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Gli attoriGli attori
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Principi ispiratoriPrincipi ispiratori
governare le varie tappe di un percorso
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Interventi miratiInterventi mirati
Linee Guida e normativa di riferimentoLinee Guida e normativa di riferimento
 Linee Guida del Ministero della Sanità per ...
Tipologie di interventi di riabilitazioneTipologie di interventi di riabilitazione
 IntensiviIntensivi richiedono un elev...
Strutture riabilitative
 I livelloI livello strutture di lungodegenza e presidi
ambulatoriali che erogano riabilitazione ...
III LivelloIII Livello Alta specialità riabilitativaAlta specialità riabilitativa

Unità SpinaliUnità Spinali codice 28.0...
III LivelloIII Livello Alta specialità riabilitativaAlta specialità riabilitativa
Setting riabilitativo acuto - postacuto ...
Anni 70 Primi ricoveri di pazienti con lesione midollare
Anni 80 Primi ricoveri di pazienti con lesioni cerebrali graviAnn...
Il Dipartimento di Riabilitazione Opera Don CalabriaIl Dipartimento di Riabilitazione Opera Don Calabria
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• ricoveri di pazienti mielolesi con una gravità di lesione A, B, C secondo la classificazione
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Riabilitazione
III livello
Cod. 2801
Dove Servizi offerti Assistenza
infermieristica
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Fase
acuta
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Data della rilevazioneSCHEDA DI VALUTAZIONE
DELLA COMPLESSITA’ GLOBALE
Cognome e nome……………………………………………………
Settimana di deg...
Disfunzione d’organo non respiratoria stabilizzata:
• sepsi trattate e controllate
• stabilità emodinamica e nessuna neces...
Criteri di stabilizzazione NeurochirurgicaCriteri di stabilizzazione Neurochirurgica
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In definitivaIn definitiva
 Il paziente ammesso in riabilitazione intensivaIl paziente ammesso in riabilitazione intensiv...
L’infermiere in Riabilitazione IntensivaL’infermiere in Riabilitazione Intensiva
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La scelta del setting riabilitativoLa scelta del setting riabilitativo
 Il focus principale è la riabilitazione o una cur...
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Stato vegetativo: percorso in Riabilitazione IntensivaStato vegetativo: percorso in Riabilitazione Intensiva
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Paolo Boldrini Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase
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Stati vegetativiStati vegetativi post-anossicipost-anossici
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Predizione dell’outcome: NSE - Neuron-Specific EnolasePredizione dell’outcome: NSE - Neuron-Specific Enolase
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Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients
Levy’s Criteria Patients with Poor...
7- Completa indipendenza 126
6- Indipendenza con ausili 104
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Come evolvono gli SV non traumatici in riabilitazione intensiva?Come evolvono gli SV non traumatici in riabilitazione inte...
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Dgr n. 839 del 8 aprile 2008Dgr n. 839 del 8 aprile 2008 OBIETTIVI DELLA LUNGODEGENZA (CODICE 60)OBIETTIVI DELLA LUNGODEGE...
Riabilitazione IntensivaRiabilitazione Intensiva
 Il bisogno primario è la riabilitazione
associata a trattamento medico
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Criteri clinici di ammissione inCriteri clinici di ammissione in unità extraospedaliera dedicataunità extraospedaliera ded...
Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo
Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo
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  • Sono un tirocinante di Verona, prossimo all'inizio del tirocinio nell'unità di Negrar e stavo cercando informazioni riguardo al reparto, dato che mi era sconosciuto. Da questa presentazione (tra l'atro estremamente esauriente!) ho appreso che è una realtà focalizzata al 100% sul PZ e che affronta ogni aspetto della riabilitazione. Ora capisco perchè viene considerata l'eccellenza questo settore medico e infermieristico. Complimenti e non vedo l'ora di iniziare.
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Il protocollo GCA e il 3° livello riabilitativo

  1. 1. LA RETE PER LA DISABILITÀ:LA RETE PER LA DISABILITÀ: IL PERCORSO GRAVI CEREBROLESIONIIL PERCORSO GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITEACQUISITE A VERONAA VERONA Venerdì 4 Giugno 2010Venerdì 4 Giugno 2010 Ospedale Riabilitativo di MarzanaOspedale Riabilitativo di Marzana Sala PolifunzionaleSala Polifunzionale Il protocollo GCA e il III livello riabilitativoIl protocollo GCA e il III livello riabilitativo Dr. Gianfranco Rigoli Direttore U.O. di Riabilitazione Intensiva- UGC-US Dipartimento di Riabilitazione Opera Don Calabria Negrar - Verona Direttore Dr. Renato Avesani
  2. 2. Gli attoriGli attori Azienda Ospedaliera di VeronaAzienda Ospedaliera di Verona Azienda ULSS 20 di VeronaAzienda ULSS 20 di Verona Ospedale ClassificatoOspedale Classificato Sacro Cuore Don Calabria di NegrarSacro Cuore Don Calabria di Negrar Associazione FASE 3Associazione FASE 3
  3. 3. Principi ispiratoriPrincipi ispiratori governare le varie tappe di un percorso assistenziale complesso creare e/o migliorare le sinergie tra le strutture coinvolte nella gestione clinica gestione clinica e riabilitativa ed i servizi socio-sanitari del territorio
  4. 4. Interventi miratiInterventi mirati
  5. 5. Linee Guida e normativa di riferimentoLinee Guida e normativa di riferimento  Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (Provvedimento 07/05/1998)  DGR n° 253 del 01/02/2000 profilo funzionale dei servizi riabilitativi: ospedalieri/residenziali/ distrettuali/domiciliari livelli di intensità (I-II-III)  DGR n. 3913 del 04 dicembre 2007 :linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri in unità operative di riabilitazione  DGR n. 839 del 08 aprile 2008 : linee guida per i controlli di appropriatezza dei ricoveri in unità operative di lungodegenza  Conferenza Nazionale di Consenso Modena 20-21 Giugno 2000 Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati  Conferenza Nazionale di Consenso Verona 10-11 giugno 2005 Bisogni riabilitativi ed assistenziali delle persone con disabilità da grave cerebrolesione acquisita e delle loro famigli,e nella fase post-ospedaliera
  6. 6. Tipologie di interventi di riabilitazioneTipologie di interventi di riabilitazione  IntensiviIntensivi richiedono un elevato impegno diagnosticorichiedono un elevato impegno diagnostico e medico specialistico a causa della loro complessitàe medico specialistico a causa della loro complessità e/o duratae/o durata  EstensiviEstensivi sono caratterizzati da un moderatosono caratterizzati da un moderato impegno terapeutico a fronte di una forte componenteimpegno terapeutico a fronte di una forte componente assistenzialeassistenziale
  7. 7. Strutture riabilitative  I livelloI livello strutture di lungodegenza e presidi ambulatoriali che erogano riabilitazione estensiva  II livelloII livello strutture riabilitative che erogano riabilitazione intensiva  III livelloIII livello strutture riabilitative di alta specialità a valenza sovra aziendale e/o regionale, strettamente integrate alla rete dei servizi di primo e secondo livello
  8. 8. III LivelloIII Livello Alta specialità riabilitativaAlta specialità riabilitativa  Unità SpinaliUnità Spinali codice 28.00codice 28.00  Unità Gravi cerebrolesioni acquisiteUnità Gravi cerebrolesioni acquisite codice 28.01codice 28.01  Unità per le disabilità gravi in età evolutivaUnità per le disabilità gravi in età evolutiva  Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologicheUnità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite.acquisite.
  9. 9. III LivelloIII Livello Alta specialità riabilitativaAlta specialità riabilitativa Setting riabilitativo acuto - postacuto dedicato a pazienti con - lesioni midollari acute / polineuropatie di varia origine - lesioni cerebrali acute di varia origine e con - disabilità gravi e complesse - disturbi della coscienza - disturbi cognitivi e comportamentali e con (almeno inizialmente) - necessità assistenziali rilevanti ma NON DA TERAPIA INTENSIVA!
  10. 10. Anni 70 Primi ricoveri di pazienti con lesione midollare Anni 80 Primi ricoveri di pazienti con lesioni cerebrali graviAnni 80 Primi ricoveri di pazienti con lesioni cerebrali gravi 1990 Riconoscimento regionale di un “Servizio per medullolesi e craniolesi cronici” presso la Divisione di Lungodegenza 19911991 Stipula Convenzione Negrar - Neurochirurgia di VeronaStipula Convenzione Negrar - Neurochirurgia di Verona 1997 Ristrutturazione del reparto con suddivisione funzionale in due settori : UGC ( con sezione - 5PL- di Terapia Subintensiva) Unità Spinale 2000 Riconoscimento della Riabilitazione Intensiva di Negrar come 3° livello riabilitativo ( cod. 28 e 28.01) 2009 Procedura per la presa in carico del paziente con GCA2009 Procedura per la presa in carico del paziente con GCA 2010 Procedura per la presa in carico del paziente con mielolesione (in definizione) Il ruolo di NegrarIl ruolo di Negrar
  11. 11. Il Dipartimento di Riabilitazione Opera Don CalabriaIl Dipartimento di Riabilitazione Opera Don Calabria Negrar-VeronaNegrar-Verona RIABILITAZIONE III LIVELLORIABILITAZIONE III LIVELLO RIABILITAZIONE II LIVELLORIABILITAZIONE II LIVELLO RSA -SUAP (STATI VEGETATIVI)RSA -SUAP (STATI VEGETATIVI) PRESIDIO DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA DI VIAPRESIDIO DI RIABILITAZIONE EXTRAOSPEDALIERA DI VIA SAN S.MARCO-VERONASAN S.MARCO-VERONA
  12. 12. LINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀLINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀ PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)  L’Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite e i Gravi Traumi Cranio-Encefalici è finalizzata alla presa in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita (di origine traumatica o di altra natura) e/o caratterizzata nella evoluzione clinica da un periodo di coma più o meno protratto (GCS inferiore a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni comportamentali, che determinano disabilità multiple e complesse, e che necessitano diche necessitano di interventi valutativi e terapeutici non realizzabiliinterventi valutativi e terapeutici non realizzabili presso altre strutture che erogano interventi dipresso altre strutture che erogano interventi di riabilitazione intensivariabilitazione intensiva
  13. 13. LINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀLINEE-GUIDA DEL MINISTRO DELLA SANITÀ PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)PER LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (1998)  L’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumiL’Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite e gravi traumi cranio-encefalici garantisce l’unitarietà di intervento rispetto acranio-encefalici garantisce l’unitarietà di intervento rispetto a tutte le esigenze del soggetto disabile nella globalità dellatutte le esigenze del soggetto disabile nella globalità della sua persona attraverso un percorso attentamentesua persona attraverso un percorso attentamente predisposto e coordinato nelle sue varie fasi che parte dalpredisposto e coordinato nelle sue varie fasi che parte dal momento dell’insorgenza della lesione fin ad arrivare amomento dell’insorgenza della lesione fin ad arrivare a ottenere l’ottimizzazione dell’esito della persona cerebrolesa.ottenere l’ottimizzazione dell’esito della persona cerebrolesa.  A tal fine coordina il proprio intervento con i serviziA tal fine coordina il proprio intervento con i servizi di riabilitazione estensiva o intermedia e intensivadi riabilitazione estensiva o intermedia e intensiva con i quali dovrà raccordarsi per il ritorno in tempicon i quali dovrà raccordarsi per il ritorno in tempi adeguati del disabile nel proprio territorio,adeguati del disabile nel proprio territorio, garantendo il completamento del percorsogarantendo il completamento del percorso riabilitativo secondo protocolli ben definiti.riabilitativo secondo protocolli ben definiti.
  14. 14. • ricoveri di pazienti mielolesi con una gravità di lesione A, B, C secondo la classificazione dell'American Spinal Injury Association (A.S.I.A.): 1) in immediata continuità con il momento acuto della malattia (conseguentemente trasferiti da un reparto di terapia intensiva, neurochirurgia, ortopedia od altro reparto per acuti); 2) in discontinuità con il momento acuto per completamento del progetto riabilitativo o per rivalutazioni per aggravamenti da parte dello stesso presidio di alta specialità che lo aveva in carico • ricoveri di soggetti affetti da grave cerebrolesione acquisitaricoveri di soggetti affetti da grave cerebrolesione acquisita, intesi come “persone affette da danno cerebrale, di origine traumatica o di altra natura, tale da determinare una condizione di coma con punteggio GCS inferiore o uguale a 8 e protratto per almeno 24 ore, ed associate menomazioni sensomotorie, cognitive o comportamentali, che comportano disabilità grave”: 1) in continuità con il momento acuto della malattia; 2) in discontinuità con il momento acuto per completamento del progetto riabilitativo o per rivalutazioni per aggravamenti da parte dello stesso presidio di alta specialità che lo aveva in carico Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -2009Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali -2009 Ricoveri con esigenze assistenziali elevateRicoveri con esigenze assistenziali elevate
  15. 15. Riabilitazione III livello Cod. 2801 Dove Servizi offerti Assistenza infermieristica Ore di trattamento Fase acuta postacuta Centro di riabilitazione Unità Ospedaliera  Equipe medica pluridisciplinare  Osservazione Subintensiva  Terapia fisica  Nutrizione clinica  Occupazione terapeutica  Terapia ricreativa  Logopedia  Rieducazione della disfagia  Rieducazione cognitiva Training dei familiari  Assistenza psicologica  Assistenza sociale 24 ore Secondo i canoni: almeno 3 ore al giorno x 5 giorni la settimana Secondo il “buon senso” ore di trattamento commisurate alla presenza di realistiche prospettive di recupero sul piano della disabilità dell’autonomia del comportamento della coscienza Osservazioni Pro e contro  Ricoveri “non acuti” per trattamento delle complicanze (urinarie,cutanee, spasticità, POA, epilessia …)  VAM (Mielolesioni) Presenza di personale specificamente formato Complessià riabilitativa vs. complessità assistenziale Ore di trattamento + nursing dedicato/
  16. 16. Data della rilevazioneSCHEDA DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA’ GLOBALE Cognome e nome…………………………………………………… Settimana di degenza 2 4 6 8 Indipendente C 0 Richiede aiuto occasionale o supervisione ( punteggio NDS 0 - 9) C 1 Aiuto di 1 persona nella maggior parte delle attività (punteggio NDS 10 - 25) C 2 Cure di base e necessità di supporto Aiuto di 2 persone nella maggior parte delle attività (punteggi o NDS >25) C 3 Non necessita di assistenza esperta N 0 Richiede assistenza qualificata ( es. monitoraggio, farmaci, medicazioni) N 1 Richiede nursing riabilitativo da parte di personale specificamente formato N 2 Assistenza infermieristica qualificata o esperta Richiede cure altamente specialistiche (es. gestione di tracheotomia o di disturbi comportamentali) N 3 Nessun trattamento attivo M 0 Diagnostica /monitoraggio /interventi di base M 1 Necessità di intervento specialistico M 2 Interventi medici Malattia acuta o condizioni mediche potenzialmente instabili M 3 Totale complessità medico- assistenziale C+N+M Complessità massima = 9 Semplice consulenza per pratiche amministrativo - burocratiche S 0 Necessità di supporto con percorso ben definito S 1 Necessità di supporto con percorso in via di definizione S 2 Complessità sociale Percorso sociale critico - indefinito S 3 Nessun intervento riabilitativo IN 0 Intensità bassa 3 attività IA 1 Intensità media 6 attività IM 2 Complessità riabilitativa Intensità alta 8 attività IB 3 PROGRAMMA’ DELLE ATTIVITA’ RIABILITATIVE : a fianco delle attività che vengono aggiunte alle iniziali segnare + Numero delle attività Area Motoria Area cognitiva Area Occupazione terapeutica o Arteterapia o Addestramento autonomia o Training Occupaz. AASS o Attività manipolativa o Area sociale/Counseling o Mobilizzazione al letto o Respiratoria o Passaggi Posturali o Mobilizzazione articolare o Rinforzo Muscolare o Training Motorio AASS o Training Motorio AAII o Tavolo/pedana da statica o Erigo o Tappeto mobile o Deambulazione assistita o Addestramento carrozzina o Training meccanico assistito o Massoterapia / terapie fisiche o Addestramento familiari o Piscina /sport- terapia o Valutazione cognitiva o Valutazione Logopedica o Rieducazione Logopedica o Training cognitivo individuale o Training cognitivo collettivo o Colloquio psico-clinico o Training deglutizione o Training con computer o Colloquio con i familiari COMPLESSITA’ GLOBALE Score 15- 11 complessità massima - molto alta Score 10 - 6: complessità medio- alta Score ≤ 5 complessità bassa Ospedale Sacro Cuore Don Calabria Negrar (VR) Dipartimento di Riabilitazione
  17. 17. Disfunzione d’organo non respiratoria stabilizzata: • sepsi trattate e controllate • stabilità emodinamica e nessuna necessità di monitoraggio invasivo e di uso di inotropi • assenza di aritmie pericolose e di insufficienza cardiaca • assenza di emorragie non controllate • funzionalità renale stabile • coma a prognosi favorevole* ( * sono esclusi i pazienti a bassa responsività protratta a prognosi sfavorevole con età > 65 anni e i pazienti in stato vegetativo /MCS in ventilazione meccanica) Stabilità respiratoria Assenza di VAM eccetto pazienti con mielolesione alta recente • Via aerea sicura / tracheostomia matura • Adeguata ossigenazione( sat. >90% con FIO2 <40%) Per l’inserimento in riabilitazione intensiva • I criteri di stabilità medica dovrebbero essere rispettati per almeno 7 giorni • Il paziente dovrebbe essere in grado di seguire almeno 3 ore di riabilitazione al giorno* (* esclusi i mielolesi alti in VAM e i pazienti a bassa responsività ) Criteri per la dimissione dall’UTI ed il trasferimentoCriteri per la dimissione dall’UTI ed il trasferimento alla Riabilitazione Intensiva Di III livelloalla Riabilitazione Intensiva Di III livello
  18. 18. Criteri di stabilizzazione NeurochirurgicaCriteri di stabilizzazione Neurochirurgica  Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza diAssenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" nei pazienti decompressi *"fungo cerebrale" nei pazienti decompressi *  Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lemboAssenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche"chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche" (drenaggio spinale a permanenza, etc.)(drenaggio spinale a permanenza, etc.)  Stabilità del rachideStabilità del rachide *esistono chiare evidenze a favore della cranioplastica “as soon as possible”esistono chiare evidenze a favore della cranioplastica “as soon as possible”
  19. 19. In definitivaIn definitiva  Il paziente ammesso in riabilitazione intensivaIl paziente ammesso in riabilitazione intensiva dovrebbe essere stabile o moderatamente stabile,dovrebbe essere stabile o moderatamente stabile, comunque con una complessità tale da richiederecomunque con una complessità tale da richiedere monitoraggio clinico ed assistenza infermieristicamonitoraggio clinico ed assistenza infermieristica 24 ore/2424 ore/24  Queste condizioni però non sono sempreQueste condizioni però non sono sempre compatibili con un intervento riabilitativo intensivocompatibili con un intervento riabilitativo intensivo
  20. 20. L’infermiere in Riabilitazione IntensivaL’infermiere in Riabilitazione Intensiva Gestione di cure dirette “bedside” (quantità/varietà ) Piano assistenziale individualizzato (pazienti con disabilità multiple e complesse e problemi medici) Precoce identificazione /prevenzione delle complicanze Partecipazione a riunioni di equipe multidisciplinare Educazione del paziente all’autonomia (ADL) Educazione caregiver/famiglia
  21. 21. GCA nella provincia di VeronaGCA nella provincia di Verona  aumento dell’incidenza e della prevalenza soprattutto delle cerebrolesioni non traumatiche  gravità degli esiti con sempre maggior incidenza delle persone in Stato Vegetativo prolungato e di quelle a minima responsività  progressiva tendenza all’incremento dell’età dei pazienti ad alto profilo assistenziale che incide in modo sempre più drammatico sulla famiglia e sulla rete dei servizi territoriali  rischio che i soggetti giovani con traumi moderati non siano opportunamente monitorati dopo la fase acuta.
  22. 22. La scelta del setting riabilitativoLa scelta del setting riabilitativo  Il focus principale è la riabilitazione o una cura di supporto/sollievo?  Quale intensità del programma riabilitativo è offerta/richiesta?  Quale programma di minima viene comunque offerto ad ogni paziente?  Quali tipi/opportunità di trattamento vengono prestati?  Qual è la composizione dello staff e quale la frequenza di osservazione del paziente?  Qual è il livello di specializzazione infermieristica?  Esistono comorbilità tali da condizionare l’inizio del percorso riabilitativo?  Qual è il grado di partecipazione attiva al trattamento?  Che età ha il paziente?  Dove risiede?
  23. 23. Ogni ricovero post-acuto dovrebbeOgni ricovero post-acuto dovrebbe avvenireavvenire necessariamentenecessariamente inin riabilitazione intensiva?riabilitazione intensiva? La mia opinione èLa mia opinione è NONO Il termineIl termine intensivointensivo deve essere riferitodeve essere riferito al trattamento riabilitativoal trattamento riabilitativo non necessariamente all’intensitànon necessariamente all’intensità assistenzialeassistenziale
  24. 24. GCLA -Criteri diGCLA -Criteri di esclusioneesclusione dalla Riabilitazione Intensivadalla Riabilitazione Intensiva  Pazienti con GCLA in ventilazione meccanicaPazienti con GCLA in ventilazione meccanica  Pazienti in stato vegetativo post-traumatico di età < 65 anniPazienti in stato vegetativo post-traumatico di età < 65 anni di durata superiore a 6 mesidi durata superiore a 6 mesi  Pazienti in stato vegetativo post-traumatico di età > 65 anni diPazienti in stato vegetativo post-traumatico di età > 65 anni di durata superiore a 3 mesidurata superiore a 3 mesi  Pazienti in stato vegetativo post-anossico?Pazienti in stato vegetativo post-anossico?  Pazienti neoplastici per i quali sia richiesta chemioterapia oPazienti neoplastici per i quali sia richiesta chemioterapia o radioterapiaradioterapia Devono essere segnalati i pazienti infetti/colonizzati da germi multiresistentiDevono essere segnalati i pazienti infetti/colonizzati da germi multiresistenti per i quali si ritengano necessarie misure di isolamentoper i quali si ritengano necessarie misure di isolamento o l’adozione di particolari precauzionio l’adozione di particolari precauzioni
  25. 25. Stato vegetativo: percorso in Riabilitazione IntensivaStato vegetativo: percorso in Riabilitazione Intensiva Pazienti in stato vegetativoPazienti in stato vegetativo post-traumaticopost-traumatico  di età < 65 annidi età < 65 anni  di durata inferiore a 6 mesidi durata inferiore a 6 mesi
  26. 26. Paolo Boldrini Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati FIRENZE, 23 GENNAIO 2008 TBITBI
  27. 27. Paolo Boldrini Modalità di trattamento riabilitativo del traumatizzato cranio encefalico in fase acuta, criteri di trasferibilità in strutture riabilitative e indicazioni a percorsi appropriati FIRENZE, 23 GENNAIO 2008 TBITBI
  28. 28. Stati vegetativiStati vegetativi post-anossicipost-anossici  “all patients still comatose 3 days after cardiac arrest with absent pupillary or corneal reflexes or absent or extensor motor responses have poor outcomes” Altri indici prognostici negativi: Giorno1 : Stato epilettico mioclonico Giorni 1-3 : assenza N20 ai SSEP da n. mediano livello sierico NSE > 33 µg/L (American Academy of Neurology, 2006)
  29. 29. Predizione dell’outcome: NSE - Neuron-Specific EnolasePredizione dell’outcome: NSE - Neuron-Specific Enolase  Reisinger J et al. European Heart JounalReisinger J et al. European Heart Jounal (2007) 28, 52-58(2007) 28, 52-58 outcome valutatooutcome valutato 6 mesi: Cut-off 80 ng/mL con specificità 100%Cut-off 80 ng/mL con specificità 100% per SV o morteper SV o morte Specificità 100% = non falsi positivi = nessuna probabilità che unSpecificità 100% = non falsi positivi = nessuna probabilità che un soggetto con outcome migliore dello SV risulti positivo al testsoggetto con outcome migliore dello SV risulti positivo al test Sensibilità 63% = non tutti i pazienti con SV a sei mesi presentavanoSensibilità 63% = non tutti i pazienti con SV a sei mesi presentavano picco > 80 ng/mL = discreta probabilità che un soggetto con SVpicco > 80 ng/mL = discreta probabilità che un soggetto con SV abbia valori di NSE inferiori a 80abbia valori di NSE inferiori a 80 ng/mLng/mL
  30. 30. Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients Levy’s Criteria Patients with Poorest Prognosis Patients with Best Prognosis Time after Cardiac Arrest Neurologic Exam Findings Neurologic Exam Findings Initial Examination • No pupillary light reflex • Pupillary light reflexes present • Motor response: flexor or extensor • Spontaneous eye movements: roving, conjugate, or orienting 1 Day • Motor response no better than flexor • Spontaneous eye movements neither orienting nor roving conjugate • Motor response: withdrawal or better • Eye opening improved at least two grades from initial exam 3 Days • Motor response no better than flexor • Motor response: withdrawal or better • Spontaneous eye movements normal 1 Week • Motor response not obeying commands • Initial spontaneous eye movements neither orienting nor roving conjugate • Eye opening not spontaneous • Motor response obeying commands 2 Weeks • Oculocephalic response not normal • Motor response not obeying commands • Eye opening not spontaneous • Eye opening not improved at least two grades from initial exam • Oculocephalic response normal (Da Levy DE et Al. . JAMA. 1985; 253(10):1420-
  31. 31. 7- Completa indipendenza 126 6- Indipendenza con ausili 104 Aiuto non necessario 5- Supervisione 90 4- Assistenza di grado minimo 72 3- Assistenza di grado medo 54 L I V E L L I 2- Assistenza di grado massimo 36 1- Assistenza totale 18 Aiuto necessario Valutazione 1 (1-3 giorni) Valutazione 2 (30 giorni) Valutazione 3 (dimissione)SCALA FIM 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 Cura di sé a- nutrirsi b- rassettarsi c- lavarsi d- vestirsi parte inferiore e- vestirsi parte superiore f- igiene personale Controllo sfinterico g- vescica h- alvo Mobilità i- letto – carrozzina J- WC k- vasca Locomozione l- cammino m- scale Comunicazione n- comprensione o- espressione Abilità sociali e cognitive p- interazione sociale q- soluzione di problemi r- memoria FF II MM
  32. 32. Disability Rating Score 0 1 2-3 4-6 7-11 12-16 17-21 22-24 25-29 None Mild Partial Moderate Moderately Severe Severe Extremely Severe Vegetative State Extreme Vegetative State 
  33. 33. Come evolvono gli SV non traumatici in riabilitazione intensiva?Come evolvono gli SV non traumatici in riabilitazione intensiva? 2008 EZIOL. DRS- I DRS-U FIM -I FIM- U 1. V 25 25 18 18 2. A 25 21 18 19 3. A 23 23 18 18 4. A 23 22 18 18 5. A 21 20 18 23 6. A 28 28 18 18 7. A 24 24 18 18 8. A 24 30 18 ---- 9. A 23 22 18 18 10. A 23 21 18 19 11. A 20 20 18 19 12. V 20 20 18 19 2009 EZIOL. DRS- I DRS-U FIM I FIM U 13. V 26 20 18 21 14. V 20 20 18 18 15. A 25 21 18 20 16. A 26 20 18 22 17. A 25 24 18 18 18. A 26 26 18 18 19. A 24 24 18 18 2010 20. A 23 23 18 18 21. A 25 21 18 21 22. A 21 21 19 19 Delta medio DRS = 1.36 (DS 0-6 ) Delta medio FIM = 0.95 (DS 0-5)
  34. 34. E allora quale percorso per gli SV post - anossici “poorE allora quale percorso per gli SV post - anossici “poor prognosis? “prognosis? “ Terapia intensivaTerapia intensiva DEFINIZIONE DELLA PROGNOSI “POOR”” Unità post-acuzie ad alta complessità assistenzialeUnità post-acuzie ad alta complessità assistenziale AASSSISTENZA ADEGUATA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE COUNSELING DEI FAMILIARI ADDESTRAMENTO FAMILIARI OSSERVAZIONE CLINICA “BEDSIDE” (“secondo parere?”)(“secondo parere?”) SUAPSUAP ASSISTENZA ADEGUATA TRATTAMENTO/PREVENZIONE DELLE COMPLICANZETRATTAMENTO/PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE COUNSELING DEI FAMILIARICOUNSELING DEI FAMILIARI In tutte le fasi attivabileIn tutte le fasi attivabile consulenzaconsulenza riabilitativariabilitativa Personale infermieristico formato Supporto psicologico Supporto sociale Personale medico dedicato
  35. 35. Dgr n. 839 del 8 aprile 2008Dgr n. 839 del 8 aprile 2008 OBIETTIVI DELLA LUNGODEGENZA (CODICE 60)OBIETTIVI DELLA LUNGODEGENZA (CODICE 60) 1) Per i pazienti con fabbisogno prevalentemente internistico, la presa in carico nell’area di degenza post-acuzie ha i seguenti obiettivi: • favorire il raggiungimento della stabilizzazione clinica o mantenerla quando essa è raggiunta; • prevenire le complicanze secondarie e favorire la espressione della autonomia residua attraverso attività di nursing dedicato a valenza riabilitativa; • informare, sostenere e addestrare correttamente il paziente e i care givers; • nei casi in cui la evoluzione sia sfavorevole, definire un piano di assistenza adeguato; • definire e realizzare il piano di dimissione/reinserimento con criteri temporali definiti ed esplicitati nel Piano Terapeutico Assistenziale. 2) Per i pazienti con fabbisogno prevalentemente riabilitativo la presa in carico nell’area di Lungodegenza ha i seguenti obiettivi: • favorire il raggiungimento della stabilizzazione clinica o mantenerla quando essa è raggiunta; • prevenire o limitare le complicanze secondarie, e favorire la espressione della autonomia residua o, ove possibile, intervenire per ridurre la disabilità conseguenti alla malattia, favorendo il massimo recupero di autonomia funzionale consentito, attraverso: - interventi riabilitativi specifici individuali di rieducazione delle funzioni sensomotorie e cognitive; - attività di nursing dedicato a valenza riabilitativa e una organizzazione dell’intera giornata che favorisca la autonomia del paziente e la sua socializzazione (progetto riabilitativo di struttura); • informare, sostenere e addestrare correttamente il paziente e i care givers; • nei casi in cui la evoluzione sia sfavorevole, definire un piano di assistenza adeguato; • definire e realizzare il piano di dimissione/reinserimento
  36. 36. Riabilitazione IntensivaRiabilitazione Intensiva  Il bisogno primario è la riabilitazione associata a trattamento medico  Intervento fisiatrico quotidiano almeno 5 giorni la settimana  Nursing riabilitativo e infermieristico specializzato 24 ore /24  Intensità riabilitativa alta (n.di trattamenti e/o n.di ore al giorno) Idealmente graduale inserimento nel percorso con l’obiettivo di 3 ore di trattamento al giorno per 5 giorni la settimana in paziente collaborante  Disponibilità costante di attività di logoterapia/trattamento della disfagia/ fkt respiratoria/occupazione terapeutica/protesica  Elevata % di dimissioni a domicilio Lungodegenza postacuzieLungodegenza postacuzie  Il bisogno primario è il trattamento di problemi medici complessi. La riabilitazione è una opzione aggiuntiva  L’intervento fisiatrico è richiesto con frequenza/intensità ridotta  Nursing infermieristico specializzato 24 ore / 24  Intensità riabilitativa bassa per scarsa compliance e/o tolleranza al trattamento a causa della complessità medica e/o del livello di coscienza  Non necessità di presenza costante di competenze riabilitative specifiche  Bassa % di dimissioni a domicilio Riabilitazione intensiva vs. lungodegenza postacuzieRiabilitazione intensiva vs. lungodegenza postacuzie
  37. 37. Criteri clinici di ammissione inCriteri clinici di ammissione in unità extraospedaliera dedicataunità extraospedaliera dedicata per pazienti in situazione di “fragilità cronica” non assistibili a domicilioper pazienti in situazione di “fragilità cronica” non assistibili a domicilio  pazienti con età < 65 anni in SV o MCS stabilizzati e/o a prognosipazienti con età < 65 anni in SV o MCS stabilizzati e/o a prognosi sfavorevole,sfavorevole, in respiro spontaneoin respiro spontaneo *, dopo la fase ospedaliera di*, dopo la fase ospedaliera di ricovero in unità post-acuziericovero in unità post-acuzie per pazienti di età > 65 anni si ritiene giustificato il ricovero in strutture protette nonper pazienti di età > 65 anni si ritiene giustificato il ricovero in strutture protette non dedicate (RSA, Case di Riposo) previa valutazione di compatibilità da parte dell’UVMDdedicate (RSA, Case di Riposo) previa valutazione di compatibilità da parte dell’UVMD  pazienti con mielolesione alta dipendenti dal VM al termine del percorsopazienti con mielolesione alta dipendenti dal VM al termine del percorso in Unità Sin Unità Spinalepinale  pazienti con malattie neuromuscolari, o respiratorie croniche,pazienti con malattie neuromuscolari, o respiratorie croniche, tracheostomizzati e/o in VAM, e/o con necessità di frequente aspirazionetracheostomizzati e/o in VAM, e/o con necessità di frequente aspirazione ** La ventilazione meccanica a lungo termine in pazienti in stato vegetativo prolungato potrebbeLa ventilazione meccanica a lungo termine in pazienti in stato vegetativo prolungato potrebbe configurarsi come cura “non proporzionata” e perciò eticamente discutibileconfigurarsi come cura “non proporzionata” e perciò eticamente discutibile * La decisione di sospendere la VAM in questi casi è di competenza del Rianimatore e va* La decisione di sospendere la VAM in questi casi è di competenza del Rianimatore e va eventualmente assunta durante la degenza nel reparto di Rianimazione /Terapia Intensivaeventualmente assunta durante la degenza nel reparto di Rianimazione /Terapia Intensiva Dopo l’OspedaleDopo l’Ospedale

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