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LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE

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Résumé:
Actuellement, les patients souhaitent des restaurations durables et esthétiques même pour les
dents postérieures. Ceci a conduit progressivement à une évolution des soins dentaires vers des
soins à forte composante esthétique. Cette évolution a pu se faire grâce à l’arrivée de nouveaux
matériaux mais aussi grâce à des avancées techniques dans le domaine du collage.
Aujourd'hui, la tendance vers une odontologie la moins invasive possible ouvre d'autres
perspectives dans le traitement restaurateur des dents postérieures.
Abstract:
Currently, patients seek both aesthetic and durable restorations for their posterior teeth. This has
progressively led to an evolution of dental care towards a strong aesthetic one. This development
was possible thanks to the advent of new materials and to the technical advances in the field of
bonding.
Nowadays, the tendency towards a minimal invasive dentistry opens new perspectives in the
restorative treatment of posterior teeth.

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LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE

  1. 1. UNIVERSITE DE MONASTIR FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR Année 2012 Thèse N°..... THESE POUR LE DIPLOME NATIONAL DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le / /2012 PAR Wael GHABARA Né le 13/10/1986 à Tunis LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE Examinateurs de la Thèse JURY:Président: Pr. Mohamed Ali BOUZIDI DirecteursAssesseurs: Pr. Ag. Najet AGUIR Pr. Hédia Ben Ghénaia Pr. Ag. Zohra NOUIRA Pr. Lamia Mansour
  2. 2. Ministère de lEnseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique Université de Monastir FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR Année Universitaire 2011/2012 2011/2012Doyen: Professeur Ali Ben RahmaVice-Doyen:Secrétaire Général: Monsieur Féthi BougrineEnseignants: Département dOdontologie Chirurgicale Directeur du Département: Pr. Mohamed Ben Khélifa Mohamed Habib Hamdi P.H.U Jamil Selmi P.H.U Souha Boudegga P.H.U Mohamed Bassem Khattèche P.H.U Mohamed Ben Khélifa P.H.U Ikdam Blouza M.C.A Médecine et Chirurgie Buccales Lamia Oualha M.C.A Hajer Hentati M.C.A Aïcha Zaghbani M.C.A Samah Sioud M.C.A Kawthar Souid A.H.U Wafa Hasni A.H.U Ridha Mbarek P.H.U Leïla Guezguez P.H.U Parodontologie Sofiène Turki M.C.A Khalil Sahnoun A.H.U Département dOdontologie Restauratrice et dOrthodontie Directeur du Département: Pr. Saïda Sahtout Mohamed Sémir Belkhir P.H.U Lotfi Bhouri P.H.U Hédia Ben Ghénaïa P.H.U Saïda Sahtout P.H.U Nabiha Douki P.H.U Sonia Zouiten P.H.U Odontologie Conservatrice Zied Baccouche M.C.A Neïla Zokkar M.C.A Najet Aguir M.C.A Chems Belkhir M.C.A Sana Bagga A.H.U Afef Oueslati A.H.U
  3. 3. Abdellatif Abid P.H.U Féthi Maâtouk P.H.U Badiâa Jemmali-Jmour P.H.UOdontologie Pédiatrique et Hichem Ghédira P.H.UPrévention Ahlem Baâziz P.H.U Imen Gharbi M.C.A Fatma Masmoudi A.H.U Mohamed Ali Chemli A.H.U Abdellatif Boughzala P.H.U Adel Ben Amor P.H.U Samir Tobji M.C.AOrthopédie Dento-Faciale Anissa El Yemni-Zinelabidine M.C.A Nedra Khedher M.C.A Inès Dallel A.H.U Saloua Ben Rejeb A.H.U Département des Prothèses Directeur du Département: Pr. Hayet Hajjami Mongi Beïzig Pr. Emérite Mounir Chérif P.H.U Belhassen Harzallah P.H.U Hayet Hajjami P.H.U Jilani Saâfi P.H.U Hassine Ellafi M.C.A Imène Naouel Gasmi M.C.AProthèse Conjointe Zohra Nouira M.C.A Moncef Omezzine Gnewa M.C.A Dalenda Hadyaoui M.C.A Adel Amor M.C.A Sihem Hajjaji A.H.U Imen Balaï A.H.U Nouha Mghirbi A.H.U Khaled Bouraoui Pr. Emérite Lamia Mansour P.H.U Imen Ben Afia M.C.A Rym Bibi M.C.AProthèse Partielle Amovible* Narjess Hassen M.C.A Najla Taktak M.C.A Hiba Triki M.C.A Insaf Farhat A.H.U Bassam Mogaâdi A.H.U Mongi Majdoub P.H.U Ali Ben Rahma P.H.U Mohamed Ali Bouzidi P.H.UProthèse Totale Houda Chraïef P.H.U Sonia Marouane P.H.U Jamila Jaouadi M.C.A Karim Masmoudi A.H.U*: Chef du service de PPA: Pr. Mounir Trabelsi
  4. 4. Département des Sciences Fondamentales et Mixtes Directeur du Département: Mme Fathia Khémiss Faten Ben Abdallah P.H.UAnatomie Mohamed Salah Khalfi P.H.U Walid Ghorbel A.H.U Soumaya Touzi M.C.AAnatomie Dentaire Chiraz Baccouche M.C.A Samir Boukottaya P.P.E.SAnglais Imène Ghaddhab P.E.S Naziha Ben Mansour P.E.S Hassen Bacha P.U Salwa Abid M.ABiochimie Asma Kassab-Chékir M.A Samia Dabbou Fekih Ahmed M.A Emna El Golli A.U Leïla Chékir P.UBiologie Cellulaire et Moléculaire Hédi Hrizi M.A. Mounir Trabelsi P.H.UBiomatériaux Dorra Kammoun M.C.A Abdelwaheb Fékih P.UChimie Abderraouf Khabou M.A Habib Benzarti P.P.E.P.SEducation Physique & Sport Sallouha Sallam-Bouzid P.E.P.SHistologie Buccale Sonia Ghoul M.C.A Rym Zakhama A.U Tarek Zmantar A.UInformatique Sellami Ben Hamroun P.E.SMicrobiologie - Immunologie Latifa Berrezouga P.H.U Ridha Jbir A.H.UOdontologie Légale Nadia Frih P.H.U Monia Dhidah P.H.UPhysiologie Fathia Khémiss M.C. Raja Chebbi A.H.URadiologie - Imagerie Touhami Ben Alaya P.H.U En gras: Chef de Service
  5. 5. Remerciements
  6. 6. A notre Maître et Président de jury Monsieur le Professeur Mohamed Ali BOUZIDI A notre Maître et juge Madame le professeur agrégé Najet AGUIR A notre Maître et juge Madame le professeur agrégé Zohra NOUIRA Vous nous faites un très grand honneur en siégeant à notre jury de thèse et juger notre modeste travail, nous vous en sommes sincèrement reconnaissants. Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère gratitude, de nos vifs remerciements et de notre profond respect. A Nos Maîtres et Directeurs de Thèse Madame le professeur Hédia Ben Ghénaia Madame le professeur Lamia Mansour Nous ne saurons assez vous remercier pour le très grand honneur que vous nous avez fait en nous confiant le sujet de cette thèse.Nous vous sommes très reconnaissants pour l’aide précieuse et généreuse ainsique pour les précieux conseils que vous n’avez cessé de nous prodiguer tout au long de l’élaboration de ce travail. Qu’il nous soit permis, à travers ce travail que vous avez si aimablement accepté de diriger, de vous exprimer notre profond respect, et de vous témoigner notre estime et notre vive reconnaissance.
  7. 7. Sommaire
  8. 8. Sommaire SommaireIntroduction ............................................................................................................. 6 Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieuresI. Les limites des restaurations adhésives directes ................................................. 7II. Définition ........................................................................................................... 7III. Les critères de choix de la technique de reconstitution .................................... 9 1. Le volume de la perte de substance................................................................. 9 2. La valeur des structures anatomiques résiduelles ........................................... 9 3. Le nombre de restaurations ............................................................................. 9 4. La situation des limites.................................................................................. 10 5. La situation de la dent sur larcade ................................................................ 10 6. Lexpérience du praticien .............................................................................. 10 7. Locclusion..................................................................................................... 10 8. Lesthétique.................................................................................................... 11 Les matériaux de reconstitution indirecteI. Les alliages ........................................................................................................ 12 1. Les alliages précieux .................................................................................... 12 1.1. Les ors platinés....................................................................................... 12 1.2. Les ors palladiés ..................................................................................... 12 2. Les alliages semi précieux............................................................................. 12 3. Les alliages non précieux .............................................................................. 12II. Les composites ................................................................................................. 13 1. Composition ................................................................................................. 13 Page 1
  9. 9. Sommaire 1.1. La matrice............................................................................................... 13 1.2. Les charges ............................................................................................. 13 1.2.1. Les charges minérales ..................................................................... 14 1.2.2. Les charges organiques ................................................................... 14 1.2.3. Agent de couplage «charge-matrice».............................................. 14 1.2.4. Le renforcement par fibres ............................................................ 14 2. Caractéristiques mécaniques des composites de laboratoire de seconde génération .................................................................................................... 14 2.1. Module délasticité ou de flexibilité ....................................................... 14 2.2. Résistance à la flexion............................................................................ 16 2.3. Coefficient dexpansion thermique......................................................... 16 2.4. Vitesse dabrasion et abrasivité .............................................................. 17 2.5. Absorption deau et solubilité dans leau ................................................ 17 3. La polymérisation.......................................................................................... 17 4. Intérêt des composites de nouvelle génération.............................................. 18III. La céramique .................................................................................................. 19 1. Composition .................................................................................................. 19 1.1. Composition minéralogique ................................................................... 19 1.1.1. Le quartz.......................................................................................... 19 1.1.2. Les feldspaths.................................................................................. 19 1.1.3. Les oxydes modificateurs................................................................ 20 1.1.4. Les oxydes mineurs......................................................................... 20 1.2. Composition chimique .......................................................................... 20 1.2.1. La silice ........................................................................................... 20 1.2.2. Lalumine......................................................................................... 21 1.2.3. Les alcalins et les alcalino-terreux .................................................. 21 1.2.4. Les opacifiants................................................................................. 21 1.2.5. Les fondants .................................................................................... 21 2. Classification ................................................................................................ 22 Page 2
  10. 10. Sommaire 2.1. Classification selon la température de fusion ........................................ 22 2.2. Classification selon la nature chimique.................................................. 22 2.2.1. Les céramiques feldspathiques traditionnelles................................ 22 2.2.2. Les céramiques feldspathiques à haute teneur en leucite ............... 22 2.2.3. Les céramiques alumineuses........................................................... 22 3. Propriétés ...................................................................................................... 23 3.1. Propriétés thermiques............................................................................. 23 3.2. Propriétés optiques ................................................................................. 24 3.2.1. Isotropie........................................................................................... 24 3.2.2. La translucidité................................................................................ 24 3.2.3. La coloration ................................................................................... 24 3.2.4. Propriétés chimiques ....................................................................... 24 3.3. Propriétés mécaniques ........................................................................... 25 3.3.1. Résistance à la rupture .................................................................... 25 3.3.2. Effets de la température de cuisson................................................. 25 3.3.3. Latmosphère de cuisson ................................................................. 25 3.3.4. Le glaçage ....................................................................................... 25 3.3.5. La condensation............................................................................... 26 3.3.6. La microstructure ............................................................................ 26 3.3.7. Résistance à la traction.................................................................... 26 3.3.8. Résistance à la compression............................................................ 26 3.3.9. Le module délasticité...................................................................... 26 3.3.10. Le coefficient dabrasion et la dureté ............................................ 27 3.3.11. Potentiel dabrasion ....................................................................... 27 Protocole de mise en œuvreI. Techniques indirectes conventionnelles ........................................................... 28 1. Reconstitutions coronaires indirectes métalliques ....................................... 28 1.1. Préparations des cavités ......................................................................... 28 Page 3
  11. 11. Sommaire 1.1.1. Cavité type pour incrustation métallique coulée intra-coronaire.... 28 1.1.2. Cavité type pour incrustation métallique coulée extra-coronaire ... 29 1.2. Etape de laboratoire................................................................................ 30 1.3. Finition et scellement ............................................................................. 32 2. inlays/onlays céramo-métalliques ................................................................ 33 2 .1. Indications ............................................................................................. 33 2 .2. Principe.................................................................................................. 33 2 .3. Avantages .............................................................................................. 35 2 .4. Inconvénients......................................................................................... 35 3. Inlay onlay céramique .................................................................................. 35 3.1. Principe de préparation .......................................................................... 35 3.2. Mise en œuvre ....................................................................................... 36 3.3. Céramiques cuites sur matériau réfractaire ............................................ 37 3.4. La céramique coulée .............................................................................. 40 3.5. La céramique pressée (IPS Empress Ivoclar-Vivadent) ....................... 41 3.6. Porcelaines conventionnelles renforcées ............................................... 42 4. Reconstitutions coronaires indirectes au composite .................................... 42 4.1. Indications ............................................................................................. 42 4.2. Contre-indications ................................................................................. 43 4.3. Mise en œuvre ....................................................................................... 43 4.3.1. Principes de préparation.................................................................. 43 4. 2.2. Empreinte ...................................................................................... 45 4.2.3. Etapes de laboratoire ....................................................................... 45 2.2.4. Essayage et contrôle ....................................................................... 48 4.2.5. Collage ........................................................................................... 49 5. Nouvelles technologies des inlays-onlays (CFAO) ..................................... 51II. Avantages par rapport à la méthode directe .................................................... 59 1. Propriétés mécaniques .................................................................................. 59 2. Mise en œuvre ............................................................................................... 60 Page 4
  12. 12. Sommaire 3. Propriétés esthétiques .................................................................................... 60 4. Biocompatibilité ........................................................................................... 60 5. Longévité....................................................................................................... 61 6. Etanchéité ..................................................................................................... 61 7. Coûts.............................................................................................................. 62III. Taux déchec des restaurations des dents ....................................................... 63 1. En technique directe ..................................................................................... 63 2. En technique indirecte ................................................................................... 64 2.1. Les inlay-onlays en or ........................................................................... 64 2.2. Les inlay-onlays en composite .............................................................. 65 2.3. Inlay-onlays en céramique .................................................................... 65Conclusion............................................................................................................. 67Références ............................................................................................................. 69 Page 5
  13. 13. IntroductionIntroductionLa demande esthétique grandissante, associée à un rejet progressif des solutionsrestauratrices à base damalgame dentaire, a favorisé lémergence desrestaurations cosmétiques directes et indirectes.Dans le secteur postérieur, lutilisation de résines composites pour de largesrestaurations pose toutefois un certain nombre de problèmes tels que la difficultédobtenir un point de contact satisfaisant et daccéder aux limites proximales lorsde la polymérisation et, enfin, la contraction de prise qui entraîne des contraintesimportantes au niveau des joints collés. Pour pallier ces problèmes, lacomposition des composites et le protocole opératoire ont été améliorés, sanstoutefois pouvoir être considérés comme suffisants pour être appliqués au niveaudes cavités de grande étendue.Les restaurations indirectes restent, dans ce cas, la solution de choix. Quellessoient en céramique ou en composite, elles assurent la préservation de létat desurface, de la forme anatomique, de lintégrité marginale et de locclusion ainsique la diminution des sensibilités postopératoires.Ce travail traite de lintérêt et des indications des restaurations partiellesindirectes au niveau des dents postérieures.La première partie est réservée aux critères de choix des techniques derestauration des dents postérieures.Dans la deuxième partie, nous présentons les différents matériaux dentaires,utilisés lors de la réalisation des restaurations indirectesDans la troisième partie nous exposons dans un premier volet les techniques derestauration indirecte et nous détaillons le protocole de la mise en œuvre.Dans un deuxième volet, nous présentons les avantages de ces techniques derestauration ainsi que les causes déchec. Page 6
  14. 14. Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieuresI. Les limites des restaurations adhésives directes 25Les techniques adhésives représentent aujourdhui un apport thérapeutiqueincontestable en odontologie.Leur développement a été une longue marche, initiée plus de cinquante ans, etleur utilisation courante remonte à plus de deux décennies. Ainsi, alors quelarchitecture des cavités était jusque-là dictée par la taille de la lésion carieuse etpar la nécessité dobtenir une rétention mécanique du matériau dobturation,ladhésion a permis lavènement dune dentisterie beaucoup plus conservative etéconome en tissus sains.Grâce à cette adhésion aux tissus dentaires calcifiés, les restaurations coronairesen composite collées devraient être plus étanches que celles foulées à lamalgame.Or nous continuons de constater des reprises de caries sous ces obturationsadhésives suite à la perte de létanchéité marginale.Malgré une amélioration constante des matériaux composites, leur principaldéfaut réside dans la contraction lors de la polymérisation, point dautant plusproblématique que le volume de matériau est important. En effet, plus la cavité àrestaurer est large et profonde, plus le volume de matériau à apporter seraimportant, plus la contraction sera forte et donc plus le risque de décohésion àlinterface entre la couche hybride et le substrat dentinaire sera élevé. Lesconséquences cliniques se manifestent alors par des infiltrations de fluides àlorigine de sensibilités thermiques et de percolations bactériennes entraînant desreprises de carie.Ce problème peut être contourné par la mise en place de restaurations indirectescollées pour lesquelles le stress de la polymérisation est limité au joint de colle.II. Définition 21Les restaurations coronaires indirecte, appelées encore inlay -onlay, sont despièces prothétiques reconstituant la partie coronaire dune dent, en restaurant des Page 7
  15. 15. Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieurescavités de moyennes ou grande étendue. Elles sont réalisées en méthode indirecte(au laboratoire de prothèse, sur modèle en plâtre obtenu par moulage de lapréparation).On parle dinlay lorsque la pièce reconstitue une portion intra-dentinairenintéressant pas les cuspides (fig. 1). Lorsque la pièce reconstitue une pointecuspidienne, on parle donlay (fig. 2). Figure 1: Préparation pour inlay et inlay en or en place. 21 Figure 2: Préparation pour onlay et onlay en or en place. 21Le plus souvent, la reconstitution est mixte, et lon parle alors dinlay-onlay.On distingue différents types dinlay-onlays en fonction des matériaux utilisés,conditionnant des préparations très différentes selon les cas: • les inlay-onlays métalliques; • les inlay-onlays cosmétiques ou esthétiques en composite ou en céramique. Page 8
  16. 16. Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieuresIII. Les critères de choix de la technique de reconstitution 3,8,21,66La principale indication des restaurations indirectes repose donc sur la taille de lacavité coronaire après curetage du tissu carieux. Si 60% de lactivité de soinsconsiste à remplacer des obturations défectueuses, leur retrait engendre une pertetissulaire systématiquement plus importante (fig. 3). 1. Le volume de la perte de substanceDans une cavité volumineuse, les contraintes liées au retrait de polymérisationdes composites en méthode directe sont très importantes et peuvent engendrer,comme nous lavons vu, des sensibilités postopératoires par des infiltrations defluides buccaux et des reprises de carie. Ces contraintes de polymérisationexercées sur les structures résiduelles sont aussi à lorigine de fêlures ou defractures au niveau de lémail bordant la restauration. Quelle que soit la techniquedapplication du composite (stratification), le stress de polymérisation nest pascontrôlable et il est préférable de faire appel à des restaurations indirectes colléesou scellées dans les cavités volumineuses de classes I et II. 2. La valeur des structures anatomiques résiduellesLorsque la perte de substance entraîne la réduction dune ou de plusieurscuspides, il est plus aisé de rétablir une anatomie occlusale correcte avec descontacts statiques et dynamiques optimaux au laboratoire quen bouche. 3. Le nombre de restaurationsSi plusieurs restaurations doivent être réalisées dans un même quadrant, lestechniques de laboratoire permettent de rétablir de façon optimale les points decontact interdentaires. Cliniquement, les techniques indirectes réduisent lenombre de séances et le temps passé au fauteuil dentaire. Page 9
  17. 17. Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures 4. La situation des limitesLa présence démail en périphérie de toute la restauration est le garant depérennité du collage. Cependant, en 1995, Dietschi et al. ont montré que lesrestaurations directes nécessitent une épaisseur minimale de 1 mm démail encervical avec une limite chanfreinée. Pour les restaurations indirectes collées.Une étanchéité satisfaisante est obtenue avec seulement 0,5 mm démail, et cequel que soit le type de limite. 5. La situation de la dent sur larcadeLes secteurs postérieurs peuvent être difficiles daccès, notamment dans les casdouverture buccale réduite (par exemple, restauration occluso-distale dune 17 oudune 18), et contre-indiquent lutilisation dune technique directe. 6. Lexpérience du praticienFormation, habitudes cliniques, plateau technique etc., sont aussi des critères dechoix entre restauration directe et indirecte. La gestion des points de contact, larestauration du profil démergence, notamment sur les dents qui présentent desconcavités radiculaires (faces mésiales des premières prémolaires maxillaires etdes premières molaires mandibulaires) ne sont pas aisées et peuvent être plussimples à réaliser sur un modèle en plâtre quen bouche. 7. LocclusionDans le cas de nombreuses restaurations coronaires, la gestion de locclusion estplus aisée par une technique indirecte, car on dispose des rapports docclusioninterdentaires entre les modèles de travail (modèles montés en occluseur ou surarticulateur). La présence dune parafonction comme le bruxisme (quil soitstatique ou dynamique) ne contre-indique que lutilisation des restaurationsindirectes partielles en céramiques. La réhabilitation des dentures abrasées pourrase faire grâce à des onlays composites ou en or. Page 10
  18. 18. Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures 8. LesthétiqueLe rendu esthétique (gestion des masses émail et dentine, caractérisation dessillons, etc.) géré par le prothésiste est plus performant, à condition de maîtriserla transmission des informations entre le praticien et ce dernier (photographie,prise de teinte, fiche de liaison…). Figure 3: Arbre décisionnel pour la restauration de la dent. 21 Page 11
  19. 19. Les matériaux de reconstitution indirecteI. Les alliages 52,53,54 1. Les alliages précieux 5,6,56On peut considérer deux classifications pour ce type dalliage. 1.1. Les ors platinésIls présentent de légères déformations en présence dune masse importantedalliage lors des cycles de cuissons élevées et ce à cause de lintervalle de fusiondes ors platinés qui est relativement bas (1045-1150°C), le platine augmente latempérature de fusion (qui reste relativement basse), la résistance à la corrosion etles propriétés mécaniques. Ce type dalliage conserve une couleur jaune etprésente un poids spécifique élevé (18 gr/cm3). 1.2. Les ors palladiésIls procurent une marge de sécurité appréciable, par leur poids spécifique (14gr/cm3) et leur intervalle de fusion plus élevé (1150-1250°C) en effet lepalladium augmente la température de fusion et améliore également les propriétésmécaniques. Sa couleur blanche décolore rapidement lor (à partir de 5%). 2. Les alliages semi précieuxIls sobtiennent en fondant ensemble deux ou plusieurs métaux; les métauxnobles, y sont en plus faible proportion (40 à 60%), ce qui les rend plus sensiblesà la corrosion. 3. Les alliages non précieuxCes alliages sont à base de nickel (60 à 75%) et de chrome (12 à 25%) avecadjonction de molybdène (6 à 10%). Ils contiennent généralement en très faiblequantité (inférieure à 3%), du fer, du silicium, du bore, de lalumine et pourcertain du béryllium pour améliorer leur coulabilité. Les alliages non précieuxsont de plus en plus répandus sur le marché pour des raisons économiques. Page 12
  20. 20. Les matériaux de reconstitution indirecteII. Les composites 3,9,10,19,51,63,64,73Lévolution des matériaux composites depuis les années 1990 dans le domainedes composites de laboratoire et le passage de la 1ère à la 2éme génération decomposites pourrait être considéré comme une «Révolution», qui a permis dedévelopper leur utilisation au sein des cabinets dentaires.Pour les charges et la matrice, lévolution consiste dans le faite que les chargessont passées de 40% du volume total des anciens composites à 70%, du volumetotal des composites actuels. Leur dimension a par contre nettement diminué etpeut maintenant atteindre 0,04 µm, avec des composites hybrides: les particulessont de tailles variables. 1. Composition 4 1.1. La matriceLa matrice, phase organique, est constituée par de la résine polymérisable. Cestle polymère qui assure la liaison entre les charges.On différencie trois principaux types de résines de base permettant de différencierles composites: • le bis-GMA ou Bis Phénol A Glycidil Diméthacrylate (1ère et 2ème génération); • le Diméthacrylate duréthane ou UDMA (1ère et 2ème génération); • le polycarbonate ou PC DMA, nest utilisé que depuis 1988 (2ème génération).Ces résines de base peuvent être associées. Dautres résines ou additifs et diluantstels que le Décanédiol, le TEGMA..., entrent dans la composition de la matrice,en moindres proportions. 1.2. Les chargesLa phase inorganique est constituée de la charge minérale (particules solides).Cest lélément qui détermine les différences de propriétés mécaniques etphysicochimiques. Page 13
  21. 21. Les matériaux de reconstitution indirecteOn distingue deux types de charges. 1.2.1. 1.2.1. Les charges minéralesAppelées "verre minéral", "céramique vitreuse" ou Borosilicate de Baryum. Ce"verre minéral" est obtenu par fusion dun mélange de Bore, de Silicium et deBaryum concassé. La taille des particules varie entre 0,01 µm et 15 µm, et leurforme est variable. La proportion de charges dans chaque composite estdifférente. 1.2.2. 1.2.2. Les charges organiquesCe sont des résines solidifiées sous forme de petits grains. Ces charges, utiliséesdans les composites de 1ère génération pour limiter le retrait de polymérisation etfaciliter le polissage, ont été abandonnées dans les composites de secondegénération. 1.2.3. 1.2.3. Agent de couplage «charge-matrice» charge-matrice»Cest une molécule organique ou organo-minérale (tels que les silanes), qui assurela liaison entre les charges et la matrice organique. 2 1.2.4. Le renforcement par fibresLincorporation de fibres dans le composite permet de renforcer mécaniquementle matériau. Cependant, le choix de la fibre (verre, carbone, aramide oupolyéthylène) et son traitement (étirage, ensimage, silanage et imprégnation dansune matrice polymère) revêtent une grande importance quant à la qualité despropriétés mécaniques finales du matériau. 2. Caractéristiques mécaniques des composites de laboratoire de seconde génération 7,46,51,67 2.1. Module délasticité ou de flexibilité50Cest la propriété mécanique la plus importante car elle caractérise la résistance à Page 14
  22. 22. Les matériaux de reconstitution indirectela déformation du composite: plus le module délasticité est élevé, plus lecomposite est résistant à la déformation.Il apparaît que les composites de seconde génération Colombus (cendres etmétaux), ArtGlass (Kulzer), Conquest (Jeneric Pentron, Symphyse) présentent unmodule délasticité compris entre 8000 et 12000 MPa (fig. 4, 5). 70 65 65 65 65 62 60 57 55 Force de traction 50 45 40 30 20 10 0 BelleGlass A B C Matériaux Figure 4: Résistance à la traction de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass mesure respectivement 63 MPa et 57,2 MPa pour la dentine et le composite émail. 50 A) Targis/Vectris (Ivoctar williams, Amherst, NY); B) Sculture/Fiberkor/Jeneric Pentron, Wallingford, CT); C) Artglass (JF, Jelenko, Armonk, NY) 500 460 Force compressive (MPa) 440 430 420 400 400 400 340 350 300 200 100 0 BelleGlass A B C Matériaux Figure 5: Résistance à la compression de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass a respectivement 413 MPa et 442 MPa pour la dentine et le composite émail. 50 Page 15
  23. 23. Les matériaux de reconstitution indirecte 2.2. Résistance à la flexion50Elle caractérise la résistance à la fracture du matériau. La mesure la plus réalisteest celle la plus proche des conditions buccales, soit 37°C en milieu humide.Il est essentiel de rapporter la résistance à la flexion au module de flexibilité dumatériau qui soppose à la déformation. • une résistance à la flexion élevée avec un module de flexibilité bas signifie que le matériau est facilement déformable; • inversement, une résistance à la flexion plus basse avec un module de flexibilité plus haut signifie que le matériau est plus rigide.Les composites de seconde génération se caractérisent par une résistance à laflexion comprise entre 120 et 160 MPa, supérieure à celle des céramiquesfeldspathiques (65 MPa), Vitamark 2® (90 MPa) et semblable à celle du Dicor®(Denstply) qui est de 130 MPa (fig. 6). 160 147 140 145 Force de flexion (MPa) 125 120 105 95 90 80 80 40 0 BelleGlass A B C Matériaux Figure 6: Résistance à la flexion de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass a respectivement 142 MPa et 148 MPa pour la dentine et le composite émail. 50 2.3. Coefficient dexpansion thermique50Il est très important pour les réalisations sur métal. Plus il est bas et proche decelui des alliages, meilleure sera la tenue aux variations thermiques dans letemps. Page 16
  24. 24. Les matériaux de reconstitution indirecte 2.4. Vitesse dabrasion et abrasivité50,38La vitesse dabrasion est une donnée importante qui caractérise la vitesse dusuredes composites au niveau de la face occlusale. Un composite qui sabrase troprapidement est le signe évident dune mauvaise stabilité des charges dans lamatrice. De même, un composite ne doit pas abraser excessivement les dentsantagonistes (fig. 7). 12 11 10 9 8 Taux annue l 6 6 4 2 1 0 Be lleG lass A B C Matériaux Figure 7: Usure par abrasion de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass a démontré un degré dusure de 1,2 m. 38 2.5. Absorption deau et solubilité dans leau50Labsorption deau est une donnée à regarder de près. Une valeur élevée signifieque le matériau aura tendance à fixer la plaque dentaire. Cette valeur donneégalement une idée de la vitesse de dégradation du composite et de soncomportement dans le temps.La solubilité dans leau a beaucoup moins de conséquences. 3. La polymérisation50La polymérisation est un traitement supplémentaire qui vise à améliorer lespropriétés mécaniques du composite et à augmenter le taux de conversion desreconstitutions partielles en composite de laboratoire. Page 17
  25. 25. Les matériaux de reconstitution indirecteClassiquement, le taux de conversion obtenu, en respectant les consignesdexposition à une source lumineuse simple, est de 60% environ. Actuellement,lutilisation de la post-polymérisation permet de terminer la conversion initiée parla polymérisation primaire qui se prolongerait dans le temps, engendrant descontraintes internes; donc il permet daméliorer grandement les propriétés descomposites ainsi traités et de lui donner une bonne résistance à lusure ainsiquune meilleure qualité des bords (fig. 8). Av ant po ly m ér isati on A pr ès p ol ym ér isat io n 14 1 3 ,4 1 3 ,1 12 ,2 12 10 10 10 10 8 6 4 2 0 Ré s ista n ce à la tr ac tio n Du re té Vic ke rs Ré sis ta nc e à la c om pr es s ion Figure 8: Amélioration des valeurs physiques après post-polymérisation (données Vivadent). 50 4. Intérêt des composites de nouvelle générationLes composites de nouvelle génération comme lArt Glass (Kulzer), le Conquest(Jeneric Pentron, Symphyse), le Colombus (Cendres et Métaux), le Solidex,(Shofu), et Z100 (3M), le Tetric Lab (Ivoclar - Vivadent) possèdent: • une meilleure résistance à la flexion (160 MPa pour le Conquest ); • module délasticité important (9000 pour le Art Glass); • pourcentage élevé de charges; • faible rétraction à la polymérisation; • résistance à labrasion; • simplicité de montage; Page 18
  26. 26. Les matériaux de reconstitution indirecte • possibilité de retouche et de réparation en bouche; • bonnes qualités esthétiques et mécaniques.III. La céramique 3,10,12,17,18,27,37,58,61 1. CompositionLes céramiques dentaires se composent dune phase cristalline dans une matricede verre amorphe. 1.1. Composition minéralogiqueComme les céramiques traditionnelles, les céramiques dentaires contiennent duquartz et du feldspath. 1.1.1. Le quartz• Loxyde de silicium (Silice) SiO2: La silice ou quartz est le constituant majeur de la matrice vitreuse; incorporée à celle-ci, le quartz donne à la céramique sa résistance.• Loxyde daluminium (Alumine) Al2O3. Cest le constituant mineur de la matrice vitreuse, dont la présence accrue, augmente les propriétés mécaniques de la céramique, en améliorant lindice de réfraction et en diminuant son hydrosolubilité. 1.1.2. Les feldspathsLe feldspath sodique est un verre qui a la propriété dêtre plus fluide lors de safusion.Les aluminosilicates, sont des composés sodiques, potassiques ou mixtes, quireprésentent le constituant principal des céramiques conventionnelles:Avec une température de fusion aux alentours de 1200°C leur rôle consiste à: • abaisser la température de cuisson des céramiques; • influer la translucidité du produit fini. Page 19
  27. 27. Les matériaux de reconstitution indirecte 1.1.3. Les oxydes modificateurs• Les oxydes de cations divalents BaO2, CaO, MgO jouent le rôle daméliorer les caractéristiques de la matrice.• Les oxydes de cations alcalins monovalents: Na2O, K2O, Li2O; abaissent aussi bien la température de fusion du verre, que la tension superficielle et la viscosité de la céramique. 1.1.4. Les oxydes mineurs• Loxyde de Zirconium (ZrO2), Loxyde détain (SnO2) et loxyde de Titane (TiO2): sont des opacifiants ajoutés secondairement.• Le borate de sodium et oxyde de bore: sont des fondants qui ont pour rôle de diminuer la température de fusion de la céramique.• Les oxydes de métaux de transition métalliques sont: loxyde de Titane, loxyde fer, loxyde Nickel, loxyde Cobalt, loxyde Chrome. Ils sont des colorants incorporés soit à la phase cristalline par dispersion, soit incorporés au réseau de verre.• Les oxydes de terre rare sont loxyde de cérium et le praséodyme; ils sont de plus en plus utilisés dans les céramiques actuelles vue leur stabilité exemplaire. 54 1.2. Composition chimiqueLa composition chimique de la phase vitreuse et celle de la phase cristalline sontproches.Les céramiques sont des oxydes à très fortes liaisons ioniques entrainant unefaible sensibilité du matériau aux réactions chimiques et une remarquablecapacité de résistance aux contraintes et à la chaleur. 1.2.1. La siliceIl permet davoir une température de fusion et une viscosité élevées, unerésistance chimique très élevée, et un coefficient de dilatation thermique faible. Page 20
  28. 28. Les matériaux de reconstitution indirecte 1.2.2. LalumineCe composant confère les avantages suivants: • une très haute viscosité; • une résistance chimique élevée; • un coefficient de dilatation thermique faible; • une résistance mécanique élevée; • une très bonne adaptation marginale.Mais, son seul inconvénient est la forte opacité, lorsqu’il est utilisé surtout pour laréalisation de chape pour couronnes céramo-céramiques et par la techniqueCFAO. alcalino- 1.2.3. Les alcalins et les alcalino-terreuxContrairement au rôle joué par la silice et lalumine, ces éléments se caractérisentpar: • une température de fusion, basse; • une résistance chimique et physique faibles; • un coefficient de dilatation thermique élevé. 1.2.4. Les opacifiantsOn les trouve dans la phase cristalline à un pourcentage de 6 à 15% de sa masse. 1.2.5. Les fondantsSon pourcentage varie de 3 à 25% en corrélation avec la température de fusion dela céramique: une céramique à température de fusion moyenne ou une céramiqueà température de fusion élevée.Lacide borique améliore le flux et agit favorablement sur la vitrification.Les carbonates et loxyde de Zinc diminuent la résistance chimique de lacéramique. Page 21
  29. 29. Les matériaux de reconstitution indirecte 20,47,48,60 2. ClassificationLa classification des céramiques peut se faire selon plusieurs critères. 2.1. Classification selon la température de fusion • Céramiques à haute "fusion" (1280 - 1390 °C) • Céramiques à moyenne "fusion" (1090 - 1260 °C) • Céramiques à basse "fusion" (870 - 1065 °C) • Céramiques à très basse "fusion" (660 - 780 °C) 2.2. Classification selon la nature chimique 2.2.1. Les céramiques feldspathiques traditionnellesLeurs propriétés mécaniques limitées nécessitent leur utilisation sur uneinfrastructure rigide tel un alliage métallique, elles sont mises en œuvre par laméthode de frittage. 2.2.2. Les céramiques feldspathiques à haute teneur en leuciteLinfiltration par la leucite permet un renforcement mécanique du matériau maismodifie également le coefficient thermique de la céramique, qui nest alors pluscompatible avec le matériau de support métallique. Cette céramique sera doncutilisée dans des cas de prothèse toute céramique. 2.2.3. Les céramiques alumineusesCes céramiques sont de différentes natures malgré leur constitutif principalcommun qui est lalumine Al2O3.On peut distinguer trois catégories de matériauen fonction de leur teneur en alumine: • McLean: 40% dalumine • Cerestore: 65% dalumine • In-Ceram: 85% dalumine • Procera: 100% dalumine Page 22
  30. 30. Les matériaux de reconstitution indirecte Alumine AI2O3 frittée sur die réfractaire, puis infiltrée de verre:(In-Ceram® Vita) (McLean 40% dalumine). Cette céramique est la première génération de céramique alumineuse, elle est très résistante mais présente un caractère trop opaque doù elle est indiquée pour les reconstitutions postérieures. Alumine renforcée par loxyde de Zirconium ZrO2: (InCeram ZrO2- Reinforced® Vita) (Cerestore 65% dalumine). Elle présente une résistance supérieure de 20% à celle de lIn-Ceram, mais le résultat esthétique obtenu est moyen. La résistance à labrasion est satisfaisante. La Spinell infiltrée par du verre:(InCeram- Spinell®, Vita) (In-Ceram 85% dalumine): cest un oxyde mixte composé dalumine et de magnésium MgAl2O4. Lalumine et le magnésium diminuent légèrement la résistance mécanique de la céramique; mais les propriétés optiques sont particulièrement améliorées tout en garantissant une adaptation marginale et des qualités mécaniques caractéristiques des céramique InCeram®. Lin-ceram à 85% dalumine est inventé en 1985 par Michael Sadoun. Lalumine pure: (Procera 100% dalumine.):elle est la plus résistance de toutes les céramiques renforcées par le verre. 3. Propriétés 12 3.1. Propriétés thermiques• Lintervalle de fusion variable selon la nature de la céramique.• La dilatométrie thermique varie en fonction de la constitution de la céramique: La dilatation thermique est maximale pour les céramiques à basse température de fusion est de lordre de 15,5x10-6/°C liée à la présence de leucite dont la dilatation relative entre 0 et 650°C peut atteindre 15%. Page 23
  31. 31. Les matériaux de reconstitution indirecte Concernant les céramiques pour couronne jacket, le coefficient de dilatation thermique est de 5,5.10-6/°C, alors que celui des céramiques alumineuses est de 7,5.10-6/°C. • La conductibilité thermique: la céramique est un matériau isolant avec une conductibilité thermique de lordre de 0,01j/s/cm2. Tableau I: Propriétés thermiques. Céramiques Email DentineIntervalle de fusion 660°C à 1390°CCoefficient de dilatation thermique 12à14.10-6/°C 17.10-6/°C 11.10-6/°CConductibilité thermique 0,01 J/cm2 3.2. Propriétés optiques 3.2.1. IsotropieLa structure amorphe des céramiques les rend isotropes. Ainsi des différencesapparaîtront entre la céramique et lémail selon que lincidence de la lumière soittangentielle ou normale. translucidité 3.2.2. La transluciditéLa cuisson sous vide permet dobtenir une céramique jusquà 20 fois plustranslucide grâce à labsence délectrons libres dans la phase vitreuse. Cettetranslucidité permet dobtenir un certain photomimétisme qui sera encoreamélioré par ladjonction de pigments fluorescents. 3.2.3. La colorationLa coloration est stable du fait de lintroduction de pigments lors du frittage. Il estnécessaire de se méfier de la température de fusion de la céramique qui influencele résultat final. chimiques 3.2.4. Propriétés chimiquesLa cuisson permet de lier chimiquement et physiquement les molécules de la Page 24
  32. 32. Les matériaux de reconstitution indirectephase cristalline et de la phase vitreuse, ce qui rend la céramique plus stable queles métaux dans le milieu buccal, tous les acides et les agents chimiques nont pasdaction sur elle à lexception de lacide fluorhydrique. 7 3.3. Propriétés mécaniques 3.3.1. Résistance à la ruptureMalgré leur dureté, les céramiques sont considérés comme matériaux fragiles,lors de contrainte en traction ils ne présentent aucune déformation plastique cequi fait que ces matériaux se rompent à la suite de lexistence dune fissure causéepar un défaut de structure; la résistance des céramiques à la rupture estdéterminée par le taux de ces défauts, le nombre de fissures et porosités surtoutau niveau de leurs surfaces. 3.3.2. Effets de la température de cuissonLa température de cuisson élevée à une certaine limite détermine la résistance dumatériau et élimine la porosité, mais dépasser la limite tolérée on constate que laphase cristalline se vitrifie diminuant alors la densité et accentuant la fragilité. Lachaleur exagérée ainsi que la succession abusive de cycles de cuisson auront doncpour conséquences la limitation des qualités mécaniques du matériau fini. cuisson 3.3.3. Latmosphère de cuissonLa cuisson sous vide augmentant la densité du matériau et sa résistance à larupture en diminuant le taux de porosité est de 4,5% celui-ci diminue à 0,1% 3.3.4. Le glaçageCest une opération mécanique permettant lélimination des défauts, à savoir,porosités, fissures et fractures:Pour assurer une bonne résistance des céramiques à la rupture le glaçage permetdobtenir un bon état de surface du matériau par polissage mécanique minutieuxcapable de réduire les défauts de surface tels que la fermeture des porosités etfissures et la diminution des sites dinitiation des fractures. Page 25
  33. 33. Les matériaux de reconstitution indirecte 3.3.5. La condensationPendant la cuisson la pâte est soumise à une opération de condensation parvibration: pour assurer à la pâte la cohésion souhaitée et lui donner les meilleurescaractéristiques dun matériau résistant à la fracture, tout en facilitant la cuissonon doit la soumettre à un travail de condensation par vibration. 3.3.6. La microstructureRenforce la résistance du matériau à la fracture. Elle comporte deux phases:vitreuse et cristalline: Plus la phase cristalline est importante avec de nombreusesliaisons entre inclusions et verre, plus le matériau est résistant à la fracture. 3.3.7. Résistance à la tractionElle est relativement faible pour les céramiques feldspathiques de lordre 25 MPaalors quelle est de 105 MPa pour la silice ou quartz.Doù une structure stable de la céramique et impossibilité de déformation de cematériaux à température ambiante. 3.3.8. Résistance à la compressionLa compression est une opération préventive contre les fractures de la céramique,qui consiste à fermer les défauts et fissures naissantes du matériau.Elle est de 300 à 500 MPa: (valeurs mesurées lorsque le matériau est soutenu) lacompression permet de fermer les défauts et fissures naissantes dans la structureinterne de la céramique, empêchant par suite de conséquences la fracture dumatériau.La résistance à la compression varie selon la forme de la restauration; de mêmequil pourra alors y avoir de fracture liée aux forces de traction excessives, si unepartie de la structure na pas dappui dentaire et est soumise à une flexion. d 3.3.9. Le module délasticitéDe lordre de 70 MPa, il est légèrement inférieur à celui de lémail. Page 26
  34. 34. Les matériaux de reconstitution indirecte 3.3.10. Le coefficient dabrasion et la dureté dLa dureté de la céramique peut atteindre 460 KHN, ceci étant une valeurbeaucoup plus importante que celle de lémail. De ce fait toute surface dunerestauration insuffisamment polie ou glacée, augmentera le coefficient dabrasionsur la structure dentaire antagoniste. d 3.3.11. Potentiel dabrasionCéramique plus poreuse = coefficient dabrasion plus important Tableau II: Propriétés mécaniques. Céramique Email DentineRésistance à la rupture 100 à 500 MPaRésistance à la traction 25 à 40 MPa 10 MPa 105 MPaRésistance à la compression 300 à 500 MPaModule délasticité 70 MPa 80 MPa 14 MPaCoefficient dabrasion et dureté 460 KHN 340 KHN Page 27
  35. 35. Protocole de mise en œuvreI. Techniques indirectes conventionnelles 8 1. Reconstitutions coronaires indirectes métalliques 25,40,46,52 1.1. Préparations des cavités 1.1.1. 1.1.1. Cavité type pour incrustation métallique coulée intra- intra- coronairePour la préparation de la cavité principale, lélimination de lémail se fait dans lafossette marginale, du côté de la carie: Une pénétration axiale de lémail endirection cervicale jusquà atteindre la carie, et le plancher dentinaire, et que sonextrémité soit au-dessous du point de contact. On obtient un puits qui sera élargien direction vestibulaire et palatine.La cavité secondaire est réalisée par le passage du point de contact avec unefraise diamantée conique très fine: on commence par la face vestibulaire en sedirigeant du côté palatine tout en restant parallèle à laxe de la dent sans toucherla dent adjacente.Cette préparation est complétée par la réalisation dun biseau proximal amélo-dentinaire en forme de cuvette de dépouille, réalisé avec une fraise diamantéeavec une angulation inscrite par lextrémité de la fraise de 60° par rapport auplancher cervical ainsi que la préparation du biseau occlusal. Il sagit dun biseauadamantin total, continu et régulier, dont langulation avec laxe dinsertion estdenviron 15° (fig. 9, 10).Le raccordement des biseaux occlusal et proximal, de façon à ne réaliser quunseul et même biseau périphérique à la préparation est important. A ce niveau lebiseau occlusal sévase, accentue son inclinaison de façon à venir protéger lesangles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la cavité principale. Page 28
  36. 36. Protocole de mise en œuvre Figure 9: A) Cavité de conception actuelle (vue occlusale); B) Cavité de conception actuelle pour incrustation métallique coulée (IMC) intracoronaire à insertion axiale (vue proximale). 52 Figure 10: A) Préparation des biseaux proximaux palatins: les biseaux sont planes et forment un angle aigu net avec la surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseau cervical sont reliés avec une courbe harmonieuse sans rétention. B) Biseautage cervical 52 extra- 1.1.2. Cavité type pour incrustation métallique coulée extra- coronaireLes onlays sont indiqués lorsquune ou plusieurs cuspides sont altérées ou lorsqueles parois cavitaires ne sont plus suffisamment résistantes pour assurer sansrisque la contention dun inlay simple.Les réductions occlusales pour onlay sont préparées selon les principes suivants: • le recouvrement cuspidien homothétique offre plus de rétention et de stabilisation; • facettes de réduction concaves: réalisées vers laxe de la dent, vont répartir les forces et réalisent un blocage de l’incrustation métallique coulée dans toutes les directions; • un biseautage de la paroi cervicale et axiale complété par un contre-biseau vestibulaire du bord libre de la cuspide vestibulaire (fig. 11). Page 29
  37. 37. Protocole de mise en œuvre Figure 11: Vue occluso-vestibulo-mésiale dune cavité pour incrustation métallique coulée extra-coronaire sur molaire mandibulaire. 52 1.2. Etape de laboratoireLempreinte à la silicone est coulée avec le plâtre. On réalise un modèle positifunitaire (MPU) amovible. La ligne de finition est matérialisé et la limite de lacavité va être soulignée à laide dun crayon gras, fin et sans graphite (fig. 12). Figure 12: Résultat du traitement (le modèle positif unitaire (MPU) amovible est replacé sur le modèle). 52• Le fond et les parois de la cavité sont enduits dun vernis compensateur ou Die- Spacer, adhérant au plâtre et destiné à ménager un espace nécessaire pour le ciment de scellement. Ce vernis est arrêté à 2 mm des bords de la préparation, afin de conserver un joint dento-prothétique optimal.• Lenduit compensateur en place, on durcit les bords de la cavité en les imprégnant de colle cyanoacrylate. La colle déposée est immédiatement étalée et séchée au jet dair.• Dans le cas dun inlay unitaire, le montage des hémi-arcades sur un occluseur ou la réalisation de clés en plâtre sont généralement suffisants. Lors de la réalisation de cavités complexes et multiples, la programmation dun articulateur simpose. Page 30
  38. 38. Protocole de mise en œuvre• La maquette est construite avec plusieurs cires de propriétés physiques différentes. Une cire dure est employée pour la réalisation des parties centrales des incrustations métalliques coulées. Une cire plus molle et inerte est utilisée pour les corrections finales des bords, mais également pour le fond de la cavité (intrados). Les bords de la maquette doivent être laissés légèrement en relief (2 dixièmes de millimètre environ), en coupant les excès perpendiculairement à la surface du modèle, mais rigoureusement à laplomb de la limite de la préparation (soulignée au crayon) (fig. 13). Figure 13: Maquette en cire achevée. 52Ce relief est nécessaire pour garantir la qualité de la coulée des bords, toujoursimprécise et en retrait si les bords de la maquette sont finis en biseau aigu. Cerelief va être fini en bouche par brunissage. Fixation de la tige de coulée: la tige de coulée doit être fixée à la maquette au niveau de son épaisseur maximale. Le diamètre de la tige, le plus gros possible, varie en fonction du volume de la maquette à couler. Lensemble est retiré du MPU, en prenant soin déviter toute déformation. Maquette et cylindre: lextrémité libre de la tige de coulée est fixée au cône. La maquette est placée au centre du cylindre qui est rempli de revêtement. • lélimination de la cire: par chauffage du cylindre rempli de revêtement. II sagit en outre de réaliser un traitement thermique permettant lexpansion du matériau réfractaire. Page 31
  39. 39. Protocole de mise en œuvre • la coulée de lalliage métallique en fusion: il sagit dalliages de métaux précieux qui confèrent leurs propriétés à nos restaurations. Démoulage et sablage: la fracture du revêtement autorise le démoulage.La pièce de fonderie extraite est sablée avec de loxyde dalumine et les tiges decoulée sont sectionnéesFinition de la pièce métallique: La sculpture de la face occlusale est précisée àlaide dune fraise cylindro-conique montée sur pièce à main. Les rapportsocclusaux sont vérifiés. Les contacts prématurés sont supprimés.Les surfaces axiales de l’incrustation métallique coulée sont polies avec unemeulette en caoutchouc sans pression excessive et sans jamais atteindre les bords.Avant lessayage en bouche, un ponçage final de la maquette, sans enlèvement demétal, est effectué au laboratoire. 1.3. Finition et scellement Essayage et ajustage:Lincrustation est présentée en bouche, dans sa cavité, afin de contrôler le pointde contact et les rapports docclusion. -Scellement:Avant le scellement, il convient de nettoyer et de dégraisser lIMC par immersiondans un décapant (Type «Selfast») puis séché soigneusement à lair.Le ciment de scellement à base doxyphosphate de zinc doit être mélangé afindobtenir une consistance crémeuse semi-liquide. Le ciment de scellement estdéposé sur lintrados de lIMC, dès la fin de la spatulation. LIMC est enfoncéedans la cavité (fig. 14).LIMC étant en place, on applique une force durant toute la cristallisation duciment. Page 32
  40. 40. Protocole de mise en œuvre Figure 14: Incrustation métallique coulée sur moulage et après scellement en bouche. 6 12,23,22,28,63 2. inlays/onlays céramo-métalliques 2 .1. IndicationsCe procédé se veut une réponse possible à la demande esthétique dans des cascontre-indiquant lutilisation des méthodes de reconstitution métallique etcéramique partielle classique.Il sera préconisé dans les situations suivantes: • présence dune limite légèrement sous-gingivale qui présente un inconvénient des inlays-onlays métalliques. • présence dun surplomb proximal trop important incompatible avec la résistance à la flexion des céramiques; • fonction occlusale traumatisante. 2 .2. PrincipeLe premier inlay céramo-métallique a été proposé par Dupont et Harter en 1973sur la base dun inlay en or comportant une partie cosmétique occlusale.En 1994, Garber et Goldstein proposèrent un petit inlay métallique en profondeursurmonté dun inlay céramique qui se révèlera trop fragile du fait de la finesse dela pièce liée à un manque de place.Le principe le plus récent préconise une modification de la forme de base enmétal afin de libérer de lespace pour une pièce céramique plus volumineuse, plushomogène et plus résistante. Page 33
  41. 41. Protocole de mise en œuvreLa reconstitution est composée de deux pièces solidarisées directement en bouchelors de la pose:• Inlay métallique en or type IV qui recouvre la cavité proximale jusquà hauteur du plancher de la cavité secondaire. On biseaute la limite cervicale pour une meilleure étanchéité du joint proximal, le reste de la préparation est simple. Un petit puits dentinaire de 1,5 à 2 mm de profondeur facilite le positionnement en bouche et assure une bonne rétention (fig. 15). Figure 15: La cavité occlusale est en forme de "boîte" et position du puits dentinaire dans la cavité proximale. 22Une fine couche opaque déposée à la surface du métal facilite ladhésion de lacéramique et masque en partie la couleur foncée de celui-ci.• Inlay céramique: son épaisseur minimale est de 2mm. On respecte les critères de taille des reconstitutions partielles en céramique: pas dangle vif, un isthme dau moins 1,5 mm pour éviter les fractures, un volume homogène. Linlay en métal est scellé avec des ciments verre ionomères, polycarboxylates ou oxyphosphate de zinc). Pour la céramique, on préconise un collage à laide de résines «dual», Il est important de bien éliminer tout excès de ciment avant de réaliser le collage de la céramique (fig. 16, 17, 18, 19). Figure 16: Les deux pièces de linlay double céramo-métallique. 22 Page 34
  42. 42. Protocole de mise en œuvre Figure 17: La partie métallique est scellée. Figure 18: Collage sous digue de la partie Elle ne recouvre pas le plancher pulpaire céramique. 22 de la cavité principale. 22 Figure 19: Inlay-double après finition. 22 2 .3. Avantages • On peut adapter la reconstitution esthétique afin délargir le champ des indications. • Le risque de reprise de carie est faible. 2 .4. Inconvénients • Si ladaptation de la céramique nest pas parfaite après scellement de linlay métallique, il faut refaire une empreinte. On allonge ainsi la durée du traitement et on augmente les coûts de manière non négligeable. • La préparation de la cavité proximale en biseau se révèle assez difficile. 17,32,47,59 3. Inlay onlay céramique 8,44,66,68, 49 3.1. Principe de préparationLa mise en forme des préparations doit impérativement respecter les critèresdépaisseur nécessaires pour assurer la pérennité de la céramique (1,5 mm au Page 35
  43. 43. Protocole de mise en œuvreminimum). De plus, afin de ne pas favoriser déventuelles zones de contraintessources de futures fractures, tous les angles de transition internes sont arrondis, ycompris les issues vestibulaires et palatines des cavités proximales. Pour cela,lutilisation de fraises à épaulement à bord arrondi est fortement conseillée. Aucontraire, les angles externes sont vifs et nets, ils ne doivent en aucun cas êtrebiseautés (le biseau étant réservé aux seules restaurations métalliques).Lépaisseur des parois restantes est évaluée et leur hauteur diminuée jusquàobtenir lépaisseur minimale requise par le matériau céramique (fig. 20). Figure 20: Après dépose des anciennes obturations, la mise en forme des cavités doit permettre de respecter les épaisseurs minimales nécessaires à la solidité de la céramique (1,5 mm) 50.Lempreinte globale est réalisée en double mélange, en prenant soin de permettrelaccès du matériau dempreinte aux limites (fig. 21). Figure 21: Lempreinte doit reproduire fidèlement la préparation et permettre la lecture du profil démergence50. 30,32,49 3.2. Mise en œuvreIl y a différents modes de mise en forme de la céramique: Page 36
  44. 44. Protocole de mise en œuvre • La technique de la barbotine: (In-Céram) • Coulée par le procédé de cire perdue et vitro céramisation: • La céramique pressée: • La Conception /Fabrication Assistée par Ordinateur (CAO/FAO): • Frittage: Une poudre dalliage est frittée sur un modèle en revêtement réfractaire. • Par électrodéposition dor.Ces différents modes de mise en place de la céramique différents en fonction dela nature de la céramique: • Les céramiques feldspathiques (à loxyde de silicium):Elles sont utilisées pour: - la technique de la barbotine sur un die réfractaire; - la technique par pressage (Empress®, EmpressII ® dIvoclar); - lusinage (Cerec® de Sirona, Celay® de Mikrona); - la coulée (Dicor® de Dentsply International).Les céramiques alumineuses: Elles sont mises en forme par: - la technique de la barbotine. - lusinage ou Conception Fabrication Assistées par Ordinateur: CAO/FAO. 3.3. Céramiques cuites sur matériau réfractaire Coulée du maître modèle: • coulée de lempreinte au laboratoire en plâtre dur; • mise en place des Dowel pins qui permettront ensuite le repositionnement du modèle positif unitaire (MPU); • marquage des limites, en appliquant au niveau de la préparation une fine couche de cire, jouant le rôle despaceur. Page 37
  45. 45. Protocole de mise en œuvre Fabrication des MPU en matériau réfractaire (fig. 22): Figure 22: Le MPU en matériau réfractaire sur le maitre modèle et le marquage des limites.32Lélaboration de la pièce prothétique nécessite de 4 à 5 cuissons en effet elle estréalisée par lapposition de couches successives de matériau. Chaque ajout estsuivi dune cuisson (fig. 23). Figure 23: Les différents apports de céramique par couche permettent daboutir à la morphologie de la dent.32 • Cuisson de connexion:On commence par sceller les porosités sur les bords et les faces latérales de lacavité à laide dune fine couche de matériau. La liaison entre céramique et MPUdoit être parfaite, sans décollement ni craquelure. • Cuisson des couches de base:Le dépôt dune fine couche de mélange translucide assurant une bonne transitionde couleur entre dent et reconstitution. • Cuisson de modelage: le montage du corps de la restauration.Lorsque la restauration est de petit volume, une seule cuisson peut suffire. Afinde compenser la rétraction liée à la cuisson, on monte les couches dentine, les Page 38
  46. 46. Protocole de mise en œuvremasses incisales et enfin le transparent en légère surocclusion.Dans le cas dun volumineux inlay ou dun onlay, il est nécessaire de réaliserapposition de plusieurs couches et de faire 4 à 5 cuissons successives, fixantchacune un ajout de matériau; plus les couches sont fines, moins il y aura defissures et de hiatus marginaux.On procède également au montage successif de la dentine puis des massestranslucides, pour la partie émail, et enfin des transparents.A la fin du montage du corps de la restauration, on doit réaliser des réglages àlaide dinstruments diamantés à grain fin et de fraises à lame en carbure detungstène, afin dajuster les contacts proximaux comme on doit vérifier, lesrelations occlusales sur larticulateur en intercuspidation, en latéralité et enfin enprotrusion; pour améliorer lanatomie occlusale ou assurer un meilleur point decontact proximal on peut avoir recourt à un cuisson de rajout (fig. 24). Figure 24: Locclusion et lanatomie finale sont réglées avant de réaliser les colorations de surface et le glaçage.32 Elimination du matériau réfractaire et ajustage:La restauration est ensuite positionnée sur le MPU initial après avoir éliminé lematériau réfractaire à laide dun sablage de billes de verre et lavoir débarrasséede la couche de cire despacement.La différence de température entre les deux types de céramique donne lapossibilité: - de cuire les couches de surface à 660°C; ceci peut se faire dans un four classique sans risque de déformation ou de distorsion de la cupule initiale, dont la température de fusion est de 930°C; Page 39
  47. 47. Protocole de mise en œuvre - dobtenir une meilleure adaptation marginale et occlusale et de manière aisée (fig. 25). Figure 25: Les derniers ajustages sont réalisés sur un modèle non fractionné et les restaurations sont prêtes à être collées.32 14,48,61 3.4. La céramique coulée Procédé:Il se rapproche de celui de la coulée à la «cire perdue» des pièces métalliques etutilise les vitrocéramiques.Le MPU en plâtre est coulé de manière classique. On y réalise une maquette de larestauration qui sera ensuite mise en moufle dans un matériau réfractaire.Une fois le matériau pris, la cire est vaporisée puis la céramique est coulée àlaide dun système spécifique. Le verre est ramolli à une température de 1365 °Cdans le cas du Dicor® (DeTrey Dentsply).On élimine le matériau réfractaire avant de passer la pièce prothétique obtenuedans un four à céramiser, transformant ainsi le verre en céramique opaque luiconférant alors ses propriétés de résistance mécanique. Linlay, ou onlay, estensuite fini et poli, puis contrôlé sur le MPU. Si la morphologie et lanatomie sontsatisfaisantes, on envoie la prothèse au laboratoire pour quelle y soit maquillée etcaractérisée.Il sera nécessaire de mordancer lintrados afin de faciliter ladhésion avec lecomposite de collage. Page 40
  48. 48. Protocole de mise en œuvre 3.5. La céramique pressée (IPS Empress® Ivoclar-Vivadent) 12, 30,37,57 Procédé:Il sagit comme pour la céramique coulée de réaliser une maquette en cire qui seraensuite mise en moufle. La cire est vaporisée avant que le moule ne soit remplipar de la céramique sous pression.La céramique injectée se présente initialement sous forme de petits plots, il sagitde céramique à base de leucite. La vitrocéramique hétérogène est chargée enmicro-cristaux qui présentent un coefficient de dilatation thermique différent decelui de la matrice, ceci ayant pour conséquence le maintien de lensemble de lastructure en compression.Linjection se fait à une température de 1100°C, sous vide, à laide dun piston quiassure la pression hydrostatique durant la coulée et durant le temps derefroidissement.Après refroidissement, le matériau réfractaire est éliminé par sablage et les tigesde coulées sont coupées à laide dun disque diamanté.La restauration est placée sur le maître modèle pour en contrôler les pointsdocclusion et les contacts proximaux. Les réglages se font avant finition avec desinstruments diamantés à grains fins (fig. 26). Figure 26: Les onlays en céramique pressée (e.max Press®, Ivoclar-Vivadent) sont modelés afin desintégrer au contexte occlusal. Dans ce cas, la morphologie estompée et les plages dentinaires répondent aux dents antagonistes et voisines. Les épaisseurs sont à nouveau contrôlées avant toute procédure de collage. Une surface de contact proximal étendue permet la fermeture des embrasures interdentaires.30• La coloration peut seffectuer de deux manières: Page 41
  49. 49. Protocole de mise en œuvre - coloration de surface: la caractérisation se fait sur linlay/onlay fini à laide de peinture de surface en 3 à 4 cuissons de 2 minutes chacune. - coloration par stratification: on réalise une chape en céramique pressée sur laquelle seront ensuite ajoutées les différentes couches pour finir lanatomie et la caractérisation de la restauration. Cette technique aboutit de meilleurs résultats esthétiques. 12,30 3.6. Porcelaines conventionnelles renforcéesLes porcelaines conventionnelles renforcées Hi Ceram® (Vivadent) et In-Ceram®(Vita) sont des céramiques et vitrocéramiques renforcées). On les utilise dans lecas de restaurations de très gros volume. Le ciment verre ionomère déposé enfond de cavité permet le plus souvent de régulariser la forme de celle-ci rendantlépaisseur de céramique relativement homogène. Quand le fond de cavité nestpas suffisant à lobtention dune géographie favorable à la répartition descontraintes au sein de la restauration, on utilise les céramiques renforcées.Un MPU est réalisé, puis une coque en céramique renforcée est élaborée. Ellesupportera, sans modification de la morphologie, les cuissons successives decéramique conventionnelle pour la finition de lélément. 4. Reconstitutions coronaires indirectes au composite 10,32,73Les inlays-onlays en matériau cosmétique sont des pièces prothétiques mouléesréalisées au laboratoire de prothèse à partir dun moulage de la préparation.ilspeuvent être en composite ou en céramique. 4.1. Indications 29,53La technique indirecte implique la fabrication de linlay au laboratoire deprothèse après prise dempreinte de la cavité. Elle est indiquée dans laréhabilitation darcades face à des restaurations en série ou en présence de Page 42
  50. 50. Protocole de mise en œuvrerecouvrements occlusaux étendus. Lapproche indirecte est plus appropriée afindobtenir un meilleur contrôle de lanatomie occlusale et de la fonction.Les inlays-onlays composites trouvent leurs indications dans: • les restaurations de préparations peu mutilantes dont listhme ne dépasse pas le tiers de la distance entre les cuspides vestibulaires et linguales; • Le remplacement dune restauration directe en résine composite qui, après une certaine période, doit être recommencée à cause dune fracture, dune usure excessive ou dune reprise de caries; • le remplacement des restaurations métalliques pour des raisons esthétiques sans nécessité de recouvrement de la face occlusale. 26 4.2. Contre-indicationsLes inlays-onlays composites sont contre-indiqués dans les cas suivants: • grosses cavités dont les extensions dépassent le collet anatomique et où lémail nest plus présent; • une couronne clinique trop courte qui empêche une taille de 1,5mm minimum; • une limite sous gingivale difficilement accessible; • bruxisme important. 26,30,44,49,50,65 4.3. Mise en œuvre 4.3.1. Principes de préparation .3.1. • angles internes arrondis, taille régulière. • absence de contre-dépouille. • épaisseur de matériau suffisante pour assurer la résistance de la pièce: minimum 1,5 mm selon Miara et Touati (1999) dans les zones de contrainte, 1 mm ailleurs. On fera en sorte que lépaisseur de matériau soit homogène. Si nécessaire, on peut réduire la profondeur de la cavité à laide dun verre ionomère. Page 43
  51. 51. Protocole de mise en œuvreQuand la structure dentaire est insuffisante pour absorber les contraintes, lors dela préparation, on peut recourir au recouvrement cuspidien.• Largeur de listhme supérieure à 2 mm.• Préparation de dépouille selon un angle de 10o environ.• La mise en place dun verre ionomère permet déliminer les contre-dépouilles sans trop fragiliser le tissu dentaire résiduel.• Un fond de cavité (Hydroxyde de calcium) sera nécessaire lorsque lépaisseur de dentine entre obturation et pulpe est inférieure à 1 mm. Absence de finition en «slice» ou biseau afin de ne pas fragiliser le matériau. Les angles cavo- superficiels seront à 90°. Dans les cas favorables, si locclusion le permet, on pourra finir la cavité en congé large. Ceci offre un résultat esthétique meilleur en raison dune meilleure transition restauration/dent (fig. 27). Figure 27: Préparation type pour inlay en composite.50• La préparation doit présenter une bonne sustentation et une bonne stabilité.• Les limites doivent toujours se situer au niveau de lémail. Loir (1998) rappelle la «recherche dune largeur maximale continue démail à la périphérie».• Il ne doit pas y avoir de point de contact occlusal au niveau de la limite. Si nécessaire, on peut recouvrir une cuspide pour éviter le contact occlusal au niveau du joint et ne pas fragiliser la structure dentaire résiduelle qui manque de résistante (fig. 28, 29). Page 44
  52. 52. Protocole de mise en œuvreFigure 28: Obturation défectueuse à lamalgame Figure 29: … une Gingivectomie après dépôt de nécessitant…50 lobturation, pour faciliter laccès à la paroi cervicale.50 11,26, 4. 2.2. Empreinte 11,26,50 .2.Lempreinte des préparations, en technique double mélange, est prise avec desmatériaux caractérisés par une bonne stabilité dans le temps afin de ne pas avoirde déformation lors du délai de coulée (fig. 30).On utilisera donc les polyéthers (type Impregum® 3M) ou le vinyl polysiloxane. Figure 30: Empreinte aux élastomères des dents préparées. 73 4.2.3. Etapes de laboratoire .2.3.A laide des composites de laboratoire, linlay/onlay va être monté par couche surun MPU obtenu par la coulée de lempreinte. Coulée des modèles:On prendra la précaution de couler deux modèles: • Le premier sera fractionné en respectant les zones cervico-proximales des préparations quitte à légèrement déborder sur la dent adjacente. • Le second donnera les références enregistrées, il reste intact.Pour la coulée, on utilise un plâtre ultra-dur (type Fugirock® EP, GC) (fig. 31). Page 45

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