Uso de formulas para el calculo de la tasa de filtrado glomerular

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Evolución de las distintas fórmulas utilizadas en la práctica clínica cotidiana para estimar la tasa de filtrado glomerular.

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Uso de formulas para el calculo de la tasa de filtrado glomerular

  1. 1. USO DE FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LA FUNCIÓN RENAL SESIÓN DE CIRUGÍA GENERAL Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz Departamento de Nefrología y Diálisis Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” Facultad de Medicina Universidad Autónoma San Luis Potosí Departamento de Nefrología, Hospital General de Zona No 1 IMSS-SLP 5 de Octubre del 2009
  2. 2. INTRODUCCIÓN
  3. 3. INTRODUCCIÓN
  4. 4. Funciones del Riñón Síntesis de Hormonas (EPO) Metabolismo Calcio fósforo Regulación equilibrio Ácido Base Depuración (TFG) otras
  5. 5. INTRODUCCIÓN • De las diversas funciones que realiza el riñón, la tasa filtrado glomerular (TFG) se ha utilizado como parámetro para evaluarla. • Se expresa como el volumen plasmático de una sustancia que puede ser completamente depurado en una unidad de tiempo.
  6. 6. INTRODUCCIÓN • Ciertas condiciones clínicas revisten importancia en la determinación precisa de la TFG: – Clasificar el grado de Enfermedad Renal – Evaluación del donador renal – Pacientes que requerirán de Trasplante Renal – Necesidad de iniciar diálisis en la IRCT.
  7. 7. • En las últimas dos décadas la población que desarrolla IRCT ha experimentado cambios notables. • De ahí que se requiera de un método más preciso que tome en cuenta las características de la población actual: – Inicio de diálisis a mayor edad – Variaciones importantes en los parámetros utilizados para medir TFG. – Comorbilidad asociada. • Esto podría explicar las discrepancias entre los diferentes métodos utilizados en la práctica clínica cotidiana para determinar la TFG. INTRODUCCIÓN
  8. 8. • Actualmente las guías sugieren el uso de ecuaciones basadas en el nivel de creatinina sérica ( ) para estatificar el daño renal. • Dicha estatificación requiere de una medida adecuada y precisa de la TFG que sea: – Económica – Confiable – Realizada con facilidad National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002 INTRODUCCIÓN
  9. 9. Sustancia ideal para medir TFG Reabsorbida AA AE Glomérulo Secretada Excretada solamente orina Producción endógena constante Filtrada totalmente
  10. 10. • Las ecuaciones disponibles para determinar la TFG ofrecen un método rápido para evaluar la FR en pacientes con nefropatía. • La mayoría para su cálculo.
  11. 11. MARCADORES UTLIZADOS PARA MEDIR LA FUNCIÓN RENAL
  12. 12. • 1773. Rouelle aísla la urea. Primer esfuerzo para cuantificar la FR. • 1903. Se utiliza como marcador de la FR. • 1929. Se introduce la depuración de urea. • Amplio uso en la actualidad, sin embargo poca utilidad como marcador de la FR. • Tasa de producción de urea y es a nivel tubular.
  13. 13. • Catabolismo • Esteroides • Hemorragia de tubo digestivo. • Hiperalimentación • Deshidratación • Cirrosis. • Desnutrición. • Sobrecarga de volumen.
  14. 14. • Metabolito de la creatina y fosfocreatina del . • Producción endógena variable según edad, género y masa muscular. • No se une a proteínas y es libremente filtrada. • Sin embargo es . • Diversos factores alteran su concentración.
  15. 15. • Sobreproducción – Rabdomiolisis. – Ejercicio extremo. – Esteroides anabólicos. – Suplementos dietéticos (creatina). • Bloqueo secreción tubular – Trimetoprim. – Cimetidina. – Aspirina. • Interferencia medición – Cefalosporinas. – Flucitosina. – Cetosis. – Metildopa, levodopa. – Acido ascórbico.
  16. 16. CrS EN LA PRACTICA CLÍNICA
  17. 17. CrS 1.5 mg/dL, FG 30 ml/min CrS 1.5 mg/dL, FG 130 ml/min
  18. 18. La relación NO es lineal Cuando se incrementa Pcr al doble, se ha perdido aprox. 75% de la FR Los grandes incrementos “finales” de Pcr realmente reflejan mìnimas reducciones de la FR
  19. 19. • Es producida de manera endógena y libremente filtrada. • Un de la Creatinina urinaria es por . • Sobre estima la Función Renal. en la recolección urinaria de 24hrs son frecuentes.
  20. 20. Estándar de Oro: • Inulina • 125I-iodotalamato. – Métodos caros y laboriosos. – Poco uso en la práctica cotidiana.
  21. 21.  Uso clínico desde 1935  Polímero de fructuosa  5200 Da  Libremente filtrada  No secretada ni reabsorbida por los túbulos  Se elimina solo por los riñones.  Din (ml/min): Inulina Urinaria (mg/dL) x Vol.U (ml/min) Inulina Plasmática
  22. 22. Método:  Sondeo vesical inicial  Preparar sol de 100g de inulina en 1 litro de agua, calentar hasta que disolver totalmente.  Administrar una dosis inicial rápida IV e iniciar la perfusión de inulina a velocidad constante mediante bomba de infusión.  Una vez alcanzado un periodo de estabilización para su distribución, se hace extracción de sangre y recolección de orina.
  23. 23. Método:  Mediante fotocolorimetría con lectura a una longitud de onda de 490 nm.  La muestra se somete a desproteinización, centrifugado, calentam iento y comparación con banco de sangre y orina.
  24. 24. Desventajas  Procedimiento Complejo: • Bolo inicial seguido por una infusión constante. • Tiempo urinario, muestras sanguíneas a la mitad del tiempo de la infusión para inulina. • Se saca el promedio de cada tiempo para saber la depuración total de inulina. – Inconveniente: • Administración. • Costo.
  25. 25.  Isótopo radioactivo.  Prohibido ante sospecha de embarazo.  Se obtiene peso y talla del paciente.  El procedimiento inicia con premedicación a base de SSKI (VO).  Posteriormente se utiliza heparina y se inicia la hidratación con agua al paciente.
  26. 26.  Se recolectan muestras séricas y urinarias.  A los 30 minutos de haber administrado el SSKI se inyectan 35 microcuries de 125I- Iothalamato SC en parte superior del brazo. Se continua la hidratación con agua.  A los 60 minutos de administrado el 125I- Iothalamato se toman muestras séricas y urinarias.
  27. 27.  Las muestras se obtienen cada media hora durante 4 ó más ocasiones.  500 cc de alícuota de cada muestra urinaria y sanguínea se introduce a un contador de rayos gamma.  Se calcula la TFG mediante fórmula convencional.  Para cada estudio deben realizarse de 4- 5 mediciones de TFG por periodos de 30 minutos.
  28. 28. Desventajas:  Al igual que la inulina resulta:  Costoso.  Poco práctico.  Riesgo teratogénico.  Manejo cuidadoso del radioisótopo.
  29. 29. • En 1976, Cockcroft y Gault publicaron una ecuación para predecir la depuración de creatinina (DCr). • Fórmula más utilizada. • Buena para estimar la DCr / TFG. • La CrS, la edad, el peso corporal y el género se incluyeron como variables predictivas. – DCr = [(140 – edad) x peso (Kg)]/CrS x 72 ajustando a SC de 1.73m2 – : Multiplicar por 0.85 Cockcroft D, Gault M. Nephron 16:31-41,1976. Gault MH. Nephron 62:249-56,1992.
  30. 30. • S
  31. 31. • A principios de la década de los 90’s se realizó un estudio multicéntrico para evaluar el efecto de la restricción proteica y progresión de daño renal en la población nefrópata ( odification of iet in enal isease ). • En 1,628 pacientes durante el periodo preliminar del estudio se midió el FG mediante depuración renal con 125I-iothalamato. Klahr S, Levey AS. N Engl J Med 330:877-84,1994 Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2000
  32. 32. • Utilizando como estándar de oro al 125I-iothalamato, se desarrollaron varias ecuaciones predictivas tomando en cuenta: – Edad – Género – Raza – CrS, BUN, Albúmina sérica • Está fórmula es ampliamente aceptada en investigaciones clínicas como único método para estimar la TFG. Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2002
  33. 33. • Sin embargo en el estudio MDRD, incluyó población muy seleccionada. • Excluyeron: – Mayores de 70 años. – Diabéticos en tratamiento con insulina. – CrS >7 mg/dL. – Pacientes con algún otro “proceso crónico”. – Población joven sin nefropatía. Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999
  34. 34. • Con el paso de los años se ha validado la ecuación del estudio en la población que inicialmente fue excluida, sin dejar de reconocer sus limitantes. • Actualmente la ( ) recomienda el uso de ésta ecuación para pacientes con riesgo de nefropatía. National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002
  35. 35. R2=0.90 Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: A0828,2000 Levey AS. Ann Intern Med;139:137-47:2003 FORMULA SIMPLIFICADA
  36. 36. • Negros con IRC. Lewis J. Am J Kidney Dis 38:744-53,2001 • Pacientes con escleroderma. Kingdon EJ. Rheumatology (Oxford) 42:26-33, 2003 • Donadores TR con DCr < 80ml/min. Bertolatus JA. Transplantation 71:256-60, 2001 • Pacientes con enfermedad renal y CrS normal (< 1.5mg/dl) Bostom AG. J Am Soc Nephrol 13:2140-44, 2002 • Pacientes diabéticos. Rigalleu V. Diabetes Care 28:838-43,2005 Vervoort G. Nephrol Dial Transplant 17:1909-13,2002
  37. 37. MDRD ¿Puede ser usada en la población SANA? • Si bien, la ecuación simplificada correlacionó con 125I-Iothalamato no utilizó población sana. • Existe evidencia que en éste grupo de población las fórmulas MDRD y MDRD simplificada infraestiman la FR. Cosio et al. Ann Intern Med 2004;141:929-37
  38. 38. MDRD
  39. 39. CUADRÁTICA • Rule y Cosio idearon una ecuación cuadrática de la MDRD donde se incluyeron 580 donadores de TR (población sana) midiéndoles TFG 125I-Iothalamato vs. 320 pacientes con nefropatía. • Al combinar todos los pacientes (900 pacientes) observaron una mejor correlación que la fórmulas MDRD y MDRD simplificada. • Ec Cuadrática MDRD: R2= 0.863 • MDRD: R2=0.830 • MDRD Modificada: R2=0.840
  40. 40. MDRD: CKD-EPI
  41. 41. MDRD: CKD-EPI
  42. 42. MDRD: CKD-EPI Advertencia: Valoración en Ancianos y en negros
  43. 43. MDRD: CKD-EPI
  44. 44. MDRD Sin Validar • Edades extremas. • Desnutrición/Obesidad. • Embarazo.
  45. 45. • El uso de recolección urinaria de 24hr es innecesario.
  46. 46. Filtración glomerular (FG) determinada mediante gammagrama renal (DTPA-Tc99m) y su correlación con otros métodos en pacientes con nefropatía. Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México D. F.
  47. 47. MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS Depuración de inulina o 125I-Talamato. •Estándar de oro •Poco accesible, poco práctica y alto costo. Depuración de creatinina en orina 24 horas. •Práctico. •Ampliamente utilizado en la práctica clínica cotidiana. •Utiliza nivel de CrS. •Frecuentemente hay fallas en la técnica de recolección. Fórmula de Cockcroft-Gault •Práctica. •Utilizada por la mayoría de especialistas. •Utiliza nivel de CrS. •Sobrestima la función renal (16%). Fórmula de Levey •Método que mejor estima la FG con comparación al estándar de oro. •Poco práctica. •Utiliza nivel de CrS. •Requiere albúmina sérica. •Infraestima la función renal. Gammagrama Renal •Utiliza bases más fisiológicas para su cálculo. •Operador dependiente •Costoso • ?
  48. 48. OBJETIVOS • Primario: – Evaluar la correlación y concordancia que existe entre TFG estimada por gammagrama (GG) con otros métodos de medición o cálculo de la FG comúnmente utilizados en la práctica clínica. • Secundario:
  49. 49. MÉTODOS • Estudio retrospectivo de 102 pacientes sometidos a biopsia renal percutánea por patologías renales diversas que contaron con: – GG y estimación de TFG (DTPA Tc99m). – DCr en orina de 24 h. – Datos para cálculo de TFG por las fórmulas de Cockcroft-Gault (CG) y de Levey.
  50. 50. 102 Pacientes 32 Pacientes excluidos • 4 gammagrama no disponible para interpretar. • 10 Sin albúmina sérica. • 11 Sin recolección orina 24 horas o error en la recolección de la misma. • 6 Sin datos para cálculo de superficie corporal. • 1 Sin datos recientes de laboratorio. 70 Pacientes en estudio
  51. 51. MÉTODOS • La DCr y los elementos utilizados para el cálculo por fórmula de TFG correspondieron a la semana previa a la del gammagrama. • Para el objetivo secundario y con fines de análisis, cada método utilizado se subdividió en dos grupos: CrS ≤2.0 y ≥ 2.1 mg/dL.
  52. 52. RESULTADOS Pacientes 70 Género: (M/F) 20/50 Edad (años) 34.8 13.6 Peso (Kg) 64 12 Talla (cm) 159 10 SC (m2) 1.7 0.2 Creatinina Sérica (mg/dL) 1.5 0.9 BUN (mg/dL) 32 25 Albúmina Sérica (g/dL) 2.5 0.9
  53. 53. RESULTADOS: Gammagrama GG vs. Levey r= 0.18* GG vs. DCr. r= 0.16* GG vs. CG r= 0.20* La correlación (r) del GG en comparación con los otros métodos fue pobre. *: p<0.01
  54. 54. RESULTADOS Levey vs. CG r= 0.87* CONCORDANCIA (k) Levey vs. CG 0.53 Levey vs. DCr 0.38 Levey vs. GG 0.12 • La mejor correlación y concordancia al comparar los tres métodos con el estándar de comparación se obtuvo entre la determinación por Levey vs. CG. Correlación (r) *:p<0.0001
  55. 55. RESULTADOS 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 R2 DCr vs. Levey 0.57 0.42 0.13 DCr vs. CG 0.44 0.42 0.02 Levey vs CG 0.87 0.84 0.5 r2 Crs<2.0 CrS>2.1  Al subdividir los grupos en estudio, el método más utilizado en la práctica clínica (DCr), pierde aún más correlación con CrS ≥ 2.1 mg/dL. R R
  56. 56. Levey vs DCr r=0.57Levey vs CG r=0.87
  57. 57. CG vs Levey r=0.84 DCr vs Levey r=0.42
  58. 58. Levey vs DCr r=0.13 Levey vs CG r=0.50
  59. 59. – La estimación de la Tasa de Filtrado Glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal. – El valor de la CrS no debe ser utilizado como único valor para determinar el grado de función renal – La TFG puede ser obtenida mediante ecuaciones a base del nivel de CrS, que incluyan variables de género, raza, edad, peso y talla.
  60. 60. – Dichas ecuaciones se consideran mas exactas que la determinación única de CrS para valorar la función renal. – La mayoría de las sociedades científicas recomiendan el uso de MDRD, MDRD simplificada, CKD-EPI, Cockcroft-Gault. – El medir la Depuración de creatinina mediante recolección urinaria de 24 horas no es superior, salvo circunstancias especiales (Donador renal, población sana) al uso de fórmulas.
  61. 61. – Sitios de Internet útiles: – NKF www.kidney.org Para Cálculo: www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm www.renal.org/eGFRcalc/GFR.pl www.nephromatic.com/ckdepi_gfr.php

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