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Neumonia adquirida en la comunidad: caso y revision bibliografica

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Neumonia adquirida en la comunidad: caso y revision bibliografica

  1. 1. CASO CLINICO Jorge Luis Rodas Internado Rotativo Medicina Interna
  2. 2. DATOS DE FILIACION Edad: 82 anos Sexo: Masculino Procedencia y Residencia Azogues Ocupación: Peluquero, jubilado hace 20 anos Estado civil: soltero Etnia Mestiza Instrucción: Primaria Religión: Católico
  3. 3. MOTIVO DE CONSULTA •Dificultad respiratoria •Cianosis ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace 4 días antes de su ingreso presentó tos productiva con expectoración verdosa en poca cantidad, el cuadro se mantiene hasta hace 24 horas, donde se suma a este: disnea de pequeños esfuerzos mas cianosis peribucal e hiporexia, motivo por el cual acude a esta casa de salud.
  4. 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Enfisema pulmonar diagnosticado hace 9 meses, con tratado con medicación cuyo nombre no recuerda, uso de oxígeno domiciliario. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Hermana fallece por cáncer de colon. HÁBITOS Fuma una cajetilla diaria de cigarrillos desde los 18 anos hasta antes de su ingreso, Índice de paquetes año de 64. Consumo de alcohol ocasional.
  5. 5. SIGNOS VITALES •Tensión Arterial: 120/80 mmHg •Frecuencia Cardiaca de 108 latidos por minuto •Frecuencia Respiratoria: 28 •Temperatura Axilar: 36,5 C •Saturación de Oxígeno: 88% a una FIO2 DE 28%
  6. 6. EXAMEN FISICO Apariencia general regular Actividad Psicomotora disminuida Fascies Rubicunda Piel: elasticidad disminuida, poca cantidad de panículo adiposo Cabeza: normocefálica, pelo cano, alopecia en región frontal y parietal Ojos: Isocoria normoreactiva
  7. 7. Naríz: fosas nasales permeables, presencia de bigoteras con oxígeno a 2 litros por minuto Boca: Mucosas orales secas, cianosis peribucal Cuello: simétrico sin alteración Tórax: Pectum excavatum, retracción subcostal e intercostal, expansibilidad y elasticidad disminuida, estertores crepitantes en bases pulmonares bilateral, ruidos cardiacos normofoneticos sincrónico con el pulso.
  8. 8. Abdomen: blando, depresible no doloroso a palpación Genitourinario: presencia de sonda vesical Extremidades: simétricas, presencia de edema que deja fóvea +/+++ en miembros inferiores bilateral Examen Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, tono y fuerza muscular disminuido, sensibilidad sin alteración, reflejos osteotendinosos presentes sin alteración.
  9. 9. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA MÁS NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
  10. 10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS
  11. 11. BIOMETRÍAHEMÁTICA Glóbulos blancos 13.000 Glóbulos rojos 5570000 Hemoglobina 16,9 Hematocrito 51,5% Volumen Corpuscular medio 92,50 Hemoglobina Corpuscular media 30,30 Concentración de HB Corpuscular media 32,80 Neutrófilos 92,2 Linfocitos 4,9 Monocitos 2,8 Eosinofilos 0 Basófilos 0 Sodio 144 Potasio 4,80 Cloro 115 Urea 56 Creatinina 0,84 QUÍMICASANGUÍNEA
  12. 12. PLAN TERAPEÚTICO •Dieta general licuada •Control de signos vitales cada 8 horas •Control de ingesta y eliminación •Oxígeno a 2 litro por minuto en bigoteras •Nebulizaciones con dexametasona 8 miligramos •Hidrocortisona 500 miligramos vía venosa ahora •Claritromicina 500 miligramos vía oral cada 12 horas •Ceftriaxona 1 gramo vía venosa cada 12 horas •Baciloscopía y Cultivo/Antibiograma de esputo •Interconsulta con Cardiología
  13. 13. MANEJO DE NEUMONIA
  14. 14. CLASIFICACION DEL MANJEO CURB65 PSI O FINE CURB65
  15. 15. Manejo en UCI?
  16. 16. CUAL ES LA MEJOR ESCALA? “Ninguna escala supera al razonamiento clinico del medico, son solo una referencia para la practica clínica”
  17. 17. METODOS DE DIAGNOSTICO? • Radiografía simple de tórax, en ausencia de otros exámenes microbiológicos (Nivel II) • Microbiología y antibiograma cuando se sospeche de patógenos resistentes al tratamiento empírico según la epidemiología (NIVEL III)
  18. 18. NAC de moderada a severa intensidad realizar estudios microbiológicos NAC severa debe investigarse legionella
  19. 19. TRATAMIENTO
  20. 20. Manejo Ambulatorio (5 dias) A) Pacientes previamente sanos sin factores de riesgo para SDMR 1. Macrolidos (azitromicina, claritomicina o eritromicina) 2. Doxiciclina B) Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal, hepática; inmunosuprimidas, uso de antibióticos 3 meses previos 1. Flouroquinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino, Gemifloxacino) 2. B Lactamico + Macrolido
  21. 21. Manejo Ambulatorio (5 dias) 1. Amoxicilina 500 miligramos 3 veces al día 2. Doxiciclina “El uso de quinolonas y macrolidos no es mas efectivo que b lactamicos en estudios in vitro”
  22. 22. Manejo Hospitalario no en UCI (7 a 10 días) 1. Fluoroquinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino, Gemifloxacino) 2. B Lactamico + Macrolido (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem) Manejo Hospitalario en UCI 1. B Lactamico + Macrolido (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem) o quinolona 2. Infeccion por pseudomona: piperacilina tazobactam, cefepime, imipenem + quinolona
  23. 23. Datos Importantes • La terapia antimicrobiana no debe durar menos de 5 días en tratamiento ambulatorio •Ausencia de fiebre durante 3 dias en el tratamiento antimicrobiano, sugiere buena respuesta y se debe continuar los 5 dias (ambulatorio) o 7 a 10 días si fue intrahospitalario •El cambio de la medicación intravenosa a oral se realiza cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, buena respuesta al tratamiento, apto para usar vía oral y con buen funcionamiento del tracto gastrointestinal
  24. 24. Nota de Evolución Paciente de 82 años de edad con diagnostico de EPOC mas neumonía adquirida en la comunidad mas Cor Pulmonar (diagnosticado por cardiología) en su cuarto día de hospitalización, en su tercer día de tratamiento con Claritromicina y Ceftriaxona, al momento vigil, tranquilo, orientado, refiere sed moderada. Signos vitales: Tensión arterial 110/70 mmHg, Pulso 80, frecuencia respiratoria de 23, temperatura 36,5 C, saturación oxigeno 82% FIO2 28%. Ingesta 2250 Eliminación 1600 Examen Físico: apariencia general regular, actividad psicomotora conservada, boca mucosas orales húmedas, cianosis peribucal. Tórax: retracción subcostal, estertores crepitantes bibasales, ruidos cardiacos normofoneticos, sincrónicos con el pulso. Abdomen: blando depresible no doloroso a palpación, ruidos hidroaereos presentes. Extremidades: simétricas sin alteración. Pendiente resultados baciloscopía y cultivo Interconsulta con cardiología sugiere añadir al esquema enoxaeparina.
  25. 25. CONCLUSIONES?

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