Historia clinica pediatrica

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Historia clinica pediatrica

  1. 1. “Documento escrito médico-legal, en el cual se transcriben todos los datos patológicos y fisiológicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina hasta el momento de su padecimiento actual” ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO
  2. 2. FICHA PATRONÍMICA             Nombres y Apellidos Sala o cuarto Servicio Edad Sexo Ocupación Fecha y lugar de nacimiento Dirección completa Religión Escolaridad Informante : parentesco y dirección Fecha y hora de ingreso
  3. 3. MOTIVO DE CONSULTA “_______”  ENFERMEDAD ACTUAL:  “ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTE MASCULINO O FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, NATURAL DE ______ Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD DE ______, QUIEN MADRE O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DÍA______ CUANDO COMIENZA A PRESENTAR____________ CONCOMITANTE ____________ PARA EL DÍA _________ SE ASOCIA________ ACUDE AL CENTRO MEDICO O FACULTATIVO INDICANDO________. POR PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA_____________ ACUDE A CENTRO______________ DONDE SE VALORA Y SE DECIDE______________” .  IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
  4. 4. Madre Padre Abuelos Hermanos 1.- Madre viva APS Padre vivo APS Abuelos maternos y paternos vivos APS Hermanos 2 vivos APS
  5. 5. Madre -Edad a la que se embarazo. -Gestas. -Paras, Cesáreas, Abortos. -Semanas de gestación. -Control Prenatal. -Complicaciones durante el embarazo. -Alimentación durante el embarazo. - Traumatismos durante el embarazo.
  6. 6. Madre -¿Como fue obtenido el producto?. -Características del trabajo de parto. -Duración del trabajo de parto. -Dónde fue atendida. -Hubo complicaciones durante la extracción. -Se utilizó fórceps. - Características del líquido amniótico y de la placenta.
  7. 7. 2.-IIIG, IIIP, Embarazo de 40 semanas con 8 controles sin complicaciones, Producto obtenido por parto eutócico simple sin complicaciones.
  8. 8.  Peso al nacer Antecedentes Neonatales Talla al nacer APGAR Maniobras de resucitación 3.-Peso al nacer: 4.400 gr Talla al nacer 52 cms APGAR 7 y 8 ptos o respiro y lloro al nacer espontáneamente. Niega ingreso a reten por complicaciones.
  9. 9.  Lactancia Materna Antecedentes Alimentarios Ablactación Alimentación actual 4.-Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, NAN pro desde los 6 meses hasta 2 años, alimentación actual completa.
  10. 10.  Motor Antecedentes de Desarrollo Dentición Lenguaje 5.-Sostuvo la cabeza a los ______ meses Se sentó a los ______ meses Se paro a los ______ meses Camino a los ______ meses Control de esfínter a los ______ meses Primer diente a los ______ meses Primera palabra a los ______ meses Grado y progreso escolar Social
  11. 11.  Sueño Antecedentes de Hábitos Recreación 6.- Madre refiere sueño tranquilo Ocupación
  12. 12.  Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas BCG Poliomelitis TBC 7.- Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad
  13. 13.  Antecedentes Epidemiológicos Vivienda Servicios Animales 9.- Madre refiere vivienda de platabanda con servicios completos, niega mascotas.
  14. 14.  Patologías Antecedentes Patológicos Hospitalización Quirúrgico Alergia a medicamento 10.- Madre niega patología de base, hospitalización, intervenciones quirúrgicas y alergia a medicamentos.
  15. 15. General Garganta Respiratorio Piel Boca Digestivo Nervioso Mental Cabeza Ojos Nariz Oídos Circulatorio Genito urinario Muscular Osteoarticular
  16. 16. -Medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico y abdominal. -Signos vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia ventilatoria, temperatura, saturación de oxigeno. INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
  17. 17. General Toráx y pulmones Corazón y vasos Sensoriales Piel Ganglios linfáticos Cabeza Cuello Abdomen Neurologicos Psquico Urinario Genitales Ojos Oídos Huesos Articulaciones Músculos Ano y recto Boca Rinofaringe
  18. 18.            Hospitalizar a cargo de pediatría Dieta Hidratación parenteral Oxigenoterapia o Nebuloterapia Antibióticos Analgésicos Tratamiento de mantenimiento Laboratorio Imagenologia Control de signos vitales Avisar eventualidad
  19. 19.                 Nombres y apellidos Edad, sexo, fecha de nacimiento Número de historia Fecha de ingreso Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes familiares, obstétricos y prenatales, alimentación, desarrollo psicomotor, inmunización. Examen físico Evolución en emergencia Laboratorio Radiología y ecosonografía Examen físico en hospitalización Diagnostico clínico Diagnostico nutricional Diagnostico psicosocial Tratamiento
  20. 20. FECHA HORA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. DIAS HOSPITALIZACIÓN TTO: DIAS DE TRATAMIENTO DOSIS DEL TTO SUBJETIVO:________________________________________________ OBJETIVO: SIGNOS VITALES FV / FC/ TEMP/ TA/ SATURACIÓN. EXAMEN FISICO DETALLADO COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA
  21. 21. Nombres y apellidos  Edad, sexo, fecha de nacimiento  Número de historia  Fecha de ingreso  Motivo de consulta  Enfermedad actual  Antecedentes  Examen físico  Evolución y complicaciones  Laboratorio  Diagnostico  Tratamiento  Referido 

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