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Decálogo "Cómo ahorrar con criterio clínico" J. Varela

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Propuesta de 10 actuaciones que deberían mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

Published in: Health & Medicine
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  • Jordi, felicidades, muy buena participación.
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Decálogo "Cómo ahorrar con criterio clínico" J. Varela

  1. 1. Actuaciones  para  mejorar  resultados  y  ahorrar  con  criterio  clínico  Jordi  Varela  29  d’abril  de  2013  10  
  2. 2. Decálogo  de  actuaciones  para  mejorar  resultados  y  ahorrar  con  criterio  clínico  1.  Reducir  hospitalizaciones  potencialmente  evitables  2.  Mejorar  la  ges@ón  de  camas  3.  Potenciar  la  ambulatorización  de  los  procesos  quirúrgicos  4.  Reducir  las  actuaciones  desproporcionadas  en  oncología  e  impulsar  la  atención  palia@va  5.  Mejorar  el  manejo  clínico  de  los  pacientes  geriátricos  frágiles  hospitalizados  6.  Reducir  la  tecnificación  desproporcionada  de  final  de  vida  de  los  pacientes  crónicos  y  frágiles  7.  Reducir  pruebas  diagnós@cas  inú@les  o  redundantes  8.  Reducir  visitas  sucesivas  innecesarias  y  reducir  readmisiones  9.  Actualizar  protocolos  para  mejorar  resultados  y  costes  10.  Aumentar  la  seguridad  clínica  de  los  pacientes  
  3. 3. Reducir  hospitalizaciones  potencialmente  evitables  1  
  4. 4. El  poder  del  benchmarking  hospitalizaciones  potencialmente  evitables  La  hospitalización  potencialmente  evitable  es  un  indicador  que  evalúa  la  capacidad  de  la  atención  primaria  para  evitar  situaciones  clínicas  que  requieren  hospitalización,  o  bien  para  resolver  las  situaciones  en  estadios  iniciales  En  el  supuesto  de  que  los  territorios  que  hospitalizan  más  la  casuís@ca  evitable  se  comportaran  como  los  más  resolu@vos  (con  datos  de  Cataluña)  habría  un  ahorro  equivalente  a  la  liquidación  de  un  hospital  de  500  camas  lleno  todo  el  año,  y  ello  sin  afectar  la  calidad  asistencial  
  5. 5. 5  gesEonclinicavarela.blogspot.com  
  6. 6. Mejorar  la  gesEón  de  camas  2  
  7. 7. El  poder  del  benchmarking  estancias  hospitalarias  potencialmente  evitables  Las  estancias  hospitalarias  en  exceso,  una  vez  se  ha  ajustado  por  complejidad,  son  un  indicador  que  mide  la  eficiencia  interna  de  los  hospitales  para  ges@onar  camas  En  el  supuesto  de  que  los  hospitales  que  ges@onan  las  camas  con  menos  eficiencia  se  comportaran  como  los  más  resolu@vos  (con  datos  de  Cataluña)  habría  un  ahorro  equivalente  a  la  liquidación  de  725  camas,  y  ello  sin  afectar  a  la  calidad  asistencial  
  8. 8. Potenciar  la  ambulatorización  de  los  procesos  quirúrgicos  3  
  9. 9. El  poder  del  benchmarking  estancias  hospitalarias  potencialmente  evitables  debido  a  las  eficiencias  del  programa  de  cirugía  ambulatoria  La  cirugía  ambulatoria  está  implantada  en  todos  los  hospitales,  pero  no  todos  la  impulsan  con  la  misma  intensidad  En  el  supuesto  de  que  los  hospitales  que  @enen  tasas  de  sus@tución  más  bajas  se  comportaran  como  los  más  resolu@vos  (con  datos  de  Cataluña)  habría  un  ahorro  equivalente  a  la  liquidación  de  al  menos  50  camas    
  10. 10. Reducir  las  actuaciones  desproporcionadas  en  oncología  e  impulsar  la  atención  paliaEva  4  
  11. 11. 11  www.thelancet.com/oncology,  vol  12  September/October  2011:933-­‐980  Tanto  los  oncólogos  como  la  industria  relacionada  deberían  ser  más  responsables  y  no  aceptar  evidencias  subóp@mas.  Se  debería  comba@r  contra  la  é@ca  que  defiende  pequeños  resultados  a  cualquier  coste.  Habría  que  dar,  pues,  un  valor  más  real  y  ajustado  a  las  nuevas  tecnologías.  En  los  países  del  primer  mundo,  el  tratamiento  del  cáncer  ha  adoptado  la  cultura  del  exceso:  se  diagnos@ca  en  exceso,  se  trata  en  exceso  y  se  promete  en  exceso.  11  
  12. 12. 12  www.thelancet.com/oncology,  vol  12  September/October  2011:933-­‐980  Proveer  tratamientos  fú@les,  como  quimioterapia  en  las  úl@mas  semanas  de  vida,  @ene  consecuencias  económicas,  pero  también  puede  comprometer  la  calidad  de  la  vida  de  los  pacientes,  porque  esta  ac@tud  hace  que  el  equipo  asistencial  no  ponga  el  foco  en  las  pautas  palia@vas,  seguramente  mucho  más  necesarias.  12  
  13. 13. 13   Limitar  la  segunda  y  tercera  líneas  de  tratamiento  en  el  cáncer  metastásico  de  tumores  sólidos  a  la  monoterapia  secuencial   Los  pacientes  a  los  que  se  les  administra  quimioterapia  deberían  ser  capaces  de  llegar  caminando  sin  ayuda  al  hospital  de  día   A  los  pacientes  con  metástasis  no  se  les  debería  forzar  la  quimioterapia  hasta  el  extremo  de  tenr  que  necesitar  factores  es@muladores  de  células  blancas   Tanto  los  médicos  como  los  pacientes  deberían  tener  expecta@vas  más  realistas   Habría  que  integrar  más  el  pensamiento  palia@vo  en  la  ges@ón  clínica  oncológica  ordinaria  13  
  14. 14. Mejorar  el  manejo  clínico  de  los  pacientes  geriátricos  frágiles  hospitalizados  5  
  15. 15. 15  La  evaluación  geriátrica  global  mejora  la  probabilidad  de  sobrevivir  y  de  retornar  al  domicilio  a  los  pacientes  geriátricos  que  ingresan  en  un  hospital  por  una  urgencia  Estos  buenos  resultados  se  demuestran  en  los  estudios  que  se  han  hecho  en  unidades  de  hospitalización  ges@onadas  por  geriatras,  en  comparación  a  las  unidades  convencionales  (tengan  o  no  consultoría  geriátrica)  El  trabajo  geriátrico  en  el  marco  de  las  hospitalizaciones  está  asociado  con  una  potencial  reducción  de  costes  15  
  16. 16. 16  Otro  meta-­‐análisis  demuestra  que  las  unidades  geriátricas  de  agudos  son  más  eficientes  que  las  unidades  convencionales:  reducen  el  deterioro  funcional,  mejoran  la  probabilidad  de  retorno  a  domicilio  y  disminuyen  estancias  y  costes  16  
  17. 17. Reducir  la  tecnificación  desproporcionada  de  final  de  vida  de  los  pacientes  crónicos  y  frágiles  6  
  18. 18. 18  La  proximidad  de  la  muerte  es  el  trazador  principal  de  los  costes  sanitarios    El  gasto  en  provisión  de  servicios  sanitarios  en  el  úl@mo  año  de  la  vida  es  13,5  veces  superior  a  la  del  consumo  estándar    En  los  pacientes  ingresados  en  los  hospitales,  en  el  úl@mo  mes  de  la  vida  los  costes  son  8,6  veces  superiores  que  en  los  ingresos  de  los  mismos  pacientes  en  los  úl@mos  seis  meses  de  vida    Seshamani  M,  Gray  AM.  A  longitudinal  study  of  the  effects  of  age  and  @me  to  death  on  hospital  costs.  J  Health  Econ  2004;23(2):217-­‐35.    Polder  JJ,  Barendregt  JJ,  van  Oers  H.  Health  care  costs  in  the  last  year  of  life.  The  Dutch  experience.  Soc  Sci  Med  2006;63(7):1720-­‐31.    Kardamanidis  K,  Lim  K,  Da  Cunha  C  et  al.  Hospital  costs  of  older  people  in  New  South  Wales  in  the  last  year  of  life.  Med  J  Aust  2007;187(7):383-­‐6.  18  
  19. 19. 19  Comparación  de  3  indicadores  de  experiencia  final  de  vida  en  pacientes  con  condiciones  crónicas  entre  los  dos  hospitales  más  extremos  del  benchmark  NYU  Med  Center  Sco^  &  White  Memor  Hosp  Número  de  estancias  de  hospital  en  los  úlEmos  6  meses  de  vida  31,2  días   9,6  días  %  pacientes  visitados  por  10  o  más  especialistas  en  los  úlEmos  6  meses  de  vida  64,8%   30,8%  %  muertos  en  el  hospital  con  estancia  en  UCI   35,1%   13,0%  
  20. 20. Reducir  pruebas  diagnósEcas  inúEles  o  redundantes  7  
  21. 21. 21  Características de los estudios Tipo estudio País Año AhorroBúsqueda de pruebas redundantes en 6.007 altasde hospitalRevisión dehistoriasclínicasEUA 1998 1 M$[i]+50% población se había hecho algún test delaboratorio en el último año. 30% eran repeticiones.Se estiman los costes de las pruebas redundantesPoblacional Canadá 2003 13,9-35,9M$Can[ii]El trabajo demuestra que las pruebas preoperatoriaspara cataratas no mejoran la seguridad clínica de laintervenciónCochranecollaboration2009 4-40$Canperpacient[iii][i]  Bates  DW,  Boyle  DL,  Ri^enberg  e,  et  al.  What  proporEon  of  common  diagnosEc  tests  appear  redundant?  Am  J  Med  1998;104:361-­‐8.  [ii]  Walraven  CV,  Raymond  M.  PopulaEon-­‐based  study  of  repeat  laboratory  tesEng.  Clinical  Chemistry  2003;49(12):1997-­‐2005.  [iii]  Keay  L,  Lindsley  K,  Tielsch  J,  et  al.  RouEne  preoperaEve  medical  tesEng  for  cataract  surgery.  Cochrane  Database  of  SystemaEc  Reviews  2009.  Issue  2.  Art.  No:CD007293.  DOI:  10.1002/14651858.CD007293.pub2.  21  
  22. 22. 22  -­‐30-­‐40%  22  
  23. 23. Reducir  readmisiones  y  visitas  sucesivas  innecesarias  8  
  24. 24. 24  En  este  informe  se  extraen  lecciones  de  los  4  hospitales  norteamericanos  que  presentan  las  tasas  de  reingresos  más  bajas  en  un  benchmarking:   Invierten  en  calidad:  si  mejora  la  calidad  de  la  atención  y  la  seguridad  clínica,  las  tasas  de  readmisiones  bajan   U@lizan  ampliamente  tecnología  de  la  información  y  @enen  soiware  de  estra@ficación  de  pacientes  como  instrumento  básico  de  ges@ón  integrada   Al  ingreso  iden@fican  pacientes  de  riesgo  de  manera  muy  prematura  y  garan@zan  internamente  un  buen  trabajo  en  equipo  mul@disciplinar   Educan  a  los  pacientes  y  a  sus  familias  en  el  manejo  de  condiciones  y  síntomas  y  aseguran  que  hay  comprensión  de  cada  uno  de  los  temas  claves   Man@enen  una  línea  abierta  con  el  paciente  tras  el  alta:  teléfono,  telemonitorización  u  otras  prác@cas   Alinean  esfuerzos  entre  el  hospital,  la  primaria  y  otros  servicios  comunitarios  para  garan@zar  el  con@nuum  asistencial    
  25. 25. Actualizar  protocolos  para  mejorar  resultados  y  costes  9  
  26. 26. 26  Algunas  especialidades  están  revisando  guías  y  protocolos,  concentrándose  no  sólo  en  la  evidencia,  sino  además  intentando  averiguar  qué  actuaciones  mejoran  resultados  clínicos  y  dan  más  confort  a  los  pacientes  26  
  27. 27. 27  El  “Fast  track”  en  cirugía  colorectal:   Implicar  al  paciente  en  el  proceso   Medidas  de  preservación  de  la  función  intes@nal   No  laxar   Preservar  temperatura  corporal  durante  la  intervención   Evitar  sondeos   Reducir  sueroterapia   Anestesia  por  catéter  peridural   Intervención  por  invasión  mínima   No  opiáceos   Acelerar  la  deambulación   Planear  el  alta  prematura  de  acuerdo  con  el  paciente  27  
  28. 28. 28  El  equipo  de  Pronovost  redujo  las  bacteriemias  e  infecciones  de  catéter  de  2,7  a  0  por  mil  días  con  un  protocolo  sistemá@co,  pero  tan  sencillo  como  el  siguiente:   Lavado  de  manos   Precauciones  quirúrgicas   Limpieza  de  la  piel  con  clorhexidina   Evitar  la  vía  femoral   Re@rar  catéteres  lo  antes  posible  28  
  29. 29. 29  En  el  Hospital  Virgen  del  Rocío  de  Sevilla  se  puso  en  marcha  un  programa  de  ges@ón  de  an@bió@cos  basado  en  la  detección  del  uso  inapropiado,  evaluación  por  parte  de  expertos  y  un  formación  personalizada  de  los  médicos  prescriptores  En  un  año  el  uso  inapropiado  de  an@bió@cos  bajó  del  53%  al  26%,  y  los  gastos  por  an@bió@cos  se  redujeron  en  un  42%  Los  médicos  prescriptores  valoraron  el  programa  como  posi@vo  
  30. 30. 30Aumentar  la  seguridad  clínica  de  los  pacientes  30  10  
  31. 31. 31  31  
  32. 32. 32  IdenEficación  de  enfermos  32  
  33. 33. 33  Check  list  quirúrgico  33  
  34. 34. 34  Registro  de  incidencias  34  
  35. 35. A  modo  de  conclusiones  Del  decálogo  sugerido  destacaría  algunas  recomendaciones  que  están  implícitas  en  él,  la  primera  de  las  cuales  sería  la  necesidad  de  aumentar  la  capacidad  preven@va  y  resolu@va  de  la  atención  primaria  para  mantener  alejados  de  los  hospitales  a  los  pacientes  crónicos  y  a  los  pacientes  frágiles,  otra  sería  introducir  un  poco  más  de  sen@do  común  en  la  terapéu@ca  oncológica,  además  de  evitar  la  tecnificación  desproporcionada  de  los  periodos  de  final  de  vida.  Tampoco  hay  que  olvidar  que  la  implicación  de  médicos  y  enfermeras  es  clave  para  la  mejora  de  resultados,  como  hemos  visto  en  ejemplos  como  el  fast-­‐track.  Y  para  terminar,  después  de  haber  puesto  manos  a  la  obra  a  la  seguridad  clínica  estructural,  creo  que  ahora  toca  afrontar  la  seguridad  clínica  que  ofrece  la  actuación  de  los  propios  profesionales,  asunto  espinoso  pero  imprescindible  

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