Expediente clinico

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Expediente clinico

  1. 1. EXPEDIENTE CLINICO
  2. 2. DEFINICION Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de salud.
  3. 3. OBJETIVOS La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente. Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería. Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
  4. 4.  Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo. Sirve como material del información La información contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educación del personal.
  5. 5.  Es un documento que sirve de información estadística. Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
  6. 6. Características de los datos registrados en el expediente  PRECISION Los datos se deben registrar con precisión y exactitud Se deben anotar las horas después de haber administrado un medicamento, nunca antes. Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones. Todas las hojas del expediente clínico debe estar rotuladas.
  7. 7. BREVEDAD  todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.  LEGIBILIDAD La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta de color del turno asignado.
  8. 8. Los expedientes generalmente tienen los siguientes componentes1. Hoja de control de signos vitales2. Hoja de indicaciones médicas3. Hoja de Historia clínica4. Hoja de evolución clínica5. Hoja de exámenes de laboratorio6. Hoja de anotaciones de enfermería7. Hoja de Ingreso y Egreso8. Hoja de identificación
  9. 9. HOJAS ANEXAS Hoja de reporte operatorio Hoja de Balance Hídrico
  10. 10. HOJAS ANEXAS Hoja de reporte operatorio Hoja de Balance Hídrico

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