Enfermedad por reflujo gastroesofagico

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  • Enfermedad por reflujo gastroesofagico

    1. 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
    2. 2. Introducción <ul><li>Eventos aislados de reflujo gastroesofágico se consideran fisiológicos </li></ul><ul><li>El reflujo se vuelve patológico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero </li></ul><ul><li>La hernia hiatal por si sola no origina síntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI </li></ul>
    3. 3. Clasificación. <ul><li>RGE </li></ul><ul><li>RGE fisiológico </li></ul><ul><li>ERGE reflujo gastroesofágico erosivo </li></ul><ul><li>ERNE reflujo gastroesofágico No erosivo </li></ul>
    4. 4. Definición <ul><li>“ Presencia de contenido gástrico y / o duodenal en el esófago que no es precedido de vómito y / o eructos” </li></ul>
    5. 5. Definición. <ul><li>Reflujo gastroesofágico. </li></ul><ul><ul><li>Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago. </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) . </li></ul><ul><ul><li>Aquella en la que el paciente presenta disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas. </li></ul></ul>
    6. 6. Definición. <ul><li>E RNE = Enfermedad por reflujo No erosiva endoscópicamente negativa </li></ul><ul><ul><li>Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscópicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofágica (erosión o ulceración) ni esófago de Barret . </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero tiene síntomas y se demuestra por pH </li></ul></ul>
    7. 7. Fisiología. <ul><li>Episodios de reflujo normal en personas sanas. </li></ul><ul><ul><li>frecuentes durante y después de las comidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>duración <5 minutos, </li></ul></ul><ul><ul><li>excepcionalmente >10 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>sin complicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>raros en las noches </li></ul></ul>
    8. 8. Fisiología. <ul><li>Barrera “anatómica” antirreflujo. </li></ul><ul><li>Aclaramiento esofágico, </li></ul><ul><ul><li>aclaramiento de volumen. </li></ul></ul><ul><ul><li>aclaramiento residual. </li></ul></ul><ul><li>Barrera fisiológica, </li></ul><ul><ul><li>preepiteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>epiteliales. </li></ul></ul><ul><ul><li>postepiteliales. </li></ul></ul>
    9. 9. Barrera “anatómica” anti reflujo . <ul><li>E.E.I. </li></ul><ul><li>Diafragma . </li></ul><ul><li>Ligamento </li></ul><ul><li>freno-esofágico . </li></ul>Diafragma Ligamento freno-esofágico EEI
    10. 10. Aclaramiento esofágico . <ul><li>La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido . </li></ul><ul><li>Tiene dos fases, </li></ul><ul><ul><li>aclaramiento de volumen . </li></ul></ul><ul><ul><li>aclaramiento residual . </li></ul></ul>
    11. 11. <ul><li>Fase de aclaramiento de volumen , </li></ul><ul><ul><li>se expulsa prácticamente todo el contenido esofágico . </li></ul></ul><ul><li>Fase de aclaramiento del ácido residual , </li></ul><ul><ul><li>se neutraliza el ácido presente en el pequeño remanente que queda de la fase anterior . </li></ul></ul>Aclaramiento esofágico .
    12. 12. Barreara fisiológica defensa Pre epitelial defensa epitelial defensa Post epitelial HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - Na + K + H + Na + HCO 3 - H + H+ pH 2 pH 3 HCO 3 - H + H + Capa acuosa H+ H+ Nutrientes O 2
    13. 13. Fisiología. Barrera esofágica . <ul><li>Flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>HCO 3 , O 2 y nutrientes. </li></ul><ul><li>Arrastre y dilución de H + . </li></ul><ul><li>Estructurales: </li></ul><ul><li>Membranas celulares. </li></ul><ul><li>Complejos intercelulares. </li></ul><ul><li>Funcionales: </li></ul><ul><li>Transporte epitelial. </li></ul><ul><li>Tampones intra e intercelulares. </li></ul><ul><li>Proliferación de la capa basal. </li></ul><ul><li>Poca importancia defensiva. </li></ul><ul><li>Capa de moco. </li></ul><ul><li>Bicarbonato. </li></ul><ul><li>Capa acuosa. </li></ul><ul><li>Factores postepiteliales </li></ul><ul><li>Factores epiteliales </li></ul><ul><li>Factores preepiteliales </li></ul>
    14. 14. Factores defensivos <ul><li>Esofago intrabdominal (3-5 cm) </li></ul><ul><li>EEI COMPETENTE (15 mmhg) </li></ul><ul><li>Resistencia natural de la mucosa </li></ul><ul><li>Peristálsis primaria </li></ul><ul><li>Aclaramiento esofágico </li></ul><ul><li>(salivación + peristálsis 2aria) </li></ul>
    15. 15. Fisiopatología Disfunción del EEI Hipotonía basal Relajaciones transitorias Incompetencia de la barrera antireflujo Reflujo patológico Falla de Factores anatómicos Factores defensivos Factores agresivos H + pepsina enz. pan. bilis aclaramiento barrera mucosa no ERGE ERGE sin esofagitis con esofagitis
    16. 16. Fisiopatología. Barrera esofágica . 4-5 minutos 2-3 minutos Tiempo total (fase 1 + fase 2).  Reflejo esófago-salival.  Enfermedades.  Sueño, edad. <ul><li>Aclaramiento residual. </li></ul><ul><li>Salivación. </li></ul><ul><li>Ausentes o débiles. </li></ul><ul><li>Ondas normales. </li></ul><ul><li>Aclaramiento de volumen. (fase 1) </li></ul><ul><li>Peristálsis. </li></ul>ERGE. Normal.
    17. 17. Fisiopatología Factores lesivos . <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Proteólisis </li></ul>Tripsina Limitada capacidad lesiva en ausencia de ácido. <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Acción detergente </li></ul><ul><li>Indirecto </li></ul><ul><li>Aumenta la retrodifusión H + </li></ul>Bilis <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Proteólisis </li></ul>Pepsina Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE. <ul><li>Directo </li></ul><ul><li>Quemadura </li></ul>Ácido Implicación en la ERGE Mecanismo Agente
    18. 18. Fisiopatología. Aumento de lasRT del EEI embarazo ascitis tumores H + pepsina bilis, enzimas pancreáticas < peristaltismo < salivación distensión > presión Intra adbominal
    19. 19. Fisiopatología <ul><li>Aumento de reflujos nocturnos. </li></ul><ul><li>Vaciamiento gástrico lento. </li></ul><ul><li>Sustancias que modifican la presión del EEI. </li></ul><ul><li>Hernia hiatal. </li></ul><ul><li>Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE. </li></ul>
    20. 20. Factores agresivos <ul><li>Relajaciones transitorias de EEI </li></ul><ul><li>pH DE MATERIAL REFLUIDO </li></ul><ul><ul><li>ÁCIDO = ph < 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>ALCALINO = ph > 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mixto </li></ul></ul><ul><li># de episodios de reflujo </li></ul><ul><li>Duración del episodio de reflujo </li></ul><ul><li>Retardo vaciamiento gástrico </li></ul>
    21. 21. Fisiopatología. Hernia hiatal . vaciamiento disminuido reflujo precoz alteración de los mecanorreceptores desplazamiento del ligamento frenoesofágico alteración del diafragma EEI intratorácico ¿reservorio de ácido? Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE
    22. 22. ERGE Situaciones clínicas relacionadas . ERGE Patología bronquial Síndrome Zollinger- Ellison Esclerodermia Gestación Cirugía esofágica Cirugía gástrica
    23. 23. Fisiopatología <ul><li>Estimuladores de Rt EEI: </li></ul><ul><li>acetilcolina </li></ul><ul><li>hidroxitriptamina </li></ul><ul><li>histamina </li></ul><ul><li>colecistoquinina </li></ul><ul><li>angiotensina </li></ul><ul><li>motilina </li></ul><ul><li>gastrina </li></ul><ul><li>Inhibidores de Rt EEI: </li></ul><ul><li>dopamina </li></ul><ul><li>noradrenalina </li></ul><ul><li>glucagon </li></ul><ul><li>péptido intestinal vasoactivo </li></ul><ul><li>somatostatina </li></ul><ul><li>encefalina </li></ul>
    24. 24. Fisiopatología <ul><li>Fármacos que favorecen el RGE: </li></ul><ul><li>Progesterona </li></ul><ul><li>Anticolinérgicos </li></ul><ul><li>Antagonistas  adrenérgicos </li></ul><ul><li>Diacepam </li></ul><ul><li>Narcóticos </li></ul><ul><li>Bloqueadores de canales de Ca </li></ul><ul><li>Teofilina </li></ul><ul><li>Dopamina </li></ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul>
    25. 25. Fisiopatología <ul><li>Factores dietéticos Favorecen RGE: </li></ul><ul><li>Purinas </li></ul><ul><li>Grasas </li></ul><ul><li>Chocolate, cafeína, té </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Nicotina </li></ul><ul><li>Menta </li></ul><ul><li>Cítricos </li></ul>
    26. 26. Fisiopatología Alimentos Fármacos Péptidos Hormonas Péptido inhibidor gástrico PIV Neuropéptido Y Colescistoquinina Estrógenos/progesterona Glucagón Somastotatina Secretina Gastrina Motilina Bombesina L-encefalina Sustancia P Grasa Chocolate Alcohol Proteínas Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcio Barbitúricos Diazepam Dopamina Teofilina Alfa-adrenérgicos Antiácidos Metoclopramida Domperidona Prostaglandinas F2 Disminuyen la presión Aumentan la presión
    27. 27. Manifestaciones clínicas. <ul><li>Típicas </li></ul><ul><li>Pirosis </li></ul><ul><li>Reflujo ácido </li></ul><ul><li>Regurgitación </li></ul><ul><li>Menos Típicas </li></ul><ul><li>Eructos </li></ul><ul><li>Singultos </li></ul>
    28. 28. Manifestaciones extra esofágicas. <ul><li>Torácicos. </li></ul><ul><ul><li>Tos crónica, </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Asma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Absceso pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor precordial. </li></ul></ul><ul><li>Otros. </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad dental </li></ul></ul><ul><ul><li>Gingivitis </li></ul></ul><ul><li>O RL . </li></ul><ul><ul><li>Laringoespasmo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfonía. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor faríngeo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfagia intermitente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Odinofagia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otitis media. </li></ul></ul><ul><ul><li>Carraspeo </li></ul></ul>
    29. 29. ERGE grado A Según Lundell 1999, publicado con autorización de profesores G Tytgat y J Dent Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
    30. 30. ERGE grado B Una (o más) erosiones de la mucosa mayor de 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues
    31. 31. ERGE grado C Una (o más) erosiones continuas de la mucosa entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que involucran menos del 75% de la circunferencia
    32. 32. ERGE grado D Una (o más) erosiones de la mucosa que involucra el 75% o más de la circunferencia esofágica
    33. 33. Anatomopatología. <ul><li>Esofagitis </li></ul><ul><li>Aguda: </li></ul><ul><li>Neutrófilos en </li></ul><ul><li>mucosa y en </li></ul><ul><li>submucosa </li></ul>
    34. 34. Complicaciones. <ul><li>Estenosis péptica </li></ul><ul><li>Esófago de Barrett </li></ul>
    35. 35. Estenosis péptica <ul><li>Complicación de ERGE crónica </li></ul><ul><li>Causa disfagia de tipo mecánico </li></ul><ul><li>Opciones terapéuticas: </li></ul><ul><ul><li>Dilataciones endoscópicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Resección quirúrgica </li></ul></ul>
    36. 36. Estenosis péptica Gran hernia hiatal Estenosis Diafragma
    37. 37. Barrett definición <ul><li>definición actual </li></ul><ul><li>presencia de epitelio columnar longitud variable con metaplasia intestinal reemplazando el epitelio escamoso del esófago distal </li></ul><ul><li>segmento corto (< 3 cm.)   </li></ul><ul><li>segmento largo (>/= 3 cm.). </li></ul>
    38. 38. Barrett aspecto
    39. 39. Endoscopia de magnificación
    40. 40. Magnificación + Cromoendoscopia
    41. 41. Anatomopatología. <ul><li>Barret: </li></ul><ul><li>Metaplasia </li></ul><ul><li>intestinal + </li></ul><ul><li>infiltrado </li></ul><ul><li>inflamatorio </li></ul>
    42. 42. tratamiento
    43. 43. tratamiento
    44. 44. IBPs control síntomas ERGE Estudio cruzado de 5 vías Miner y Katz.DDW 2003 * p = 0.0010 † p≤ 0.0001 n = 34 Tiempo (horas) pH>4 11.5 † 10.1 † 11.8 † 12.1* 15.0 0 5 10 15 20 Esomeprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg Omeprazol 20 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg
    45. 45. Tratamiento descendente. IBP a media dosis Anti-H 2 o IBP dosis baja IBP a dosis normal IBP a dosis doble Disminuir hasta encontrar ( sin endoscopía ) el tratamiento efectivo más barato .
    46. 46. Tratamiento <ul><li>Intervencionista </li></ul><ul><li>Debe ser decidido por especialista </li></ul><ul><li>Endoscópico </li></ul><ul><li>Quirúrgico </li></ul>
    47. 47. TX Endoscópicos <ul><li>ACEPTADOS POR LA FDA* </li></ul><ul><li>RADIOFRECUENCIA (RFe)* </li></ul><ul><li>GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA* </li></ul><ul><li>INYECCIÓN DE BIOPOLÍMERO EN EEI </li></ul><ul><li>FUNDUPLICATURA ENDOSCÓPICA </li></ul>
    48. 48. Tx. endoscópico Endocinch
    49. 49. Tx. endoscópico Endocinch
    50. 50. Tx endoscópico Stretta.
    51. 51. Tx endoscópico Stretta.
    52. 52. TX Quirúrgico <ul><li>TECNICA: </li></ul><ul><li>NISSEN </li></ul><ul><li>TOUPET </li></ul><ul><li>BELSEY MARCK IV </li></ul><ul><li>OTRAS ( HILL, ETC ) </li></ul>

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