1. Le dépistage du cancer
bronchopulmonaire
DR. SMADHI Hanène
Service de pneumologie Pr.Megdiche M.Lamine
Hôpital Abderrahmen Mami Ariana-Tunisie

2. Introduction:
 Le cancer bronchique=1ère cause de
mortalité par cancer dans le monde.
 Son incidence ne cesse d’augmenter:
◦ Tunisie: 27/100000 en 2010.
◦ Europe: 20% des décès par cancer attribuables
au cancer bronchique.
◦ Etats-Unis: chez les femmes, autant de décès
que le cancer du sein et les cancers
gynécologiques.
◦ Monde: 1.5 million de décès en 2010.

4. Principal facteur de risque:
 Le tabagisme actif:
90% des cancers
bronchiques chez
les hommes et de
60% chez les
femmes.
 Le tabagisme
passif:10% des
cancers
bronchiques chez
les hommes et
20% chez les
femmes.
Clin Chest Med 2011;32:605-644

5.  Seulement 20% des cas diagnostiqués
opérables avec un espoir de guérison.
 80% des cancers bronchiques sont
diagnostiqués à un stade localement
avancé ou métastatique.
 Le pronostic reste sombre avec une
survie à 5 ans inférieure à 15% tous
stades confondus.
Ampleur du problème:

7. Ampleur du problème:
 La chirurgie=le gold standard
 Meilleur pronostic des stades précoces
◦ Une survie à 5ans:
 stadeI=70%
 StadeII=45%
 StadeIIIA=10à30%
◦ Stade IIIB=10%
◦ Stade IV<5%

8. Un dépistage précoce du
cancer bronchique pourrait-il
sauver des vies?

9. Le concept de dépistage:
 But: la détection d'une maladie à un
stade où un traitement peut en changer le
pronostic.
 Efficace:
◦ Sensibilité: détecter un maximum de cas;
◦ Spécificité suffisante: limiter autant que
possible les faux positifs.
 Pas d’effets secondaires indésirables.
 Des considérations économiques: rapport
coût-bénéfice favorable application
de masse.

10.  Un test de dépistage est considéré
comme efficace, s’il est:
◦Simple
◦Valide
◦Fiable
◦Reproductible
◦Acceptable
◦Peu coûteux
Le concept de dépistage:

11. Les moyens de dépistage:

12. Historique:
 1970, U.S.National Cancer Institute:
◦ trois centres:
 John Hopkins,
 Memorial Sloan Kettering
 Mayo Clinic
◦ ont publié chacun une étude d'envergure
randomisée et contrôlée avec le même objectif=
le dépistage précoce du cancer bronchique.
◦ Pas de réduction de la mortalité!
Fontana RS. Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project.
Cancer 1991;67:1155-64.

13. Historique:
 Dés 1980: études à large échelle menées
◦ Objectif: la validation de la radiographie
du thorax associée ou non à une
cytologie des expectorations.
-Field JK. Lung cancer screening: the way forward. Br J Cancer 2008;
99:557-62.
-Fontana RS. Screening for lung cancer. A critique of the Mayo Lung Project.
Cancer 1991;67:1155-64.

15. Aucune modification de la mortalité
spécifique suite au dépistage du cancer
bronchique par cytologie des
expectorations et/ou radiographie
standard du thorax.

16. La capacité de la TDM thoracique
à remplir cet espoir?

17. Clin Chest Med 2011;32:605-644

18. Le dépistage par scanner à faible dose:
 Le scanner thoracique à faible dose ou
Low Dose CT (LDCT) a été développé au
début des années 2000.
 Huit études ont été publiées entre 1999 et
2002.
 Études observationnelles, sans groupe
contrôle ni randomisation.

21. aucune des huit études publiées en 2003
n'était randomisée ou contrôlée et ne
peut donc prétendre démontrer une
diminution de mortalité due au
dépistage.

22.  2002: une vaste étude
randomisée-contrôlée (US,NCI)
National Lung Screening
Trial (NLST)

23. Objectif: démontrer une diminution de
la mortalité liée au cancer bronchique
par un dépistage précoce utilisant le
scanner à faible irradiation?

25. Matériels et méthodes:
Aout 2002 à avril 2004
53000 participants
Age: 55-74 ans
Tabac: >30PA
Anciens <15 ans
Asymptomatique
Pouvant subir une chirurgie
Sans antécédents de cancer
N’a pas eu de TDM thoracique dans les 18 mois
précédant l’inclusion dans l’étude.

29.  Critères de positivité du test de
dépistage:
◦Un nodule >= 4 mm
◦Une adénopathie médiastino-hilaire
◦Un épanchement pleural suspect

32. Variable
TDM à faible
irradiation
Radiographie
thoracique
T0 T1 T2 Total T0 T1 T2 Total
KBP
confirmé
N
(%)
270
(3,8)
168
(2,4)
211
(5,2)
649
(3,6)
136
(5,7)
65
(4,4)
78
(6,6)
279
(5,5)
KBP non
confirmé
6921
(96,2)
6733
(97,6)
3843
(94,8)
17497
(96,4)
2251
(94,3)
1417
(95,6)
1096
(93,4)
4764
(94,5)
Prévalence de KBP confirmé selon le test utilisé

34. Stades du KBP au moment du diagnostic selon le test utilisé:

36.  Résultats:
◦ Après 2 ans de suivi
◦ Groupe dépisté:
 247/100000 décès par cancer du poumon
◦ Groupe témoin:
 309/100000 décès par cancer du poumon
 Diminution de 20% de la mortalité par cancer du
poumon. (intervalle de confiance: 7à27%; p=0,004)

37.  Les cancers du groupe dépisté:
stade précoce.
 39% des sujets dépistés: au moins
une fois un scanner positif.
 Seulement 4% de ces positifs=
cancer pulmonaire.

39.  Conclusion de l’étude (NLST):
Un dépistage par TDM thoracique à
faible irradiation diminue la mortalité
par cancer du poumon.

42. Dépistage et après?

43. Problèmes après dépistage par CT:
 Faux positifs
 Résection de nodules bénins
 Sur-diagnostic
 Anxiété des patients
 Irradiation
 coût

44.  Les faux positifs: les nodules bénins!
 On considère qu’un scanner est dit
« négatif » si le plus large diamètre d’un
nodule <4-5 mm.
amélioration des techniques
radiologiques: critères de malignité d’un
nodule!
Problèmes après dépistage par CT:

45. Problèmes après dépistage par CT
Croissance progressive d’un nodule du LSG. (A)=T0, (B)=1an, (C)=2ans
Clin Chest Med 2011;32:605-644

46. Résection des nodules bénins:
 NSLT: 27% de résections
 Diederich et al. 20% de résections
 Les séries chirurgicales: taux de
résection de nodules bénins: 50-86%
Problèmes après dépistage par CT:

47. Le surdiagnostic:
Le diagnostic d’un cancer pulmonaire
qui, s’il était resté non détecté, n’aurait eu
aucun impact sur la survie ou même la
morbidité du sujet.
Problèmes après dépistage par CT:

48.  La NLST: 2 ans après la fin du
dépistage annuel:
◦ Groupe dépisté: 1060 KBP
◦ Groupe témoin: 941 KBP
Soit une différence de 13%.
Problèmes après dépistage par CT:

49. Le risque d’irradiation:
NLST: le risque d’irradiation parmi les
tabagiques (âgés de 55 ans) dépistés:
1-3 décès par cancer du poumon pour
10000 dépistés.
0,3 nouveau cancer du sein pour 10000
femmes dépistées.
Problèmes après dépistage par CT:

50. On sait quand commence un
dépistage, mais sait-on quand
l’arrêter?

51. Un problème non résolu!
 NLST: CT à T0, T1 et T 2ans!
 Le 3ème dépistage (à 2ans): la proportion
de nouveaux cancers pulmonaires
dépistés toujours la même qu’au premier
tour!
 Combien de temps il faut pour suivre un
dépistage annuel?
 Peut-être à vie?

52.  Le coût économique?
 Ce n’est pas le prix du CT de dépistage!
 Mais, c’est bien la cascade d’examens
supplémentaires qu’il engendre!
 # cancer du colon: la colonoscopie est
l’examen définitif!
 Si CT positif= nodules pulmonaires!
-CT itératifs de surveillance
-PBT
-TEP
-Bronchoscopie
-médiastino-thoracoscopie
Un problème non résolu!

53. Conclusion:
 Le cancer du poumon= problème majeur
de santé publique
 Incidence ne cesse d’augmenter!
 Pronostic meilleur des stades précoces.
 Importance du dépistage précoce!
 Plusieurs procédures utilisées:
◦ La RP
◦ La cytologie de l’expectoration
◦ La fibroscopie en auto-fluorescence

54.  American lung association: Low-dose
TDM+++ (NLST): recommandé
◦ diminution de la mortalité liée au cancer
bronchique de 20%.
 La plus grande étude européenne
(NELSON) (belgo-néerlandaise):
◦ Plus de 15000 participants
◦ La mesure du temps de doublement du volume
du nodule lors d’un CT répété à trois mois.
◦ Résultats attendus: 2013-2014!
Conclusion:

56. L’avenir du dépistage:
◦les progrès de la biologie
moléculaire et de la génétique
◦La détection des cellules tumorales
circulantes?
Conclusion: