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Tra il 30 ed il 70% dei pazienti con sintomi da RGE non mostrano alcuna lesione della mucosa esofagea all’EGDS.
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MRGE – INDAGINI STRUMENTALI QUALI PAZIENTI DEBBONO ESEGUIRLE?
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TOSSE CRONICA  - utilità degli IPP La revisione della letteratura (solo 3 trials controllati vs placebo) non consente di a...
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L’associazione tra laringite e RGE non è facilmente dimostrabile per l’assenza di lesioni laringoscopiche patognomoniche. ...
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ASMA E RGE
ASMA E RGE REFLUSSO Abbassamento del diaframma,  aumento dell’angolo di HIS, perdita di competenza del LES
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MRGE E ASMA Prevalenza di lesioni esofagee in 186 pazienti asmatici Lesioni Esofagee 113 Paz. 10 Paz. 15 Paz. 48 Paz. Sont...
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ASTHMA RESPONSE TO MEDICAL GERD TREATMENT SUMMARY DATA FROM 8 RCTS Field SK et al 1998
 
Littner et al,   Chest 2005;128;1128-1135 207 pazienti con asma e sintomi da RGE. Percentuale di pazienti con almeno una r...
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FINALIZZATO A: Ridurre i sintomi da RGE  Guarire le lesioni endoscopiche  Ridurre il rischio di complicanze MRGE – TRATTAM...
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Ferrario. MRGE Le novità, le certezze e i dubbi.ASMaD 2010

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Ferrario. MRGE Le novità, le certezze e i dubbi.ASMaD 2010

  1. 1. ASMaD Onlus www,santeugenioroma.org
  2. 2.                                                                                                                                                                                                    MRGE 2010 LE NOVITA’, LE CERTEZZE, I DUBBI.
  3. 3. MRGE - DEFINIZIONE IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO E’ UN EVENTO FISIOLOGICO. (Montreal Consensus Group. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920)
  4. 4. MRGE - DEFINIZIONE IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO IN ESOFAGO E’ UN EVENTO FISIOLOGICO. MRGE: CONDIZIONE CHE SI MANIFESTA QUANDO IL REFLUSSO DEL CONTENUTO GASTRICO DETERMINA SINTOMI CHE INCIDONO SUL BENESSERE DEL PAZIENTE E/O PROVOCA IL VERIFICARSI DI COMPLICANZE . (Montreal Consensus Group. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920)
  5. 5. MRGE - EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Prevalenza 20- 40 % della popolazione </li></ul><ul><li>Incidenza 5/1000 persone all’ anno </li></ul><ul><li>Frequenza nella IV- V decade di vita </li></ul><ul><li>M/F= 2-3/1 </li></ul>FATTORI PREDISPONENTI: OBESITA’ (BMI>30 kg/m 2 ) FUMO, ALCOOL (>7 DRINKS STANDARD/SETTIMANA) CONSANGUINEO DI PRIMO GRADO AFFETTO DA MRGE CONNETTIVOPATIE MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE PAZIENTI ALLETTATI PER LUNGHI PERIODI PAZIENTI CON GRAVI CEREBROPATIE FARMACI (Ca-ANTAGONISTI, BETA-BLOCCANTI) LA CAUSA PiU’ COMUNE DI DISPEPSIA NEL MONDO OCCIDENTALE
  6. 6. (R. Shaker et al. A J Gastroenterol. 2003, 98; 7:1487-1493) Durata Frequenza nella giornata PIROSI: Sensazione di bruciore nella regione retrosternale. RIGURGITO: Percezione di reflusso di contenuto acido nel cavo orale o nell’ipofaringe.
  7. 7. Fattori aggressivi materiale gastrico refluito: HCl, pepsina, bile, enzimi pancreatici
  8. 8. Barriera anatomo-funzionale antireflusso Sfintere esofageo inferiore Clearance esofagea Barriera mucosa esofagea Muco, bicarbonati, epitelio stratificato Fattori aggressivi materiale gastrico refluito: HCl, pepsina, bile, enzimi pancreatici
  9. 9. Distensione gastrica
  10. 10. Meccanocettori gastrici Nervo vago Distensione gastrica Nucleo dorsale del vago
  11. 11. Meccanocettori gastrici Nervo vago Nervo vago e nervo frenico Rilasciamento del LES, Contrazione del muscolo longitudinale dell’esofago, Rilasciamento della crura diaframmatica Distensione gastrica Nucleo dorsale del vago
  12. 12. REFLUSSO GASTROESOFAGEO - FISIOPATOLOGIA IL RILASCIAMENTO DEL LES AVVIENE NON CON UNA PERSISTENTE RIDUZIONE DEL TONO BASALE MA CON IL SUSSEGUIRSI DI BREVI E TRANSITORI EPISODI DI COMPLETO RILASCIAMENTO DELLO SFINTERE , NON CORRELATI ALLA DEGLUTIZIONE (Transient Lower Esophageal Sphicter Relaxation) (Dent J et al, J Clin Invest, 1980; 65:256-67)
  13. 14. L’ernia hiatale può contribuire al verificarsi del reflusso. Non è costantemente presente nel paziente che soffre di RGE. Molti pazienti con ernia hiatale non hanno sintomi da RGE.
  14. 15. Sintomi Esofagite Reflusso Ernia hiatale MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
  15. 16. Sintomi Esofagite (ERD) 30-70% (NERD) MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO
  16. 17. (Montreal Consensus Group. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920) N on Erosive R eflux D isease (NERD) – DEFINIZIONE LA PRESENZA DI SINTOMI RIFERIBILI A REFLUSSO GASTROESOFAGEO IN ASSENZA DI LESIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA EVIDENZIABILI ALL’ENDOSCOPIA.
  17. 18. NERD ERD
  18. 19. ERD NERD NEI Pz. CON GERD ALLA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO POSSONO RECIDIVARE I SINTOMI MA NON LE EROSIONI ESOFAGEE Remissione endoscopica di pz con ERD in trattamento di mantenim (%) 78.3 21.2 (1) 6-12 82.3 37 (2) 60 PPI Placebo Intervallo di tempo (mesi) (1) Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003245 (2) Caos A et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1189-1202.
  19. 20. ERD NERD NEI Pz. CON GERD ALLA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO POSSONO RECIDIVARE I SINTOMI MA NON LE EROSIONI ESOFAGEE Remissione endoscopica di pz con ERD in trattamento di mantenim (%) 78.3 21.2 (1) 6-12 82.3 37 (2) 60 PPI Placebo Intervallo di tempo (mesi) (1) Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003245. (2 )Caos A et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1189-1202 VARIABILITA’ INTEROSSERVATORE (3) Miwa H et al. Dis Esoph 2008; 21: 355-63 (4) Armstrong D Gastroenterology 2002; 122:A471-A472. 0.113 0.167 0.033 (3) 0.713 - 0.583 (4) Normale Grado A Grado B Variabilità interosservatore (k)
  20. 22. NERD – TERAPIA: PPI vs PLACEBO Fernandez MC Watson RGP Ponce J Miwa H Armstrong D Fujiwara Y Armstrong D Talley NJ Kinoshita Y Fock KM Armstrong D Ang TL SUBTOTAL (I squared = 93%, p=0.0000) Kahrilas PJC Kats PO Miner PJ Jr Bitzer P Bate CM Lind T Lind T TalleyNJ SUBTOTAL (I squared = 98%, p=0.0000) Heterogeneity betw. Groups: p=0.000 Overall (I squared = 97.0%, p=0.0000) 0 .25 .5 .75 1 Improvement rate (T Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 24, 2009: 1326-1332) RCTs Non-RCTs
  21. 23. Tra il 30 ed il 70% dei pazienti con sintomi da RGE non mostrano alcuna lesione della mucosa esofagea all’EGDS.
  22. 24. Tra il 30 ed il 70% dei pazienti con sintomi da RGE non mostrano alcuna lesione della mucosa esofagea all’EGDS. La prescrizione di tale indagine deve essere limitata a pazienti selezionati. Il trattamento dei sintomi nei pazienti affetti da NERD non è diverso da quello indicato nei pazienti con ERD.
  23. 25. MRGE – INDAGINI STRUMENTALI QUALI PAZIENTI DEBBONO ESEGUIRLE?
  24. 26. MRGE – INDAGINI STRUMENTALI QUALI PAZIENTI DEBBONO ESEGUIRLE? 1. Pazienti con sintomi di allarme: Disfagia Odinofagia Ematemesi Soffocamento notturno Calo ponderale 2. Pazienti con sintomi riferibili a MRGE di età > 45 anni 3. Pazienti con sintomatologia persistente dopo adeguato trattamento.
  25. 27.                                                                                                                                                                                                   
  26. 28. Classificazione dell’esofagite secondo i criteri di Los Angeles Grado A: Erosioni della mucosa di lunghezza < 5 mm Grado B : Erosioni della mucosa di lunghezza > 5mm Grado C : Erosioni della mucosa continue tra 2 pliche mucose Grado D : Erosioni della mucosa > 75% della circonferenza esofagea
  27. 31. ESOFAGO DI BARRETT - DEFINIZIONE UNA CONDIZIONE CONSIDERATA PRECACEROSA CARATTERIZZATA DA UNA MODIFICAZIONE METAPLASTICA DELL’ EPITELIO ESOFAGEO SQUAMOSO IN EPITELIO COLONNARE.
  28. 32. ESOFAGO DI BARRETT - EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA = 10-15% DEI PAZIENTI CON GERD INCIDENZA ADENOCARCINOMA = 1 CASO/1000 SOGGETTI/ANNO RISCHIO DI ADENOCARCINOMA = x 30-40 QUELLO DELLA POPOLAZIONE GENERALE RELAZIONE INVERSA TRA INFEZIONE DA HELICOBCACTER PYLORI , CONSUMO DI VINO ROSSO. (P. Sharma N Engl J Med 2009;361:2548-56)
  29. 35.                                                                                                                                                                                                   
  30. 37. RISCHIO DI ADENOCARCINOMA IN NERD ED IN ERD ESOFAGITE n. paz. Follow-up ADC ADC (pz/anni) osservato atteso NERD 10.761 47,939 0 1.4 H Pohl et al, 2009 ERD 29.959 141,929 28 6.1
  31. 38. ESOFAGO DI BARRETT – LINEE GUIDA PER LA SORVEGLIANZA 2 anni SI SI Society for Surgery of the Alimentary Tract <3 cm, 5 anni 3-6 cm, 3 anni >6 cm 2 anni SI Non indicato French Society of Digestive Endoscopy 2 anni NO NO British Society of Gastroenterology 3 anni SI SI American Society for Gastrointestinal Endoscopy 3 anni SI NO American College of Gastroenterology INTERVALLI DI SORVEGLIANZA PER PAZIENTI CON EB SENZA DISPLASIA ESAME ISTOLOGICO RICHIESTO PER LA DIAGNOSI SCREENING RACCOMANDATO SOCIETA’ SCIENTIFICA
  32. 39. ESOFAGO DI BARRETT – TERAPIA (?) INTERVENTI ANTIREFLUSSO: Ridurre i sintomi da RGE, indurre la guarigione delle lesioni TERAPIA MEDICA (IPP) CHIRURGIA ANTIREFLUSSO ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA NEOPLASTICA ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA METAPLASTICA CIRCOSTANTE (Terapia fotodinamica, crioablazione, argon-plasma coagulazione) ESOFAGECTOMIA (HGD, ADC)
  33. 40. ESOFAGO DI BARRETT – TERAPIA (?) INTERVENTI ANTIREFLUSSO: Ridurre i sintomi da RGE, indurre la guarigione delle lesioni TERAPIA MEDICA (IPP) CHIRURGIA ANTIREFLUSSO ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA NEOPLASTICA ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA METAPLASTICA CIRCOSTANTE (Terapia fotodinamica, crioablazione, argon-plasma coagulazione) ESOFAGECTOMIA (HGD, ADC)
  34. 41. ESOFAGO DI BARRETT – TERAPIA (?) INTERVENTI ANTIREFLUSSO: Ridurre i sintomi da RGE, indurre la guarigione delle lesioni TERAPIA MEDICA (IPP) CHIRURGIA ANTIREFLUSSO ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA NEOPLASTICA ABLAZIONE ENDOSCOPICA DELLA MUCOSA METAPLASTICA CIRCOSTANTE (Terapia fotodinamica, crioablazione, argon-plasma coagulazione) ESOFAGECTOMIA (HGD, ADC) NESSUNA EVIDENZA DI RIDUZIONE DELLA DEGENERAZIONE NEOPLASTICA CON LA TERAPIA
  35. 42. ASMaD Onlus www,santeugenioroma.org
  36. 43.                                                                                                                                                                                                    Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici…
  37. 44.                                                                                                                                                                                                    Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici… Sarà…ma io ho certi bruciori...
  38. 45.                                                                                                                                                                                                    pH-IMPEDENZOMETRIA MULTICANALE
  39. 46.                                                                                                                                                                                                    pH-IMPEDENZOMETRIA MULTICANALE La pH-impedenzometria è l’indagine più accurata nel sospetto di MRGE con sintomi atipici.          La pH-impedenzometria rappresenta la metodica più indicata per stabilire il rapporto tra l’insorgenza dei sintomi e gli eventi di reflusso. Permette di verificare l’estensione prossimale dei reflussi e di identificarne il tipo (acido, debolmente acido, gassoso). L’impedenziometria identifica un sottogruppo di pazienti GERD resistenti a PPI sinora considerato di pazienti funzionali a cui può essere proposta la terapia endoscopica.
  40. 47. SINDROMI ESOFAGEE SINDROMI EXTRA ESOFAGEE Montreal Classification A.J.Gastr 2006 MRGE Condizione che si manifesta quando il reflusso del contenuto gastrico determina sintomi che incidono sul benessere del paziente o provoca il verificarsi di complicanze.
  41. 48. SINDROMI ESOFAGEE SINDROMI EXTRA ESOFAGEE Montreal Classification A.J.Gastr 2006 MRGE – PRESENTAZIONE CLINICA SINDROMI SINTOMATICHE SINDROMI CON DANNO ESOFAGEO Adenocarcinoma esofageo Esofagite da reflusso Stenosi da reflusso Esofago di Barrett Sindrome da reflusso tipica Sindrome da reflusso con dolore toracico
  42. 49. SINDROMI ESOFAGEE SINDROMI EXTRA ESOFAGEE Montreal Classification A.J.Gastr 2006 MRGE – PRESENTAZIONE CLINICA SINDROMI SINTOMATICHE SINDROMI CON DANNO ESOFAGEO ASSOCIAZIONI VALIDATE ASSOCIAZIONI PROPOSTE Adenocarcinoma esofageo Esofagite da reflusso Stenosi da reflusso Esofago di Barrett Sindrome da reflusso tipica Sindrome da reflusso con dolore toracico Faringite Sinusite Fibrosi polmonare idiopatica Otite media recidivante Sindrome reflusso tosse Sindrome reflusso laringite Sindrome reflusso asma Sindrome reflusso erosioni dentali
  43. 50.                                                                                                                                                                                                   
  44. 51. 12 12 16 13 10 4 6 PNDS GERD ASMA ALTRI 5 Fattori etiologici di tosse cronica in 78 pazienti Palombini BC et al, Chest, 1999, 116;2,279-84
  45. 52. CAUSE PIU’ FREQUENTI DI TOSSE CRONICA – CONFRONTO TRA 4 STUDI
  46. 53.                                                                                                                                                                                                    Non esposizione ad agenti irritativi o a fumo passivo Il paziente non assume anti ACE Rx torace normale o che mostri lesioni pregresse stabili nel tempo Esclusa asma (mancata risposta alla terapia, test alla metacolina negativo) Esclusa rinosinusite (inefficacia antiistaminici) Esclusa bronchite eosinofila (esame espettorato negativo, mancata risposta a cortisonici) Profilo clinico indicativo per tosse cronica da RGE RS Irwin: Chest 2006 129;1: 80S-94S
  47. 54.                                                                                                                                                                                                    23 PAZIENTI CON TOSSE CRONICA DI ORIGINE IGNOTA (Rx torace, test alla metacolina negativi, terapia empirica per PND inefficace) TM Ours. Am J Gastroenterol 1999; 94, 11:3131-8.
  48. 55.                                                                                                                                                                                                    23 PAZIENTI CON TOSSE CRONICA DI ORIGINE IGNOTA (Rx torace, test alla metacolina negativi, terapia empirica per PND inefficace) 17 pHmetria +va OMEPRAZOLO 40 mg bid (9 pz.) o placebo* X 12 settimane 6 pHmetria –va OMEPRAZOLO 40 mg bid X 12 settimane * 8 pz, solo 1 miglioramento della tosse TM Ours. Am J Gastroenterol 1999; 94, 11:3131-8.
  49. 56.                                                                                                                                                                                                    23 PAZIENTI CON TOSSE CRONICA DI ORIGINE IGNOTA (Rx torace, test alla metacolina negativi, terapia empirica per PND inefficace) 17 pHmetria +va OMEPRAZOLO 40 mg bid (9 pz.) o placebo* X 12 settimane 6 pHmetria –va OMEPRAZOLO 40 mg bid X 12 settimane 6 scomparsa della tosse 6 nessun effetto sulla tosse 17 nessun effetto sulla tosse * 8 pz, solo 1 miglioramento della tosse TM Ours. Am J Gastroenterol 1999; 94, 11:3131-8.
  50. 57. TOSSE CRONICA - utilità degli IPP La revisione della letteratura (solo 3 trials controllati vs placebo) non consente di affermare che l’uso degli IPP sia definitivamente vantaggioso nella terapia della tosse cronica: i dati disponibili forniscono evidenze negative o equivoche.
  51. 58.                                                                                                                                                                                                   
  52. 59.                                                                                                                                                                                                    La mucosa laringea è 100 volte più sensibile all’acido di quella esofagea. Il danno si verifica anche dopo un tempo di esposizione ridotto e a pH 5. La laringe non possiede meccanismi di difesa per la clearence dell’acido. LARINGITE
  53. 60.                                                                                                                                                                                                    Edema e iperemia della laringe Iperemia e iperplasia linfoide della faringe posteriore Modificazioni interaritenoidi Granulomi Ulcerazioni da contatto Polipi laringei Neoplasie Stenosi sub glottica Stenosi Apnea LESIONI LARINGEE ASSOCIATE A MRGE Gaynor EB, J Clin Gastroenterol 2000
  54. 61.                                                                                                                                                                                                    ERITEMA Confronto dei 3 reperti laringoscopici più frequenti tra volontari (sintomatologia ORL assente o presente) in 105 volontari sani NON affetti da MRGE. N.S. N.S. N.S. DM Hicks et al. J of Voice, 2002; 16, 4:564-79
  55. 62.                                                                                                                                                                                                    Pharyngeal wall erythema 23 (69.7) 14 (42.4) 0.003 Pharyngeal wall cobblestoning 4 (12.1) 1 (3) NS Interarytenoid bar 8 (24.2) 3 (9.1) NS Pathological tonsils 3 (9.1) 2 (6.1) NS Laryngeal erythema 11 (33.3) 6 (18.2) NS Posterior laryngitis 17 (51.5) 5 (15.2) 0.001 Arytenoid ulcer 5 (15.2) 3 (9.1) NS Before treatment After treatment ( n = 33) (%) ( n = 33) (%) P 33 pz con laringite e MRGE (pHmetria+va) Modificazione dei reperti laringoscopici pre- e post trattamento (PNTPZ 80 mg/die) Karoui S. Dis Esoph, 2009
  56. 63.                                                                                                                                                                                                    Pharyngeal wall erythema 23 (69.7) 14 (42.4) 0.003 Pharyngeal wall cobblestoning 4 (12.1) 1 (3) NS Interarytenoid bar 8 (24.2) 3 (9.1) NS Pathological tonsils 3 (9.1) 2 (6.1) NS Laryngeal erythema 11 (33.3) 6 (18.2) NS Posterior laryngitis 17 (51.5) 5 (15.2) 0.001 Arytenoid ulcer 5 (15.2) 3 (9.1) NS Before treatment After treatment ( n = 33) (%) ( n = 33) (%) P 33 pz con laringite e MRGE (pHmetria+va) Modificazione dei reperti laringoscopici pre- e post trattamento (PNTPZ 80 mg/die) Karoui S. Dis Esoph, 2009 Miglioramento clinico nel 51%
  57. 64. L’associazione tra laringite e RGE non è facilmente dimostrabile per l’assenza di lesioni laringoscopiche patognomoniche. Lesioni endoscopiche dell’esofago son tutt’altro che frequenti nel paziente affetto da laringite. La terapia con IPP deve essere a dosaggio almeno doppio di quello standard e protratta per periodi non inferiori ai 3 mesi. LARINGITE DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (?)
  58. 65.                                                                                                                                                                                                   
  59. 66. ASMA E RGE
  60. 67. ASMA E RGE REFLUSSO Abbassamento del diaframma, aumento dell’angolo di HIS, perdita di competenza del LES
  61. 68. Broncocostrizione (riflesso vagale) Aspirazione del refluito Iperreattività bronchiale REFLUSSO Abbassamento del diaframma, aumento dell’angolo di HIS, perdita di competenza del LES ASMA E RGE
  62. 69. MRGE E ASMA Prevalenza di lesioni esofagee in 186 pazienti asmatici Lesioni Esofagee 113 Paz. 10 Paz. 15 Paz. 48 Paz. Sontag SJ 1999
  63. 70.                                                                                                                                                                                                    Sintomi notturni Asma dell’adulto Asma refrattaria alla terapia convenzionale Assenza di altre cause (allergie) Associazione con sintomi da reflusso classici ASMA ASSOCIATA A RGE – CARATTERISTICHE CLINICHE Irwing, 2000
  64. 71. ASTHMA RESPONSE TO MEDICAL GERD TREATMENT SUMMARY DATA FROM 8 RCTS Field SK et al 1998
  65. 73. Littner et al, Chest 2005;128;1128-1135 207 pazienti con asma e sintomi da RGE. Percentuale di pazienti con almeno una riacutizzazione o almeno una riacutizzazione di grado moderato-severo* di sintomi asmatici in trattamento con Lansoprazolo 30 mg/die o placebo bid. * Che richieda uso di cortisonici per os
  66. 74.                                                                                                                                                                                                    Autori Anno Pz Terapia Risposta Ford et al 1994 10 Ome 20, 4 wks - sympts, - PEF Meier et al 1994 15 Ome 40, 6 wks - FEV1 Teichtahl et al 1996 20 Ome 40, 4 wks - sympts, - FEV1, + PEF Levin et al 1998 9 Ome 20, 8 wks + sympts, + PEF, - FEV1 Boeree et al 1998 30 Ome 80, 12 wks -day + night sympts, FEV1 PEF- FEV1, - Kiljander et al 1999 52 Ome 40, 8 wks -Day + night symptoms, -FEV1, - PEF Jiang et al 2003 30 Ome 20, + FEV1, + PEF Domperidone 10 TID, 6 wks Risultati di 7 RCTs sull’efficacia degli IPP nell’asma correlato a MRGE Shaheen N, 2004
  67. 75.                                                                                                                                                                                                   
  68. 76.                                                                                                                                                                                                    ASMA ASSOCIATA A RGE – CONCLUSIONI La MRGE è una patologia spesso concomitante nei pazienti asmatici Nei pazienti selezionati è raccomandabile l’associazione di una terapia con IPP per coadiuvare la terapia specifica antiasmatica La terapia per la MRGE non può sostituire in alcun caso la terapia specifica
  69. 77.                                                                                                                                                                                                    ALGORITMO DECISIONALE PER LA TERAPIA ANTIREFLUSSO NEI PAZIENTI ASMATICI PAZIENTI ASMATICI SELEZIONATI PPI a dosaggio di attacco BID X 3 mesi
  70. 78.                                                                                                                                                                                                    ALGORITMO DECISIONALE PER LA TERAPIA ANTIREFLUSSO NEI PAZIENTI ASMATICI PAZIENTI ASMATICI SELEZIONATI PPI a dosaggio di attacco BID X 3 mesi MIGLIORAMENTO NON MIGLIORAMENTO Dosaggio di mantenimento pH-impedenzometria
  71. 79.                                                                                                                                                                                                    ALGORITMO DECISIONALE PER LA TERAPIA ANTIREFLUSSO NEI PAZIENTI ASMATICI PAZIENTI ASMATICI SELEZIONATI PPI a dosaggio di attacco BID X 3 mesi MIGLIORAMENTO NON MIGLIORAMENTO Dosaggio di mantenimento pH-impedenzometria + - Aggiustare il dosaggio degli IPP Considerare altre cause oltre alla MRGE
  72. 80.                                                                                                                                                                                                    MANIFESTAZIONE EXTRAESOFAGEE DELLA MRGE: ESISTONO? Evidenze cliniche supportano l’ ASSOCIAZIONE tra MRGE, asma, laringite e tosse cronica Il trattamento con IPP deve essere condotto a dosaggi elevati e per periodi non inferiori a 3 mesi Il RGE è CAUSA di queste patologie solo in una minoranza di casi
  73. 81. ASMaD Onlus www,santeugenioroma.org
  74. 82. FINALIZZATO A: Ridurre i sintomi da RGE Guarire le lesioni endoscopiche Ridurre il rischio di complicanze MRGE – TRATTAMENTO
  75. 83. MRGE – TRATTAMENTO FINALIZZATO A: Ridurre i sintomi da RGE Guarire le lesioni endoscopiche Ridurre il rischio di complicanze RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE DELLA MUCOSA ESOFAGEA AL CONTENUTO GASTRICO
  76. 84. MRGE – TRATTAMENTO FINALIZZATO A: Ridurre i sintomi da RGE Guarire le lesioni endoscopiche Ridurre il rischio di complicanze RIDUZIONE DELL’ESPOSIZIONE DELLA MUCOSA ESOFAGEA AL CONTENUTO GASTRICO RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES RIDURRE IL REFLUSSO
  77. 85. MRGE - TRATTAMENTO RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES OBESITA’ ALIMENTI PARTICOLARMENTE GRASSI ALCOOL CAFFE’ FUMO FARMACI (Ca-antagonisti, Beta-bloccanti). DIETA RIDURRE IL REFLUSSO ALIMENTI ACIDI (succhi di frutta, pomodoro) INDUMENTI COSTRITTIVI EVITARE POSIZIONE SUPINA NEL POSTPRANDIUM ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO
  78. 86. MRGE – TRATTAMENTO FARMACOLOGICO RIDURRE IL RILASCIAMENTO DEL LES RIDURRE IL REFLUSSO PROCINETICI Domperidone Clebopride Metoclopramide Mosapride Isopride Tandospirone GABA-antagonista AZD3355 ANTIACIDI ANTISECRETORI Anti-H2 IPP
  79. 89. STRATEGIA DEL TRATTAMENTO DELLA MRGE CON IPP L’analisi costo-beneficio dei diversi tipi di trattamento con inibitori della secrezione acida ( step-up , step-down , terapia continuativa con anti-H2 o IPP) indica che nella MRGE di grado moderato/severo favorisce quello basato sulla terapia con IPP a dosaggio standard per 8 settimane , seguito da altri cicli on demand. LB Gerson Am J Gastroenterol 2000; 95: 395-47
  80. 91. 91.4 89.1 Howden CW et al. Evidence for therapeutic equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive oesophagitis. CNS Drug Invest 2002; 22(2): 99-109 Guarigione endoscopica a 8 settimane
  81. 92. Scomparsa del dolore dopo 24 h dall’assunzione dell’ IPP. Baldi F.IPP nelle patologie acido-correlate: il ruolo di lansoprazolo. Sentrix Global Health Communications. Milano 2007 ESOMEPRAZOLO
  82. 93. Riduzione del reflusso acido a seguito di trattamento con lansoprazolo (n=26) o con pantoprazolo (n=24) per 3-4 settimane. Frazzoni M, et al. Effective intra-oesophageal acid suppresion in patients with gastro-oesophageal reflux disease: lansoprazole vs. pantoprazole. Aliment Pharmacol Ther.2003; 17: 235-241 100 75
  83. 94. giorno notte 41.5 47.9 41.7 34.5 Howden CW et al. Evidence for therapeutic equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole 40 mg in the treatment of erosive oesophagitis. Clin Drug Invest 2002; 22: 99-109 Risposta sintomatologica al primo giorno di trattamento, di pazienti affetti da MRGE trattati con lansoprazolo o con esomeprazolo in monosomministrazione.
  84. 95.                                                                                                                                                                                                    ESOFAGITE EOSINOFILA
  85. 96.                                                                                                                                                                                                    Una condizione caratterizzata da: 1. SINTOMI - di disfagia e arresto del transito del bolo in esofago nell’ ADULTO ; - da RGE e da associazione a patologie allergiche nel pz. PEDIATRICO; 2. Infiltrato EOSINOFILO (> 15 eos/HPF); 3. ESCLUSIONE di altre patologie con simili caratteristiche cliniche, istologiche o endoscopiche, soprattutto la MRGE (mancata risposta a terapia con IPP, pH-metria normale). ( Consensus Reportof Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2007; 133, 4:1342-1363) ESOFAGITE EOSINOFILA - DEFINIZIONE
  86. 97.                                                                                                                                                                                                    ESOFAGITE EOSINOFILA – PREVALENZA ( Consensus Reportof Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2007; 133, 4:1342-1363) MASCHI:FEMMINE 3:1 ADULTI (Età media 38 anni) 2:1 PEDIATRICI (Età media 8 anni)
  87. 98.                                                                                                                                                                                                    ESOFAGITE EOSINOFILA – SINTOMATOLOGIA ADULTI Pz. PEDIATRICI Disfagia intermittente Arresto del del bolo in esofago Sintomi da RGE Dolore retrosternale Frequenza (%) Rifiuto del pasto Sintomi da RGE Vomito Dolore addominale Scarso accrescimento 100 5 50
  88. 100. ESOFAGITE EOSINOFILA – CRITERI DIAGNOSTICI ISTOLOGICI > 15 eos /HPF Microascessi eosinofili Stratificazione superficiale degli eosinofili Iperplasia dello strato basale Degranulazione degli eosinofili.
  89. 101. ESOFAGITE EOSINOFILA – IPOTESI ETIOLOGICHE PATOLOGIA ALLERGICA? Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività prick-tests, IgE antigene-specifiche) Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti
  90. 102. ESOFAGITE EOSINOFILA – TRATTAMENTO Da non considerare come opzione terapeutica (solo valore diagnostico) Sistemici (Prednisone 1-2 mg/kg/die) CORTISONICI IPP Topici (Beclometasone o Fluticasone 880 mcgr/die) Necessari in emergenza, Non per uso prolungato Candidosi buccale, esofagea TRATTAMENTO DIETOLOGICO Esclusione di 6 alimenti (latticini, uova, grano, soia, arachidi, crostacei) Miglioramento clinico, endoscopico ed istologico nel 74% di 35 pz. trattati ( Kagalwalla AF, 2006) Diete elementari (Aa formulati) Miglioramento clinico, endoscopico ed istologico nel 92-98% dei pz. Trattati (Kelly KJ, 1995; Fox VL, 2003) FARMACI BIOLOGICI (Anti-IL-5) Risultati aneddotici
  91. 103.                                                                                                                                                                                                    E’ men male l’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore (A.Manzoni) Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio) Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini)  Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti) MRGE 2010 LE NOVITA’, LE CERTEZZE, I DUBBI .

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