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20. fractura femir-tibia-perone

20. fractura femir-tibia-perone

  1. 1. Encuentra las videosclases en: http://www.youtube.com/channel/UCgZGxUTlxGuZV3MYDcLWEBg?feature=watch
  2. 2. FRACTURAS DEFRACTURAS DE MIEMBRO INFERIORMIEMBRO INFERIOR Dr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIADr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIA ALUMNAS:ALUMNAS: DIANA ASCUE YEPEZDIANA ASCUE YEPEZ EVA FLORES ZAPATAEVA FLORES ZAPATA
  3. 3. FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR  Según la clasificación AO de Müller lasSegún la clasificación AO de Müller las fracturas de fémur se clasifican en :fracturas de fémur se clasifican en :  Fracturas de extremidad proximal  Fracturas de tercio medio  Fracturas de extremidad distal
  4. 4. Fracturas de FémurFracturas de Fémur FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL
  5. 5. FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura,De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:se clasifican en:  Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.  Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.  Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.  Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.  
  6. 6. FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL Según estado de reducción y gradoSegún estado de reducción y grado de estabilidadde estabilidad:: considerando nivel de la fractura y orientación delconsiderando nivel de la fractura y orientación del rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:  Fracturas reducidas y estables.Fracturas reducidas y estables.  Fracturas desplazadas e inestables.Fracturas desplazadas e inestables.
  7. 7. FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL SegúnSegún el nivel en relación a la inserción capsular: Fracturas intracapsulares: aquellas en las cualesaquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano deel rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetroinserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano.cérvico trocantereano.  Fracturas extracapsulares: aquellas en lasaquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera delcuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula.plano de inserción de la cápsula.
  8. 8. FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR PROXIMALPROXIMAL CLASIFICACIÓN AO:CLASIFICACIÓN AO: Fracturas trocantereasFracturas trocantereas extracapsulares (tipo 31-A).extracapsulares (tipo 31-A). Fracturas intracapsulares delFracturas intracapsulares del cuello del fémurcuello del fémur (tipo31-B).(tipo31-B). Fracturas intracapsulares de laFracturas intracapsulares de la cabeza femoralcabeza femoral (tipo31-C).(tipo31-C).
  9. 9. 1.FRACTURAS TROCANTEREAS1.FRACTURAS TROCANTEREAS Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.  Se producen en pacientes geriátricos, sexo femenino 50 a 60 años, mortalidad peri operatoria precoz elevada.  Extracapsulares, no compromete vascularización de cabeza femoral.
  10. 10. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS CLASIFICACION:CLASIFICACION:  De acuerdo a laDe acuerdo a la ubicación en:ubicación en:  Fracturas intertrocantereana s.  Fracturas pertrocantereanas.  Fracturas subtrocantereanas
  11. 11. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS CLASIFICACION:CLASIFICACION: De acuerdo a su estabilidad (clasificación deDe acuerdo a su estabilidad (clasificación de Evans) :Evans) :  Estables.  Inestables.Inestables. se desplazan por acción de la musculatura, disminuyendo el ángulo Cérvico diafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas, conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable.
  12. 12. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS Clasificación deClasificación de Tronzo:  Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.  Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminación, con fractura de ambos trocánteres.  Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocánter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.  Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea medial.  Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.
  13. 13. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS Clasificación AO:Clasificación AO:  A1: fracturas simples, dos fragmentos, buendos fragmentos, buen soporte en la cortical interna.soporte en la cortical interna.  A2: multifragmentarias, corticales interna ycorticales interna y dorsal rotas a distintos niveles, pero externadorsal rotas a distintos niveles, pero externa intacta.intacta.  A3: cortical externa rota (fractura invertida).(fractura invertida).
  14. 14. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO  pacientes de avanzada edad, mujer, que sufre traumatismo menor (caída sobre la cadera, o tropiezo).  Dolor intenso al intentar movilizar la cadera.  Incapacidad de marcha.  Acortamiento y rotación externa de la extremidad.  Aparición de equimosis tardía en la cara externa o interna del muslo  Aumento de volumen.  Estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.
  15. 15. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS DIAGNOSTICO  Radiografía:  de pelvis A-P,  axial. tipo de fractura, hueso patológico.  TAC.  RMN  Clínica : IRA: IRA
  16. 16. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS TRATAMIENTOTRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso, por lo cual habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudo artrosis.  Ortopédico: tracción transesquelética transtibial entracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas.semanas.  Quirúrgico: cuando estado general del pacientecuando estado general del paciente este controlado debe llevarse a cabo la fijacióneste controlado debe llevarse a cabo la fijación interna.interna.
  17. 17. FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:  Las fracturas se reducen y se fijan en una mesa ortopédica de tracción.  DHS implante de elección para fracturas estables, este tornillo debe colocarse en el centro de la cabeza femoral.  PFN en las fracturas multifragmentarias muy inestables, también DHS con placa estabilizadora de trocánter.
  18. 18. FRACTURASFRACTURAS DEL CUELLO DEDEL CUELLO DE FEMURFEMUR  Es una de las fracturas más frecuentes.  Fracturas graves de las ancianas por excelencia, o jóvenes con traumatismo de alta energía.  Son intracapsulares y afectan la vascularización de la cabeza femoral.  Daño de arteria epifisaria externa depende de magnitud del desplazamiento.  Reducción anatómica precoz y fijación interna estable reducen incidencia de necrosis avascular.
  19. 19. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR CLASIFICACIÓN Clasificación anatómicaClasificación anatómica :: por el nivel de la línea de fractura:  Fractura sub-capital: producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; tiene orientación algo oblicua, son las más frecuentes.  Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.  Fractura basi -cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.   
  20. 20.                                                                                                                                                                                      Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .
  21. 21. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR2.2. Clasificación deClasificación de PowelsPowels: tiene relación: tiene relación con la orientación ucon la orientación u oblicuidad del rasgo deoblicuidad del rasgo de fractura, referida a lafractura, referida a la horizontal.horizontal.  Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.  Fracturas por aducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.grados.
  22. 22. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR Clasificación de Garden:Clasificación de Garden: 1. Incompleta: Es la enclavada en abducción; no está rota laEs la enclavada en abducción; no está rota la cortical inferior.cortical inferior. 2. Completa sin desplazamiento: No hay angulación.No hay angulación. 3. Completa con desplazamiento parcial: No hayNo hay rotación externa completa del fragmento distal, el cual estárotación externa completa del fragmento distal, el cual está engranado al proximal, estando la cabeza en rotación interna.engranado al proximal, estando la cabeza en rotación interna. 4. Completa con desplazamiento total: No hay contactoNo hay contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.
  23. 23. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechosEn resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:verdaderamente importantes: a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.  El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.  El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.  El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura..
  24. 24. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR Cuadro clínico:Cuadro clínico:  Edad avanzada.  Sexo femenino.  Traumatismo de escasa magnitud.  Dolor de intensidad variable en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla.  Impotencia funcional.  Miembro inferior más corto, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.  Rotación externa, por acción del músculo psoas -ilíaco.  Ligera abducción del muslo.  Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre presente. No hay:  Aumento de volumen del muslo.  Ni equimosis en las partes blandas vecinas.
  25. 25. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR DiagnósticoDiagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis ySe basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:del examen físico:  consecuencias Enferma (o) de edad avanzada.  Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las clínicas.  Miembro inferior:  Más corto.  Rotado al externo.  Abducido.  Impotencia funcional.  No levanta el talón del plano de la cama.  Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
  26. 26. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR  Radiografía::  Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.  Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.  Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos.  Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis)
  27. 27.  Fractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado alFractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evolucionaexterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.hacia una necrosis aséptica.
  28. 28. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR TRATAMIENTO Procedimientos quirúrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoralI. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).(osteosíntesis). II. Prótesis de sustitución.II. Prótesis de sustitución. III. Extirpar la cabeza femoral (operación deIII. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).Gidlerston).
  29. 29. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR TRATAMIENTO Osteosintesis:  Fracturas recientes trans cervicales y bási cervicales en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales.  Inobjetable si la fractura está reducida, encajada y estable.  Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical.
  30. 30. FRACTURAS DEL CUELLO DEFRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR TRATAMIENTO  Paciente en decúbito supino se realiza acceso externo a la cadera y una capsulotomia, se desimpacta cabeza femoral mediante abducción adicional de la extremidad o tracción con un gancho de hueso.  Tras la reducción se estabiliza con 1 o2 agujas de Kirschner de 2.0mm.  En jóvenes se trata de obtener reducción anatómica de los fragmentos , en ancianos con osteoporosis puede quedar impactada en ligera posición en valgo.  Con el DHS se logra mejores resultados que con la fijación simple con tornillos y placa angulada.  Se puede utilizar una placa angulada de 130º, se puede implantar un tornillo de comprensión adicional.  Con buena calidad ósea se utilizan tornillos canulados de 7 y 7.3mm para fijar fragmentos, colocados paralelos entre sí.
  31. 31. FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL  Para que se produzca se requiere una fuerza importante.  Se debe a una luxación traumática o una luxo-fractura de la cadera.  Es frecuente su asociación con fracturas del cuello y del acetábulo.  Ocurre en accidentes de tránsito y suele asociarse a fracturas múltiples
  32. 32. FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL  Se debe tomar Rx A-P de la pelvis para descartar una luxación de la pelvis.  Si esta luxada debe reducirse bajo anestesia general con relajación muscular.  Si existe fractura de cabeza femoral es apropiado la reducción abierta primaria y la osteosintesis.  Una TAC adicional permitirá valorar un aplastamiento o una fractura osteocondral de la cabeza femoral.
  33. 33. FRACTURAS DE CABEZA FEMORALFRACTURAS DE CABEZA FEMORAL Tratamiento Qx:Tratamiento Qx:  Fragmentos pequeños <1cm distales al ligamento redondo no necesitan reducción anatómica.  >1cm deben reducirse y fijarse con tornillos de pequeños fragmentos.  Los fragmentos osteo condrales craneales al ligamento redondo producen inestabilidad, por lo cual se indica osteosintesis.  El fragmento se fija con un tornillo canulado de pequeños fragmentos de 3.5 o 2.7mm, la cabeza del tornillo debe enterrarse bajo el espesor del cartílago.  Fracturas con división sagital de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral tienen peor pronostico ya que se pierde aporte vascular de la cabeza femoral, para lo cual es mejor una artroplastía total o una artrodesis. Si existe la posibilidad de que el aporte vascular este intacto, la fractura del cuello femoral puede fijarse mediante tornillos de esponjosa de 6.5 0 7mm.  En pacientes jóvenes el objetivo es preservar la
  34. 34. Osteosintesis cefálicaOsteosintesis cefálica
  35. 35. Fracturas de FémurFracturas de Fémur FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL
  36. 36. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR  Diáfisis femoral: zona comprendida entre la línea sub trocantérica más o menos 3 cm. por debajo del trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondilea.  La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión.  Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los desplazamientos y cabalgamientos típicos; el fémur está rodeado por verdaderas celdas aponeuróticas musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus).  Por trauma muy violento (accidentes de tránsito, caídas de altura, por un arma, etc.)  Frecuente en varones y gente joven.
  37. 37. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR  Fracturas del tercio proximal : desplazamiento: desplazamiento está en flexión por psoas iliaco y en abducción yestá en flexión por psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvi trocantéricos.rotación externa por los músculos pelvi trocantéricos.  Fracturas del tercio medio : Músculos aductores: Músculos aductores son los que desplazan y anulan lateralmente losson los que desplazan y anulan lateralmente los fragmentos.fragmentos.  Fracturas del tercio distal : el fragmento distal se: el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos,va hacia atrás jalado por los músculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar lossiendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo.elementos neurovasculares del rombo poplíteo.
  38. 38. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR Clasificación AO:Clasificación AO:  32-A2: oblicua de dos fragmentos con desplazamiento  32-B2: en ala de mariposa  32-C2: en tres fragmentos con desplazamiento.
  39. 39. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURCLINICA:  Antecedente traumático violento  Dolor intenso.  Impotencia funcional  Deformación.  Generalmente son fracturas cerradas, a veces abiertas o expuestas.  El pie en rotación externa, movilidad anormal y acortamiento de la extremidad; a veces hay interposición muscular.  Descartar lesión neurológica (ciático).
  40. 40. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR  El examen radiográfico es básico pues nos va a indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del tratamiento que vamos a instaurar.  Rx simples en dos planos, incluir articulaciones vecinas: fractura del cuello femoral y epífisis tibial.  fracturas proximales son muy inestables a menudo, tomar Rx desde el otro lado flexionando la cadera sana hasta 90º
  41. 41. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURTRATAMIENTO Osteosintesis con placa en fracturas subtrocantéreas:  Las fracturas simples pueden reducirse anatómicamente y realizar fijación estable con fijación ínter fragmentaria.  Sin embargo fracturas multifragmentarias se deben tratar mediante reducción indirecta y placa puente.  Las fracturas subtrocantéreas pueden tratarse con el PFN, es el implante más indicado en fracturas inestables o en casos de hueso osteoporotico.
  42. 42. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR A nivel de diafisis:  Enclavado intramedular con o sin fresado previo del canal medular es la mejor indicación.  En fracturas complejas multifragmentarias el implante de elección es un clavo intramedular bloqueado fresado, no fresado o canulado.  Puede utilizarse una placa puente DCP 4.5 o LC-DCP 4.5 anchas, preferentemente después de una reducción indirecta.  La osteosintesis con placa se utiliza en fracturas del cuello y diafisis femoral ipsolaterales, en politraumatizados y en osteotomías correctoras. Esta se puede realizar con una técnica abierta o
  43. 43. Paciente de 35 años con fractura de la diáfisis femoral, manejado con clavo intramedular bloqueado con consolidación a las 20 semanas Paciente de 60 años fractura del tercio medio y distal del fémur; consolidación posquirúrgica a las 30 semanas.
  44. 44. FRACTURAS DIAFISARIAS DEFRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURComplicaciones y secuelas: a. Rigidez de la rodilla. b. Fracturas abiertas recientes. c. Fracturas infectadas. d. Consolidación viciosa. e. Pseudoartrosis. f. Lesión vasculonerviosa.
  45. 45. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL  Representan el 6% de todas las fracturas femorales.  Después de traumatismos de alta energía en jóvenes y ancianos osteoporoticos.  1/3 de pacientes son politraumatizados y solo 1/5 parte se presenta como lesión única.  La mitad de fracturas intraarticulares son abiertas.  Lesiones vasculares en 3%, lesiones nerviosas 1%.  Lesiones de meniscos y fracturas osteo condrales en 8 a 12%.
  46. 46. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL Clasificación AO:Clasificación AO:
  47. 47. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL Diagnostico:  Por sintomatología  Estudio de la situación neurovascular.  Descartar síndrome compartimental  Rx A-P y laterales
  48. 48. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL Tratamiento  Reducción anatómica y restauración de longitud y alineación antes de osteosintesis o fijación interna.  El acortamiento y el recurvatum pueden corregirse con la rodilla flexionada en 60º.  El acortamiento se corrige mejor con tracción manual o con un distractor.  Cuando existe gran fragmentación, los fragmentos grandes pueden manejarse con tornillos de Schanz.
  49. 49. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL  El principio en el tratamiento se basa en la reducción de fragmentos articulares bajo visión directa.  Se realiza una estabilización temporal con agujas de Kirschner.  La fijación definitiva mediante la compresión de los fragmentos con tornillos de tracción (tornillos de esponjosa de 6.5mm) o con tornillos de cortical.  Se utilizan tornillos grandes y pequeños canulados para la reconstrucción articular en los condilos. En fracturas tipo B se aumenta una placa de sostén.
  50. 50. FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL  En tratamiento de fracturas extra articulares complejas y fracturas intraarticulares simples la placa condílea de 95º y el DCS son fiables y efectivos.  La placa condílea de sostén con tornillos de esponjosa de 6.5mm en fracturas complejas.  El clavo retrogrado es apropiado para fracturas articulares simples.  La fijación externa esta indicada en los pacientes politraumatizados , en fracturas abiertas o cerradas con graves lesiones de partes blandas
  51. 51. FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
  52. 52. Clasificación AO:Clasificación AO:  La tibia se divide en tres segmentos:La tibia se divide en tres segmentos:  Proximal.Proximal.  Diáfisis.Diáfisis.  Distal.Distal. SEGMENTO PROXIMAL:SEGMENTO PROXIMAL: Según la clasificación de Müller distingue:Según la clasificación de Müller distingue: Fracturas extra articulares (tipo A). Fracturas uni tuberositarias (tipo B). Fracturas bi tuberositarias (tipo C).
  53. 53. SEGMENTO PROXIMALSEGMENTO PROXIMAL de lade la Tibia:Tibia: Las de tipo A:  A1 solo con tornillos.A1 solo con tornillos.  A2 tracción esquelética y yeso.A2 tracción esquelética y yeso.  41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple.41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple.  Las de tipo B:  B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm.B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm.  B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos.B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos.  B3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y placaB3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y placa de sostén.de sostén.  41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, tornillos y41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, tornillos y placa de sostén.placa de sostén.  Las de tipo C:  Placas y tornillos en cada segmento.Placas y tornillos en cada segmento.
  54. 54. SEGMENTO MEDIO OSEGMENTO MEDIO O DIAFISIARIO: TIBIADIAFISIARIO: TIBIA  En las fracturas simples (espiroideas, oblicuas, en cuña o por torción) placa y tornillos de compresión inter fragmentaria.  En fracturas complejas tipo C fijación con placa biológica o en puente.  Enclavado intra medular en fracturas cerradas.
  55. 55. SEGMENTO DISTAL O PILONSEGMENTO DISTAL O PILON TIBIAL:TIBIAL: Las fracturas complejas casi siempreLas fracturas complejas casi siempre requieren tratamiento quirúrgico.requieren tratamiento quirúrgico.  Reconstrucción del peroné.  Reconstrucción de la superficie articular de la tibia.  Aporte de injerto esponjoso o córtico – esponjoso óseo autólogo.  Soporte con placa de sostén (interna o anterior).
  56. 56. FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:  Fractura simple:  Placa externa o posterior de tercio de tubo de 4 o 5 agujeros.  Fractura compleja:  Técnica de compresión – distracción.
  57. 57. FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ FRACTURA DE DIÁFISIS TIBIALFRACTURA DE DIÁFISIS TIBIAL
  58. 58. ANATOMÍA:ANATOMÍA:  Soportar la carga del peso.  Tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares por ende pobreza vascular (mitad distal).  Fx 1/3 medio o distal compromete la arteria nutricia del hueso.  La metàfisis inferior presenta vascularización pobre.  Por la cara antero-interna esta cubierta de piel.  Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo.
  59. 59. FISIOLOGIA:FISIOLOGIA:  La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa.  En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa (difícil reducción y extremadamente inestables).  La membrana ínter ósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral.
  60. 60. Fractura de TibiaFractura de Tibia  Es aquella que se produce entre dos líneas imaginarias:  La superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal.  La inferior con el plano diáfiso -metafisiario distal.  Las fracturas que ocurren:  Por encima de este límite superior, son de la metàfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales.  Por debajo del límite inferior, son fracturas de la metàfisis distal o del pilón tibial.  Más hacia abajo son fracturas epifisiarias (tobillos).
  61. 61. Fractura Diafisiaria de TibiaFractura Diafisiaria de Tibia  Constituye un 15% del total comparándose con las de clavícula y extremidad inferior de radio.  La fractura de peroné es de poca significancia funcional por ello lo importante en el tratamiento es establecer lo ejes y la solidez de la tibia.  El peroné íntegro frente a una tibia fracturada no impide el desplazamiento mas sí retrasa el tiempo de consolidación de la tibia.  La tibia por su ubicación es propensa a sufrir trauma, la mayoría de los casos se trata de accidentes de tránsito así casi el 80% de estas fracturas son de tipo espiroideo.  Sospechar en el niño con impotencia funcional y antecedente de caida, esto se demuestra con una fractura espiroidea de cuarto inferior de diáfisis tibial (mayor número de fracturas expuestas) en la radiografía.  Consolidan en no menos de tres meses.
  62. 62. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN  1. Según su localización:  Del tercio superior.Del tercio superior.  Del tercio medio.Del tercio medio.  Del tercio inferior.Del tercio inferior.  2. Según su mecanismo::  Por golpe directo.Por golpe directo.  Por mecanismo indirecto.Por mecanismo indirecto.  Por torsión.Por torsión.  Por cizallamiento.Por cizallamiento.  Por flexión.Por flexión.  Por compresión.Por compresión.  3. Según la anatomía del rasgo:  Transversales - rasgoTransversales - rasgo únicoúnico  Oblícuas - rasgo dobleOblícuas - rasgo doble  Espiroídeas - conminutaEspiroídeas - conminuta  Conminutas - con estallidoConminutas - con estallido  4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:  Baja energía.Baja energía.  Alta energía.Alta energía.
  63. 63. CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:  Dolor intenso.  Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.  Edema.  Equimosis.  Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.  Frecuente desviación de los ejes:  Angulación y rotación del segmento distal.  Movilidad anormal de los fragmentos.  Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: Indicio casi seguro de una fractura.  Lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel.
  64. 64. RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:  Placa grande (30 x 40 cm) , incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.  Proyección antero-posterior y lateral.  La semiología radiográfica permite investigar:  Estado biológico del esqueleto.  Nivel de la fractura.  Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.  Compromiso del peroné.  Desviación de los fragmentos.
  65. 65. RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:  Rasgo transversal o ligeramente oblicuo:  Directo, estable y fácil de reducir.  Rasgo espiroídeo:  Por movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
  66. 66. RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:  Rasgo múltiple:  Conminuta; habitualmente traumatismo directo, muy violento; con mucha frecuencia se acompaña de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.
  67. 67. RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:  Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento.  El riesgo de exposición es inminente.
  68. 68. RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:  Fractura segmentaria:Fractura segmentaria: Doble foco deDoble foco de fractura, proximal yfractura, proximal y distal.distal.  Es esperable que unoEs esperable que uno de los focosde los focos (frecuentemente el(frecuentemente el distal), haga undistal), haga un retardo deretardo de consolidación.consolidación.
  69. 69. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:  I. TratamientoI. Tratamiento de sumade suma urgencia; estourgencia; esto es, en eles, en el momento y sitiomomento y sitio mismo delmismo del accidente.accidente.  II. TratamientoII. Tratamiento definitivo.definitivo.
  70. 70. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:  Tratamiento de suma urgencia  Corresponde a un momento crítico, existe dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.  Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolución futura de la enfermedad.  Exposición del foco.  Compromiso vascular o neurológico.  Shock  Dolores indebidos, etc.  No mover al enfermo hasta tomar unaNo mover al enfermo hasta tomar una determinación.determinación.
  71. 71. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:  Suavemente, pero con firmeza, coger el pie y el tobillo procurando, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada.  Inmovilizar el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón, etc. conformando como un canal longitudinal (férula de Thomas).  Si no se tiene elementos rígidos a disposición, fijar el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.  Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa.  Se puede usar anlgésicos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.
  72. 72. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Fractura expuesta.  Existe un plazo quirúrgico de 6 horas Fractura expuesta en vías de exponerse.  Debe realizarse la debida inmovilización mediante:  Férulas acanaladas de alambre o también férulas neumáticas.  Férulas de Kramer.  Almohadillas junto con dos o tres tablas.  Yeso bien almohadillado. Fractura a nivel del anillo del músculo sóleo.  Complicaciones vasculo nerviosas. Síndromes compartiméntales agudos.  Se pueden producir por distintas causas:  Esfuerzos físicos sostenidos como grandes marchas.  Contusiones.  Fracturas, etc.  Isquemia arteriolar por aumento de la tensión interior de las celdas de la pierna.  Existe necrosis a las 12 horas.  El músculo mas expuesto es el tibial anterior (síndrome isquémico agudo del músculo tibial anterior).  La contractura isquémica de Volkmann se produce por traumas femorales distales, de rodilla y pierna.
  73. 73. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
  74. 74. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:  Otras recomendacionesOtras recomendaciones  Abrigue al enfermo.  Pierna elevada.  Traslado urgente a un servicio especializado.  Si hay administrado medicamentos (analgésicos, sedantes, opiáceos, etc.) indicarlos por escrito.  Informar por escrito las circunstancias en que se encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada.  Dejar constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.
  75. 75. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Tratamiento definitivo: Dependerá de las siguientes características:  Tipo de fractura.  Anatomía de los rasgos.  Inestabilidad de los fragmentos.  Estado de la piel de la pierna.  Edad del enfermo.  Experiencia del equipo de médicos tratantes.  Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).
  76. 76. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Es importante establecer un tratamiento adecuado para evitar futuras complicaciones:  Elevada incidencia de exposición del foco de fractura.  Frecuente compromiso de las partes blandas, agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva.  Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales.  Dificultad para lograr la reducción correcta.  Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).  Lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora.  Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc.
  77. 77. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Tratamiento ortopédico Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla.. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotación. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).
  78. 78. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Control radiográfico de la posición de los fragmentos. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). Enfermo hospitalizado: Pierna elevada. Control clínico permanente. Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera. Alta cuando: Se haya comprobado que no hay edema. El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. No haya molestias derivadas del yeso.
  79. 79. TRATAMIENTO (según el tipo de fractura):  Fracturas estables: Reducción extemporánea en mesa ortopédica y yeso cruropédico con rodilla en 40°. En reducciones manuales el orden de corrección del desplazamiento es: Descabalgar. Desrotar. Corregir desplazamientos laterales. Desangular. Son aceptables las reducciones que afrontan la mitad del ancho de la diáfisis y suprimen la rotación. No se aceptan angulaciones mayores de 15° . Se aceptan hasta 3 cm. de acortamiento. Inmovilización por tres meses mínimo sin de ambulación.  Fracturas inestables:  Tracción continua.  Se trata de la reducción lenta llamado también “tratamiento de espera y preparación muscular”.  Casos complejos (poli fracturados, complicados): Operación cuando no se reducen con métodos incruentos.  Fracturas expuestas: Yeso con dos alambres para fracturarios. Es frecuente la “tracción esquelética fijada” llamada también “fijación bipolar”. Tutores externos o lo que no es más que la fijación externa, método de elección para fracturas expuestas con gran lesión de partes blandas.  Lesiones vasculares: Tracción continua
  80. 80. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Los materiales usados son:Los materiales usados son:  Tornillos: Solos se aplican en fracturas de trazo oblicuo o espiroideas.  Placas: Se usa más la auto compresiva, DCP se coloca en la cara antero externa de la tibia  Enclavado intra medular:  Clavos fresados para trazos estables transversos, oblicuos o de tercer fragmento de tercio medio.  Clavos acerrojados para fracturas inestables, espiroideas, conminutas, tercio proximal y distal  Clavos: Los clavos de Enders no proveen estabilidad longitudinal
  81. 81. TRATAMIENTO: Fracturas de tibia y peroné poco desplazadas: Internamiento del paciente. Elevación y bolsa de hielo controlando compromiso vasculonervioso. Inmovilización. Bota larga de yeso por 3 a 4 semanas, con muletas sin apoyo, luego bota corta con apoyo patelar con cambio cada 4 semanas por 16 semanas. Politraumatizados: Es mejor utilizar enclavado intra medular. Fractura de tibia con peroné intacto: Son de tratamiento problemático por mayor incidencia de: Consolidación viciosa. Retardo de consolidación. Pseudo artrosis. Si presenta angulación en varo a las 4 semanas entonces se realiza: Enclavado intra medular Fresado. Resección en “Virola” de 1cm de peroné. Lo mismo se hace si a las 12 semanas no hay callo óseo inicial. Si la tibia esta desplazada también se recomienda enclavado intra medular.
  82. 82. TRATAMIENTO: Fractura desplazada de tibia y peroné: Enclavado intra medular, fresado y acerrojado cuando es inestable o esta en tercio proximal o distal. Bota ambulatoria por 8 semanas. Fracturas expuestas tipo I: Enclavado intra medular que puede ser: Elástico: Enders o Rush. Rígido: Kunstscher. Cierre de piel a los 3 a 5 días. Si hay retardo de crecimiento a las 12 semanas efectuar enclavado intra medular fresado Fracturas expuestas tipo II: Esperar 3 semanas para hacer procedimiento anterior. Fracturas expuestas tipo III: Se utiliza fijación externa lo cual también sirve para resecar tejido esfacelado a las 24 a 48 horas o dentro de los primeros 5 días..
  83. 83. TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
  84. 84. FIJACIÓN EXTERNA:FIJACIÓN EXTERNA:
  85. 85. TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE : Etapa de la bota larga: Yeso cruropedio. No se corrige el cabalgamiento salvo sea de trazo transverso la fractura. Se corrigen las angulaciones y rotaciones. Se coloca taco de marcha, elevación y reposo. Si no hay dolor a la corrección iniciar ejercicios de cuadriceps y gemelos. La de ambulación limitada por el dolor en los primeros 20 a 30 días no exceder los 40 días. La ausencia de dolor a la de ambulación con apoyo Etapa de la bota corta: Cambio de yeso a los 20 a 30 días. Observar el grado de lesión en partes blandas. El compromiso de partes blandas dependerá de: Mecanismo de fractura. Nivel igual o lejano de la fractura en ambos huesos. En ambos casos cabe esperar los 30 días. En caso contrario solo esperar 20 días. Se coloca la bota de yeso granadera. El paciente deambula con muletas o bastones intercalando periodos de elevación y ejercicios.
  86. 86. TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE : Etapa de la férula funcional cerrada (polaina): Ya no hay dolor ni tumefacción al deambular ampliamente. Se coloca polaina de yeso granadera. Se agrega talonera de plástico con dos vástagos laterales fijados al yeso, se usa zapatilla. Se utiliza la lámina de Orthoplast que se aplica a pierna y se moldea. Se agrega talonera. Etapa de la férula funcional Hendida y Ajustable: A los 10 días o a la semana de la etapa anterior cuando no existe dolor ni tumefacción a la de ambulación amplia. Se corta el plástico y se aplican correas con hebillas. Si en algún momento se observa angulación se colocan almohadillas entre férula y piel, si no resulta cambiar de procedimiento
  87. 87. TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ ESTEVE : Indicaciones: Fracturas diafisiarias de trazo simple ( 2 segmentos). Fracturas con trazo oblicuo sin mucho desplazamiento inicial. Contraindicaciones: Fracturas de trazo simple con alto grado de desplazamiento. Fracturas de 3 o más fragmentos. Fracturas intraarticulares pues requieren reducción exacta. Fracturas de gran tendencia a la angulación. Oblicuas de metàfisis superior de trazo hacia fuera y abajo. Oblicuas de metàfisis inferior de trazo hacia adentro y abajo.
  88. 88. COMPLICACIONES:COMPLICACIONES: Seudo artrosis: Es muy común sobretodo por osteosíntesis infectada ,fracturas expuestas y otras pocas en fracturas cerradas. Osteosíntesis infectada: Puede darse en circunstancias en las que la fractura esté:: Sin consolidar:Sin consolidar: Post operatorio inmediato o tardío. Tratar la consolidación y luego la separación. Dejar los instrumentos de fijación interna (osteosíntesis rígida). Fijadores externos que ejerzan compresión. Si ya hay seudo artrosis establecida entonces: Eliminar el hueso desvascularizado o infectado. Hacer injertos de esponjosa y/o decorticación.. Fijación externa. Plastías adecuadas de piel. Consolidado: El implante será retirado y el tratamiento será el de osteítis. Osteomielitis crónica post traumática: Consolidación viciosa: Síndromes compartiméntales surales: Síndrome compartimental del tibial anterior. Es una isquemia aséptica de marcha (retracción isquémica de Volkmann de miembro inferior).
  89. 89. FRACTURA DE METÁFISISFRACTURA DE METÁFISIS SUPERIOR DE TIBIA:SUPERIOR DE TIBIA:  Se produce en niños, produce a veces unSe produce en niños, produce a veces un crecimiento en valgo.crecimiento en valgo.  A veces por interposición fibrosa en el foco deA veces por interposición fibrosa en el foco de un colgajo de pata de ganso y del periostio.un colgajo de pata de ganso y del periostio.  Esta deformación en valgo puede o noEsta deformación en valgo puede o no corregirse dentro de los dos años posteriores.corregirse dentro de los dos años posteriores.  Hay que estar alerta ante este caso e instalarHay que estar alerta ante este caso e instalar oportuno tratamiento de alineación de seroportuno tratamiento de alineación de ser necesario.necesario.
  90. 90. FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:  Funcionalmente puedeFuncionalmente puede prescindirse de los 4/5prescindirse de los 4/5 superiores de la diáfisis.superiores de la diáfisis.  La integridad del peronéLa integridad del peroné frente a una tibiafrente a una tibia fracturada más bienfracturada más bien retarda su consolidación,retarda su consolidación, al impedir mejor contactoal impedir mejor contacto entre sus fragmentos.entre sus fragmentos.
  91. 91. CUZCO - PERU

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