Integrazione tra psicofarmaci e psicoterapia

1. Integrazione tra psicoterapia e farmacoterapia Gaspare Palmieri, Psichiatra, Psicoterapeuta

2. David Foster Wallace, 1962-2008

3. La Psicantria, Primo manuale di psicopatologia cantata • …con l’approccio integrativo, il paziente ne esce vivo… Palmieri e Grassilli, 2011

4. Di cosa vi parlerò La psicopatologia che cambia Nozioni di psicofarmacologia pratica: quando pensare a un farmaco? Quale farmaco? I significati della terapia psicofarmacologica Integrazione tra intervento farmacologico e psicoterapico in regime ambulatoriale e di ricovero Casi clinici Domande, curiosità, aneddoti

5. La psicopatologia che cambia Conflitto tra io e super-io: conflitto tra valori morali e religiosi della società e le pulsioni individuali dell’individuo. Isteria/ disturbi di conversione: sintomo è rappresentazione di pulsione inaccettabile dal super-io

6. La psicopatologia che cambia Un po' di musica sparata nelle orecchie per cancellare tutte le parole, un po' di droga per anestetizzare il dolore o per provare una qualche emozione, tanta solitudine tipica di quell'individualismo esasperato, sconosciuto alle generazioni precedenti, indotto dalla persuasione che – stante l'inaridimento di tutti i legami affettivi – non ci si salva se non da soli, magari attaccandosi, nel deserto dei valori, a quall'unico generatore simbolico di tutti i valori che nella nostra cultura si chiama denaro. Umberto Galimberti, L'ospite inquietante. Il nichilismo e i giovani, Giangiacomo Feltrinelli Editore, Milano 2007

7. La psicopatologia che cambia • Tutti i punti di riferimento che davano solidità al mondo e favorivano la logica nella selezione delle strategie di vita (i posti di lavoro, le capacità, i legami personali, i modelli di convenienza e decoro, i concetti di salute e malattia, i valori che si pensava andassero coltivati e i modi collaudati per farlo), tutti questi e molti altri punti di riferimento un tempo stabili sembrano in piena trasformazione. Si ha la sensazione che vengano giocati molti giochi contemporaneamente, e che durante il gioco cambino le regole di ciascuno. Questa nostra epoca eccelle nello smantellare le strutture e nel liquefare i modelli, ogni tipo di struttura e ogni tipo di modello, con casualità e senza preavviso. Zygmunt Bauman (L'istruzione nell'età postmoderna)

8. La psicopatologia che cambia • Oggi il conflitto principale è fra un io reale, con limiti e fragilità e un IDEALE DELL’IO assolutamente irraggiungibile, spesso ispirato da modelli virtuali o televisivi. • Difficoltà a stare dentro, darsi delle regole, porsi dei limiti • Identità più fragile (società liquida)

9. Benvenuti nella postmodernità • 15 luglio 1972, ore 15,32: il complesso Pruitt-Igoe a St.Louis viene distrutto in quanto considerato inabitabile per le persone a basso reddito che ci abitavano. Era più facile distruggere, ridislocare o ricostruire che rettificare, riordinare o correggere. • La post-modernità sentenzia che è persa la capacità di credere e affidarsi • Frammentazione pura, indeterminatezza, sfiducia in tutti i linguaggi totalizzanti e in tutte le panacee dell’umanità; rifiuta le meta-narrazioni umane, che gli sono di ostacolo (religione, etica, identità) • Tecnologia, mercato, comunicazione di massa, società informatizzata

10. Benvenuti nella postmodernità • In passato le società costruivano i propri orizzonti partendo dalle proprie origini e dai propri miti di fondazione, oggi si sa che la storia è scritta abusivamente e la redige chi è vincitore. • E’ una tragedia per chi ha dei valori, soprattutto per l’uomo moderno che si trova nella stessa barca dell’uomo post-moderno • In nome della libertà si può distruggere qualsiasi codice, per quanto utile e antico che sia • Agli individui post-moderni è propagandata una loro unicità quando devono comprare, altrimenti sono trattati come fossero usciti da uno stampo e giacessero in un magazzino • L’ansia è un grande businness: chi riesce a cavalcarla fa molti soldi, a patto di non curarla. Shopping compulsivo: non è una patologia, è una terapia che usa il potere del denaro per curare l’angoscia e la solitudine

11. La psicopatologia che cambia

12. La psicopatologia che cambia Aumento dell’abuso di sostanze (cocaina) sintonico al raggiungimento di un Io ideale forte, instancabile, incontentabile.

13. Disturbo di personalità borderline • Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sè e dell'umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: • sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono • un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione • alterazione dell'identità: immagine di sè e percezione di sè marcatamente e persistentemente instabili • impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (spendere oltre le proprie possibilità, sessualità promiscua e a rischio, abuso di sostanze, abuso di alcol, guida spericolata, abbuffate e condotte bulimiche) • ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante (autolesionismo, tagli su braccia e gambe, bruciature di sigaretta, ecc.) • instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni) • sentimenti cronici di vuoto • rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) • ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.

14. La psicopatologia che cambia • Aumento ricoveri per disturbi affettivi e della personalità: 27% disturbo della personalità (18% Borderline), 30% disturbi affettivi (depressione maggiore, disturbo bipolare, distimia) (Palmieri et al., 2005) • Successo terapeutico di programmi residenziali o semiresidenziali (Linhean et al., 2006; Chiesa et al.,2008; Bateman et al.,2004)

15. A 2008 study of nearly 35,000 adults in the Journal of Clinical Psychiatry found that 5.9% -- which would translate into 18 million Americans had been given a BPD diagnosis. As recently as 2000, the American Psychiatric Association • believed that only 2% had BPD. BPD has long been regarded as an illness disproportionately affecting women, but the latest research shows no difference in prevalence rates for men and women. Regardless of gender, people in their 20s are at higher risk for BPD La psicopatologia che cambia

16. La psicopatologia che cambia - Anni 80-90: rivoluzione neurobiologica in psichiatria (nuovi farmaci, neuroimaging…) - Anno 2000: Tasman: Presidential Address APA: Il rapporto medico paziente! • Tutte le patologie psichiatriche hanno un’origine e un decorso molto complesso, in cui è impossibile non notare la profonda interazione tra fattori genetici, organici, psicologici, sociali e culturali: anche la cura di queste malattie, dunque, deve saper cogliere tale multidimensionalità (Rovetto, 1998). • Molte delle resistenze dei professionisti nel riconoscere gli ottimi risultati del modello di trattamento combinato sorgono dalla visione tradizionale di pensare le diverse terapie come antitetiche, e non come complementari (Gabbard, 1995).

17. Indagine su un’epidemia, R. Whitaker • Le diagnosi di Depressione e disturbo bipolare sono in costante aumento • Le diagnosi di disturbo bipolare sono in aumento anche a causa dell’uso massiccio di AD • L’uso di antidepressivi cronicizza la depressione e da questo conseguono benefici economici, pensioni di invalidità civile, costi economici • Benchè l’introduzione degli psicofarmaci abbia permesso di svuotare gli ospedali psichiatrici, i risultati della cura della schizofrenia forse non sono migliorati rispetto a 100 anni fa. Inizialmente efficaci, ma renderebbero più vulnerabili alla ricaduta i pazienti psicotici trattati, rispetto al placebo (studi condotto su neurolettici di vecchia generazione)

18. Modello vulnerabilità-stress • Ogni individuo è predisposto a sviluppare determinate malattie, e nel campo del disagio mentale ciascun individuo è predisposto a sviluppare specifici sintomi di disagio psichico e non altri. • Lo stress non è l'unico artefice del disagio o della malattia, ma ognuno di noi è particolarmente vulnerabile in una certa area del funzionamento mentale al punto da sviluppare sintomi se sottoposto ad intensa pressione. • Soglia di vulnerabilità: cioè il livello di stress oltre il quale si sviluppano i sintomi. Evento stressante Individuo Vulnerabile (genetica, ambiente di sviluppo) Sintomo Soglia di vulnerabilità Fattori protettivi

19. Esempio di modello stress- vulnerabilità Abbandono degli amici (fattore protettivo) Evento stressante I Il sergente Hartman Evento stressante II Gesto autolesivo in personalità predisposta Il soldato “palla di lardo”

20. Integrazione farmaci-psicoterapia • Diverse metanalisi mostrano risultati migliori con integrazione di AD e psicoterapia (soprattutto CBT) • Depressione maggiore (Spijkjer, 2013) • Depressione, Disturbo di panico, OCD (Cujipers, 2014) • Disturbo bipolare (Parikh, 2014) • Disturbo di personalità borderline (Bellino, 2010)

21. Nozioni di farmacologia pratica La nascita degli psicofarmaci • 1950 e il 1960 si assiste a una trasformazione radicale di portata paragonabile a quella degli antibiotici nel campo delle infezioni. • 1952: Henri Laborit, propone l'uso della cloropromazina, già nota come antistaminico. È con questo farmaco che i malati psichici vengono per la prima volta liberati dalle loro camicie di forza, dati i suoi effetti sedativi. • 1958: scoperta l‘ imipramina primo antidepressivo è, Rolan Kuhn.

22. Luoghi comuni • Fanno male • Intontiscono • Cambiano la personalità • Danno tutti dipendenza • Si devono prendere per tutta la vita

23. Aspetti positivi • Rapidi • Spesso affidabili e efficaci • Relativamente facili da usare • Economici

24. Questioni aperte - Aumento delle molecole disponibile, più tollerabili, ma stessi outcome di 25 anni fa - Farmacoresistenza (fino al 30% dei casi nella depressione maggiore) - Treater x medication effect: effetto della medicina e del placebo (!) cambia a seconda di chi la prescrive. In uno studio un terzo dei prescrittori ottenevano risultati migliori col placebo che un altro terzo con il farmaco attivo (NIMH, 2006; McKay: 2007) - Effetto placebo importante in molti studi sugli psicofarmaci - Il desiderio del paziente di cambiare e un buon transfert stimolano profonde capacità di autoguarigione

25. Necessità di una visione globale • Nella prescrizone è opportuno tener conto di variabili non solo biologiche • In psicoterapia si fronteggiano variabili che non solo solo psicologico-relazionali • La maggior parte delle patologie psichiatriche sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti in cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali • Modello biopsicosociale (Engel, 1977) • La guarigione è opera del paziente. Non è la medicina o la psicoterapia, che però possono aiutare nel percorso di guarigione

26. Nozioni di psicofarmacologia pratica Ansiolitici Antidepressivi Stabilizzatori dell’umore Neurolettici Associazioni (quando possibile preferire le MONOTERAPIE)

27. Psicofarmaci? • Antabuse • Viagra • Beta bloccanti • Cerotto di nicotina

28. Farmacodinamica • Tempo di latenza: quanto passa dall’assunzione del farmaco alla manifestazione degli effetti? Dai 10 min del Tavor alle tre settimane del Prozac. • Emivita: durata di azione. Dalle sette ore dello Xanax alle 24 del Serenase • Dose tossica 50 (LD50): indice di tossicità. Benzodiazepine bassa, antidepressivi triciclici o litio alta.

29. Nozioni di psicofarmacologia pratica Le modalità di somministrazione • In certi casi vengono utilizzate anche terapie endovenose o intramuscolari (con benzodiazepine, neurolettici o antidepressivi). Esse possono avere significato di grande accudimento, di regressione o di contenimento estremo (maternage) • Le anziane signore “dei flebi”

30. Nozioni di psicofarmacologia pratica Le modalità di somministrazione • Il paziente dispone durante la giornata di una terapia al bisogno (TAB) a cui può ricorrere un numero di volte prestabilito con il curante (di solito una volta). La terapia al bisogno assume il significato di richiesta di aiuto e mezzo per gestire stati d’animo troppo forti a cui non è possibile trovare risposte alternative. Sconsigliata in caso di modalità tossicofiliche.

31. Nozioni di psicofarmacologia pratica La terapia depot • In altri casi, dove c’è il problema della compliance ai trattamenti in regime ambulatoriale possono essere introdotte anche terapie depot (iniezioni periodiche di neurolettici a rilascio prolungato)

32. Nozioni di psicofarmacologia pratica Un problema di Compliance • Baudrant-Boga et al., 2009 “One year after discharge from psychiatric facilities however, only 50% of the psychotic patients are still compliant with their drug treatment”. • Serna et al., 2010 “Many patients discontinue antidepressant therapy long before the six-month minimum duration recommended for the treatment of major depression and many other diagnoses. Of the 7525 patients selected, 56% abandoned medication during the first four months. Good compliance was recorded in 22% of patients. • Herique, 2009 “Treatment was discontinued in overall 58.1% cases on patients' initiative and this percentage reached 71.3% in the case of premature withdrawal (<6 months).

33. Nozioni di psicofarmacologia pratica Perché il paziente sospende o rifiuta i farmaci? • Effetti collaterali (aumento di peso, sedazione) • Sfida con i familiari o curanti sul sintomo o la malattia o sulla capacità di decidere, impegnarsi ecc. • Loop autodistruttivo • Stigma

34. Migliorare la compliance • Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento (spiegare effetti collaterali, il paziente condivide il piano?) • Prevedere dei limiti di tempo (es. inizio con metà dose degli AD per alcuni giorni, poi dose intera e poi continuare per circa…) • Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la terapia • Collegare la terapia ad attività di routine (es.pasti), adattarla se possibile al suo stile di vita • Il medico non ordina, ma PROPONE

35. Nozioni di psicofarmacologia pratica Domanda da 100 milioni di $ Ma lei, prende i farmaci regolarmente? Atteggiamento tendenzialmente anarcoide, più diffuso rispetto ai farmaci non psichiatrici Oltre il 40% dei pazienti psichiatrici non assume correttamente la terapia prescritta!

36. Nozioni di psicofarmacologia pratica Psicofarmaci e aumento di peso • Diminuisce la compliance alle cure e aumenta il rischio di sviluppare una serie di comorbilità somatiche che comprendono, in particolare, le malattie cardiovascolari e il diabete-tipo-2 (soprattutto neurolettici atipici) • Meccanismi indiretti (litio e ipotiroidismo, sedazione da antispicotici) o diretti: azione sul TNF (citokina proinfiammatoria),effetto istaminergico, serotonina, ancora da chiarire…

37. Psicofarmaci e aumento di peso Classe Aumento di peso Diminuzione di peso Nessun effetto sul peso Antipsicotici Aloperidolo Molindone (?) Loxazapina Clozapina Pimozide (?) Perfenazina Fenotiazine Ziprasidone Olanzapina Neurolettici depot Quetiapina Risperidone Zotepina Stabilizzatori dellￕumore Carbamazepina Felbamato Fenitoina Litio Topiramato Fenbarbitone Valproato di Gabapentina sodio Lamotrigina Antidepressivi Amitriptilina Bupropione Amoxapina Fenelzina Fluoxetina Moclobemide Imipramina Sertralina (?) Nefazodone Paroxetina Isocarbossazide Citalopram Fluvoxamina Trazodone Mirtazapina Venlafaxina Tranilcipromina Reboxetina Vari triciclici Desipramina Ansiolitici Alprazolam Nessuno Altre benzodiazepine Psicostimolanti Nessuno Amfetamine Modafinil Metilfenidato

38. Prevenzione e gestione clinica dell’obesità iatrogena da psicofarmaci Avvertire il paziente del rischio e fornire indicazioni preventive. La prevenzione ﾏ lￕarma piﾝ efficace Considerare i fattori di maggior rischio (genere femminile, predisposizione al sovrappeso, tipo di farmaco) Monitorare il peso corporeo (ogni settimana) e la funzionalitﾈ tiroidea Limitare le bevande caloriche (particolare attenzione allￕalcol e alle bibite dolci) Limitare il consumo di grassi e zuccheri semplici Largo impiego di verdure e frutta Apporto adeguato di fibre Controllo del grazing (piluccamento fuori pasto) con eventuale uso di un diario alimentare Esercizio fisico (camminare almeno 60ￕ al giorno; ginnastica, sport) Se necessario, suggerire una consulenza dietologica Escludere sempre lￕeventualitﾈ di una gravidanza come causa dellￕaumento di peso

39. Nozioni di psicofarmacologia pratica La gestione della terapia farmacologica • E' importante sapere da chi è gestita la terapia farmacologica, se dal medico, o autogestita dal paziente (ufficialmente o praticamente) oppure se è qualcuno dei familiari che stabilisce i farmaci o i dosaggi da somministrare. Le modalità di assunzione o di somministrazione possono dare informazioni utili sulle dinamiche che si creano attorno al sintomo nell'ambito familiare. Progetto terapeutico post-dimissione: La paziente verrà ripresa in carico dal CSM di competenza (Dr.ssa xxxxxxx), con cui è fissato appuntamento per l’8-7 alle 8,30. Dovrebbe inoltre iniziare il percorso del DH dalla prossima settimana. Considerato l’alto rischio autolesivo, è stato deciso che l’Anafranil venga somministrato dalla figlia quotidianamente.

40. Nozioni di psicofarmacologia pratica Effetti iatrogeni dei farmaci • Effetto ansiogeno di antidepressivi, spesso scambiati e confusi con stati psicogeni o sintomi somatici • Possibile aumento dell’aggressività in soggetti predisposti (tratti di personalità antisociale) • Effetto depressogeno dei neurolettici • Problema della tossicofilia: sconsigliati ansiolitici a persone con problemi di dipendenza con possibilità di assuefazione • SSRI e suicidio: sembra aumentare nell’uso negli adolescenti (warning FDA), ma gli studi sono inconcludenti. Sicuramente disinibire un depresso può avere dei rischi. Considerare anche il fattore angoscia-agitazione

41. Nozioni di psicofarmacologia pratica Psicofarmaci: quanto tempo? • Ansiolitici: massimo un mese o due, teoricamente, rischio di dipendenza, assuefazione, abuso • Antidepressivi: minimo 6 mesi. Almeno sei mesi dopo la remissione completa dei sintomi. • Neurolettici e stabilizzatori dell’umore in pazienti gravi: dipende (spesso anni o tutta la vita)

42. Nozioni di psicofarmacologia pratica Non sospendere i farmaci quando: • Sintomatologia ancora presente e invalidante sul funzionamento sociale, lavorativo o affettivo del soggetto • C’è un rischio suicidiario

43. Scelta del farmaco • Diagnosi psichiatrica • Comorbidità con malatti fisiche (diabete, cardiopatie, epatopatie, etc.) • Assunzione di altri farmaci • Anamnesi di risposta postivas in precedenza • Condizioni di vita del paziente (aspetti sociali) • Altri fattori (es. stato cognitivo)

44. I Significati della terapia psicofarmacologica Non è solo una questione di goccie o di pillole!

45. Psicofarmacologia psicodinamica • Si concentra sul sul ruolo centrale del significato e dei fattori interpersonali (meaning effect) del trattamento psico farmacologico (Mintz & Belnap, 2006) , partendo dai concetti psicodinamici (inconscio, transfer, conflitto, resistenza, difesa) • Se nel complesso rapporto tra medico, paziente e terapia i fattori concordano non c’è problema, quando non concordano possiamo avere casi di resistenza al trattamento • Insegna non tanto cosa prescrivere, ma come prescrivere • Importanza dei fattori non farmacologici nella risposta a un farmaco (come in psicoterapia) . Rifiuto di un riduzionismo biologico • Importanza della preferenza del paziente (farmaci o psicoterapia: trattamento preferito funziona nel 50% dei casi, trattamento non preferito 22% (psicoterapia) e 7% (farmaci) (Kocsis, 2009)

46. Vademecum di Psicofarmacologia psicodinamica (Mintz, 2002) 1. Evitare una visione scissa mente-corpo: uno psicofarmacologo “psicodinamico” considera una reazione positiva o negativa al farmaco non è solo l’azione diretta della pillola o della goccia, ma è mediata dai significati che il paziente attribuisce al farmaco 2. Conosci il paziente: “E’ più importante conoscere che tipo di paziente ha la malattia, rispetto a sapere a che malattia ha il paziente” (Sir W..Osler). Vissuti personali di significato del paziente rispetto al trattamento farmacologico (timore di dipendenza, timore di diventare uno zombie, etc.). Sentire che il medico prescrittore si interessa a lui come persona aumenta alleanza terapeutica. 3. Affrontare l’ambivalenza del paziente rispetto alla scomparsa dei sintomi: può essere utile indagare quali sono le aspettative della vita senza sintomi (circa la metà dei pazienti secondo gli studi trovano vantaggi secondari nel ruolo di malato o nel trattamento) 4. Affrontare apertamente i transfert negativi e la resistenza al trattamento (ambivalenza rispetto alla terapia farmacologica) 5. Rendersi conto dell’uso antiterapeutico dei farmaci (abuso) 6. Identificare e contenere il controtransfer nella prescrizione: una terapia con 2 antidepressivi, 3 ansiolitici, 4 stabilizzatori dell’umore e 2 neurolettici forse serve di più a placare l’ansia del medico che del paziente

47. Vademecum di Psicofarmacologia psicodinamica (Mintz, 2002) • Riconoscere il paziente sia come soggetto che come oggetto della cura, protagonista assoluto del proprio processo di recovery, non una vittima passiva di una malattia biologica. Attivamente coinvolto in ogni decisione terapeutica. Soprattutto nei casi meno gravi, pazienti che vedono la depressione come non solo biologica rispondono meglio agli antidepressivi. • Se coinvolto nella diagnosi e nel decision-making ha probabilità 2.3 volte maggiore di continuare le cure, se non coinvolto 7.3 volte maggiore di non continuare il trattamento (Wooley, 2010) • Considerare anche i fattori non farmacologici (supporto sociale, attività fisica…) • Possono influenzare l’esito del trattamento ambivalenza rispetto ai farmaci, guadagni secondari della malattia, l’essere pronti per il cambiamento, motivazione al trattamento… • Autonomia/dipendenza: studi hanno mostrato che un alto tasso di autonomia favorisce un buon esito della terapia farmacologica (Peselow, 1992) • Attaccamento: pazienti con attaccamento sicuro mostrano una risposta più precoce all’antidepressivo. Pazienti con attaccamento evitante di solito hanno minor aderenza (Comnios, 2007)

48. Psicofarmacologia psicodinamica • Aspettative rispetto al trattamento: alte aspettative (Krell, 2004) rispetto al trattamento avevano risposta del 90% agli AD, basse aspettative del 33% • Migliorare le aspettative del paziente anche con tecniche psicoterapiche (terapia interpersonale) o psicoeducative. Es. persona ha basse aspettative perché ha un famigliare affetto da un disturbo mentale che non è guarito. • Dare speranza, riconoscendo i limiti della terapia farmacologica • I pazienti che percepiscono il medico come sostenitore della loro autonomia (autonomous motivation) si sentono più motivati al trattamento (Zuroff,2007) • Alleanza: collaborazione paritaria per raggiungere un obiettivo comune, senza una prevalenza della volontà di una delle due parti (né autoritarismo, né servilismo)

49. Psicologia psicofarmacologica - Placebo: In alcune metanalisi l’effetto placebo può essere responsabile fino al 75-80% dell’efficacia del trattamento. Pazienti che non sanno che potrebbero ricevere placebo rispondono al 60%, se lo sanno al 46%. - Motivazione al cambiamento: in studio placebo controlled pazienti che mostravano maggiore motivazione al cambiamento stavano meglio assumendo ansiolitici (e anche placebo) rispetto a quelli che avevano poca voglia di cambiare. La malattia può comportare benefici consci o inconsci (Beitman et al., 1994) - Alleanza terapeutica: studio su pazienti depressi che miglioravano di più se ricevevano la medicina in presenza di una buona alleanza terapeutica. Miglioramento anche con placebo in presenza di buona alleanza terapeutica (Krupnick et al., 1996) - Lo stigma psichiatrico può peggiorare la compliance (Sirey, 2001) - Rassicurazione del paziente rispetto a possibili effetti collaterali con disponibilità telefonica migliora sicuramente la compliance.

50. Psicologia psicofarmacologica • Nocebo: pazienti che hanno ricevuto abusi o maltrattamenti dai caregivers o pazienti vulnerabili a figure di autorità (per svantaggio sociale o propensione alla remissività) vanno incontro a questo effetto, presente in coloro che si aspettano (consciamente o no) di essere danneggiati dai trattamenti. Molti di questi sviluppano anche molti effetti collaterali ai farmaci (Hahn, 1997) • La remissività (pazienti che non essere assertivi, comunicano con il corpo) è stata identificata come fattore di rischio per nocebo (Mcnair, 1970) • Neuroticismo (tendenza al worring e disforia) altro fattore predisponente (Davis, 1995) • L’appartenere a categorie sociali svantaggiate (basso stato socioeconomico, minoranze etniche, donne…) (Hahn, 1997) • Può essere utile con questi pazienti parlare diffusamente in anticipo rispetto alla possibile insorgenza di effetti collaterali, senza esagerare per non incorrere nell’effetto suggestione.

51. Psicologia psicofarmacologica • Gli studi sull’azione di farmaci colorati hanno mostrato come le pillole rosse, gialle e arancione sono associate a un effetto stimolante, mentre quelle blu e verdi a un effetto calmante (de Craen, 1996) • E’stato studiato anche l’effetto del prezzo del farmaco (Waber, 2008): su antidolorifici placebo, se il prezzo veniva abbassato funzionava meno • Della via di somministrazione, del setting dove viene somministrato, a volte può essere necessario e utile coinvolgere anche i famigliari • Attenzione all’uso dei farmaci usati per la gestione di stati d’animo normali da cui si può apprendere molto di sé (solitudine, tristezza, frustrazione, rabbia) • Trattamento farmacologico della depressione come trattamento psicologico: nei casi resistenti valutare più i fattori relazionali (es. frequenza degli appuntamenti) che biologici…aumentare la dose del dottore, più che della medicina (Ankarberg, 2008)

52. Psicologia Psicofarmacologica • Trovare la giusta modalità prescrittiva a seconda del paziente (Aikens, 2008) 1. Accettante: nessuna strategia particolare, buona aderenza 2. Indifferenti (basse aspettative,a spettano di vedere il risultato per convincersi di prendere il farmaco ): raggiungere rapidamente la dose efficace 3. Ambivalenti: start low, go slow 4. Scettici: considerare prima trattamento psicologico con l’obiettivo di migliorare l’attitudine verso i farmaci o il prescrittore

53. I Significati della terapia psicofarmacologica Una terapia farmacologica per… • Una stampella, un bastone, un supporto, una richiesta di aiuto. • Un aiuto quando i sintomi non sono tollerabili. • Consentono di lavorare in psicoterapia (uscire da abulia o inaccessabilità). • Il supporto farmacologico potrebbe assumere il significato di poter delegare qualcosa all'esterno, di non dover rialzarsi sempre e solo con le proprie forze. • Può servire come mezzo di distanziamento per sfuggire un rapporto troppo diretto tra medico e paziente. • Evitare la presa di coscienza (e la mentalizzazione) della valenza psichica del malessere, spostando quest'ultimo sul terreno culturalmente più accettabile e rassicurante della malattia organica, dove il paziente ha un ruolo meno attivo e responsabilizzato.

54. I Significati della terapia psicofarmacologica Una terapia farmacologica per… • Nutrimento consolatorio che il medico, come figura genitoriale buona, concede al paziente. • Alternativa a un rapporto psicoterapeutico che sta andando male…attenzione!!! • Spesso nella famiglia del paziente il farmaco acquista valenze relazionali negli equilibri familiari (Dottore, dia/non dia il farmaco a mio figlio!) • E' importante sapere da chi è gestita la terapia farmacologica, se dal medico, o autogestita dal paziente (ufficialmente o praticamente) oppure se è qualcuno dei familiari che stabilisce i farmaci o i dosaggi da somministrare. Le modalità di assunzione o di somministrazione possono dare informazioni utili sulle dinamiche che si creano attorno al sintomo nell'ambito familiare.

55. I Significati della terapia psicofarmacologica Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere psicofarmaci • La psicoterapia può mettere il paziente di fronte a situazioni frustranti. • Fuga/anestesia in cui il paziente si deresponsabilizza nei confronti dell'ansia, sia come rivincita/ricatto verso lo psicoterapeuta. • E' necessario che lo psicoterapeuta prenda posizione rispondendo a questo messaggio del paziente e non lo ignori. • Qualunque sia la risposta è importante che sia portata all'interno della psicoterapia, in modo che il paziente divenga consapevole delle componenti e delle implicazioni conseguenti a questa sua libera scelta. • Non sempre, comunque, la risposta migliore è quella simmetrica

56. I Significati della terapia psicofarmacologica Il paziente in psicoterapia che inizia a prendere psicofarmaci • Può essere utile smontare il significato provocatorio proposto dal paziente accettando che prenda dei farmaci che gli allievino il disagio, includendo però questo comportamento all'interno della problematica della sintomatologia. • A volte è utile considerare, in ambito terapeutico, la modalità di rapporto del paziente con il farmaco come riproposizione delle modalità di rapporto con la figura di sostegno. • L'ambivalenza a volte manifestata dal paziente nel rapporto con il farmaco, come specchio dell'ambivalenza verso ogni figura di sostegno compresa quella genitoriale e terapeutica.

57. I Significati della terapia psicofarmacologica Modello dipendenza-indipendenza Indipendenza massima Dipendenza massima Dipendenza normale Una sconfitta! Nutrimento indispensabile

58. I Significati della terapia psicofarmacologica Possiamo dire allora che l'atteggiamento del terapeuta nei confronti degli psicofarmaci terrà conto: • Del tipo di disturbo trattato e del tipo di farmaco (ansiolitico, antidepressivo, stabilizzatore dell’umore, neurolettico); • Della funzione del sé intesa essenzialmente come capacità di definirsi e quindi di contatto con se stesso: questa valutazione è la base per la costruzione di un rapporto terapeutico; • Del tipo di contesto (terapeutico, istituzionale, familiare, ecc.) in cui lo psicoterapeuta si trova a muoversi, su cui può contare come sostegno, o che al contrario condizionano negativamente il suo operato.

59. Integrazione tra intervento farmacologico e psicoterapico in regime ambulatoriale • Quando lo psicologo accetta in terapia un paziente che utilizza psicofarmaci, è conveniente che chieda che la responsabilità della prescrizione farmacologica venga presa da uno specialista, con il qual poter avere uno scambio informativo diretto, riportando il farmaco nell'ambito di una somministrazione controllata e controllabile • Le coterapie funzionano soprattutto per i casi più complessi Fondamentale remare dalla stessa parte (rischio scissione, termine prematuro di uno dei trattamenti, conflitto tra i due trattamenti) • Per il paziente è importante spesso sapere che i due terapeuti comunichino tra loro. Talvolta può essere coinvolto anche il medico di base o altri specialisti (es. nutrizionista) • Non ci sono controindicazioni comunque al fatto che il prescrittore e il terapeuta siano la stessa persona

60. Comunicate!!! Dopo ogni incontro con il paziente. • Mail • Telefono • Incontri

61. Il ricovero a domicilio • Con alcuni pazienti nelle fasi acute della malattia (agitazione, ansia, problemi di alcol e sostanze), quando è necessario un forte contenimento e quando non è possibile il ricovero (rifiuto del paziente, none estremi per TSO, mancanza del posto etc.) si può attuare una presa in carico intensiva anche ambulatoriale che può comprendere • Intensificazione della frequenza delle visite per il periodo della crisi • Contatti telefonici quotidiani (anche il terapeuta che chiama) • Coinvolgimento di famigliari • Coinvolgimento di altre figure (tecnico della riabilitazione psichiatrica, MMG)

62. Bibliografia • Favarelli C. Psicofarmacologia per psicologia, Il Mulino, 2010 • Rovetto F. Elementi di psicofarmacologia per psicologi, Franco Angeli, 2003