. 83. La risposta immune nella Celiachia Il peptide gliadina , presente nel glutine, è assorbito nella lamina propria, dove è deamidato dai tTG Ab. Viene quindi preso in carico dalle Antigen presenting cell, dove è processato in distinte regioni , che sono legate alle molecole HLA –DQ2 o DQ8, presenti in queste cellule. Il complesso che si forma è fortemente antigenico per specifici T linfociti CD4 Helper, ai quali si lega. Questo stimola una risposta infiammatoria, che richiama ulteriori linfociti e plasma cellule, e ulteriore rilascio di anticorpi che contribuiscono alla distruzione immuno mediata delle cellule della mucosa del piccolo intestino. Risultato finale: la scomparsa dei villi, visibile all’endoscopia.
    76. 84. Aspetti endoscopici
    77. 86. <ul><li>Celiachia classica </li></ul><ul><li>Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa,sintomi e segni </li></ul><ul><li>Celiachia silente (o non diagnosticata ) </li></ul><ul><li>Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa , non sintomi né segni. </li></ul><ul><li>Celiachia Potenziale/Latente </li></ul><ul><li>Marcatori sierici positivi , mucosa normale </li></ul><ul><li>Al contrario dei pz con celiachia potenziale, quelli con celiachia latente ad un certo punto della loro vita hanno avuto un’atrofia della mucosa alla biopsia con restitutio dopo dieta priva di glutine </li></ul><ul><li>Celiachia a lesioni minime </li></ul><ul><li>Marcatori sierici negativi o dubbi, mucosa con lesioni minime </li></ul><ul><li>(incremento linfociti intraepiteliali con o senza atrofia) </li></ul>Le forme cliniche della malattia celiaca
    78. 87. Tipizzazione immunoistochimica con anticorpi monoclonali CD3 Consente una più precisa visualizzazione dei linfociti intraepiteliali Celiachia
    79. 88. Celiachia
    80. 89. Celiachia
    81. 90. Linfociti intraepiteliali <ul><li>Costituenti normali della mucosa del piccolo intestino, con un ruolo importante nella sorveglianza e nella attivazione immunitaria </li></ul><ul><li>La grande maggioranza sono linfociti T che esprimono un recettore α / β sulla loro superficie . </li></ul>Celiachia
    82. 91. Celiachia
    83. 92. Celiachia con lesioni minime Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della malattia celiaca.   S.I.G.E.: S. Cucchiara (M. Barbato/G. Maiella); I. De Vitis; V. Ojetti; A. Cazzato, G. Cammarota A.I.G.O.: L. Luchetti S.I.E.D. G. Tammaro   Nei casi con istologia positiva e sierologia negativa bisogna escludere le altre cause di atrofia villare duodenale parziale o totale (ad esempio: la giardiasi, l’allergia al glutine). Tuttavia, nei casi di difficile inquadramento diagnostico è sempre raccomandabile inviare il paziente con sospetta MC presso un presidio di rete regionale.
    84. 93. NORMALE INFILTRAZIONE 1 IPERPLASIA 2 Atrofia parziale 3a Atrofia subtotale 3b Atrofia totale 3c CARATTERI ISTOLOGICI
    85. 94. CELIACHIA POTENZIALE Enteropatia minore (Marsh 0-1) Positività anticorpi MC Test genetico positivo (DQ2/DQ8) Silente o sintomatica Prevalenza sconosciuta soprattutto nei soggetti a rischio Celiachia
    86. 95. Celiachia Potenziale/Latente Marcatori sierici positivi , mucosa normale Al contrario dei pz con celiachia potenziale, quelli con celiachia latente ad un certo punto della loro vita hanno avuto un’atrofia della mucosa alla biopsia con restitutio dopo dieta priva di glutine Celiachia a lesioni minime Marcatori sierici negativi o dubbi, mucosa con lesioni minime (incremento linfociti intraepiteliali con o senza atrofia) Le forme cliniche “recenti” della malattia celiaca
    87. 96. <ul><li>Celiachia classica </li></ul><ul><li>Sintomi e segni gastrointestinali, marcatori sierici positivi, atrofia mucosa. </li></ul><ul><li>Celiachia silente ( o non diagnosticata ) </li></ul><ul><li>Marcatori sierici positivi, atrofia mucosa , non sintomi né segni. </li></ul>Le forme cliniche ”tradizionali” della malattia celiaca
    88. 98. Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Celiachia
    89. 99. CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS ” La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e sierologia dubbia o aspecifica è un problema ricorrente nella pratica clinica gastroenterologica degli ultimi anni. Celiachia

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