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Notas de enfermeria

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Notas de enfermeria

  1. 1.  Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.
  2. 2.  SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, diarrea,
  3. 3.  Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal. Estudios de investigación
  4. 4.  Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente. Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal. Se puede identificar las necesidades del paciente.
  5. 5.  Fecha Hora Contenido Firma
  6. 6.  Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente. Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional. Reacción a medicamentos y tratamientos Condición de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
  7. 7.  Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación. Ej.Srita. MoralesLicda. en Enfermería
  8. 8.  Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia. Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera. Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.
  9. 9.  Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería. Mediciones realizadas por el médico Visitas de los miembros del equipo de salud como: nutricionista, fisioterapista, etc. En resumen un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.
  10. 10. 1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de animo Un cambio en el nivel de conciencia2) Cualquier cambio en el funcionamiento físico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual
  11. 11. 3) Cualquier signo o síntoma físico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una cirugía4) Cualquier intervención de enfermeríaproporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educación
  12. 12.  ¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el paciente? ¿Qué le hace? ¿Cómo lo deja?
  13. 13.  Que sean  La narración con sistemáticas orden lógico Lógicas  El vocabulario sea Claras técnico Concretas  Lenguaje claro Precisas  Evitar abreviaturas Breves Objetivas
  14. 14.  Todas las anotaciones de enfermería se realizan con tinta oscura, el color dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector. Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal por lo que deben ser claras y no manchadas.
  15. 15.  Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.
  16. 16. 5/Nov./11 7 a.m. Se realiza curación de herida operatoria de región abdominal con SSN y jabón yodado, se observa salida de secreción color amarillo claro en poca cantidad, no fétida, se aplica sufrexal, se deja con apósitos limpios. Refiere poco dolor. Srita. Vargas Licda. en Enfermería

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