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24. fractura extremidad superior de humero

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24. fractura extremidad superior de humero

  1. 1. Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
  2. 2. UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA TRAUMATOLOGÍA MD Mag. OSTWALD AVENDAÑO TAPIA FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DE HÚMERO
  3. 3. ANATOMÍA La cabeza humeral representa la 3ª parte de una esfera limitada por fuera por el cuello anatómico. Posee dos tuberosidades: 1- El troquíter , la más grande que se encuentra por fuera de la cabeza y presenta tres facetas de inserciones musculares: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 2- El troquin, el más pequeño, se encuentra por debajo y por delante de la cabeza y se inserta el músculo subescapular. El troquíter y troquin limitan el surco o corredera bicipital, cuyos labios dan inserción al pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor y por el centro desciende la porción larga de bíceps.
  4. 4. ANATOMÍA • El extremo superior del húmero está separado de la diáfisis por el cuello quirúrgico, porción estrecha del hueso, subyacente al troquín por fuera y al borde inferior del cuello anatómico por dentro. • • La escápula recoge la cabeza del húmero en su cavidad glenoidea. Por encima de esta cavidad se encuentra el tubérculo supra glenoideo donde se inserta el tendón de la porción larga del bíceps y por debajo en el tubérculo sub glenoideo donde se inserta el tendón de la porción larga del tríceps.
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA Existen dos mecanismos traumáticos para provocar una fractura . Directo. Indirecto: En huesos debilitados por la osteoporosis. Factores que influyen en el tipo de lesión: • Intensidad de la fuerza • Peso del cuerpo y velocidad durante la caída • Dirección que toma el brazo al golpear con el suelo antes de que se propague la fuerza del impacto. El mecanismo de lesión determina el desplazamiento. En las fracturas del troquíter el supra e infraespinoso y redondo menor tienden a desplazar los fragmentos hacia arriba, atrás y afuera, por lo que se tendrá en cuenta para que el paciente no produzca una contracción brusca para no agravar la fractura.
  6. 6. • La clasificación mas frecuentemente utilizada para las fracturas del húmero proximal es la descrita por el Dr. Neer quien las clasificó en 1970 luego de observar que las fracturas ocurren generalmente entre 4 fragmentos principales: •   Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatómico) • Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de inserción del manguito rotador) • Tuberosidad menor o troquin (inserción del subescapular) • Diáfisis humeral CLASIFICACIÓN
  7. 7. Permite la adecuada interpretación anatómica de la fractura, una comprensión de la biomecánica del desplazamiento, y pronóstico del estado vascular de la cabeza humeral. Los tres factores son fundamentales para decidir el tipo de cirugía a realizar. Estudio radiológico en tres planos es necesario. CLASIFICACIÓN NEER PARA FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL
  8. 8. FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL Causa de consulta en Urgencias frecuente. Se encuentran implicados diversos mecanismos de trauma tanto directos por golpes sobre el hombro como indirectos por caídas sobre la mano con transmisión de la energía del trauma hacia el humero proximal. También se encuentran frecuentemente fracturas avulsivas por contracciones bruscas de los músculos que tienen inserción en la porción proximal del humero o asociadas a luxaciones del hombro. En pacientes de edad avanzada por la mala calidad ósea se presentan fracturas impactadas.
  9. 9. RADIOLOGÍA Las proyecciones radiológicas recomendadas para la evaluación de los traumas alrededor de la articulación glenohumeral son las antero posteriores con rotación interna y externa y las axiales. • Ocasionalmente se requerirán proyecciones adicionales o TAC cuando se desee complementar la información ofrecida por las primeras.
  10. 10. Fractura de la cabeza humeral (head – splitting ) • Comprenden aquellas fracturas con compromiso de la superficie articular. • Habitualmente se asocia a fracturas de las tuberosidades y del cuello quirúrgico. • El tratamiento indicado es el reemplazo protésico. • Al igual que en fracturas en 4 partes, en un paciente joven con adecuado stock óseo, se puede intentar una reducción interna y osteosíntesis. • Se comportan como una fractura en 4 partes con compromiso articular de la cabeza humeral.
  11. 11. FRACTURAS DE LA CABEZA HUMERAL AISLADA • Poco frecuentes; consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.
  12. 12. FRACTURAS DEL TROQUÍTER • Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compromiso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. • Fractura con desplazamiento del fragmento.
  13. 13. Fractura del macizo del troquíter Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo *En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. *A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida. *El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. *Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.
  14. 14. FRACTURA DEL MACIZO DEL TROQUÍTER El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: • Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. • Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. • Grado de la potencia de los músculos del hombro. • Obesidad. • Grado de comprensión y cooperación del paciente. • En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. • En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.
  15. 15. FRACTURA DEL VÉRTICE DEL TROQUÍTER SIN DESPLAZAMIENTO • Típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. • Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno. • Tratamiento; sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. • Medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.
  16. 16. FRACTURA DEL TROQUÍTER CON DESPLAZAMIENTO • Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta. • Radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. • El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. • Ello requiere de una osteosíntesis e inmovilización en férula de abducción. • Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.
  17. 17. SINTOMATOLOGÍA • Dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. • Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. • No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.
  18. 18. • El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. • Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. PRONÓSTICO
  19. 19. Factores adversos a una buena recuperación • Inadecuada rehabilitación • Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. • Musculatura con desarrollo deficiente. • Obesos. • Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento. • Diagnóstico tardío.
  20. 20. CUELLO DEL HÚMERO • Llamada “ Fractura Sub Capital“. • Se producen generalmente en personas mayores de 50 años. • Generalmente es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. • El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. • A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
  21. 21. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO Son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Basta una simple inmovilización con un vendaje por espacio de 2 a 3 semanas. Si hubiese quedado una discreta mala reducción, ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.
  22. 22. FRACTURAS DEL CUELLO ANATÓMICO En el adulto : es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. En el niño , hay dos situaciones diferentes: • El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, éstas deben ser corregidas. • La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
  23. 23. SÍNTOMAS Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. • La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. • La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. • Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equimosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.
  24. 24. RADIOGRAFÍA • Son necesarias radiografías en dos planos: antero posterior y axial. • La sola proyección antero posterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro- esternal.
  25. 25. I Fracturas por contusión Producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. Son fracturas estables, de buen pronóstico Tratamiento; requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del Hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.
  26. 26. II Fracturas por aducción Se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna.
  27. 27. II Fracturas por aducción En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Debe respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.
  28. 28. Fractura por Aduccion • La angulación de los ejes céfalo- diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. • Más trascendente es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz.
  29. 29. • Acentuada desviación en varo del húmero, constituye una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. • Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. • Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. • Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. • Se retira el yeso de abducción ( toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.  
  30. 30. REHABILITACIÓN • Comenzar con ejercicios pendulares. • Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga. • Movilización progresiva escapulohumeral. • Posterior a la consolidación total se puede hacer la técnica de movilización articular.
  31. 31. EVALUACIÓN DE LASEVALUACIÓN DE LAS FRACTURAS SEGÚN LAFRACTURAS SEGÚN LA AOAO
  32. 32. RADIOLOGÍA Se necesita un mínimo de 2 radiografías de la articulación glenohumeral perpendiculares entre sí para identificar el tipo de fractura
  33. 33. INDICACIONES QUIRÚRGICAS OBJETIVAS • El tratamiento quirúrgico depende de las lesiones generales y locales coexistentes, el tipo y la estabilidad de la fractura, la edad y el estado general del paciente y de la calidad ósea (osteoporosis). • La fijación interna y el tratamiento funcional precoz postoperatorio están tanto más indicados cuanto mayor sea el daño del periostio y de los tejidos blandos subyacentes. • Especialmente en pacientes de edad avanzada, el tto es habitualmente conservador. • Sólo en el 20 % de casos es necesaria la reducción y fijación interna.
  34. 34. INDICACIONES QUIRÚRGICAS SUBJETIVAS • En los individuos jóvenes el objetivo será restablecer la función a un estado similar al anterior a la lesión. • Algunos individuos de edad avanzada desean volver a realizar actividades deportivas como la natación, vela esquí o golf; otros sin embargo, solamente desean poder realizar sus actividades diarias.
  35. 35. REDUCCIÓN CERRADA Si la anestesia general es posible, se coloca al paciente acostado en posición de “silla de playa” con el miembro afectado apoyado en un soporte de brazo y con paños estériles colocados de manera que no interfieran con la movilidad.
  36. 36. VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO • Acceso delto pectoral: a) La incisión cutánea parte de la apófisis coracoides incurvándose hacia el lado interno, hasta la inserción del músculo deltoides en la cara externa de la diáfisis humeral: (nervio axilar, apófisis coracoides, acromion, extremidad externa de la clavícula.) b) Retracción del músculo deltoides hacia el lado externo en busca de la cabeza humeral: ( vena cefálica, músculo deltoides, pectoral mayor, arteria circunfleja humeral anterior, porción larga del bíceps, musculo Subescapular.)
  37. 37. VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO • ACCESO LATERAL TRANSDELTOIDEO Esta vía se utiliza para las fracturas y lesiones de las tuberosidades del manguito de los rotadores.
  38. 38. Instrumentos e implantes para la Osteosíntesis • Se tratará de emplear el menor número de implantes. • Las placas se utilizan principalmente para las fracturas del cuello quirúrgico. • Placas en T que se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm. y tornillos de esponjosa de 6.5 mm. • Placas en “trébol” para tornillos de 3.5 mm de pequeños fragmentos. • En ocasiones se prefiere los clavos intramedulares en fracturas subcapitales. • Placa angulada canulada que se desliza sobre una aguja de Kirschner, permite la inserción de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Valiosa en retrasos de consolidación y pseudo artrosis.
  39. 39. Instrumentos e implantes para la Osteosíntesis * Si se prevé la utilización de injertos óseos especialmente en la fracturas impactadas o conminutas, se debe preparar la cresta iliaca contra lateral, para poder extraer pequeños bloques de hueso. * En casos de osteoporosis o en fracturas patológicas debe considerarse el uso de cemento óseo para reforzar el anclaje de los tornillos.
  40. 40. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS EXTRARTICULARES UNIFOCALES TIPO ATIPO A1 Las fracturas uni focales del troquíter deben tratarse con inmovilización en cabestrillo en: • Pac. Jóvenes, en fracturas no desplazadas o con desplazamiento inferior a 5 mm. • Pac. Mayores (mayor de 60 años), en fracturas con desplazamiento inferior a 10 mm. • Si la angulación de los fragmentos es menor de 40º.
  41. 41. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS EXTRARTICULARES UNIFOCALES TIPO A TIPO A1 Cuando el desplazamiento de los fragmentos es considerable especialmente la parte superior del troquíter (AI.2), pueden alojarse entre la cabeza humeral y el acromion. Estos fragmentos deben reducirse y mantenerse temporalmente con agujas de Kirschner.
  42. 42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS EXTRARTICULARES UNIFOCALES TIPO A TIPO A1 Si es necesaria la reducción abierta a través de un acceso delto pectoral, se puede realizar una sutura a tensión con material re absorbible o en tirante con alambre, bien aisladamente o como refuerzo.
  43. 43. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS EXTRARTICULARES UNIFOCALES TIPO A TIPO A2 Las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas subcapitales sin gran desplazamiento (inferior a 10 mm y angulación entre 30 y 45º) se tratan con una inmovilización en cabestrillo hasta que desaparezca el dolor. Posteriormente se comienza con ejercicios pasivos, seguidos de ejercicios activos limitados. Si la fractura estuviera impactada con una angulación en varo o en valgo aceptable se permite un tto funcional después de unos días.
  44. 44. TRATAMIENTO UNIFOCALES TIPO A QUIRÚRGICO FRACTURAS EXTRARTICULARES TIPO A3 Inestables. Incluso cuando están impactadas o puedan reducirse de forma incruenta, pueden desplazarse secundariamente, lo que conduce a dolor crónico, inmovilidad y rigidez. Si se logran reducir, se intentará mantener la reducción con un enclavijamiento percutáneo bajo anestesia general. • En el caso de no poder reducir la fractura debe sospecharse una interposición tendinosa. • Las fracturas subcapitales inestables pueden estabilizarse con clavos no fresados o placas en T.
  45. 45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS BIFOCALES TIPO B TIPO B1 • Con poco o ningún desplazamiento, presentan una impactación metafisaria que puede ser externa, interna o posterior. • Las fracturas tuberositarias desplazadas deben reducirse y fijarse.
  46. 46. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS BIFOCALES TIPO B TIPO B2 Son fracturas inestables de cuello quirúrgico que deben reducirse si se combinan con un desplazamiento rotatorio del fragmento de la cabeza humeral debido a la tracción muscular de la tuberosidad intacta. Si no es posible una reducción cerrada, se realiza mediante acceso percutáneo y con amplificador de imágenes usado agujas de Kirschner roscadas. Para la reducción abierta se utiliza el acceso delto pectoral.
  47. 47. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRACTURAS BIFOCALES TIPO B TIPO B3 La reducción cerrada es posible solamente en alrededor de 20 %, incluso con una completa relajación. En el 80% de casos es necesaria la reducción abierta. Una cabeza protésica debe emplearse solamente en pacientes ancianos.
  48. 48. FRACTURAS ARTICULARES TIPO CTIPO C1 Existe una angulación del fragmento cefálico inferior a 40º y un desplazamiento del fragmento tuberositario inferior a 1 cm. Incluso en fracturas del cuello mínimamente desplazadas, sin fractura de las tuberosidades, el riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral es superior al 50%. Con la circulación en peligro, solamente se debe realizar la reducción cerrada y una mínima fijación interna.
  49. 49. FRACTURAS ARTICULARES TIPO C TIPO C2 Son las auténticas fracturas de 4 fragmentos. Con más de 40º de angulación del fragmento y más de 1 cm. De desplazamiento
  50. 50. FRACTURAS ARTICULARES TIPO CTIPO C3 En las fracturas del cuello anatómico se prefiere la hemi artroplastía, sólo si no pueden reconstruir la fractura cefálica y si no se encontraron conexiones de tejidos blandos con la cabeza durante el intento de la reducción abierta.
  51. 51. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO • El hombro es quizá la articulación más difícil de rehabilitar. • Los movimientos pasivos precoces se inician habitualmente después del 1° día post operatorio, según tolerancia al dolor. • El mal anclaje de los tornillos en hueso osteoporotico, problemas de curación en tejidos blandos; puede retrasar el inicio el inicio de la movilización pasiva. • Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de la fractura y la edad del paciente, mayor será la posibilidad de una rigidez residual. • A menudo se mantiene una función satisfactoria a pesar de una necrosis avascular parcial.
  52. 52. RIESGOS Y COMPLICACIONES SITUACIÓN DE LOS IMPLANTES • En huesos osteoporóticos: Colocación incorrecta de los implantes y la movilización de éstos y de los fragmentos fracturarios. • Las fracturas B y C terminan a menudo en una necrosis avascular parcial. • El nervio axilar es el que está más frecuentemente en peligro.
  53. 53. RIESGOS Y COMPLICACIONES Consolidación viciosa y pseudo artrosis - Son raras. - Si causan dolor y pérdida de la movilidad, la corrección quirúrgica con fijación interna proporciona un resultado satisfactorio en pacientes cooperadores y con tejidos blandos y hueso de buena calidad.
  54. 54. RIESGOS Y COMPLICACIONES NECROSIS AVASCULAR - La necrosis avascular de la cabeza humeral es relativamente frecuente en las fracturas tipo B y especialmente en las tipo C. - Por su peculiar distribución sanguínea se debe preservar con cuidado vasos e inserciones de los tejidos blandos. - Evitar el uso de placas y un número excesivo de suturas y osteosíntesis en tirante. - La necrosis avascular puede terminar en un colapso parcial o completo de la cabeza humeral con incongruencia articular.
  55. 55. RIESGOS Y COMPLICACIONES LESIONES NERVIOSAS • El nervio axilar es el más frecuentemente lesionado tanto durante el accidente como de modo iatrogénico. • También puede lesionarse el nervio músculo cutáneo, sobre todo si se realiza una osteotomía de la apófisis coracoides. • El plexo braquial adyacente está en peligro en las luxaciones y en las fracturas - luxaciones. • Se debe tener cuidado durante la colocación del paciente antes y y durante la intervención para no provocar un estiramiento del plexo.
  56. 56. RIESGOS Y COMPLICACIONES INFECCIÓN Las agujas de Kirschner percutáneas pueden causar irritación e infección a lo largo de su trayecto. Si se produce una infección profunda se deberá tratar de modo agresivo. Será necesario el lavado y desbridamiento de los tejidos blandos y fragmentos necróticos. En raras ocasiones es necesario extirpar todo el fragmento cefálico con la posibilidad de indicar un reemplazo protésico.
  57. 57. MANITASMANITAS APLAUSOSAPLAUSOS BARRITASBARRITAS Lo correcto es enemigo de loLo correcto es enemigo de lo perfectoperfecto GRACIASGRACIAS
  58. 58. CUZCO - PERU

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