Manejo del riesgo cardiovascular 4 1310427

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Análisis del riesgo cardiovascular y recomendaciones de intervención

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Manejo del riesgo cardiovascular 4 1310427

  1. 1. MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO Estimación del riesgo cardiovascular en la población adulta
  2. 2. MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO Estimación del riesgo cardiovascular en la población adulta
  3. 3. ¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (I) La Arteriosclerosis, especialmente a través de enfermedad cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte prematura en todo el mundo. La mortalidad por ECV está cambiando ; disminuye en la mayoría de paises Europeos pero se mantiene elevada en Europa del este. La mortalidad cardiovascular afecta tanto a hombres como a mujeres; de todas las muertes antes de los 75 años, en Europa, el 42% son debidas a ECV en mujeres y el 38% en hombres. La prevención funciona: EL 50% de la reducción en la mortalidad está relacionada con cambios en los FR y el 40% a la mejora de los tratamientos.
  4. 4. ¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (II) Los esfuerzos preventivos deben realizarse a cualquier edad: desde el nacimiento hasta edades avanzadas. Amplia evidencia que justifica tanto estrategias poblacionales como esfuerzoa preventivos en población de alto riesgo. La estrategias poblacionales y las de alto riesgo deben ser complementarias. Una aproximación limitada a población de alto riesgo suele ser menos efectiva Todavía existe un amplio margen de mejora. Sobre todo en individuos de alto riesgo.
  5. 5. Proporción de descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo en diferentes poblaciones. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029.
  6. 6. Causas del descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo Cambios en FR Mayor control del tabaquismo Mayor control de la TA Mejor control Dislipemias Mayor prevalencia Obesidad Mayor prevalencia DM tipo II Mejores Tratamientos del IAM Cambios por Tratamiento Mejores Tratamientos Insuf. Card. Otras condiciones cardiacas
  7. 7. La prevención de la ECV es EFICIENTE. Se estrecha el desfase en desigualdades sociales en salud Se reducen los costes en virtud del número de eventos CV evitados. La reduccion de costes asocidos a ECV: fármacos, visitas AP, Consultas externas. Ahorro económico global como resultado de la menor pérdida de producción por enfermedad y de costos de pensiones por jubilaciones prematuras. Mejoría de calidad y cantidad de vida
  8. 8. ¿Cuando debemos estimar el riesgo total? 1 En personas con ECV establecida para diferenciar alto de muy alto riesgo. 2 Se conoce la presencia de uno más FR mayores y un probable riesgo intermedio o alto. Especialmente pacientes con Diabetes tipo II o IRC. 3 Existe Histora Familiar de ECV prematura o hiperlipemia aterogénica. Existen síntomas sugestivos de ECV
  9. 9. Estimación del Riesgo Vascular 1. Recomendaciones basadas en FR Mayores y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees IAS 2 . Recomendaciones basadas en FR Mayores y FRE, y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees Solo es una Tabla de Riesgo ATPIII cLDL, cHDL Regicor SCORE 3. Recomendaciones dirigidas a mortalidad total y mortalidad cardiovascular RCV Las principales recomendaciones utilizan el cLDL como objetivo terapéutico
  10. 10. Estimación del Riesgo Vascular FRM FACTORES DE RIESGO POSITIVOS • Edad ATP III varón > 45 años mujer > 55 años o con menopausia sin THS • Historia familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita) antes de los 55 años en un varón familiar en primer grado o antes de los 65 años en una mujer familiar en primer grado • Fumador • Hipertensión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg o en tto con *) antihipertensivos • Colesterol - HDL < 40 mg/dl* * confirmado en varias ocasiones FACTOR DE RIESGO NEGATIVO* •Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl *En este caso se debe restar de los factores de riesgo positivos
  11. 11. FRM Estimación del Riesgo Vascular ATP III Categoria de Riesgo LDL Objetivo (mg/dL) Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida (mg/dL) Nivel de LDL para considerar el Tto con Fármacos (mg/dL) EIC o Riesgo Equivalente (riesgo a 10 años >20%) <100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales) 2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%) <130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años <10%: >160 0–1 Factor de Riesgo <160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales )
  12. 12. ATP III Estimación del Riesgo Vascular Categoria de Riesgo LDL Objetivo (mg/dL) Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida (mg/dL) Nivel de LDL para considerar el Tto con Fármacos (mg/dL) EIC o Riesgo Equivalente (riesgo a 10 años >20%) <100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales) 2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%) <130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años <10%: >160 0–1 Factor de Riesgo <160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales ) Problema: con Tg >200mg/dl la Formula de Friedewald es imprecisa, y con Tg >400 mg/dl su aplicación puede implicar errores muy importantes cLDL (mg/dl) c no HDL (mg/dl) ApoB (mg/dl) 160 190 130 160 100 130 90 70 100 80
  13. 13. Estimación del Riesgo Vascular ATP III Puntos de corte para ApoB (mg/dl) Alta Especificidad (AE) mg/dl Convencional (mg/dl) cLDL >70 mg/dl >80 >69 cLDL >100 mg/dl >90 >88 cLDL >130 mg/dl >110 >103 cLDL >160 mg/dl >130 >118 cLDL >70 mg/dl >82 >83 cLDL >100 mg/dl >107 >99 cLDL >130 mg/dl >125 >119 cLDL >160 mg/dl >145 >128 cLDL >70 mg/dl >110 >94 cLDL >100 mg/dl >125 >103 cLDL >130 mg/dl >135 >117 cLDL >160 mg/dl >150 >137 TG <200 mg/dl TG 200 - 400 mg/dl TG >400 mg/dl
  14. 14. FRM Estimación del Riesgo Vascular ATP III Categoria de Riesgo LDL Objetivo (mg/dL) Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida (mg/dL) Nivel de LDL para considerar el Tto con Fármacos (mg/dL) EIC o Riesgo Equivalente (riesgo a 10 años >20%) <100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales) 2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%) <130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años <10%: >160 0–1 Factor de Riesgo <160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales ) Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.
  15. 15. Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes: 1. Riesgo Muy Alto Individuos con alguno de los siguientes: ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas Documented CVD by invasive or non-invasive testing (como coronariografía , RM imagen, ecocardiogframa de esfuerzo Ultrasonidos de carótida,), IAM previo, SCA, revascularización coronaria (ACTP, CABG), and other arterial revascularization procedures, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica. Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) con uno o mas FR with one or more CV risk o daño de órganos diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24h). Enfermedad Renal severa (ERC) (GFRe < 30 mL/min/ 1.73 m2). SCORE calculado ≥10%.
  16. 16. Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes: 2. Alto Riesgo Individuos con alguna de las siguientes suituaciones: Elevaciones pronunciadas de un FR individual como hiperlipemias marcadasm o HTA . Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) pero sin FR añadidos o daño de organos diana. Enfermedad Renal Crónica moderada (GFRe 30–59 mL/min/1.73 m2). SCORE calculado ≥5% and ,<10% for 10-year risk of fatal CVD.
  17. 17. Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes: 3. Riesgo Moderado Los individuos son considerados como de riesgo moderado cuando su SCORE es ≥1 y, <5% at 10 years. Algunos individuos de mediana edad corresponden a esta categoría . Este riesgo está modulado por los factores previamente mencionados, above. 4. Bajo Riesgo La categoría de Bajo Riesgo se aplica a individuos con un SCORE< 1% y sin otros RF mayores..
  18. 18. El nivel de riesgo puede ser superior al que indican las tablas en: Individuos sedentarios y aquellos que manifiestan obesidad central. El incremento de riesgo por obesidad es mayor en personas jóvenes que en los de mayor edad. Individuos con problemas sociales y los procedengtes de minorias etnicas. Individuos con Diabetes: las tablas SCORE solo deben ser usada en aquellos con dibetes tipo 1 sin daño de órganos diana. El riesgo aumenta con la elevación de la gicemia incluso antes de que se presente una diabetes abierta. Individuos con cHDL bajo, aumento de triglicéridos , fibrinógeno, apolipoproteina B (apoB), y lipoproteina(a) [Lp(a)] , especialmente en combinacion con hipercolesterolemia familiar, y en particular con elevación de cPCR. En particular un bajo cHDL indica un mayor riesgo en ambos sexos, a cualquier edad y para cualquier nivel de riesgo Individuos asintomáticos con evidencias de atherosclerosis preclínica. Aquellos con ERC moderada a severa (GFRe <60 ml/min/1,73 m2) Historia Familiar de ECV prematura.
  19. 19. HOMOCISTEINA La Homocisteina ha mostrado valor como Factor de Riesgo independiente de ECV. La magnitud del efecto de este FR es moderada y aún falta consistencia en los datos disponibles devido sobre todo a los factores de confusion derivados de efectos nutricionales, metabólicos (p.ej. ERC) y estilos de vida. Además,los estudios de intervención con vitamina B para reducir la concentración de homocisteina no han sido eficientes para reducir el riesgo de ECV. Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lipoprotein-associated phospholipase 2 La LpPLA2 ha emegido recientemente como un marcador con fuerte consistencia como FR independiente de ruptura de placa y eventos atreotrombóticos. La magnitud del efecto en el nivel de riesgo sigue siendo modesta a nivel de población general . Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lp(a) La Lipoproteina(a) es una LDL unida a una proteina adicional denominada apolipoproteina (a). Concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian con un aumento del RCV y AVC isquémico, si bien no hay estudios de intervención que demuestren que el descenso de Lp(a) disminuye el RCV.
  20. 20. FRM Estimación del Riesgo Vascular ATP III Exceso de Riesgo (Riesgo Residual) Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.
  21. 21. Exceso de Riesgo Cardiovascular Bases para su estimación Exceso de Riesgo Factores de Riesgo Emergentes. Incluyendo Factores Proinflamatorios Alteraciones Cualitativas Lp.
  22. 22. Riesgo Cardiovascular Global Facores de Riesgo Implicados: •FRM, Facores de Riesgo Mayores, los definidos por el ATPIII. • FRE, Factores de Riesgo Emergentes, fundamentalmente, Lp(a), Hcys, cPCR (IAS).. •Factores Complementarios, Fundamentalmente relacionados con alteraciones de composición de Lipoproteinas. Componentes e impacto de los FR Esta es una representación de como la utilización solo de los FRM, conlleva a una subestimación del riesgo real; sobre todo en poblaciones específicas.
  23. 23. FRE Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Recomendaciones IAS. •La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR • cPCR • punto de corte 3 mg/l •La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1) •La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV • Homocisteina • Lp(a) • punto de corte • punto de corte 30 mg /dl 12 µm/l • Factores Genéticos • Calcium Score • Otros F Candidatos
  24. 24. Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Recomendaciones IAS. • cPCR • punto de corte 3 mg/l Células apoptóticas PCR Bacterias C1q Fosfocolina FcγRI FcγRIIb Macrófagos FcγRIIa Células que expresan Fosfocolina •La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR
  25. 25. FRE • cPCR • punto de corte 3 mg/l Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis Lancet. 2010 Jan 9;375(9709):132-40. 160 309 people without a history of vascular disease. 1·31 million person-years at risk, 27 769 fatal or non-fatal disease outcomes
  26. 26. Recomendaciones IAS. Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes •La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1) • Homocisteina • punto de corte 12 µm/l Estres Oxidativo Inflamación Efecto directo sobre pared del vaso Vasodilatación Hiperhomocisteinemia Metilación DNA EPIGENETICA Disfunción Endotelial ADMA
  27. 27. Recomendaciones IAS. Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes • •La Homocisteina es bastante más que un marcador • nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1) • • Homocisteina • punto de corte 12 µm/l Relación lineal de indicación de riesgo de CV a partir de 10 µmol/L HCY – riesgo relativo = x1.5 para 5 µmol/L de incremento de HCY HCY es un marcador de riesgo de eventos cardiovasculares; el riesgo relativo para futuros eventos es: – enfermedad coronaria 1.7 – accidente vascular cerebral 2.5 – patología arterial periférica 6.8 HCY es un factor importante de riesgo en TVP (= factor de trombofilia) – riesgo relativo en TVP 2.5 Stanger O; Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1392-1403. Vink R; J Thromb Haemost 2003; 1: 2523-30
  28. 28. Recomendaciones IAS. FRE Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes • Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl Riesgo Relativo 6,4 Alta Bajo Peso Mol. •La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV Concentración Riesgo Relativo 1,8 Baja Riesgo Relativo Alto 0,8 Riesgo Relativo 1,0
  29. 29. •La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Estadísticos lp_a_ N • Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl European Heart Journal European Heart Journal 2010 Estudio Copenhage Válidos Perdidos Media 12,229 Mediana 9,849 Percentiles 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 320 4462 ,000 ,000 1,421 2,906 3,872 6,284 9,849 13,685 16,608 19,705 20,812 26,346 32,230
  30. 30. Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Emerging Risk Factors Collaboration . Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular. mortality. JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23. FRE
  31. 31. FRE Estimación del Riesgo Vascular Factores de Riesgo Emergentes Recomendaciones IAS. +2 FRE +2 FRE Muy Alto +2 FRE cLDL<70 cLDL < 160 Alto cLDL<100 Intermedio cLDL<130 R. Moderado cLDL<160 La presencia de 2 FRE positivos (magnitud de su concentración por encima del punto de corte), recomienda aumentar un escalón en el nivel de riesgo estimado
  32. 32. Dislipemias y Riesgo Vascular Recomendaciones IAS. Procedimientos para estudio RCV
  33. 33. Dislipemias y Riesgo Vascular Recomendaciones IAS. Procedimientos para estudio RCV

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