Dietmar stiemerling-10-abordari-psihoterapeutice-ale-depresiei

2,101 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,101
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
229
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Dietmar stiemerling-10-abordari-psihoterapeutice-ale-depresiei

  1. 1. ·-••)faa •• o.ClI-fao•
  2. 2. PS1rl0l0G1EColectie coordonata de Nicolae Dumitra!jcu
  3. 3. Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei Modele explicative ale psihologiei abisale~i concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice Traducere din limba germana Roxana Melnicu Camelia Petcu A TReI
  4. 4. EDITOR! Silviu Dragomir Vasile Dem. Zamfireseu COPERTA Faber Studio (Silvia Olteanu ~i Dinu Dumbravician) TEHNOREDACTAREA COMPUTERIZATA Cuprins Cristian Claudiu Coban Oescrierea CIP a BibJiotecii Nationale a Romaniei Capitolul1 Scurta trecere in revista STIEMERLING, DIETMAR a subiectului depresiei (trad. Camelia Petcu)....7 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei : Modele explicative ale psihologiei abisale Iii concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice / Capitolul 2 Depresia ~itulburarile oralitatii Dietmar Stiemerling ; trad.: Roxana Melnicu; Camelia Peteu. - Bueure~ti : (trad. Camelia Petcu) 36 Editura Trei, 2006 Capitolul 3 Depresia ~idorinta nesatisfacuHi Bibliogr. de simbioza (trad. Camelia Petcu) .42 ISBN 973-707-009-7 ISBNI3978-973-707-009-8 Capitolul 4 Depresie ~iSupraeu razbunator 1.Melnicu, Roxana (trad.) (trad. Camelia Petcu) .54 II. Peteu, Camelia (trad.) Capitolul 5 Depresie ~ideficitul individuatiei 616.89-008.454 (trad. Camelia Petcu) 72 616.895.4 Capitolul 6 Depresia ~ifalsul Sine (Self) (trad. Camelia Petcu) 79 Capitolul 7 Depresia ~isentimentul deficitar al puterii proprii (trad. Roxana Melnicu) 93Aceastii editie este bazata pe 10 Wege aus der Depression, de Dietmar Capitolul 8 Depresie ~itulburare narcisicaStiemerling, Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 (trad. Roxana Melnicu) 104 Capitolul 9 Depresie ~iagresivitare inhibata © Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995 (trad. Roxana Melnicu) 149 © Editura Trei, 2006 Capitolul10 Depresie, trauma na~terii ~iexperiente traumatice timpurii (teoria traumei bio- c.P. 27-0490, Bucure~ti logice, teoria durerii originare ~iteoria Tel./Fax: +4 0213006090 e-mail: office@edituratrei.ro traumei na~terii) (trad. Roxana Melnicu) 162 www.edituratrei.ro Capitolulll Depresie ~ipierdere de obiect (trad. Roxana Melnicu) , 171 Capitolul12 Natura depresiei, caracterul depresiv ISBN 973-707-009-7 (trad. Camelia Petcu) 182 ISBN(13) 978-973-707-009-8 Bibliografie - 193
  5. 5. Capitolul1 Scurta trecere in revista a subiectului depresiei In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive audevenit lntr-un fel boli populare. Nu exista 0 alta tulburarepsihica atat de raspandita, care sa afecteze toate mediile socia-Ie ~i grupele de varsta, ill egala masura barbatii ~i femeile, fi-ind de asemenea in continua cre~tere, astfelillcat este conce-puta ca "boala a epocii". Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca pana la cinciprocente din populatia lumii sufera de depresie, din care arcorespunde zece pana la cincisprezece procente din cetaNniiGermaniei, adidi ~ase pana la noua milioane de oameni doarpe teritoriul fostei RFG (Dilling, Weyerer, Castell, 1984). Un cunoscut studiu suedez care a fost efectuat timp de pestetreizeci de ani prin sondaje regulate reprezentative, a ajuns laconc1uzia ca ill intervalu1 de timp respectiv frecventa imboma-virilor s-a dublat (citat de Kielholz, 1984). Kielholz este de pare-re ca depresiile psihogene sunt cele care fIde fapt au crescut ill-grijorator" (Kielholz, 1984). In mod surprinzator femeile seimbolnavesc mai frecvent decat barbatii (cu aproximatie: din trei depresivi doi sunt femei) ~i mai ales illainte de treizeci ~i cinci de ani. In schimb perioada dificila pentru barbati se situeaza la grupa de varsta de la cincizeci ~i cinci pana la ~aptezeci de ani.
  6. 6. 8 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 9 Proiecte de cercetare extinse m multe, dintre tarile globului va ~i 0 teama difuza, care este traita m primul rand ca frica mincearcii sa mvinga aceasta boala, care pune inca multe sem- fata vietii ~i a mdatoririlor. Unii se manifesta apatic, altii suntne de mtrebare ~i ale carei origini nu au fost pana acum clari- disforici, iritabili, morocano~i, prost-dispu~i, ceea ce ingreu-ficate. In mod corespunzator, mijloacele de cercetare ~i disci- neaza raporturile cu ei.plinele care abordeaza acest fenomen sunt multiple. Exista abordarile neurofiziologice ~i biochimice, caile de 2. Inhibitia gandiriiacces biogenetice, socioculturale, epidemiologice; punctele de Procesele gandirii depresivilor sunt neproductive ~i mono- vedere c:ognitiv, psihologic academic ~ipsihanalitic, contribu- tone, se rezuma de regula la propria boaUi, fantezia ~i bogatia tia teoriei emotiilor m contextul unei teorii psihologice gene- ideativa sunt mult reduse. Depresivul se poate concentra doar rale a afectivitatii ~i cunoa~terii in cadrul cercetarilor "Life- cu mare dificultate asupra unui lucru. Event". Studii sociologice care abordeaza schimbarile esentia- Ie din domeniul culturii ~i civilizatiei, destinul tarilor subdez- 3. Scaderea initiativei, inhibitia psihomotorie voltate ~ibrusca lor confruntare cu fluxul informational al ni- Forta initiativei depresivului este clar diminuata. Nu are velului cultural mondial prin televiziune (muzica pop, febra elan, energie, nu are chef sa intreprinda nimic, spectrul inte- consumului, cultura "fast-food"), considera raspunzatoare reselor se ingusteaza, totul devine prea mult pentru el, cel mai pentru frecventa crescanda a tulburarilor depresive prabu~i- mic efort este de temut. Scaderea generalii a fortei se exprima rea valorilor malte, a traditiilor, a familiei, pierderea legaturi- ~i m stilul de mi~care: toate mi~carile sunt mgreunate, mceti- lor religioase, diminuarea relatiilor interumane satisfacatoare, nite, fara spontaneitate ~i elan. cre~terea frecventei divorturilor, dezradacinarea unor largi Ca fenomen contrastant, s-a observat la un anumit tip de grupari populationale, lipsa de perspectiva a tineretului m fata depresie 0 psihomotricitate agitata. Pacientii respectivi sunt pericolului crizei ecologice ~i a suprapopularii, cre~terea ~o- nelini~titi ~i agitati. Nu pot sa stea lini~titi, mainile sunt mtr-o majului. continuua rni~care, mi~ciirile sunt fara tel. Un imbold golit de Nu este m intentia lucrarii de fata sa se refere la toate efor- continut ii impinge pe cei m cauza spre activitati fara sens (ci- turile de cercetare ale disciplinelor din domeniu sau, prin re- tat dupa O. Benkert, 1977). zultatele lor, sa prezinte un fel de rezumat al modalitatilor de mcercare de "rezolvare a enigmelor". 4. Afectarea vitalitatii De~i simptomatologia bolii depresive ii este probabil cu- Diminuarea f0rtei initiativelor merge mana m mana cu pre- noscuta cititorului, orice carte care se refera la acest subiect judicierea sentimentului vital. Pacientii se simt obositi, fara este necesar sa enumere mca 0 data principalele simptome. putere ~i fara energie. I~i simt greutatea propriului corp ca pe o povara pe umeri, se plang de dureri difuze ~i senzatii de 1. Tulburarea depresiva ca perturb are a dispozitiei bazale apasare ~i i~i percep bratele ~i picioarele ca fiind grele ca de Depresivul are 0 dispozitie trista, nu se mai poate bucura, plumb. Este vorba mai ales despre perturbarea relatiei cu pro- nu mai poate spera, nu mai pune pret pe viitorul sau. Lumea pria corporalitate. i~i pierde caracterul de provocare, lucrurile devin fade ~i gri. Unii bolnavi se simt ca ~i cum ar fi morti ~i impietriti ~i se 5. Simptome vegetative plang de pierderea sentimentelor, de faptul de a fi uitat chiar Simptomatologia vegetativa este 0 manifestare frecvent sa planga. 0 mare parte prezinta pe langa dispozitia depresi- asociata cu boala depresiva. In cazul unei depresii latente este
  7. 7. 10 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 11chiar unica manifestare care poate fi recunoscuta a unei de- gula, apar asociate anumite simptome (dispozitie trista, inhi-presii mascate. bitia gandirii, psihomotricitate diminuata sau agitata, tulbu- Urmatoarele simptome vegetative se gasesc mai frecvent rari vegetative). Abia asocierea unui intreg ansamblu de ma-la depresivi: tulburari intestinale, senzatia de presiune abdo- nifestari conduce la diagnosticul de "depresie". Existentaminala, senzatia de apasare la nivelul capului, uscaciunea gu- izolata a unei dispozitii depresive nu este suficienta ill sensulrii, bradicardie sau tahicardie, extrasistole, "batai de inima", eel or descrise mai sus pentru a diagnostica 0 depresie (de~ialte tulburari cardiace, scaderea temperaturii, transpiratii sau adesea notiunile: depresie, dispozitie depresiva, sindrom de-frisoane, scaderea secretiilor lacrimale ~isudorale, senzatie de presiv ~i boala depresiva sunt folosite ca sinonime - ~i inameteala, dureri de cap, dureri de stomac, constipatie, balo- aceasta carte). Este necesar sa se regaseasca illtotdeauna mainare, pierderea apetitului alimentar, scadere ponderala, dimi- multe sernne caracteristice de boala la unul ~i acela~i pacient,nuarea functiei sexuale, amenoree, dureri de spate, dureri de iar experienta a condus la concluzia ca exista ill cadrul depre-aspect neuralgic (citat dupa O. Benkert, 1977). siei trei forme diferite, care se diferentiaza prin urmatoarele simptome principale:6. Tulburari ale somnului, oscilatii diume, suicidalitate Una dintre cele mai frecvente manifestari asociate ale bo- Sindromul depresiei inhibate (dispozitie trista sau "nici sa fiulii depresive poate fi considerata tulburarea sornnului. Ade- trist nu pot", inhibitie psihomotorie, inhibitia gandirii)sea aceasta marcheaza debutul unui episod depresiv ~i se aflaprintre principalele acuze ale bolnavilor. Plangerile se refera Sindromul depresiei cu afectare a vitalitiiJii (dispozitie trista,la adormire sau la perioada ulterioara, atunci cand se trezesc inhibitie sau agitatie psihomotorie, tulburari ale vitalitatii,in mijlocul noptii ~i nu mai pot sa readoarma. Dimineata se simptome vegetative)simt ca ~i cum nu ar fi dormit deloc ~ifoarte obositi, "ca ~i cumnu au inchis un ochi". Este vorba ill special de "indispozitia Sindromul depresiei agitat-anxioase (dispozitie depresiva, an-matinala", care se refed la faptul ca depresivul se simte deo- xietate, agitatie psihomotorie)sebit de prost ~i de cople~it mai ales dimineata dupa trezire ~iillainte de pranz, manifestare caracteristica a starii depresive. Faza acuta a unei tulbudri depresive poate sa dureze zile,Deoarece depresia trece drept "cea mai chinuitoare boala care o saptamana, mai multe saptamani, luni, 0 jumatate de an sause poate imagina" (Kielholz), nu este de mirare ca aproape fie- chiar mai mult. Psihologul sau medicul care practica psihote-care depresiv are ganduri de sinucidere, simte pulsiuni auto- rapia gase~te desigur adesea clienti care se plang de "depre-litice ~i adesea face macar 0 tentativa de suicid. sii" limitate ill timp sub forma unui episod scurt (ore, zile, una, doua saptamani) care se caracterizeaza in primul rand prin dispozitie depresiva. Aceste stari nu sunt boli depresive ill sen-Grupiiri simptomatice suI res trans al termenului, de~i este vorba de 0 situatie tran- zitorie ~i uneori este greu de decis daca este "doar" 0 indispo- In cadrul terminologiei medicale de specialitate imbolna- zitie la polul trist sau este vorba de ,,0 adevarata boala".virile deprepive sunt desemnate sub conceptul de "sindrom In incheierea capitolului va fi vorba despre a~a-numiteledepresiv". Prin acesta se exprima faptul ca in cadrul acestei structuri de personalitate depresive. Oamenii care prezinta unboli este vorba de un complex simptomatic, astfelillciit, de re- astfel de caracter au tendinta sa alunece destul de frecvent ~i
  8. 8. 12 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 13in mod repetat spre episoade depresive sau sa evolueze cro- medicamentelor psihotrope, tratamente orale cu rezerpina, al-nic ani ~ized de ani, fara sa aparpna msa - in sens medical- fa-metil-dopa, steroizi,neuroleptice, preparate cu brom (citatcategoriei diagnostice a "sindromului depresiv". Deoarece mo- dupa O. Benkert, 1977).tivele ~i cauzele aparitiei unei depresii conditionate psihogen "Depresiile endogene se deosebesc de cele cu substrat so-~i ale unui episod depresiv condiponat psihogen sunt ace1ea~i, matic ~i de depresiile nevrotice printr-o modalitate tipica dedatele, experientele ~i ipotezele descrise in continuare se apli- evolutie ~i printr-o mai mare incarcatura ereditara" (Benkert,ca ambelor fenomene. 1977). Pentru caracteristicile depresiei endogene bipolare (zece In acest punct este necesar sa mentionam conceptul cunos- procente dintre depresiile endogene) poate fi considerat res-cut sub numele de "depresie mascata". Acesta nu descrie altce- ponsabil un factor genetic (Egeland).va dedit observatiile conform carora un sindrom depresiv se In ceea ce prive~te depresiile conditionate suflete~te - de-poate ascunde in spatele unei simptomatologii somatice sau a spre a caror frecventa de aparitie in lume s-a spus ca a crescut unor suferinte suflete~ti, a~a incat sa apara ca 0 larva care se mult - acestea se diferentiaza in variante aparte. dezvolta insesizabil, inaccesibil chiar ~icelui care este in cauza. Deosebim a) depresia nevrotica (pe baza structurarii ne- De obicei depresia apare ca 0 boala somatica, in care tul- vrotice a personalitapi) de b) depresia reactiva (0 trauma exis- burarea energiei vitale ~i simptomele vegetative sunt ele- tentiala severa pana la medie care afecteaza "un psihic sana- mente esenpale. In aceste cazuri depinde de flerul unui me- tos" in rest) ~i de c) dispozitia depresiva cronica, pe care 0 dic experimentat ca, sub fatada tulburarii somatice, sa intalnim adesea la oameni cu structuri pregnant depresive de descopere ~i sa trateze in mod adecvat afecpunea bazala personalitate. propriu-zisa. Lucrarea de fata abordeaza in exclusivitate cauzele ~i con- Vom aborda in continuare cauzele depresiilor. ceptele terapeutice ale depresiei nevrotice ~i anume din punc- Descoperirea substratului ~i a conditionarilor acestei boli tul de vedere al psihologiei abisale. Toate celelalte probleme reprezinta punctul central al majoritatii eforturilor de cerceta- ale acestui uria~ domeniu ~i-au gasit de aceea doar 0 scurta, re care studiaza acest fenomen. Se disting trei grupe de cauze fragmentara menponare in acest capitol introductiv. care sunt luate in considerare in legatura cu aparipa ~i evolu- Ne vom ocupa acum - desigur pe scurt - de posibilita- pa acestei tulburari suflete~ti ~i se clasifica in depresii cu fond tile terapeutice in cazul unei boli depresive. somatic, endogen ~i psihogen. Terapia unui sindrom depresiv se face dupa investigarea Factorii organici cauzatori de depresii se regasesc intr-o cauzei. multitudine de tulburari somatice, care pot fi diagnosticate de In cazul depresiilor conditionate somatic evolutia depinde catre interni~ti, neurologi sau psihiatri. Vom nurni pe cat po- de ameliorarea sau vindecarea bolii organice de fond. sibil bolile in cauza: Depresiile endogene vor fi tratate in primul rand psihofar- Arterioscleroza cerebrala, atrofie cerebrala, tumora cere- macologic (antidepresive) ~i prin privare de somn. brala, traumatism cerebral, afectare cerebrala precoce, epilep- In cazul depresiilor nevrotice trebuie sa se faca distinctia sie, oligOfrenie, paralizie generala progresiva, boaUi Parkin- intre faza acuta, care este de fapt boala propriu-zisa ~i psiho- son, tulburari cardiovasculare cronice, tulburari hepatice, terapia ulterioara a personalitatii perturbate nevrotic. Pentru convalescenta dupa boli infectioase, boli endocrine, dezechi- stadiul acut al unei depresii nevrotice Kielholz recomanda 0 libre hormonale, stari de hipoglicemie, porfirie, alcoolism cro- combinatie de psihoterapie, farmacoterapie (administrarea de nic, intoxicatie alcoolica acuta, utilizarea cronicaincorecta a antidepresive) ~i socioterapie, ~i anume incercarea de a inde-
  9. 9. 14 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 15parta situatiile sociale deranjante sau de a rezolva tensiunile miliale. Din contra, ii solicitam sa nu i~i imp una sa faca tre-intrafamiliale. buri, chiar daca ii este foarte greu sa preia rolul de persoana A~a-numita psihoterapie a unei imbolnaviri acute (depre- care doar prime~te. "Acum este momentul sa va rasfatati. Des-sia nevrotica) consta in unele masuri de suport orientate mai tul v-ati dedicat altora".mult pragmatic, un fel de ajutor pentru supravietuire, care inprimul rand urmare~te ca pacientul sa iasa din prapastia de- - Exercitarea functiei de "holding"presiva, pe cat posibil, mai neafectat. In legatura cu depresiaacuta punem accentul pe urmatoarele activitati: In primele zile sau saptamani de tulburare acuta a pacien- tului psihoterapeutul trebuie sa preia 0 parte din functia pa- - Abordare prin discutie rentala ~i sa-i ofere protectia ~i siguranta, caci "se afla intot- deauna aici pentru el". Pacientului ii va fi permis ~i Este vorba aici de ascultarea empatica a pacientului ~i de recomandat ca in cazul unei crize, a unei acutizari a starii sale,a-I intelege in suferinta lui. n acceptam a~a cum este el ~i-i con- sa 11 sune pe terapeut. Se va putea stabili ca pacientul sa-i te-firmam caracterul intunecat allumii sale depresive. lefoneze zilnic terapeutului, la 0 anumita ora, pentru a relata pe scurt cum se simte. Psihoterapeutul se intereseaza de ali- - Explicatii despre boala sa mentatie ~i programul meselor, de apetit, de feluri de manca- re preferate, de digestie, de programul cotidian, de germenii II informam pe pacient despre durata posibila a tulburarii inca prezenti ai intereselor anterioare ~i de toate lucrurile, caresale depresive; enumeram care simptome ~i manifestari afec- mai exista ~i traiesc in lumea ingustata ~i intunecata a pacien-tive pot sa fie asociate cu acea forma. Ii prezentam intr-un mod tului. In diverse circumstante face propuneri pentru anumiteconvingator faptul ca chiar momentul pierderii sperantei este activitati ("Plimbarile, mersul cu bicicleta, joggingul va fac saparte integrala a depresiei, ca uneori chiar prin acest groaznic va simtiti un pic mai bine?"), se ofera sa vorbeasca cu aparti-sentiment ea poate fi recunoscuta ~i diagnosticata. Inainte de natorii (in scopul de a Ie trezi interesul pentru intelegerea bo-toate trebuie sa-i asiguram ca sufera de 0 boala adevarata ~i lii pacientului) ~i discuta cu el care ar putea fi contactele cudatorita acestui lucru are tot dreptul sa i~i ia rolul de bolnav. rude sau prieteni care sa reprezinte un sprijin.Discutam cu el despre tratament, despre rezultatullui ~i de-spre posibilele efecte secundare ale medicamentelor prescri- - Perspectiva pozitiva asupra boliise. o incercare grea in viata omului va fi intotdeauna mai ~or - Retragerea temporara din activitati trecuta daca respectivul poate gasi in ea un sens. In cazul de- presiei nevrotice, ne aflam in situatia favorabila de a putea gasi Este vorba de faptul ca de la un pacient depresiv nu tre- semnificatia celor intamplate. Boala poate printre altele sa fiebuie sa se a~tepte sau sa se solicite performante. II scutim de inteleasa ca purtatoare a unui semnal, intr-o anumita masuradecizii pe care el, in starea in care se afla, nu Ie poate lua sin- ca un strigat de ajutor, spre 0 schimbare a existentei de panagur, de exemplu, daca va fi tratat in ambulator sau este de pre- atunci. Datorita acestui fapt pacientul obtine 0 surprinzatoa-ferat 0 intemare in spital. Ii explicam ca in starea in care se afla re perspectiva asupra viitorului care ii poate reda speranta,nu poate sa mai lucreze sau sa-~i indeplineasca indatoririle fa- poate ie~i din rolul de victima de pana atunci ("Mi se intam-
  10. 10. IIIII1 I I 16 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 17 Dietmar Stiemerling pIa ceva tau") ~icu ajutorul unei psihoterapii sa i~i poata privi In acest punet doresc sa vorbesc inca 0 data despre dife- viata de pana atunci ~i, acolo unde este nevoie, sa 0 revizuias- renta dintre afectele depresive "normale" ~i tulburarea de dis- ca. pozitie depresiva ca sentiment bazal durabil.1n acest scop este Aetivitatile terapeuti.ce tocmai enumerate se aplica in mod necesar sa descriem intai natura afeetului depresiv din per- necesar in faza depresiei acute. De indata ce pacientul a depa- speetiva "psihologiei normale". Ma asociez parerii rezultate ~it, speram neafeetat, aceasta perioada foarte dificila pentru din cercetarea emotiilor, care suspne teorii intre timp bine de- el, trebuie - de regula - sa inceapa 0 psihoterapie individu- monstrate, ~i anume ca faptul de a trai emotii specifice ~i de a ala analitica "lege artis" cu 0 frecventa de trei ~edinte pe sap- Ie putea intelege tine de zestrea noastra genetica. In ultimul tamana, pentru a elabora conflietul nevrotic ~i starile de lipsa timp, Caroll E. Izard ~i Paul Ekmann au fost cei care au pre- ancorate in struetura personalitatii sale. zentat experimente ~i observatii extinse in legatura cu aceas- In aceasta etapa consideram necesar sa facem cateva obser- ta tema ~i astfel au putut sa formuleze concluzii impresionan- vaW despre utilizarea medicamentelor in terapia depresiilor. te ~i structurate. Medicii care lucreaza atM in clinicile psihiatrice, cat ~i in Izard a stabilit in total zece emotii bazale, care apar pentru spitalele de boli nervoase administreaza in mare masura an- prima data la 0 anumita varsta (aproape toate in decursul pri- tidepresive, care ocupa primulloc in alegerea remediilor. mului an de viata), in mod egal, indiferent de apartenenta la Totu~i, aici nu vor fi tratate numai depresii conditionate ne- grupari etnice. In acest context el stabile~te ca "emotiile sunt vrotic, ci cu precadere endogene, dar ~i cele care apar in ca- programate dupa un ceas biologic" ~i acest program conduce drul schizofreniei sau la pacientii borderline. la atingerea maturitapi funcponale la un termen corespunza- In cursul terapiei psihanalitice la pacienp cu depresii ne- tor predeterminat. Astfel, trairea ~i exprimarea suferintei - ca vrotice, medicamentele psihotrope nu sunt de dorit, deoarece reactie la durere - este existenta inca de la na~tere ~i poate fi efeetele lor sedative atenueaza ~i psihodinamica bazala ~i nu interpretata ca precursor al triste~i ~i mahnirii. Ultimele emo- o lasa sa se dezvolte. De aceea este oportun ca un pacient cu tii apar pentru prima data intre lunile trei ~i patru ~i au lega- o depresie nevrotica acuta, greu de stapanit in ambulatoriu sa tura cu afectele depresive. Afectul depresiv este, de fapt, un fie internat intr-o clinica ~i sa-~i inceapa analiza abia dupa complex, un conglomerat de emopi. Tristetea, mahnirea ~i sen- aceea, atunci cand este intr-o oatecare masura stabilizat. Din zatia de prabu~ire sunt in esenta sentimentele care 11 compun. contra, unui pacient care se afla intt-o terapie analitica ~i se Emotia centrala a afectului depresiv, mahnirea, este - dupa decompenseaza depresiv, in functie de gradul de gravitate al Izard - un sentiment disponibil pentru top oamenii, cea mai bolii sale, i se ofera doua posibilitati: frecventa expresie a emotiei negative. 1) Psihoterapia sa va fi intrerupta, pacientul va fi referit unei Mahnirea poate sa fie declan~ata la copii ~i adulp de 0 mul- sectii de psihiatrie, sau titudine de stimuli exteriori ~i interiori, de exemplu, durere, 2) Pacientul i~i continua terapia, desigur intr-o alta forma (te- infierbantare, raceala, agitape, separare, refuz, mizerie econo- rapie suportiva, in pozitie a~ezata), primind in acela~i timp mica, proieete sortite e~ecului, sperante naruite, pierderi de ~i antidepresive, pentru 0 perioada limitata. toate felurile, boli ~i accidente, conflicte in relatii, ~omaj, dez- Am obtinut rezultate bune cu aceasta din urma procedura avantaje ~i nedreptap, suprasolicitare ~i respingeri ~i multe al- ~i consider am ca este 0 gre~eala sa 11 privam pe pacient de tele. Largimea spectrului posibilitaplor de mahnire este in mod efectul binefacator al acestor medicamente moderne in perioa- sigur inepuizabila. De ce ~i de unde simte cineva mahnirea, da dificila a tulburarii depresive acute. trebuie sa fie desigur diferit de la om la om. Depinde de sen-
  11. 11. 18 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 19 Dietmar Stiemerling sibilitatea fiecaruia pentru senzatia de mahnire, de sistemul o a~a-numita situatie de seductie ~i/ sau de e~ec intare~te sau de valori, de situapa lui de viata ~ibineinteles de vicisitu- trebuintele pulsionale nesatisfacute din cauza ca au fost refu- dinile ~i intemperiile destinului sau. late, activeaza conflicte cronice, stari de frustrare sau anumi- Este necesar sa deosebim afectul depresiv de a~a numite- te frici, mobilizeaza predispozitii afective pana atunci respin- Ie depresii. Conceptul de "depresie" cuprinde 0 inca ~i mai se, sau refuleaza emopi traumatice, lezeaza sentimentul valorii complexa configuratie sufleteasca ~i implica manifestari emo- de sine sau pune in discutie 0 identitate mentinuta cu greu tionale, cognitive, motivationale ~i somatice. Prin aceasta se pana atunci. Se ajunge la 0 tulburare a echilibrului sufletesc, exprima faptul ca aceste forme de boala cuprind toate terito- care adesea, dar nu intotdeauna, va fi traita ca 0 lovitura inte- riile ~i structurile psihismului (pulsiuni, emotii, vointa, gan- rioara extrem de neplacuta sau amenintatoare ~i care va soli- dire), inclusiv functionarea corporala. Este necesar ca, odata cita capacitatea de autoreglare, protectie ~i mecanisme Ie de cu E. Jakobson ~i Ph. Lersch, sa facem diferenta dintre impul- aparare ale psihicului uman. Afectul depresiv este una dintre surile afective, reacpile emoponale la un stimul extern sau in- numeroasele posibilitati de reactie fata de un astfel de preju- tern, ~i a~a-nurnitele dispozipi, "stari afective generalizate ale diciu sufletesc acut, iar depresia nevrotica este un raspuns ~i Eului, care dureaza peste un anumit interval de timp" (Jakob- o elaborare mai grava prelungit, adica durabila, a aceleia~i tul- son, 1971). Afectul depresiv ca reactie sufleteasca la 0 dimi-, burari.nuare a starii de bine, dureaza la modul ideal doar minute De ce 0 persoana devine depresiva ca reactie la 0 pierderesau ore, apoi se stinge. Atunci cand motivul pentru 0 reacpe a echilibrului sufletesc - ~i nu alege 0 alta modalitate de ela-de mahnire depa~e~te totu~i 0 anurnita marime critica sau da- borare - este un fapt care depinde de faetori constitutionalitorita caracteristicilor sale zdruncina echilibrul sufletesc, per.,. ~i de structura sa nevrotica particulara, adica de istoria inva-sista sau activeaza din nou 0 mahnire din copilaria precoce, tarii sale sociale.pana atunci refulata, afectul depresiv se transforma intr-o In acest punet doresc sa intoduc 0 observape personala,emotie dedurata, care apoi se poate impune ca parte compo- prin care vreau sa exprim cate ceva despre motivapile redac-nenta esentiala a unei imbolnaviri depresive cu durata de zile tarii acestei lucrari. Ma ocup de pacienti depresivi ~i am cau-~i saptamani. "Tulburarile dispozitionale stationare", spune tat in literatura psihanalitica de specialitate un punct de vede-Lersch (1938), "pot sa apara ca ecou ~i reflectare a emotiilor re unitar pentru intelegerea lor. M-am lovit de modeleactuale ... ~i pot dura mai mult decM prilejul actual ~i emoti- explicative unilaterale, contradictorii ~i diferite unele de alte-ile evocate de acesta". Ie. Legat de aceste imagini diferite ale aceluia~i fenomen au Acum este necesar sa ne ocupam de ceea ce trebuie sa in- rezultat modalitap terapeutice de asemenea diferite, divergen-telegem prin depresie nevrotica, care reprezinta tema acestei te pentru pacientii depresivi. In activitatea mea profesionalalucrari.Expresia "nevroticU ca atribut al depresiei indica fap- am constatat ca pacienti cu tabloul clinic al depresiei nevroti-tul ca declan~area ~i menpnerea dispozitiei depresive a unui ce, sub aspectul situatiilor declan~atoare, psihodinarnicii, for-om au drept cauze deformarile structurii personalitapi dato- mei evolutive, au putut sa fie tratati prin abordari terapeuti-rate dezvoltarii infantile deficitare, care il predispun mai ales ce diferite suspnand fiecare un alt concept etiologic. Intrebareala acest tip de imbolnavire. care apare este daca exista mai multe forme separate de de- "Un incident exterior. .. cade pe terenul fertil al unei pre- presie nevrotica, fiecare cu un alt substrat explicativ sau fie-dispozitii interne deja existente pentru acest nefericit afect" care forma de depresie decurge din acela~i grup de factori ca-(G. ~i R. Blanck, 1974). uzali (prezentand insa combinapi particulare) sau daca
  12. 12. 20 21 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutiee ale depresiei numitorul comun ~iindubitabil al acestor tulburari, pur ~isim- ta sa foarte severa, Idealul Eului supradimensionat, incercari- plu nu a fost descoperit inca? Ie patologice de depa~ire a suferintelor sale neyrotiee, afecta- Am pornit in abordarea acestei tematici cu dorinta unei ~i rea testarii realitatii, ingustarea perceptiei ~i a posibilitatilormai mari transparente in legMura cu aceste intrebari ~i cu spe- de actiune, imaginea sa eronata despre lume, problemele re-ranta gasirii pentru fiecare pacient depresiv-nevrotic a tera- lationale ~i difieultatile sale sociale precum ~i multe altele.piei optime. Cuno~tintele ~i experienta personala in psiholo- Aceasta conduce, cu participarea proceselor afective intense,gia depresiilor au rezultat din analizele cu patruzeci ~i cinci la 0 autocunoa~tere profunda ~i ancorata emotional.de pacienti depresivi cu durate de trei pana la cinci ani, pe carei-am tratat in douazeci ~i cinci de ani de activitate ca analist. 2. Demontarea nevrozei:Utilizarea unui concept terapeutie modificat - a~a cum se va Aspectele personalitapi enumerate mai sus, complexele ~idescrie in aceasta carte - mi-a ridieat eficienta in munca ~i trasaturile nevrotiee trebuie sa fie acum demontate, integrate,m-a condus, de exemplu, la situatia in care nici unul dintre cei modifieate sau atenuate efectele lor patologiee.patruzeci ~i cinci de pacienti depresivi, care la inceputul tra-tamentului prezentau un inalt potential autolitie, sa nu se si- 3. Constructia unei noi structuri functionale:nucida. Pacientul dobande~te noi modele existentiale ~i capacitati In incheierea primului capitol doresc sa prezint pe scurt emoponale (de exemplu, sentimentul propriei valori), exersea- psihanaliza ca forma de terapie pentru pacientii nevrotici de- za anumite deprinderi sociale, i~i schiteaza un plan de viata presivi ~i sa vorbesc despre modul de a proceda care-mi este pentru sine, afla lucruri noi, incepe sa dezvoltG interese panapropriu, individual. atunci abia schitate, indrazne~te sa abordeze noi domenii ale Cu ajutorul a~a-numitei regresii (din timpul fiecarei ~edin- vietii ~i sa faca noi experiente etc, etc.te), psihanaliza 11 readuce pe depresiv in copilaria mica, la si- Psihanaliza "lege artis" necesita realizarea unui anumit ca-tuatia traumatiea ~i starea de perturb are familiala din copila- dru care face posibila desfa~urarea procesului analitic. Dinrie, de la care a inceput atunci structurarea nevrotica a acesta fac parte: 0 frecventa saptamanala de 2-3 ~edinte (depersonalitatii sale. Pe langa aceasta, ceea ce se intampla cu re- cate 50 de minute) de-a lungul catorva ani (160:300 de ore ingularitate este ca pacientul i~i transfera de la parinpi de odi- total); celebra canapea (terapia are loc in pozitia culcata, denioara inspre analist nevoile, iubirea, frieile, sentimentele de obicei, fara contact vizual cu analistul), sarcina pacientilor devinovatie sau agresiunea ~i in acest context poate elabora ace- a spune tot ceea ce Ie trece prin "cap ~i suflet" (amintiri, gan-Ie probleme pe care nu le-a rezolvat el insu~i, copil fiind, din duri, imagini, fantezii, senzapi corporale, emopi), fara un con-cauza imaturitatii sale ~i a lipsei suportului puterii ~i capaci- trol selectiv (a~a-numita regula de baza); asociatia libera; po-tatilor adulplor. vestirea ~i elaborarea viselor; respectarea regulata ~i punctuala Tratamentul psihanalitie cuprinde trei procese intretesute a orelor; plata de catre pacient insu~i a ~edintelor la care lip..;unul cu celalalt, care se pot descrie dupa cum urmeaza: se~te (de regula, casa de sanatate suporta costurile terapiei); respectarea lucrurilor stabilite cu privire la situatia terapeuti-1. Prezentarea nevrozei ~i adancirea posibilitaplor de autocu- ca; limitarea contactului cu terapeutulla ~edinta de analiza ~i noa~tere emotionala: lipsa oriearor intimitati cu acesta (a~a-numita regula a absti- Pacientului i se aduc in plan con~tient perturbarile sale nentei) ~i alte reguli tehniee, asupra carora nu vreau sa insistcomportamentale, tendintele nevrotiee ~i inhibitiile, con~tiin- aici. Activitatile anali~tilor, care se desfa~oara in intregime in
  13. 13. 22 23 Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei domeniul cuvintelor vorbite, sunt adaptate situatiilor atat de pe cateva pagini. In loc de aceasta doresc sa-mi indrept aten- numeroase ~i variate ale pacientilor, incat nu pot sa Ie enumar tia catre ceea ce este considerat elementul central allucrului in acest loc. Oiscutarea lor ar putea sa umple 0 carte intreaga. analitic, 9i anume ceea ce se nume9te "interpretare". Pentru a oferi totu~i cititorului 0 impresie despre diversitatea Conceptul de interpretare cuprinde cel putin doua intele- interventiilor terapeutice, trebuie sa prezentam macar ciHeva suri, unul mai ingust 9i unul mai largo In sens restrans inter- dintre ele, lipsite totu9i de comentarii explicative. pretarea lnseamna clarificarea legaturilor ascunse dintre con- Analistul este atent la respectarea regulii de baza ~i a alian- tinuturile con9tiente (evidente, traite) 9i ceea ce este tei terapeutice; se straduie9te sa inteleaga materialul oferit 9i incon~tient. Interpretarea se bazeaza pe anumite elemente. Co- sa comunice aceasta intelegere; interpreteaza; oglinde9te ex- municarea facuta are un anume grad de probabilitate, dar per- perientele din viata pacientului 9i exprima prin aceasta faptul mite - ca urmare a existentei mai multor posibilitap de inter- ca a luat cuno9tinta de ele; clarifica, explica; stabile9te cone- pretare a semnelor 9i simbolurilor - mai multe posibile xiuni intre continuturi psihice pana atunci nelegate; exprima explicapi. Interpretarea este transpunerea exprimarilor incon- compiitimire, emotie, grija, mirare, bucurie sau suparare; ara- 9tientului in limbajul con9tientului, traducerea unei limbi stai- ta clar contradicpile, indica lacunele din inventarul existential; ne in limb a materna, fara sa existe insa echivalente absolut ri- se mira ca anumite domenii tematice nu apar in ideile pacien- gide intre aces tea, ci doar corelatii cu 0 probabilitate mai mult tului (de ex;emplu, cele sexuale); uneori confrunta sau provoa- sau mai putin inalta. In sens mai larg conceptul de "interpre- ca; da exemple, pentru a clarifica; analizeaza 9i interpreteaza tare" este sinonim cu "presupunere". Oesigur presupunerile vise; ghice9te tacerile; lasa cat mai mult pacientul sa se auto- nu se leaga numai de continuturile incon9tiente (de exemplu: descopere dupa ce i-a prezentat premizele; clarifica 9i infor- Sufera de un sentiment incon9tient de vinovatie), ci in gene- meaza, acolo unde este necesar; incurajeaza pacientul in trai- ral de situatii 9i contexte suflete9ti, ale caror existenta reala este rile 9i dorintele sale autentice sau catre a face experiente noi; verosimila, nu poate fi afirmata cu certitudine. Cu ajutorul saluta cu bucurie germenii posibilitatilor prospective ale pa- unei vignette clinice doresc acum sa demonstrez una dintre cientului; 11 face atent la anumite fenomene ~i ii faciliteaza 0 multiplele fatete ale acestui concept 9i in acela9i timp sa ofer anume semnificatie; invita pacientul sa zaboveasca intr-un o mica imagine propriului meu demers terapeutic.anumit loc, sa aprofundeze descrierea conform cu noile idei, Voi relata un mic fragment dintr-o ~edinta a unui pacientsa-~i lase fantezia sa zburde; leaga sentimente ~i probleme ac- care suferea de 0 depresie nevrotica ~i care era perturbat maituale de anumite situapi traumatice din copilarie; lucreaza cu ales in sfera orala (vezi capitolvl 2: Oepresia este apararea lm-transferul pacientului 9i cu propriul contratransfer, cu rezis- potriva lacomiei salbatice). Pacienta a adus in ~edinta un vis,tentele pacientului 9i cu ceea ce nu s-a lntamplat. Repeta cu- in care este yorba despre rochia cea noua 9i frumoasa a prie-no~tintele ca9tigate ~i elaboreaza din nou situatiile discutate; tenei ei. In vis pacienta trebuia sa probeze rochia. Oar de in-ofera pacientului 0 atmosfera binevoitoare; manifesta rabda- data ce a simpt preposul obiect pe corp, a fost invadata de im-re, prezinta incredere 9i raspunde lipsei de echilibru a pacien- pulsul de a fugi cu el. In acela9i moment, totu9i, a fost cuprinsatului cu propria lui fermitate; nu da sfaturi sau 0 face foarte de teama 9i a ramas intepenita pe loc. Am interpretat teamarar; uneori invita pacientul sa se imgineze intr-o situatie te- ca frica de ispita. S-a temut de cre9terea propriei dorinte de amuta etc. poseda 9i de impulsul de a-I lua frumoasa rochie prietenei ei. A9 vrea sa intrerup aici enumerarea actiunilor terapeuti- Eu mi-am centrat desigur interpretarea in intregime pe temace - a caror in9iruire s-ar mai putea intinde fara dificultate fricii 9i nu pe faptul de a lua. In gedinta urmatoare pacienta a
  14. 14. 24 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 25inceput ora cu aceasta secventa: "Ma intorc inca 0 data la ~e-dinta trecuta: ati spus ceva despre "a lua", aa, "frica de a lua". de asemenea, pe surorile mai mid, care trebuiau sa ajute sem-Lucrul asta nu mi-a dat pace. Sunt eu intr-adevar atat de in- nificativ mai putin in gospodarie ~icare aveau mai mult timpvidioasa? Ma simt foarte penibil. Ce ati putea sa ganditi de- pentru joaca.spre mine? Mama mea in orice caz s-ar ingrozi ~im-ar atinti Am putut sa interpretez: "Pana acum a trebuit sa refulaticu privirea. Eu sunt totu~i un om atat de damie. Ma gandesc sentimentul dvs. de invidie. Probabil, in vis sunteti invidioa-totu~imereu ca noi toti trebuie sa fim mult mai mode~ti, ca sa sa pe sora dumneavoastra, pentru ca ea avea 0 rochie nouasupravietuim pe pamantul nostru. Dar barbatii nu se pot im- atat de frumoasa (interpretarile pulsionale).paca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"! Interpretarile pulsionale, cum este cea de mai sus, sunt ris- Padenta a pus in zece propozitii 0 abundenta de material cante ~iinefidente terapeutic pentru ca de regula 11 sperie ~iilinterpretabil, chiar problemele ei cele mai importante, a~a jignesc pe posesorul pulsiunii respective ~ipot sa-i dea prile-dupa cum a aratat cu mare claritate psihodinamica nevrozei jul sa-i conteste vehement existenta.ei. Mai buna ar fi interpretarea: "Sigur ca ati simtit ~i invi- die - care dintre noi nu ar fi invidios intr-o asemenea situa- Interventia mea a inceput cu propozitia ei: "Lucrul asta nu mi-a dat pace!" tie - dar in acela~itimp, v-ati interzis acest sentiment pentru Padenta a descris aid starea afectiva prelungita de evi- ca a-I simti este reprobabil din punct de vedere moral ~ipen- dent considerabila nelini~te. Am interpretat: "Ati fost foarte tru ca va supara sa fiti a~a.Invidia nu se potrive~te cu imagi- nelini~tita. Presupunerea mea despre tema visului sau avea nea pe care dumneavoastra 0 aveti despre propria persoana" ceva amenintator pentru ea, ceva a chinuit-o, a enervat-o. (interpretare la nivel nardsic). Evident am atins un punct foarte dificil, dar ~ifoarte impor- $i mai departe: tant cu observatia mea despre "frica de a lua". (interpretare "Asta ma face sa ma simt penibil. Ce ati putea sa ganditi tintind directia domeniului afectiv). Inaintea interpretarii despre mine?" mele a~ fi putut desigur sa intervin ~isa 0 invit pe padenta Padenta are un putemic reperexterior. Se define~te dupa sa descrie mai exact calitatea nelini~tii sale. $tie alte situatii parerea pe care 0 au ceilalti despre ea. Nu se uita mai intai la anterioare asemaniHoare?Daca da, ce ganduri ~iimagini ies ea insa~i ~inu se intreaba despre dorintele ~isentimentele ei.la iveala? Nu se intreaba: "ce a~ vrea eu, ce este bun pentru mine?", d: Eu insumi trebuie sa ma gandesc la cei trei frati ai paden- "cum pot eu sa fac impresie buna, sa-i cuceresc pe ceilalti, sa-i fac binevoitori?". Se teme sa nu fie demascata ca fiind un omtei (doua surori mai mid ~i fratele mezin rasfatat ~ipreferatde mama). 0 intreaga lume s-a deschis: Cine a furat jucariile rau, care sa piarda stima, iubirea ~iaprecierea celorlqlti. Aidcui? Cine avea jucariile cele mai frumoase ~imai multe? Cum intra in discutie identitatea sa ca persoana dezinteresata ~ige-a fost pedepsit furtul? Etc. neroasa, Eul ei Ideal. Temerile ei se indreapta fire~tein acest Urmatoarea propozitie suna a~a: loc exclusiv catre terapeut. "Sunt eu intr-adevar atat de invidioasa?" A~fi putut sa interpretez: Ezit, sunt uimit. Pacienta aduce 0 noua categorie psihica. "V-ati simti foarte penibil sa treceti drept un om invidios.Eu nu spusesem nimic despre invidie, dar padenta a legat in Va temeti ca acum fata dumneavoastra adevarata va devenimod evident "furtul" de sentimentul de invidie. M-am gandit vizibila ~ieu a~ putea sa intorc spatele, dezamagit de 0 per-imediat la fratele privilegiat. Sigur fusese invidioasa pe el ~i, soana atat de imorala" (interpretare la nivelul relatiei de obiect, in particular: interpretare de transfer).
  15. 15. 26 27 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei Urmatoarea fraza: "Sunteti de fapt generoasa, chiar daca nu aveti nimic de "Mama in orice caz ar fi ingrozita ~i m-ar pntui cu privi- daruit ~i suferiti lipsuri. Trebuie sa gandesc la copilaria dum- rea". neavoastra: in loc sa luati ceva de la fratele preferat ~i rasfa-;1 Acum aflam ceva despre substratul biografic al sentimen- tat, care avea mult mai mult dedit dumneavoastra, dumnea- tului de invidie ~i de ce pacienta trebuie sa-l refuleze.Invidia voastra daruiati din pupnul pe care 11 aveati. Cred ca in felul era evident foarte prohibita ~i dezvaluirea ei ar fi provocat ma- acesta v-ati scutit multe suparari ~i probleme ~i ati pastrat iu-ill mei groaza, insemnand retragerea iubirii. Aici a~ putea sa in- birea mamei. Generozitatea dumneavoastra atat de devreme terpretez: "Ap preluat atitudinea mamei de eondamnare mo- invatata a fost 0 solutie pentru a tine la distanta conflicte de rala a acestui sentiment. Acum propria dumneavoastra durata." (A~a-numita interpretare defensivi=:pacientului i se con~tiinta este la fel de puternica ~i necrutatoare, cum era ati- aduce in fata ochilor mecanismul nevrotic eu ajutorul earuia tudinea mamei in copilarie." (interpretare de Supraeu). i~i mentine echilibrul sufletesc.) $i mai aflam inca ceva, ~i anume, cum pedepsea mama! Fraza urmatoare suna a~a: Atintea cu privirea. I~i pedepsea copiii din privire, acest lucru "Ma gandesc mereu ca trebuie sa fim tare mode~ti ca sa su- era evident suficient. Cata teama de pedeapsa sau groaza de pravietuim pe acest pamant." pierderea iubirii trebuie sa aiM copiii, daca se lasa dirijati ~i Cineva ar putea sa strige bucuros: ce dreptate are paden- afectati doar de privirile mamei. tal Atitudinea ei este corecta ~i rezonabila. Daca majoritatea Reflectez aici de ce tocmai "sentimentul de invidie" a pu- oamenilor care traiesc in tarile bogate ar avea aceasta convin- tut sa reprezinte 0 manifestare atat de profund interzisa in fa- gere ~i ar ~i trai conform ei, ar fi mult mai bine pe pamantul milia pacientei. Poate ca invidia copiilor ar fi adus la lumina asta. Oar, in cazul padentei mele, trebuie desigur sa fim pre- nedreptatea mamei ~iar fi pus in evidenta faptul ca ea I-a pre- cauti in a ne bucura de aceasta afirmape. Aid este yorba de 0 ferat pe fiul ei fetelor. Aceasta ar fi pus sub semnul intrebarii ideologie. Padenta a fkut 0 virtute din incapadtatea ei de a-~i ~i ar fi zguduit idealul ei sublim de educatie - acela de a fi 0 lua ceea ce merita ~i de a se ingriji de ea insa~i. mama buna. Pacienta nu era "coapta" pentru aceste posibile Interpretarea mea ar putea sa sune a~a: interpretari genetice, pe care Ie-am formulat ~i pentru care am "Ceea ce pledati dumneavoastra aid este absolut eorect: aflat confirmarea multe ~edinte mai tarziu. noi top trebuie sa fim mai mode~ti. Oar dind dumneavoastra Urmatorul enunt suna astfel: exprimati aceasta directiva, mie imi suna 0 alarma interioara. "Eu sunt totu~i un om atat de darnic!" Modestia durnneavoastra s-a nascut din nevoile anilor timpu- Pacienta este inhibata in atitudinea de apropiere, nu poa- rii, dumneavoastra nu ati avut aproape deloc in copilarie ~i te fi ferma in a revendica ceva pentru sine. In copilarie a fost adolescenta libertatea de a va apara ~i pastra in ordine eeea ee dresata sa fie darnicai aceasta este 0 trasatura de caracter ne- posedati. Numai cel care a avut dindva voie sa fie egoist - ~i vrotica, ~i nu expresia unei atitudini autentice. Pacienta da ca sa se scalde in abundenta - pastrand anumite limite, poate sa evite conflicte ~ipentru ca nu poate spune "nu". Ea a facut mai tarziu sa renunte, din convingeri interioare. Imi amintip dintr-o nevoie, 0 virtute ~i ~i-a glorificat slabiciunea pentru ca de povestea cu vulpea ~i strugurii: pentru ca ace~tia erau prea macar indirect sa obtina putina satisfacpe. Generozitatea sus ~i nu-i putea ajunge, vulpea a pretins ca sunt acri." (Inter- este - dupa cum vedem din biografie - un fel de strategie pretare la nivel cognitiv: atitudinile axiologice ~i conceptiile de supravietuire, un mecanism de reglare sufletese. Interpre- despre lume apartin domeniului cognitiv, aid ma adresez ide- tarea mea ar putea sa sune dupa cum urmeaza: ologiei despre modestie a padentei.)
  16. 16. 28 Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 29 Ultima fraza din discursul pacientei de la inceputul ~edin- rapie pierduta din cauza unui act ratat. A facut acest lucru la tei: plecare, astfel ca nu am mai avut ocazia sa discutam despre "Oar barbaJii nu se pot impaca deloc cu asta, parca sunt gandurile ~i sentimentele legate de acea situatie. Atunci mi-am toti din neamullui "Ia"! dat seama ca nu numai fratele, ci ~i terapeutul erau din "nea- Aceasta formulare este cu adevarat importanta in mai mul- mul Ia". Am pus in discutie cu pacienta posibile ganduri ~i te privinte. Este 0 obraznicie sa judeci toti barbatii dupa ace- trairi emotionale care s-ar putea corela cu acea situatie. A fost la~i calapod ~i sa Ie atribui tuturor tendinta spre rapacitate. surprinsa ~i nu a inteles nimic, de ce m-a~ fi gandit, fie ~i nu- Sunt surprins: pacienta mea timida, pacifista, izbucne~te in- mai 0 secunda, la tot ce era mai evident in lume. A gasit total tr-o judecata devalorizatoare de mare calibru. A~ putea sa in- in ordine sa plateasca ~edinta pierduta, conform intelegerii. terpretez agresiunea ei ~i sa spun: ,,0, iata, loviti barbatii un- Nici un regret, nici 0 furie retinuta, nici 0 urma de emotie care de-i doare mai tare. Trebuie sa fiti tare furioasa pe ei!" sa poata fi abordate. I-am spus pacientei: "Este adevarat ca ~e- (Interpretare pulsionala). Un alt inteles al afirmatiei exprima dinta pierduta trebuie sa fie achitata din banii personali. Ma o anumita atutudine de resemnare: "...Barbatii nu se pot im- mir ca aceasta situatie nu v-a produs nici 0 suparare. Bani fru- paca deloc cu asta", poate insemna: ei nu pot fi mode~ti ~i de mo~i - pentru nimic. Alti pacienti ar prefera sa nu plateasca aceea lumea noastra trebuie sa dispara. Aici se observa 0 anu- onorariul pentru ~edinta anulata. Ace~tia scra~nesc din dinti, mita pierdere a sperantei, a~a cum este caracteristic pentru de- se enerveaza, injura, i~i imagineaza ce-ar fi putut cumpara cu presivi. A~ putea sa ma adresez acestei stari de spirit a pacien- banii sau fac aluzii sau spun: "Ei, bine, a~ vrea sa-i mai am!". tei, acestei dispozitii durabile stationare ~i sa fac 0 interpretare Oar la dumneavoastra nu a fost nimic de acest fel in con~tient. afectiva. Unde ar fi trebuit sa fie ganduri ~i sentimente, la dumneavoas- Oesigur case poate arata incorectitudinea generalizarii tra era gol, sau mai bine zis, 0 lacuna (Interpretarea lacunei). ("toti barbatii sunt din neamullui "Ia") ~i pacienta poate fi in- Nu va permiteti sa recunoa~teti ca pierderea banilor ar vitata la testarea realitatii, de exemplu, gasind chiar ea exem- avea 0 oarecare semnificatie pentru dumneavoastra. Ii dati cu pIe de barbati dezinteresati sau fiind confruntata cu exemple bucurie, banii nu inseamna in aparenta nimic pentru dumnea- contrare din experienta terapeutului dupa motto-ul: "Aici per- voastra. Oar pe de alta parte va plangeti de oamenii avari. $i ceptia dumneavoastra este pur ~i simplu perturbata, iar pesi- eu fac parte in mod sigur dintre ei (Interpretare de transfer). mismul care rezulta din ea este nejustificat!" (Interpretare la Simtiti ca este ceva in neregula? Sunteti depresiva. Sufletul nivelul functiilor Eului). In continuare a~ putea sa incerc sa dumneavoastra va spune cu claritate ca este ceva care nu sta clarific printr-o interpretare genetica aparitia acestei tulburari in picioare. Cred ca este ceva care are de-a face cu felul dum- de perceptie: "Fratele dumneavoastra egoist era din «neamul neavoastra de a da. Dati prea mult din substanta dumneavoas- Ia», dumneavoastra nu ati avut nici a ~ansa sa schimbati acest tra ~i pastrati prea putin pentru propriul folos. Ii certati pe bar-lucru, dupa cum nu v-a stat in puteri sa va schimbati mama. bati! Po ate va e teama ca ~i pe dvs. va va cuprinde 0 data 0A fost fara speranta, mama il va iubi mereu mai mult decat pe asemenea lacomie. Imi inchipui ca asemenea ganduri va suntdumneavoastra". Oar asta inca nu ajunge. Am avut brusc 0 foarte neconfortabile" (Interpretarea apararii, interpretarea psi-idee despre "barbatii rapace", care se leaga de 0 intamplare hodinamicii nevrozei ei).concreta din timpul saptamanii. Cu a ~edinta inaintea aceleia Poate ca cititorul va fi acum surprins ca un material atat dein care a adus visul cu "frumoasa rochie noua" a prietenei, ea relevant a fost distilat din primele zece fraze ale unei ~edintea platit pentru prima data din propriul buzunar 0 ora de te- de terapie ~i ca a putut fi folosit pentru douasprezece catego-
  17. 17. 30 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 31 rii de interpretari (interpretare la nivel afectiv, interpretare pul- De mult m-am dezobi~nuit sa consider aceste a~a-numite sionala, interpretare la nivel narcisic, interpretare de transfer, rezistente ca fiind perturbari nedorite ale procesului analitic. interpretare la nivelul relatiei de obiect, genetica, psihodina- Fiecare pacient se comporta absolut consecvent conform cu mica, de Supraeu, interpretarea apararii, interpretare la nivel structura sa psihica intema. Fiecare din manifestarile vietti sale cognitiv, interpretare la nivelul functionarii Eului, interpreta- este pentru psihologul avizat un mesaj plin de semnificape, rea lacunei). chiar atunci rand, privit superficial, pare sa prejudicieze sco- Desigur ca nu am folosit cu pacienta tot acest larg spectru pul spre care tinde terapia. La 0 analiza mai exacta, mcercari- de posibilitati de interpretare pe care Ie-am mfati~at cititoru- Ie de fuga sau de mascare, actiunile de sabotare sau manevre- lui. Alaturi de interpretarile genetice, m-am concentrat m pri- Ie de ocolire ale pacientilor, dezvaluie chiar punctele lor mul rand asupra interpretarilor de transfer deoarece acestea sensibile. Atunci cand li se acorda 0 atentie deosebita ajungem o provoaca pe pacienta la confruntare cu terapeutul ~i pentru negre~it m zona anxieHitii ~inarcisismului lezat al pacientllor. di poseda cea mai mare forta de implicare afectiva ~i de schim- Faptul ca nu are cum sa falsifice este tocmai puterea absotutabare. a psihanalizei, care 0 face demna de incredere (cu exceptia In acest punct vreau sa evidentiez ca interpretarea repre- comportamentului extrem). Aceasta siguranta u~ureaza cuzinHi pentru procesul analitic un instrument foarte potent ~i mult munca anali~tilor. Nu trebuie sa ne suparam m legaturabogat in variante. In alte locuri s-a spus deja, desigur, ca pe cu nesupunerea fata de ceea ce este recomandabil sau sa m-langa aceasta tehnica universala, exista ~i pot fi utilizate cu cercam sa facem pacientul sa se supuna m permanenta la unsucces ~i multe alte modalitati de interventie. anumit ritual de lucru. Dupa prezentarea interpretarii vreau sa vorbesc pe scurt Un adevarat stalp de suspnere al procesului psihanaliticdespre felulm care abordez rezistentele ~i despre gestionarea este reprezentat de transfer. Conceptul de "transfer" descrietransferului, despre atitudinea mea vis-a-vis de abstinenta ~i experienta observabila zi de zi, ~i anume ca pacientul transfe-despre imbogatirea activitatii analitice prin activitati terapeu- ra asupra analistului sentimente, dorinte, agresivitate, atrac-tice, care nu apartin cadrului c1asic. Sa mcepem cu tema rezis- tie sexuala sau frici, care au fost initial legate de persoanele cutentei: care a fost in relatii primare sau de alti oameni din preajma Conceptul de "rezistenta" descrie un anumit comporta- lui, sau chiar de sine insu~i ~i prin acestea face din analist 0ment, supariltor, al pacientilor. Dupa Freud, analizandul in- persoana de conflict.tampina descoperirea incon~tientului cu 0 anumita rezisten- Exista trei variante de transfer:ta, deoarece scoaterea la lumina a dorintelor pulsionale a) Pacientul ilmlocuie~te pe ana list cu mama/tatal sau. Deanterior refulate, estelegata de ru~ine, teama de pedeapsa sau exemplu, dupa 0 scurta analiza, furia sa in legatura cu 0sentimente de vinovatie. Prin rezistenta in sens larg poate fi neatentie a terapeutului il face sa vorbeasdi de mama sa,descrisa orice modalitate de comportament a pacientului, care care nu-l asculta niciodata cu atentie, ci foarte adesea eraperturb a travaliul analitic, mcetine~te procesul terapeutic sau distrasa sau ocupata cu alte lucruri. Mica intamplare dinil face imposibil, de exemplu: tacere m loc de asociere, mtar- ~edinta analitica I-au condus pe pacient - pe un drum oco-ziere la ~edinte, trecere la act m loc de verbalizare, uitarea vi- lit legat de supararea pe terapeut - sa poata din nou saselor, ascunderea unor circumstante de viata importante, pu- elaboreze 0 situatie traumatica repetitiva din copilarie.nerea mtre paranteze a unui intreg domeniu al existentei (de b) Pacientul percepe analistul ca 0 fiinta m care nu se poateexemplu, sexualitatea) ~i multe altele. avea mcredere, rasfrangand asupra lui ir].treaga sa imagi-
  18. 18. 32 33 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei ne speciala a lumii ~i oamenilor, a~a cum ii percepe el in Apar tot mai multe raportari in care unii psihoterapeuti bar- principal pe toti semenii lui. Din istoria aparitiei neincre- bap sunt acuzap de abuz de catre unele paciente. Apelulla ju- derii sale vedem ca ea nu este un efect al unei relatii din decarea ~i pedepsirea respectivilor este pe buna dreptate tot trecut cu 0 persoana anume, ci este rezultatul unei copiL3.- mai intens. Nu exista iertare pentru 0 astfel de abatere profe- rii in totalitate catastrofale. In acest caz interpretarea sau sionala, psihoterapia trebuie sa se desfa~oare in abstinenta. clarifiearea biografiei respective nu duce adesea prea de- Asta nu exclude faptul ca in unele situapi este permis contac- parte. Ani de zile analistul trebuie sa se dovedeasca a fi 0 tul corporal intre pacient ~i terapeut, dar numai dupa ce ana- persoana de incredere, sensibila, rabdatoare ~i care il ac- listul anunta gestul pe care urmeaza sa-l faca ~i obtine permi- cepta pe pacient ~i sa-i faca astfel posibila 0 experienta siunea expresa din partea pacientului. Am pnut mana pe emotionala corectoare. umarul pacientilor mei timp de cinci pana la zece minute in c) Pacientul il percepe pe analist ca pe 0 instanta severa, re- urmatoarele situatii: strietiva, critica, moralizatoare sau ca un om care ii ofera a) pacientul a suferit un atac de panica; lui prea pupna iubire, care prefera alp pacienp, care se plic- b) pacientul a ajuns intr-o situatie de disperare; tise~te in timpul ~edintei cu el, care nu are nici un fel de in- c) pacientul resimte cu groaya pierderea lumii ~irelapilor, este teres pentru el, care dispretuie~te femeile ~i Ie considera amenintat de pierderea tuturor legaturilor umane ~i de de- proaste, ~ a m d. In aceste cazuri preiau felul in care ma de- riva ill "raceala de gheata a intregii lumi". finesc pacientii. Nu incerc sa Ie scot din cap temerile, ci In aceste situapi amenintatoare existenpal nu se poate ajun- chiar dimpotriva: ii incurajez sa se confrunte cu aceasta ge la cei afectati doar prin cuvinte. A recurge la abstinenta ~i "nonpersoana" care sunt eu, sa-mi arunce in fata furia ~i a-i lasa sa se chinuie, consider ca este inuman. dezamagirea lor ~i sa ma ia drept incorect ~i rece. Demo- Inchei aici mica incursiune in activitaple terapeutice din te- landu-ma, asaltandu-ma, facandu-mi curte, facandu-mi re- rapia practicata de mine, prin ceea ce se abate de la ritualul pro~uri, protestand cu ciuda, injurandu-ma, plangand, im- psihanalizei clasiee: bufnandu-se, dorind, sperand ~i jelind, pacientul i~i a) Cand pacientul i~i reaminte~te un eveniment traumatic sau descarca afectele adunate din copilaria timpurie, i~i impa- descrie 0 situatie investita fobie, il invit sa vizualizeze si- ca treptat trauma ~i i~i demonteaza emotiile neindeplinite. tuatiile respective, sa Ie retraiasca de mai multe ori ca in- Atunci cand este posibil, lucrez cu forma de transfer cel tr-un film, cu toata dezvoltarea angoasei, atata timp cat estemai recent aparuta. Acesta este elementul de eficienta al ori- necesar pana la lini~tire.carei terapii. b) Atunci cand un pacient este preocupat in timpul ~edintei Permiteti-mi acum sa vorbesc despre abstinenta. Chiar de analiza de 0 persoana importanta cu care se afla in con-Freud a stabilit ca oriee psihanaliza trebuie sa se desfa~oare in flict (mama, tata, frate, sora, profesor, ~ef actual), ii face re-abstinenta, pacientul ~i analistul nu trebuie sa schimbe intimi- pro~uri, este furios sau foarte trist sau ii este foarte dor, iltati sau sa nu se intalneasca in afara ~edintelor. In afara de invit uneori sa se adreseze direct acestei persoane. Acestaceasta terapeutul trebuie sa ramana pentru pacient 0 hartie lucru conduce adesea la 0 intarire frapanta a emopilor trai-nescrisa, pentru a putea fi folosit cat mai bine de catre pacient te fata de persoana conflictuala, clarifiea sentimente neva-pentru proiectie ~i transfer. zute pana atunci ~i in plus permite 0 descarcare catarctiea. Traim intr-o perioada in care, prin presa, radio ~i televiziu- c) Cand pacientul se afla in preajma unei confruntari, a uneine tema abuzurilor sexuale a capatat 0 nebanuita actualitate. situatii de examen sau de concurs de care se teme sau cand
  19. 19. 34 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 35 trebuie sa poarte 0 discutie importanta dar care ii produce In toate aceste cazuri metoda de electie se dovede~te a fi ca anxietate, eu ii stau la dispozitie ca partener de discupe sau a~a-numita regula Jiu-Jitsu care a fost facuta cunoscuta ~i de confruntare. In acest joc de roluri exersam modalitati de popularizata de Watzlowick: nu contrazic, nu vreau sa scot discutie ~i de argumentare corecta. din cap pacientului ideea sa, nu il avertizez ~i nu ii arat ur- d) Cand in cursul unei analize dupa legile artei se ajunge la marile nefaste, ci dimpotriva: mai intai mar~ez cupacien- o decompensare sau la 0 inrautatire evidenta a starii pa- tul in aceea~i directie ~i fantazez, impreuna cu el in legatu- cientului, il invit, pentru ~edinta urmMoare, sa se a~eze fata ra cu ideea sa, in toate amanuntele. Pacientul poate ~i in fata. Se va renunta pentru moment la cadrul regresiv ~i trebuie sa-~i traiasca, in spapul protejat al situatieianaliti- in scop de suport, se va recurge la focusarea pacientului pe ce, toate actiunile pe care vrea sa Ie indeplineasca in exis- realitatea cotidiana rnomentana. tenta reala. Cand i se perrnite sa gandeasca ceea ce este de e) Cand pacientul se afla intr-un conflict de durata aparent negandit, sa planuiasca impotriva oricarei rapuni ~i sa-i ~o- nerezolvabil cu partenerul de viata sau cand acela~i parte- cheze pe cei din jur (in mod deosebit pe analistul sau), pla- ner nu poate tine pasul cu maturizarea ~i dezvoltarea pa- nurile sale i~i pierd din puterea distructiva ~i din atractivi- cientului ~i de aceea este foarte nelini~tit sau reactioneaza tate. Indeplinirea lor in cadrul fantasmei este suficienta, va cu gelozie fata de rezultatele psihoterapiei, propun 0 ~e- putea apoi sa renunte fara regrete. dinta de cuplu. In situatiile nefavorabile poate sa nu fie de Cu aceasta privire generala fragmentara despre tema de- nici un folos, dar oricum nu face rau. In cele mai multe ca- presiei vreau sa inchei capitolul introductiv. Au fost puse in zuri conduce la 0 relaxare a situapei de cuplu, la 0 lini~ti- paranteza in mod voit teoriile comportamentale ~i cognitive re a partenerului, la inceputul unei eficiente terapii de cu- in cercetarea depresiei precum ~i aspectele somatice ~i efortu- plu sau la 0 mai buna punere in lumina a elementelor rile corespunzatoare in cercetare (cercetari fiziologice ~i bio- patologice ale relatiei. chirnice, ipotezele arninelor biogene in depresie). Cititorul tre- f) Cu unii pacienti renut la regula abstinentei relativ la ano- buie sa se a~tepte in urmatoarele capitole, de la doi pana la nirnatul viepi mele private ~i vorbesc cu ei despre unele as- doisprezece, la modele de explicatie ~i concepte terapeutice pecte personale, despre concediul meu, despre hobby-uri, orientate exclusiv spre psihologia abisala. Intr-un rezumat de despre evenimente personale ~i despre situatia familiala. incheiere (capitolul12) se trag concluzii teoretice ~i practice La ace~ti oameni este vorba, fara exceptie, despre pertur- din aceasta lucrare ~i se incearca, descrierea ~i cuprinderea bari extrem de timpurii "care i-au lasat fara obiecte inter- esentei depresiei ~i a caracterului depresiv. ne pe care sa se poata baza". Ei au nevoie de un semen al lor concret, din carne ~i sange, de posibilitati de identifica- re ~i de a doua ocazie de a repara procesul, ratat in copila- ria timpurie, de gasire ~i de constructie a obiectului.g) Cand un pacient, din disperare, furie, frica sau autodistruc- tivitate incapatanata, vrea sa ia 0 hotarare importanta pen- tru viata sa, care in nici un caz nu poate fi in interesullui (de exemplu, sa-~i paraseasca partenerul, sa-$i abandone- ze serviciul, sa se sinucida), mai intai nu voi fi impotriva, ci ma voi solidariza cu problema lui cu toata seriozitatea.
  20. 20. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 37 intr-un moment nefavorabil sau neputand sa fie sigur nicio- data, cand ~i daca nevoile sale orale vor fi de fapt satisfacute, aceste chinuri suflete~ti timpurii vor lasa 0 impresie adanca in Capitolul2 sufletul omului micut ~i incomplet. "Din cauza privatiunilor orale precoce", scria Diihrssen, "copilul va ramane pe termen lung cu tensiuni pulsionale ne- satisfacute care vor fi punctul de plecare pentru reactii nema- surate de invidie sau pentru ura, lacomie sau nerabdare sau pentru resemnare depresiva absoluta." (Diihrssen, 1954). "Stuctura depresiva apare", dupa cum scria K. Konig Depresia ~i tulburarile oralitatii (1992), "conform parerilor actuale, in special printr-o pertur- bare a interactiunii dintre mama ~i copil, legata de primirea hranei prin componentele ei materiale ~i emotionale". "Dorintele orale, care nu sunt indeplinite sau sunt indepli- Depresia este apiirarea nite numai intr-un mod lipsit de empatie, nu se pot dezvolta. fmpotriva dorinfei de a lua in posesie cu mare liicomie. Pentru a evita dezamagirea ele vor fi respinse, evitate." (Ko- nig, 1992). Lumea exterioara are mai tarziu pentru aceasta per- soana "atat de prejudiciata, prea putin caracter de provocare". In literatura psihanalitica de specialitate perturbarea ora- (Konig, 1992). litatii este adesea incriminata ca determinant principal al tul- Dar nu numai faptul de a suferi de foame sau de a primi burarii depresive nevrotice (Abraham, Rado, Glower, Bergler, o hrana oferita nesatisfacator, ci ~i obstacolele puse con~tient Fenichel, Sandler/Dare, Horney, Schulz-Hencke~ Riemann, Eh- lhard, Diihrssen, Sievers Konig). in forma interdictiilor ~i sanctiunilor (mustrare ~i bataie) apli- cate de adulti in legatura cu pulsiunile orale, pot sa condu- Ideea de baza com una tuturor acestora este ca in primul an de viata copilul mic traie~te intensiv evenimentele existen- ca la un copil mic la a~a-numitele inhibitii ale trairii presiu- nilor orale (Schultz-Hencke, 1940). Cbpilul sanatos traie~te tei prin intermediul gurii (primirea hranei, perceperea infor- intense impulsuri de a pune stapanire pe obiecte ~i Ie expri- matiilor despre lucruri cu ajutorul orificiului bucal) ~i cele mai ma prin apucarea spohtana a tuturor lucrurilor comestibile puternice nevoi se satisfac prin modalitatea incorporarii. Foa- ~i a obiectelor ispititoare. Daca aceste manifestari vitale suntmea ~i hranirea vor fi astfel motoarele centrale ale existenteicopilului ~i in acela~i timp punctele vulnerabile ale structurii interzise partial sau in mare masura, se va ajunge, prin for-sale psihice aflate in constructie. marea reflexului de frica ~i mai tarziu a sentimentelor de vi- novatie, la 0 ingustare, franare sau chiar refulare aproape "Nevoile grupate in jurul foamei ~i senzatiei de satietate completa a dorintelor orale. Pulsiunea orala va fi inhibata,apartin trairilor celor mai elementare ale unui copil mic. Pri- adica dorinta de a avea ~i de a lua in stapanire fara grija suntmullucru pe care copilul ~i-l dore~te intens este hrana". (Diih-rssen, 1954). eliminate ca modalitati de traire ~i de actiune din con~tiinta Dimpotriva, atunci cand bebelu~ul trebuie sa sufere de foa- copilului respectiv.me, primind hrana insuportabila, adica falsa sau fiind hranit Constituirea unei structuri nevrotice depresive ca urmar,e a unei oralitat~ perturbate poate sa fie consecinta in primul
  21. 21. 38 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 39 rand a trairii indelungate ~i intense a foamei, mai ales in cur- Respectivul ar putea (dupa S. Ehlhard, 1971) sa-~i refuleze suI primului an de viata, in al doilea rand, a inhibarii trairii pulsiunile orale captative ~i retentive ~i pe aceasta baza sa nu pulsiunilor orale ~i in al treilea rand, a blocarii trebuintelor mai traiasca nici dorinta de bani ~iposesiune (lacuna in traire). pulsionale retentive ale dorintei de a pastra ~i a unei darnicii In al doilea rand ar putea sa simta clar exigentele pulsionale dresate (inhibitia faptului de a pastra). orale ca tensiuni interne, pe care insa sa Ie respinga ca fiind lip- Dar mai exista in viata timpurie a omului 0 alta posibila ca- site de modes tie ~inecuvenite. $i ca a treia varianta: nevoile de uza care poate conduce la 0 tulburare orala. Este yorba de si- inglobare orala mobilizeaza sentimente de vinovape, iar per- tuapa exagerarii gratificarii orale, atunci cand, evitandu-se frus- soana respectiva se salveaza din situatia de conflict negand trarea optima, unui copil i se ofera hrana in exces precum ~i cautarea posesiunii ~i a valorii sale sau reducandu-~i propria obiecte pe care sa Ie posede, pe care el, chipurile, le-ar fi cerut. capacitate de a percepe posibilitatile orale exterioare (scotomi- Aceste marne care rasfata prea mult sunt adesea persoane care zare). Persoana cu inhibipe orala fie se impune ca un om "mo- nu au nici un fel de antene pentru multiplele interese extra-o- dest ~i care se sacrifica pe sine", care se ridica mult deasupra rale (nevoia de stimulare, de contact fizic, de a fi tinut in bra- josnicelor dorinte de posesiune ~i importanta ale celorlalti oa- te etc) ale copilului lor ~i care interpreteaza orice manifestare meni care gandesc materialist, fie el are 0 atitudine exagerat de de nemultumire a bebelu~ului ca foame ~i cerere de hrana. atenta sectorizata in sfera orala, suferind de frica de pierdere, Consecinta comportamentului mamei este ca trebuintele pul- de saracire, de infometare ~i avand mereu sentimentul ca este sionale orale se hipertrofiaza ~i copilul pana atunci unilateral prejudiciat in viata. Acesta ar putea pe de 0 parte sa manevre- rasfatat, odata cu suprimarea in viata de mai tarziu a starii "pa- ze 0 atitudine de modestie ~i sacrificiu, fiind mereu gata sa ofe- radisiace" initiale, va trai suferinta unei mari pierderi. re ~i sa se lase exploatat, iar pe de alta parte sa demonizeze oral Experienta umana in legatura cu "dorinta de a avea ~i de lumea ~i sa atribuie celorlalp oameni propriile lui dorinte pul-a primi hrana" va fi curand generalizata in cursul dezvoltarii sionale orale refulate ~i sa se vada expus pericolului amenin-sale ~i extinsa asupra tuturor lucrurilor care pot fi posedate, tator de fi folosit sau chiar jefuit de ei. De asemenea, relapileinclusiv asupra banilor. Astfel destinul oraliHitii timpurii va interurnane, mai ales cel de iubire, vor fi interpretate oral ~ipri-deveni reprezentativ pentru toate domeniile invecinate: a lua, vite sub aspectullui a da ~i a lua, a dori sa ai ~i a prirni. Posi-a cere, a pretinde, a solicita, a aborda; a da, a oferi, a jertfi, a bila pierdere a persoanelor cu care se afla in relatii apropiatese lasa exploatat; a pastra, a aduna, a strange; a se simti mul- sau a prietenilor ii provoaca frica de a nu mai exista nimenitumit, bogat, a-~i permite; a se simti nemultumit, pagubit, in- care sa 11 hraneasca ~i sa 11 ingrijeasca la nevoie.fometat, sarac. A~teptari ~ipretentii uria~e, care cu mare regularitate se re- In domeniul psihologiei abisale exista un consens general gasesc la persoanele cu inhibitii orale, raman foarte adesea ne-ca nici un copil nu i~i uita trairile rele timpurii ~i frustarile, ci pronuntate, dar pot sa se intipareasca in atitudinea sau apa-Ie ancoreaza structural. Ele vor fi intiparite in structura de per- renta individului. Pot sa transpara in manifestari agresive sausonalitate care se va forma ~i in anii urmatori se vor manifes- in exprimarea unor cereri disproportionate. De asemenea, cu-ta bolnavicios in situatiile de tentatie sau de frustrare care vor noscutele crize de foame intensa sau episoadele de lacornie deatinge domeniul posesiunii (captarii ~i retenpei). In legatura a lua ~i de a poseda indica existenta unei oralitap perturbate.cu felul in care va fi influentata existenta ca adult a persoanei Sa ne punem in acest loc intrebarea, cum se transforma incare a suferit traume orale in copilaria timpurie, exista un con- boala depresiva predispozipa caracterului oral perturbat, tocmaisens in literatura. descrisa, ca structura de personalitate. Cum se ajunge la pertur-
  22. 22. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 4140 Dietmar Stiemerling 4. Desparprea, prin travaliul de doliu, de trebuintele orale debarea depresiva a dispozitiei la ace~tioameni p~i in situapi spe- recuperare. (Dorinta de a fi hranit de terapeut se poate ma~ciale de tentape sau frustrare? Se considera motive pentru 0 im- nifesta intrebator ca rezistenta de transfer, pana cand pa-bolnavire depresiva (in lirnitele acestui model explicativ): cientul este gata sa renunte la "dorinta sa de satisfacere"1. Sursa ingrijirilor orale este pierduta sau este amenintata de (Greenson, 1972). pierdere.2. Lipsurile ~i renuntarile depa~esc 0 anumita marime, pana 5. Dezvoltarea ~i construirea unor posibilitati de activitate atunci compensata. captativa.3. Ofertele sau posibilitatile orale atragatoare nu pot sa fie percepute ca urmare a propriei inhibitii sau scrupulozitati. 6. Anularea fixatiei adesea unilaterale pe interese orale prin Intrebandu-ne asupra esentei psihodinamice a motivelor largirea spectrului de nevoi in noi domenii de satisfacere.gasim 0 forma scurta a primului model explicativ infap~at aici:o perturb are depresiva a dispozitiei apare intotdeauna dlnd 0situatie de frustrare orala din copilaria timpurie se agraveaza~i persoana respectiva nu se afla in pozitia sa elimine prin for-te proprii acest deficit. Aceasta definitie nu este valabila pen-tru copilul hiperingrijit oral. Ace~tia se imbolnavesc ca adulpatunci cand rasfatul sau dadaceala orala traita pana atunci sla-besc sau chiar dispar. Conform acestui model, ce consecinte terapeutice se des-prind din aparitia ~ipersistenta unei boli depresive? Cum s-arcomporta un psihoterapeut, cand a identificat 0 oralitate per-turbata sau actualizarea ei drept dinamica de baza a unei de-presii? Pentru a putea provoca 0 vindecare, urmatoarele schim-bari de personalitate trebuie avute in vedere in schitarea unuiproces terapeutic:1. Con~tientizarea nevoilor pulsionale orale incon~tiente ale pacientului ~ia manifestarilor in atitudine, simptome ~i for- matiuni defensive.2. Demontarea inhibitiilor orale ~i a sentimentelor de vinova- pe orale ~i a cognitiilor corespunzatoare.3. Punerea la dispozitie a unui cadru terapeutic, in limitele caruia starile de lipsa orala timpurie marcate emotional sa poata fi retraite in regresie ~i transfer. "~~~ •...
  23. 23. 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 43 mama ~i in special imaginea iluzorie a unei granite comu- ne a celor doi indivizi, care in realitate sunt separati." (Ma- hler, 1975)* Mahler a vorbit de unitatea dubla mama - copil ~i s-a re- Capitolu13 ferit la acela~i lucru pe care Rene A. Spitz I-a exprimat prin "diada". Diada mama - copil consta in "procese circulare de rezonanW (Spitz, 1965), care se manifesta in primul rand in schimbul reciproc de afecte. Spitz subliniaza marea importan- ta a proceselor emotionale oscilante dintre mama ~i copil ~i Ie desemneaza ca fiind deschizatoare de drum pentru dezvolta- Depresia ~i dorinta nesatisfacuta rea tuturor domeniilor personalitatii. de simbioza In acest punet doresc sa incerc sa prezint catevadintre mo- mentele cele mai importante ale fazei simbiotice, corespunza- toare fiecarui compartiment din spectrul nevoilor, care leaga copilul, cu inevitabila sa dependenta, de mama. Este yorba in primul rand de trairea contactelor intense. Depresia este strigatul tacut dupa iubire! Apropierea senzoriala prin contact fizic la nivelul pielii, mij- locita prin mangaieri, dezmierdari, saruturi, prin faptul de a "Depresia este strigiitul tacut dupa iubire!" (Deiter, 1986) fi cuprins ~i tinut in imbrati~ari ~i purtarea in brate realizeaza ~i vreau sa completez cu cuvintele lui E. Jakobson, "incerca- o atmosfera de siguranta ~i trairea, prin corporalitate, a unei rea de a face imposibilul posibil". (Jakobson, 1971) elementare confirmari a existentei. "Mama suficient de buna" Incepand cu lucrarile lui Margaret S. Mahler (1949,1952), (Winnicott) are grija de bunastarea fizica a copilului (manca- in psihologia psihanalitica a dezvoltarii, s-a considerat ca re, hidratare, caldura, baie), 11mangaie, illeagana ~i11calmea- primul an de viata al copilului poate fi caracterizat printre za ~i preia importanta functie de lini~tire a agitatiei emotiona- altele prin conceptul de faza simbiotica. Expresia "simbio- Ie a copilului, provocata de tensiune sau teama. tic" reprezinta in acest context 0 metafora ~i descrie 0 par- Ea se uita la copil, zambe~te, face gesturi de incurajare, vor- ticularitate a perioadeiO,l -1 an (cu punetul maxim situat be~te cu el, reactioneaza la exprimarile mimice ~ivocale, la su-intre 0 - 0,5), ~i anume, faptul ca in mod normal atunci netele de bucurie ~i la gangurit ~i ii oglinde~te trairile. Ia na~-exista legaturi foarte stranse intre mama ~i copil. Rene A. tere un dialog, un joc de Ping-Pong, un du-te-vino de semnaleSpitz (1945, 1946, 1948, 1950), Michael Balint (1937, 1959), E. incarcate emotional. Copilul este punctul central al interese-H. Erikson (1951, 1953, 1960) ~i John Bowlby (1951, 1953, lor materne ~i al manifestarilor ei emotionale (in cazul optim).1960) aliituri de altii, s-au ocupat de asemenea amanuntit de Bebelu~ul a~teapta prezenta mamei, disponibilitatea ei perma-comunicarea, atat de intensa ~i de importanta pentru intrea-ga dezvoltare a omului, dintre mama ~i copilul mic in cur- * Intre timp ~tim din cele mai noi cercetari in domeniul observarii be-suI primului an de viata. belu~ilor ca ipoteza non-separarii mama - copil in faza simbiotica Pentru M. S. Mahler conceptul de simbioza desemneaza este limitata ca mica fiinta umana se poate resimti foarte devreme pe"acea stare de nediferentiere, de fuziune (a copilului) cu sine ca fiinta separata. (Lichtenberg, 1987)

×