Conférence moyens diagnostic du saos

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Conférence moyens diagnostic du saos

  1. 1. Diagnostic du Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) Pr.Ag Chaouch Nawel Pavillon 2, Hôpital A. Mami Ariana 06/10/2013
  2. 2. Définition du SAHS = Obstruction intermittente compléte ou partielle des voies aériennes supérieures qui interrompt la ventilation au cours du sommeil et le déroulement normal du sommeil. Am Thorac Soc AJRCCM 1996
  3. 3. Épidémiologie • 2 à 4% des adultes • Prévalence augmente avec l’âge maximum après 60 ans • Homme>femme
  4. 4. Critères diagnostiques du SAS A - Somnolence diurne excessive ou B - Au moins 2 des indices suivants • Ronflement • Etouffements ou suffocation pendant le sommeil • Eveils multiples • Sommeil non récupérateur • Fatigue • Troubles de concentration • Nyctiurie (>1/nuit) et C - > 5 événements obstructifs / heure
  5. 5. Diagnostic positif du SAOS
  6. 6. Interrogatoire • Age • Antécédents – SAS dans la famille – Maladie cardiovasculaire – AVC – Diabète – Dyslipidémie • Tabagisme • Prise de médicaments • profession
  7. 7. Signes diurnes • Somnolence ++++ • Céphalées matinales • Troubles cognitifs • Troubles de l’humeur et du comportement • Troubles sexuels
  8. 8. • Ronflement++ • Pauses respiratoires • Sommeil agité • Réveils en sursaut • Nyctyurie, énurésie • Hypersudation Signes nocturnes
  9. 9. Interrogatoire
  10. 10. Examen physique • Évaluation du poids (BMI) • Périmètre abdominal • Périmètre cervical • Mesure de la tension artérielle • Examen ORL
  11. 11. Estimation de la probabilité pré-test
  12. 12. Estimation de la probabilité pré-test • Sexe masculin • Symptômes: – ronflement intense quotidien – Somnolence (Epworth) – Apnées constatées • Examen – Obésité (périmètre cervical) – Configuration anatomique des VAS
  13. 13. Score de Mallampati • classe 1 : luette et loges amygdaliennes visibles • classe 2 : luette partiellement visible • classe 3 : palais membraneux visible • classe 4 : seul le palais osseux est visible • VPP de 90%, VPN de 78% (Friedman. laryngoscope 1999)
  14. 14. Priorité 1 : patients suspects de SAOS avec hypersomnolence sévère (Epworth > 15) + profession à risque, ou comorbidité ou index de désaturation > 30/h (seuil de 4 %) Priorité 2 : suspicion de SAOS et hypersomnolence sévère Priorité 3 : suspicion de SAOS sans comorbidité, ni hypersomnolence, ni profession à risque. Comorbidites : insuffisance coronaire, AVC, HTA réfractaire, insuffisance respiratoire, hypertension, grossesse. Estimation de la probabilité pré-test
  15. 15. Enregistrement pendant le sommeil
  16. 16. Buts • Diagnostic positif • Type du SAS: obstructif, central, mixte • Sévérité du SAS • Retentissement du SAS: sommeil, cardiovasculaire… • Surveillance: efficacité de la PPC
  17. 17. Hypopnée Respiration normale Apnée Hypopnée (LID) Evènements respiratoires
  18. 18. Evènements respiratoires – Diagnostic – Contrôle du traitement par PPC (fuites) – Méthode de référence: masque + pneumotachographe – Méthodes utilisées en routine: • Pression nasale (méth. quantitative) • Thermistance (méth. qualitative)
  19. 19. La canule nasale est plus sensible pour la détection des obstructions, surtout des hypopnées Trang, AJRCCM 2002 60% des AHO et 86% des HO identifiées par la canule nasale étaient manquées par la thermistance.
  20. 20. Choix des techniques d’enregistrement
  21. 21. • Différence entre Hb et HbO2 par la différence d’absorption entre lumière rouge et infrarouge. • Fréquence d’échantillonnage élevée (1Hz) • Fenêtre de moyennage d’une durer maximale de 3-5secondes (grade C) • Niveau de désaturation 3% Saturation en oxygène
  22. 22. Evènements respiratoires Zafar et al. Chest, 2005
  23. 23. EEG
  24. 24. obstructive Apnée mixte centrale Efforts respiratoires Pression oesophagienne
  25. 25. Efforts respiratoires – Méthode de référence = pression œsophagienne – Autres méthodes = utilisées en routine • Mouvements thoraco-abdominaux • Pression susternale • Temps de transit du pouls • EMG diaphragmatique …
  26. 26. THO ABD NEZ THO ABD Signal normal Apnée obstructiveApnée centrale Arrêt des mouvements thoraciques et abdominaux Persistance mais opposition des mouvements thoraciques et abdominaux Mouvements thoraco-abdominaux
  27. 27. Pression susternale (alternative) Meslier et al, Sleep 2002
  28. 28. N. Meslier et al. Sleep 2002 Meilleure sensibilité que les mouvements du thorax et de l’abdomen Pression sus-sternale
  29. 29. Temps de transit du pouls (alternative)
  30. 30. Temps de transit du pouls Pic Expiratoire 200 - 225 - 250 - 275 - 300 - 23:40:00 23:40:30 20 - 10 - 0 - -10 - -20 - -30 - -40 - -50 - -60 - -70 - Creux Inspiratoire PTTmsPescmH2O Pitson et al Eur Respir J 1995 Pic Expiratoire Creux Inspiratoire
  31. 31. Événement Obstructif SpO2 Flow Oes PTT 30 Sec. Obs. Apnea Obs. Apnea Obs. Hypopnea
  32. 32. Temps de transit du pouls Attention! Arythmies cardiaques → erreurs de lecture de PTT → limitation à son interprétation 5 minutes 1 minute
  33. 33. Quel outil d’enregistrement?
  34. 34. EEG EOG EMG Débit aérien nasal et buccal SaO2 EMG Mvts thoraciques Mvts abdominaux ECG Polysomnographie
  35. 35. PSG Sommeil Macroarchitecture Microarchitecture Explorations de la somnolence et de la vigilance Respiration Evènements obstructifs Evènements centraux Mouvements Mouvements anormaux Parasomnies Position corporelle Polysonographie
  36. 36. – Au laboratoire du sommeil – Au domicile – Indispensable dans certains cas – Superflue dans d’autres Index d’évènements respiratoires/h de sommeil Polysomnographie
  37. 37. • Accès au diagnostic du SAOS est limité dans certains territoires • Délais d’attente parfois inacceptable • Discordance entre la demande et la disponibilité de la PSG Polysomnographie
  38. 38. Quel outil d’enregistrement? Au domicileLaboratoire de sommeil
  39. 39. PV PSG Sommeil Macroarchitecture Microarchitecture* Explorations de la somnolence et de la vigilance* Respiration Evènements obstructifs Evènements centraux Mouvements Mouvements anormaux Parasomnies Position corporelle Polygraphie ventilatoire
  40. 40. Polygraphie ventilatoire
  41. 41. Réduction d’intensité variable du débit aérien Variation de l’effort respiratoire Détection de la désaturation Evènements respiratoires
  42. 42. – A domicile – Sous surveillance médicale (hôpital, clinique) – Suffisante dans certains cas – Sous estime l’IAH – Faux négatifs Index d’évènements respiratoires/h d’enregistrement Polygraphie ventilatoire
  43. 43. Classification des différents outils d’enregistrement Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S115-S123
  44. 44. Classification SCOPER Journal clinical sleep medecin 2011
  45. 45. Quels résultats des enregistrements ambulatoires (type 2, 3 et 4) par rapport à la PSG (type 1)?
  46. 46. Évaluation difficile • Définitions différentes (SAOS, IAH, hypopnée, désaturation….) • Différence entre le type II, III et IV: –Outils d’enregistrement différents –Association de dérivations différentes
  47. 47. • Études limités • 3 études cliniques randomisées contrôlées Ann Intern Med 2007 Sleep 2008 Am J Crit Care Med 2009 • Une révue de la littérature 2007 Évaluation difficile Eur Respir Rev 2013
  48. 48. Type 2 VS type 1?
  49. 49. • Qualité de sommeil comparable
  50. 50. • AHI différent mais pas d’effet sur le traitement • 50% des patients préfèrent l’enregistrement au domicile • Pourcentage élevé d’enregistrement défectueux (20%)
  51. 51. Type 3 VS type 1?
  52. 52. • Sensibilité varie de 31 à 100% • Spécificité de 48 à 100%
  53. 53. VPP variable selon la probabilité pré-test Sleep Med 2011;7(5):531-548.
  54. 54. • Etudes de non infériorités: positives pour les SAS modéré et sévère (Collop NA. J Clin Sleep Med 2007) ( Masa JF. Sleep 2013) (Masa F. AJCCM 2011)
  55. 55. Amélioration significative de:  Somnolence diurne  Qualité de vie  Délai diagnostic  Moindre rapport coût efficacité
  56. 56. Influence sur la prise en charge thérapeutique Pas de différence entre PSG vs stratégie ambulatoire et APAP pour les SAOS sévères: • Qualité de vie • Fonction neurocognitive • Pression efficace • Observance de la PPC • Satisfaction du patient
  57. 57. Enregistrements type IV • Flux nasal seul • Oxymétrie nocturne seule – Sensibilité: 72 à 96% – Spécificité: 48 à 82% – Ne permet pas de préciser le type de SAS
  58. 58. Quelles recommandations?
  59. 59. Recommandations
  60. 60. Journal of Clinical Sleep Medecin 2013
  61. 61. Quelle analyse? • Médecin de sommeil • Technicien qualifié puis validé par le médecin • Lecture manuelle • Durée d’enregistrement d’au moins 6 heures
  62. 62. Conclusion • Diagnostic positif du SAOS repose sur des données clinique et l’enregistrement respiratoire pendant le sommeil • Choix de bon matériel • Vérifier la qualité de l’enregistrement
  63. 63. Conclusion • Enregistrement ambulatoires type 3 – SAOS modéré et sévère – Médecin de sommeil • Polysomnographie – Suspicion d’autre trouble du sommeil – Patient présentant des comorbidités – Patient asymptomatique

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