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Ieri... (1960, Arnold Kadish)‏
 
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Set infusionali
Il sistema con tecnologia Bluetooth per l’interazione bidirezionale tra misuratore e microinfusore. Accu-Chek Combo System
Il misuratore consente di gestire  totalmente il microinfusore, in  qualsiasi momento nella massima  praticità e discrezio...
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Frecce di tendenza
Il sensore <ul><li>Sterile </li></ul><ul><li>Non pirogenico </li></ul><ul><li>Flessibile </li></ul><ul><li>In poliuretano ...
Diario glicemico giornaliero
Holter Glicemico
Obiettivi glicemici della terapia del diabete <ul><li>American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15―35...
<ul><li>Cercare di raggiungere obiettivo glicemico (più vicino possibile alla norma)‏ </li></ul><ul><li>Evitare le ipoglic...
Indicazioni alla CSII <ul><li>Scadente controllo glicemico o ricerca di un miglior controllo glicemico </li></ul><ul><li>I...
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Riduzione del 25-30% della dose totale praticata prima del passaggio a CSII Dose totale da infondere con CSII 50% profilo ...
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Concetto di insulina basale/boli <ul><li>INSULINA BASALE </li></ul><ul><ul><li>Sopprime la produzione di glucosio tra i pa...
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Bolo supplementare Uno dei vantaggi del microinfusore è la possibilità di poter praticare boli correttivi ogni volta che s...
Selezione dei pazienti <ul><li>Motivazione  </li></ul><ul><li>Accettazione della pompa </li></ul><ul><li>Desiderio e capac...
Fattore di sensibilità Per insulina regolare: regola del 1500  La sensibilità insulinica varia nelle varie parti del giorn...
Calcolo del bolo attraverso l’indice “carboidrati/insulina” Rapporto CHO/ins = 340/23 = 15 g/U <ul><li>Il rapporto CHO/Ins...
<ul><li>Ci si può disconnettere temporaneamente dal microinfusore </li></ul><ul><li>In alcune situazioni è indispensabile ...
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IL NOSTRO CENTRO <ul><li>AMBULATORIO DEDICATO DIABETE TIPO 1  </li></ul><ul><li>E MICROINFUSORI </li></ul><ul><li>UN POMER...
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Vantaggi della CSII in confronto alla Terapia Multiiniettiva di Insulina (MDI) <ul><li>Riduzione dei valori glicemici medi...
<ul><li>La CSII è la modalità terapeutica più efficace per migliorare il compenso glicemico nei pazienti diabetici </li></...
<ul><li>I criteri essenziali per il successo terapeutico sono: </li></ul><ul><li>adeguata selezione dei pazienti </li></ul...
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Di Perna Pasquale. CSII nel Diabete tipo I

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  • American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15―35. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Practice 2002;8(suppl 1):43―84. Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp. International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716―30.
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  • Di Perna Pasquale. CSII nel Diabete tipo I

    1. 1. Utilizzo della Infusione Continua di Insulina Sottocute (CSII) nel Diabete tipo 1 UOC Endocrinologia e Diabetologia (Direttore: Prof. Andrea Fabbri)‏ Dott. Pasquale Di Perna OSPEDALE S.EUGENIO UNIVERSITA' TOR VERGATA
    2. 2. Microinfusori nel mondo <ul><li>Studi recenti ci indicano la diffusione </li></ul><ul><li>di pazienti in cura con microinfusore </li></ul><ul><li>in varie nazioni. Notiamo quindi che: </li></ul><ul><li>- circa un quarto delle persone con diabete tipo 1 negli Stati Uniti utilizza il microinfusore. </li></ul><ul><li>- In alcuni paesi europei, quali la Germania, L’Olanda e la Svezia circa il 10% dei pazienti con diabete tipo 1 sono in terapia con microinfusore. </li></ul><ul><li>- In Italia invece il numero di pazienti che usano il microinfusore è di circa il 5% ed è distribuito in modo poco omogeneo nelle varie Regioni (Lazio circa 10%). </li></ul>
    3. 3. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 1998 2002 2005 2008 Pazienti in CSII Variazione nel tempo del numero totale di pazienti in CSII in Italia
    4. 4. Ieri... (1960, Arnold Kadish)‏
    5. 6. <ul><li>- un serbatoio di insulina </li></ul><ul><li>un motore alimentato a batteria </li></ul><ul><li>una componente </li></ul><ul><li>elettronica </li></ul><ul><li>una componente </li></ul><ul><li>meccanica…. </li></ul>Il microinfusore è un dispositivo elettro-meccanico dotato di: che attraverso un set infusionale, eroga insulina in maniera continua nel tessuto sottocutaneo
    6. 7. Set infusionali
    7. 8. Il sistema con tecnologia Bluetooth per l’interazione bidirezionale tra misuratore e microinfusore. Accu-Chek Combo System
    8. 9. Il misuratore consente di gestire totalmente il microinfusore, in qualsiasi momento nella massima praticità e discrezione. Il diario elettronico , il calcolatore del bolo , il controllo remoto e la chiarezza nell’esposizione dei dati consentono all’utilizzatore una più semplice gestione del diabete. Accu-Chek Combo System
    9. 10. I l sistema Paradigm Real Time <ul><li>Trasmissione diretta dei dati dal sensore al microinfusore </li></ul><ul><li>Visualizzazione sullo schermo del microinfusore del valore e dei trends del glucosio </li></ul><ul><li>Allarme ipo-iperglicemia con indicazione della velocità di cambiamento dei valori </li></ul>Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Time
    10. 11. Verso il pancreas artificiale. Dove siamo? Il sistema Paradigm Real Time Il Primo Sistema al Mondo che Integra l’Infusione Continua di Insulina ed il Monitoraggio Glicemico in Real Time
    11. 12. Il sistema Paradigm Real Time Frecce di tendenza Valore assoluto del glucosio Grafici di tendenza Allarme di ipo-iperglicemia
    12. 13. Frecce di tendenza
    13. 14. Il sensore <ul><li>Sterile </li></ul><ul><li>Non pirogenico </li></ul><ul><li>Flessibile </li></ul><ul><li>In poliuretano biocompatibile </li></ul><ul><li>Inserito appena al di sotto della cute </li></ul>
    14. 15. Diario glicemico giornaliero
    15. 16. Holter Glicemico
    16. 17. Obiettivi glicemici della terapia del diabete <ul><li>American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15―35. </li></ul><ul><li>American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43―84. </li></ul><ul><li>Japan Diabetes Society. Available at: http://www.jds.or.jp. </li></ul><ul><li>International Diabetes Federation. Diabet Med 1999;16:716―30. </li></ul>* 1― 2 ore postprandiali; **2 ore postprandiali. <6 (<110)‏ 5.6―6.6 (100―119)‏ <6 (<110)‏ 5―7.2 (90―130)‏ <5.6 (<100)‏ Glicemia a digiuno mmol/l (mg/dl)‏ <7.8** (<140) ‏ ― <7.8** (<140)‏ <10* (<180)‏ <7.8 (<140)‏ Glicemia postprandiale mmol/l (mg/dl)‏  6.5 5.8―6.4  6.5 <7 <6 HbA 1c (%)‏ IDF 4 JDS 3 AACE 2 ADA 1 Normale Controllo glicemico
    17. 18. <ul><li>Cercare di raggiungere obiettivo glicemico (più vicino possibile alla norma)‏ </li></ul><ul><li>Evitare le ipoglicemie gravi </li></ul><ul><li>Ridurre le complicanze </li></ul><ul><li>Migliorare la qualità della vita </li></ul>Obiettivi della terapia con CSII
    18. 19. Indicazioni alla CSII <ul><li>Scadente controllo glicemico o ricerca di un miglior controllo glicemico </li></ul><ul><li>Ipoglicemia (ipoglicemia asintomatica)‏ </li></ul><ul><li>Gravidanza </li></ul><ul><li>Estrema Insulino-sensibilità (< 20 UI/die)‏ </li></ul><ul><li>Fenomeno alba </li></ul><ul><li>Fenomeno crepuscolo </li></ul><ul><li>Complicanze precoci (retinopatia stabilizzata) </li></ul><ul><li>Gastroparesi </li></ul><ul><li>Trapianto renale </li></ul><ul><li>Ripetute ospedalizzazioni </li></ul><ul><li>Presenza di uno stile di vita variabile </li></ul><ul><li>Motivi personali (individui motivati in grado di effettuare un controllo intensivo...)‏ </li></ul>V. L.Vague. Recommendations of the ALFEDIAM. Pompes à insuline.Diabete et Metabolisme 1995, 21, 371-377 L. Fredrickson The Insulin Pump Therapy Book. Insight From The Expert. 1995 U. Thurm. The ABC of Insulin Pump Therapy.2000 The Israel Diabetes Association. Insulin Pump Therapy in Type 1 Diabetes. 2002
    19. 20. 4:00 25 50 75 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Colazione Pranzo Cena Insulinemia ( µ U/ml) Ore 8:00 Fisiologia della secrezione insulinica in soggetti non diabetici
    20. 21. 4:00 25 50 75 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Colazione Pranzo Cena Insulinemia ( µ U/ml) Ore 8:00 MDI: analogo lento & analogo rapido ai pasti Glargine o Detemir Aspart o Lispro Aspart o Lispro Aspart o Lispro
    21. 22. 4:00 25 50 75 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Colazione Pranzo Cena Insulinemia ( µ U/ml) Ore 8:00 Terapia sottocutanea continua con microinfusore Infusione basale
    22. 23. 4:00 25 50 75 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Colazione Pranzo Cena Insulinemia ( µ U/ml) Ore 8:00 Terapia sottocutanea continua con microinfusore Bolo Bolo Bolo Infusione basale
    23. 24. Riduzione del 25-30% della dose totale praticata prima del passaggio a CSII Dose totale da infondere con CSII 50% profilo basale 50% boli preprandiali Cercando di mantenere costante la quantità di carboidrati tra i pasti Passaggio dalla MDI alla CSII <ul><li>Aggiustamento: </li></ul><ul><li>valutare la glicemia nel periodo di riferimento X 2/3 giorni </li></ul><ul><li>aumentare o ridurre il bolo di 1 unità se la glicemia è sopra o sotto il target definito per ogni singolo individuo </li></ul>1/3 a colazione 1/3 a pranzo 1/3 a cena
    24. 25. <ul><li>Analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra)‏ </li></ul><ul><li>Rapida (Humulin R, Actrapid)‏ </li></ul><ul><li>Prima scelta: Analogo </li></ul><ul><li>Vantaggi : più fisiologico, miglior compenso metabolico </li></ul><ul><li>Svantaggi : maggiore rischio di DKA </li></ul>Quale tipo di insulina?
    25. 26. Profilo basale durante la fase di iniziazione Profilo basale costante nelle 24 ore profilo basale totale : 24 = profilo basale orario Dosaggio d’insulina [I.U./h] 0 0.1 0.5 1.0 3 6 9 12 15 18 21 24 Tempo [h] Profilo basale con variazioni orarie Dosaggio d’insulina [I.U./h] 0 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 3 6 9 12 15 18 21 24 Tempo [h]
    26. 27. Concetto di insulina basale/boli <ul><li>INSULINA BASALE </li></ul><ul><ul><li>Sopprime la produzione di glucosio tra i pasti e durante il periodo notturno </li></ul></ul><ul><ul><li>Livelli abbastanza costanti </li></ul></ul><ul><ul><li>50% del fabbisogno giornaliero </li></ul></ul><ul><li>BOLI PREPRANDIALI </li></ul><ul><ul><li>Limitano l’iperglicemia postprandiale </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentano un incremento immediato ed un picco massimo dopo 1 ora </li></ul></ul><ul><ul><li>10% - 20% del fabbisogno insulinico giornaliero per ogni pasto </li></ul></ul>
    27. 28. Tipi di bolo BOLO RAPIDO BOLO ONDA QUADRA BOLO ONDA DOPPIA
    28. 29. Bolo supplementare Uno dei vantaggi del microinfusore è la possibilità di poter praticare boli correttivi ogni volta che se ne presenti la necessità. Un metodo per poter calcolare la dose supplementare in maniera abbastanza efficace e sicura è il così detto “Fattore di Sensibilità”. Il “Fattore di Sensibilità” può essere definito come il numero di mg/dl di glucosio che ci si aspetta vengano ridotti dopo 2-4 ore dalla somministrazione di una unità di insulina
    29. 30. Selezione dei pazienti <ul><li>Motivazione </li></ul><ul><li>Accettazione della pompa </li></ul><ul><li>Desiderio e capacità di apprendere </li></ul><ul><li>Stabilità emotiva </li></ul><ul><li>Collaboranti con il team di cura </li></ul><ul><li>Aspetti di gestione del diabete: </li></ul><ul><ul><li>Disposti al regolare automonitoraggio glicemico </li></ul></ul><ul><ul><li>Idonei all’autogestione (gestione correttivi </li></ul></ul><ul><ul><li>alla terapia insulinica, conta dei carboidrati…)‏ </li></ul></ul>da J. Pickup and H. Keen. Diabetes Care 2002; 25: 593-598
    30. 31. Fattore di sensibilità Per insulina regolare: regola del 1500 La sensibilità insulinica varia nelle varie parti del giorno: mattino: < 38 pomeriggio: > 38 mg sera: » 38 mg bedtime: > 38 mg 1500 _____________________ = ____ mg / 1 I.U. Insulina totale giornaliera <ul><ul><li>Esempio: 1500/40 = 38 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>1 una unità d’insulina diminuisce la glicemia, in media, di 38 mg/dl </li></ul></ul>Attualmente viene usata la regola del 1700 Esempio: 1700/40 = 40 mg Per analogo rapido: regola del 1800 1800 _____________________ = ____ mg / 1 I.U. Insulina totale giornaliera
    31. 32. Calcolo del bolo attraverso l’indice “carboidrati/insulina” Rapporto CHO/ins = 340/23 = 15 g/U <ul><li>Il rapporto CHO/Ins nel soggetto medio è di 10-15 g/U </li></ul><ul><li>Nell’individuo obeso può ridursi 5 g/U </li></ul><ul><li>Nel soggetto molto magro può aumentare a 20 g/U </li></ul>23 340 Totale 7 110 Cena 10 140 Pranzo 6 90 Colazione Insulina (U)‏ CHO (g)‏ Grammi totali di carboidrati consumati in un giorno Unità totali di insulina iniettate come boli preprandiali
    32. 33. <ul><li>Ci si può disconnettere temporaneamente dal microinfusore </li></ul><ul><li>In alcune situazioni è indispensabile suggerirlo: </li></ul>SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE <ul><li>vestirsi </li></ul><ul><li>festa </li></ul><ul><li>bagno, doccia, mare, piscina </li></ul><ul><li>rapporti sessuali </li></ul><ul><li>sauna </li></ul><ul><li>indagini strumentali </li></ul><ul><li>alcuni tipi di sport (judo, karatè, ecc.)‏ </li></ul>
    33. 34. R. HANAS-insulin dependent diabetes in children and adolescents SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’INFUSIONE un bolo “extra” prima di disconnettere bolo “extra= basale di 2-4 h 2 - 4 h bolo “extra” prima di disconnettere la pompa per 2-4 h controllare glicemia poi le dosi sostitutive con penna, siringa ecc. > 4h effettuare un bolo “extra”quando viene riconnessa la pompa bolo “extra” = basale di 1-2 h 1- 2 h non somministrare insulina “extra” 0,5-1 h misure Durata
    34. 35. IL NOSTRO CENTRO <ul><li>AMBULATORIO DEDICATO DIABETE TIPO 1 </li></ul><ul><li>E MICROINFUSORI </li></ul><ul><li>UN POMERIGGIO A SETTIMANA </li></ul><ul><li>TEAM DEDICATO (diabetologo, dietista esperta in counting di carboidrati, infermiera, psicologa)‏ </li></ul><ul><li>REPERIBILITÀ TELEFONICA IN h24 </li></ul>
    35. 36. I NOSTRI PAZIENTI…ad oggi <ul><li>40 PAZIENTI PORTATORI DI CSII DI CUI: </li></ul><ul><ul><li>30 DI QUESTA STRUTTURA </li></ul></ul><ul><ul><li>10 INVIATI DA ALTRI CENTRI TERRITORIALI </li></ul></ul><ul><li>FASCIA DI ETA': 20 – 50 ANNI (29 F e 11 M)‏ </li></ul><ul><li>… su 200 PAZIENTI AFFFETTI DA DIABETE MELLITO TIPO 1 ( ~20 %) [POPOLAZIONE TOTALE ~ 6.000 PAZIENTI DIABETICI] </li></ul><ul><li>TARGET GLICEMICO INDIVIDUALE </li></ul>
    36. 43. Vantaggi della CSII in confronto alla Terapia Multiiniettiva di Insulina (MDI) <ul><li>Riduzione dei valori glicemici medi </li></ul><ul><li>Riduzione della HbA1c </li></ul><ul><li>Riduzione delle ipoglicemie </li></ul><ul><li>Riduzione della dose di insulina </li></ul>Metanalisi: Pickup et al, BMJ, 2002; Weissberg-Benchell et al, Diabetes care, 2003
    37. 44. <ul><li>La CSII è la modalità terapeutica più efficace per migliorare il compenso glicemico nei pazienti diabetici </li></ul><ul><li>consente contemporaneamente di mantenere una migliore qualità di vita </li></ul>Conclusioni (1)‏
    38. 45. <ul><li>I criteri essenziali per il successo terapeutico sono: </li></ul><ul><li>adeguata selezione dei pazienti </li></ul><ul><li>educazione permanente del paziente </li></ul><ul><li>team diabetologico esperto </li></ul>Conclusioni (2)‏

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