CELIACHIA Malattia emergente dal cuore antico Problemi nella diagnosi  e dopo la diagnosi Gianfranco Tammaro   UOC  Gastro...
LA   CELIACHIA <ul><li>Celso  ( 1° sec. A.C. ) introdusse per </li></ul><ul><li>primo il termine Koiliacos, termine greco ...
La malattia “antica” <ul><li>Un raro disordine tipico dell’infanzia,  rara nell’adulto </li></ul><ul><li>Quasi esclusivo d...
 
Diagnostica “antica”
Diagnostica “moderna” 1980
INTERNATIONAL DUODENAL CLUB Falun-Svezia 2-6-1979
 
Endoscopia e celiachia <ul><li>Anemia sideropenica cronica come unico segno di morbo celiaco nella donna giovane. Risultat...
Diagnostica “moderna” AGA,EMA,tTG
<ul><li>Malattia molto diffusa fra gli adulti con presentazione multiforme  </li></ul><ul><li>Diarrea con Calo ponderale <...
 
Francesca, 38 anni asintomatica Alessandra, 44 anni: sintomatologia digestiva tipica  + malassorbimento  + anemia Paola 45...
Il mistero della malattia  emergente Fattori coinvolti nella manifestazione clinica della celiachia <ul><li>Età della prim...
Celiachia = malattia emergente Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA
E dopo la diagnosi cosa succede? DISORIENTAMENTO, STUPORE ……. Si percepisce, per la prima volta, l’esistenza di una malatt...
E dopo la diagnosi cosa succede? NUOVE ABITUDINI……… Bisogna seguire delle regole per la fornitura dei prodotti  in farmaci...
E dopo la diagnosi cosa succede? COME SI VIVONO LE NUOVE ABITUDINI? Con ansia , apprensione, timore inizialmente Con atten...
Gestione della malattia celiaca <ul><li>C onsultation with a skilled dietician </li></ul><ul><li>E ducation about disease ...
Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta  </l...
Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta  </l...
Informazione sulla malattia <ul><li>Chimica dei cereali,frazione tossica (gliadine, secaline, ordeine), dubbi sull’avena. ...
Frumento Farro Orzo Segale Glutine
Il glutine non è presente RISO MAIS MIGLIO LEGUMI SESAMO
Consigli generali <ul><li>Cibi contenenti frumento, orzo e segale devono essere evitati </li></ul><ul><li>Salsa di soia, f...
E DAL PUNTO DI VISTA LEGISLATIVO ? LEGGI NAZIONALI IN VIGORE Erogazione dei prodotti dietetici :  decreto 8/6/2001 assiste...
 
&quot;REGOLAMENTO DI ISTITUZIONE DELLA RETE NAZIONALE DELLE MALATTIE RARE E DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO DEL...
 
Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta  </l...
Una stretta compliance alla dieta è riportata da circa il 75% dei pazienti. Il celiaco consuma meno fibre e ferro mentre i...
 
 
E’ indispensabile una dieta rigorosa? <ul><li>La dieta deve essere rigorosa poiché solo in questo modo siamo ragionevolmen...
<ul><li>Se non riconosciuta o non trattata </li></ul><ul><li>Mortalità doppia rispetto a quella attesa </li></ul><ul><li>M...
Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta  </l...
Considerazioni nutrizionali <ul><li>Deficit frequenti: ferro, acido folico,calcio,vit D ,raramente vit B12 </li></ul><ul><...
Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta  </l...
Monitoraggio di laboratorio <ul><li>IgA tTG è il test più usato per il F.U. </li></ul><ul><li>Un valore normale si raggiun...
Monitoraggio della risposta alla dieta <ul><li>Tempi di risposta estremamente variabili </li></ul><ul><li>Monitoraggio cli...
Bazzigalupi et al DLD 2006;38;98-102
TERAPIA E MONITORAGGIO Dieta priva di glutine – educazione nutrizionale MALATTIA CELIACA Periodico controllo di sintomi, d...
Individuazione dei non responder <ul><li>Altre patologie che causano atrofia intestinale </li></ul><ul><li>Giardiasi, Over...
Follow up del paziente celiaco   non solo esami <ul><li>La qualità della vita nei celiaci a dieta è più bassa rispetto all...
Gestione della malattia celiaca nell’adulto Conclusioni <ul><li>Informare sulla malattia </li></ul><ul><li>Sottolineare l’...
“ La dieta senza glutine è come un diamante,………….
è per sempre !”
MA FORSE…..
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  Senza frazione  tossica
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  detossicati Correzione barriera  inte...
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  detossicati Correzione barriera  inte...
CELIAC DISEASE : THE CLINICAL IMPOSTOR OF THE 21 st   CENTURY
 
Frazioni proteiche dei cereali
LA CELIACHIA Farina ,semolino, pasta di ogni tipo,pasta ripiena, gnocchi , pane comune, integrale,  pangrattato, grissini,...
Sono proibite <ul><li>Tutte le preparazioni dietetiche contenenti  malto   Tutte le preparazioni dietetiche contenenti  am...
Sono permessi <ul><li>Mais   Riso   Soia   Grano saraceno   Tapioca   Castagne   Miglio   Carrube   Fecola di patate   Tut...
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  Senza frazione tosica Correzione barr...
Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni  2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani  Senza frazione tossica Correzione bar...
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Tammaro Gianfranco. Celiachia Diagnosi E Postdiagnosi

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Problems in diagnosing celiac disease,in communicating to patients in the last years.
Descibing how the disease is changed and which are the challenges for the future

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  • Poiché l’eliminazione del glutine pone molti problemi nella vita dei oazienti(in particolare in Italia) molti p. ci chiedono se piccole quantità d glutine nella dieta sono permessi. Inoltre molti sono i casi asintomatici e oligosintomatici che vengono indiduati a seguito di screening che non accettano per questo un così drastico cambiamento dello stile di vita.
  • L’steopenia ,pù frequente. dell’osteoporosi è legata ad un iperparatiroidismo seondario al deficit di vit D solo parzialmente corretta dalla dieta. Nei p. con malattia avanzata è raro il dolore, + frequente &gt; F.A. e Ca.
  • 70% hanno un miglioramento apprezzabile in 2 settimane,i sintomi migliorano molto più rapidamente dell’istologia,miglioramento pù rapido nelle porzioni distali dell’intestino forse per il minor carico di glutine.Gluten rechallange non necessario (linee guida NIH) Meticolosa valutazione dietetica indispensabile da parte di dietista esperto in caso di persistenza dei sintomi e + markers e nei casi di alterazioni istologiche persistenti
  • Tammaro Gianfranco. Celiachia Diagnosi E Postdiagnosi

    1. 1. CELIACHIA Malattia emergente dal cuore antico Problemi nella diagnosi e dopo la diagnosi Gianfranco Tammaro UOC Gastroenterologia Ospedale S.Eugenio Roma
    2. 2. LA CELIACHIA <ul><li>Celso ( 1° sec. A.C. ) introdusse per </li></ul><ul><li>primo il termine Koiliacos, termine greco con il quale ci si riferisce all’intestino e sta a rappresentare malattie intestinali con diarrea ribelle. </li></ul><ul><li>A seguire Aristeo di Cappadocia(1,2°sec.d.C.) descrisse una malattia con diarrea cronica che oggi può far pensare alla celiachia </li></ul>LA STORIA
    3. 3. La malattia “antica” <ul><li>Un raro disordine tipico dell’infanzia, rara nell’adulto </li></ul><ul><li>Quasi esclusivo dei paesi del nord Europa </li></ul><ul><li>Caratterizzata da diarrea con grave deperimento organico </li></ul>
    4. 5. Diagnostica “antica”
    5. 6. Diagnostica “moderna” 1980
    6. 7. INTERNATIONAL DUODENAL CLUB Falun-Svezia 2-6-1979
    7. 9. Endoscopia e celiachia <ul><li>Anemia sideropenica cronica come unico segno di morbo celiaco nella donna giovane. Risultati di un’osservazione di 3 anni Gf.Tammaro et al. Atti del 28 ° Congresso Nazionale della Società Italiana di Gastroenterologia Catania 12-15 Novembre 1991 </li></ul>
    8. 10. Diagnostica “moderna” AGA,EMA,tTG
    9. 11. <ul><li>Malattia molto diffusa fra gli adulti con presentazione multiforme </li></ul><ul><li>Diarrea con Calo ponderale </li></ul><ul><li>Dispepsia/dolori addominali </li></ul><ul><li>Colon Irritabile </li></ul><ul><li>Patologie autoimmuni </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Ipertransaminasemia </li></ul><ul><li>Asintomatici (familiari,screeening ) </li></ul>CELIAC DISEASE : THE CLINICAL IMPOSTOR OF THE 21st CENTURY
    10. 13. Francesca, 38 anni asintomatica Alessandra, 44 anni: sintomatologia digestiva tipica + malassorbimento + anemia Paola 45 anni,colon irritabile Maria, 48 anni, diarrea
    11. 14. Il mistero della malattia emergente Fattori coinvolti nella manifestazione clinica della celiachia <ul><li>Età della prima esposizione al glutine </li></ul><ul><li>Effetto e durata dell’allattamento al seno </li></ul><ul><li>Contenuto e tipo di glutine contenuto negli alimenti somministrati </li></ul><ul><li>Infezioni virali e stress </li></ul><ul><li>Caratteristiche dell’ospite ( APC-cell.dendritiche ) </li></ul>
    12. 15. Celiachia = malattia emergente Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA
    13. 16. E dopo la diagnosi cosa succede? DISORIENTAMENTO, STUPORE ……. Si percepisce, per la prima volta, l’esistenza di una malattia La paura di dover cambiare la propria alimentazione La diversa mentalità nell’acquisto degli alimenti
    14. 17. E dopo la diagnosi cosa succede? NUOVE ABITUDINI……… Bisogna seguire delle regole per la fornitura dei prodotti in farmacia Bisogna porre attenzione nella preparazione giornaliera dei pasti
    15. 18. E dopo la diagnosi cosa succede? COME SI VIVONO LE NUOVE ABITUDINI? Con ansia , apprensione, timore inizialmente Con attenzione, rigore e serenità dopo un certo periodo
    16. 19. Gestione della malattia celiaca <ul><li>C onsultation with a skilled dietician </li></ul><ul><li>E ducation about disease </li></ul><ul><li>L ifelong adherence to a gluten free diet </li></ul><ul><li>I dentification and treatment of nutricional deficiencies </li></ul><ul><li>A ccess to an advocacy group </li></ul><ul><li>C ontinous long term follow by a multidisciplinary team </li></ul>
    17. 20. Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta </li></ul><ul><li>Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Follow up a lungo termine </li></ul><ul><li>Accesso ad un gruppo di supporto </li></ul><ul><li>Disponibilità di un team multidisciplinare </li></ul>
    18. 21. Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta </li></ul><ul><li>Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Follow up a lungo termine </li></ul><ul><li>Accesso ad un gruppo di supporto </li></ul><ul><li>Disponibilità di un team multidisciplinare </li></ul>
    19. 22. Informazione sulla malattia <ul><li>Chimica dei cereali,frazione tossica (gliadine, secaline, ordeine), dubbi sull’avena. </li></ul><ul><li>Contenuto in glutine degli alimenti comuni </li></ul>
    20. 23. Frumento Farro Orzo Segale Glutine
    21. 24. Il glutine non è presente RISO MAIS MIGLIO LEGUMI SESAMO
    22. 25. Consigli generali <ul><li>Cibi contenenti frumento, orzo e segale devono essere evitati </li></ul><ul><li>Salsa di soia, farina di tapioca, riso, mais e patate sono sicuri </li></ul><ul><li>Leggere attentamente le etichette,facendo attenzione agli additivi come stabilizzanti ed emulsificanti che possono contenere glutine. </li></ul><ul><li>Latte e latticini possono essere mal tollerati per la frequente associazione con il deficit di lattosio Vanno evitati all’inizio della dieta soprattutto se si ha l’impressione che peggiorino i sintomi </li></ul><ul><li>Cautela sull’avena </li></ul><ul><li>Il contenuto in glutine dei farmaci è al di sotto della dose tossica </li></ul>
    23. 26. E DAL PUNTO DI VISTA LEGISLATIVO ? LEGGI NAZIONALI IN VIGORE Erogazione dei prodotti dietetici : decreto 8/6/2001 assistenza sanitaria integrativa relativa ai prodotti destinati ad una alimentazione particolare.erogazione gratuita dei prodotti senza glutine, con limite di spesa Mense pubbliche Nelle mense scolastiche , negli ospedali e in tutte le mense pubbliche sono disponibili , a richiesta, pasti senza glutine Legge 123 del 4 Luglio 2005
    24. 28. &quot;REGOLAMENTO DI ISTITUZIONE DELLA RETE NAZIONALE DELLE MALATTIE RARE E DI ESENZIONE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO DELLE RELATIVE PRESTAZIONI SANITARIE” <ul><li>decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124, attuazione Maggio 2001 </li></ul>
    25. 30. Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta </li></ul><ul><li>Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Follow up a lungo termine </li></ul><ul><li>Accesso ad un gruppo di supporto </li></ul><ul><li>Disponibilità di un team multidisciplinare </li></ul>
    26. 31. Una stretta compliance alla dieta è riportata da circa il 75% dei pazienti. Il celiaco consuma meno fibre e ferro mentre il consumo di grassi saturi è significativamento maggiore di quello raccomandato ma comparabile con il resto della popolazione. Hopman et al .J.Ped.Gastroenter.nutr. 2006:43:102-108 ADERENZA ALLA DIETA
    27. 34. E’ indispensabile una dieta rigorosa? <ul><li>La dieta deve essere rigorosa poiché solo in questo modo siamo ragionevolmente sicuri di evitare le complicanze </li></ul>
    28. 35. <ul><li>Se non riconosciuta o non trattata </li></ul><ul><li>Mortalità doppia rispetto a quella attesa </li></ul><ul><li>Maggiore incidenza di neoplasie ( linfoma intestinale , carcinoma del faringe, esofago e intestino) </li></ul><ul><li>Apparato riproduttivo ( menarca tardivo , menopausa precoce, infertilità , aborti ricorrenti) </li></ul><ul><li>Malattie ossee: (osteoporosi) </li></ul>Celiachia C omplicanze
    29. 36. Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta </li></ul><ul><li>Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Follow up a lungo termine </li></ul><ul><li>Accesso ad un gruppo di supporto </li></ul><ul><li>Disponibilità di un team multidisciplinare </li></ul>
    30. 37. Considerazioni nutrizionali <ul><li>Deficit frequenti: ferro, acido folico,calcio,vit D ,raramente vit B12 </li></ul><ul><li>Prevenzione dell’osteoporosi con monitoraggio annuale con DEXA nei casi di osteopenia </li></ul>
    31. 38. Gestione della malattia celiaca nell’adulto <ul><li>Informazione sulla malattia </li></ul><ul><li>Aderenza alla dieta </li></ul><ul><li>Identificazione e trattamento dei deficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Follow up a lungo termine </li></ul><ul><li>Accesso ad un gruppo di supporto </li></ul><ul><li>Disponibilità di un team multidisciplinare </li></ul>
    32. 39. Monitoraggio di laboratorio <ul><li>IgA tTG è il test più usato per il F.U. </li></ul><ul><li>Un valore normale si raggiunge dopo 3-12 mesi. </li></ul><ul><li>Fluttuazioni minori del titolo non devono essere sopravvalutate. </li></ul><ul><li>Valori persistentemente alti sono indizi sicuri di elevata esposizione al glutine. </li></ul><ul><li>IgA EMA sono più costosi e più difficili da quantificare dei IgA tTG. </li></ul><ul><li>Anticorpi anti actina ELISA nel F.U. sono in corso di valutazione </li></ul>
    33. 40. Monitoraggio della risposta alla dieta <ul><li>Tempi di risposta estremamente variabili </li></ul><ul><li>Monitoraggio clinico e di laboratorio sufficiente nella maggior parte dei casi </li></ul><ul><li>Necessità di ripetere la biopsia controverso </li></ul><ul><li>La mancata risposta alla dieta è legata in massima parte a scarsa aderenza o ingestione involontaria </li></ul>
    34. 41. Bazzigalupi et al DLD 2006;38;98-102
    35. 42. TERAPIA E MONITORAGGIO Dieta priva di glutine – educazione nutrizionale MALATTIA CELIACA Periodico controllo di sintomi, dieta, sierologia Sierologia anormale ? Valutare per altre cause dei sintomi Considerare nuova biopsia Sintomi presenti ? Rinforzare la compliance SI NO SI
    36. 43. Individuazione dei non responder <ul><li>Altre patologie che causano atrofia intestinale </li></ul><ul><li>Giardiasi, Overgrowth batterico,Malattia di Crohn, Gastroenterite eosinofila. </li></ul><ul><li>Malattia celiaca refrattaria </li></ul><ul><li>Digiunite ulcerativa o linfoma intestinale </li></ul>
    37. 44. Follow up del paziente celiaco non solo esami <ul><li>La qualità della vita nei celiaci a dieta è più bassa rispetto alla popolazione generale </li></ul><ul><li>Il sempre maggior ricorso agli screening familiari e su popolazioni selezionate porterà alla superficie dell’iceberg molti pazienti poco o nulla motivati a fare la dieta ,con alta probabilità di avere un peggioramento della qualità della vita </li></ul><ul><li>Per questi pazienti non basta un F.U. clinico e di laboratorio, è necessario un team multidisciplinare con funzioni di supporto per l’elevato impatto sulla qualità della vita che una dieta priva di glutine comporta (in particolare in italia) </li></ul>
    38. 45. Gestione della malattia celiaca nell’adulto Conclusioni <ul><li>Informare sulla malattia </li></ul><ul><li>Sottolineare l’aderenza alla dieta “senza se e senza ma” </li></ul><ul><li>Identificare e trattare ideficit nutrizionali </li></ul><ul><li>Monitorare il decorso </li></ul><ul><li>Avvalersi di un team multidisciplinare e di un gruppo di supporto nei gruppi con scarsa aderenza alla dieta </li></ul>
    39. 46. “ La dieta senza glutine è come un diamante,………….
    40. 47. è per sempre !”
    41. 48. MA FORSE…..
    42. 49. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tossica
    43. 50. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani detossicati Correzione barriera intestinale
    44. 51. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani detossicati Correzione barriera intestinale Vaccino
    45. 52. CELIAC DISEASE : THE CLINICAL IMPOSTOR OF THE 21 st CENTURY
    46. 54. Frazioni proteiche dei cereali
    47. 55. LA CELIACHIA Farina ,semolino, pasta di ogni tipo,pasta ripiena, gnocchi , pane comune, integrale, pangrattato, grissini, fette biscotti, pancarrè, focacce, pizza, crusca, malto, dolci contenenti farina, crusca (a meno che sia ricavata dal riso),malto d’orzo,miscele di cereali, salse e creme addensate con farina, cibi impanati o “in crosta” Farina di riso, creme ed amido di riso, farina di mais, polenta, maizena, popcorn, farina di miglio, di soia, di tapioca, di patate, di ceci e di altri legumi, fiocchi di riso, di mais, di soia, tapioca senza aggiunta di malto, grano saraceno, carruba, fecola di patate.
    48. 56. Sono proibite <ul><li>Tutte le preparazioni dietetiche contenenti malto Tutte le preparazioni dietetiche contenenti amido di frumento Tutte le preparazioni dietetiche che contengono le farine sottoelencate (semolini, fiocchi, dolci) </li></ul><ul><li>FRUMENTO ORZO SEGALE FARRO </li></ul>
    49. 57. Sono permessi <ul><li>Mais Riso Soia Grano saraceno Tapioca Castagne Miglio Carrube Fecola di patate Tutte le preparazioni dietetiche che contengono le farine suddette (semolini, fiocchi, dolci) </li></ul><ul><li>Tutte le carni il pesce le uova le verdure i grassi da condimento (escluso l'olio di semi vari) gli zuccheri semplici il latte e derivati </li></ul>
    50. 58. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tosica Correzione barriera intestinale
    51. 59. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tossica Correzione barriera intestinale Vaccino

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