Alteraciones acidobase

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  • Pon mejor aquí el nomograma de Harrisson porque este que tengo yo viene los parámetros puestos de forma diferente y da lugar a confusión ok?
  • Con la compensación normal, sin alteración mista (alcalosis metabólica asociada) el bicarbonato no pasa de 38 mmHg, en nuestro paciente está en 32.
  • Aquí digo por qué pensamos que es una exacerbación.
  • Comento el tratamiento de la exacerbación del EPOC: antibióticos, salbutamol…
  • Alteraciones acidobase

    1. 1. Horacio Rodriguez García Ángela Torre Rueda Isabel Toca Cuesta
    2. 2. Fisiopatología del equilibrio ácido-base
    3. 3. • Ácido: sustancia capaz de ceder un H + • Base: sustancia capaz de captarlo • La acidez de un líquido viene dada por su concentración de H+, dicha concentración se expresa en términos de pH
    4. 4. Sistema Buffer o amortiguador • Son sistemas acido-base conjugada con capacidad de amortiguación consistente en eliminar o regenerar H+ según las características del medio. En los líquidos orgánicos se comportan de esta manera diversos sistemas: – Ac. Carbónico/Bicarbonato: (H2CO3/HCO3-) – Fosfatos H2PO4-/HPO4= – Diversas proteínas
    5. 5. Sistema bicarbonato • CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO-3 • CO2  depende de la PaCO2 Esta regulada por la función ventilatoria – Hipoventilación = Hipercapnia – Hiperventilación = Hipocapnia • HCO-3 Esta regulada por la función renal – – – – Elimina ácidos volátiles Elimina H+ que son segregados en los túbulos Reabsorbe HCO-3 filtrado en el glomérulo Genera nuevas moléculas de HCO-3 que pasan al plasma y sirven para amortiguar radicales ácidos.
    6. 6. Clasificación de los trastornos del equilibrio ácido-base • La concentración de H+ puede alterarse bien por aumento o por disminución. Estas alteraciones pueden deberse a una modificación primaria de la presión de CO 2 o de la concentración de bicarbonato. • Las situaciones en que la [H+] tiende a disminuir alcalosis, en las que tiende a aumentar acidosis
    7. 7. • Los trastornos debidos a modificaciones primarias de la PaCO2 se califican de respiratorios y los debidos a modificaciones de la [HCO3-], de metabólicos.
    8. 8. Valores normales • pH: 7,35-7,45 • PaCO2: 40 mm Hg • HCO3: 24 mEq/L
    9. 9. [H+] Aumento ↓ Acidosis ↑ PaCO2: Acidosis respiratoria Disminución ↓ alcalosis ↓HCO3: ↓PaCO2: ↑HCO3: Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica
    10. 10. Acidosis respiratoria • El pH tiende a disminuir • El fenómeno inicial es la retención de CO 2 que esta aumentado CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO-3 • Días después se produce la compensación renal reteniendo HCO -3 para compensar la acidosis
    11. 11. Alcalosis respiratoria • El pH tiende a aumentar • El fenómeno inicial es la perdida de CO2 que está disminuido CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO-3 • Días después se produce la compensación renal con eliminación de CO3H-
    12. 12. Acidosis metabólica • El pH tiende a bajar • El CO3H- también CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO-3 • La PaCO2 tiende a disminuir de forma compensadora, ante el estímulo del centro respiratorio por el pH bajo
    13. 13. Alcalosis metabólica • El pH tiende a subir • El CO3H- también dada la naturaleza del trastorno CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO-3 • La PaCO2 tiende a aumentar de forma compensadora, al ser frenado el centro respiratorio por el pH elevado.
    14. 14. Caso 1 • Mujer de 32 años que presenta un cuadro de 3 días de evolución de sensación febril, dolor abdominal difuso, náuseas, escasos vómitos, disuria y malestar general. No diarrea, tos u otros síntomas en la anamnesis por aparatos.
    15. 15. Caso 1 • Antecedentes familiares: padre con cardiopatía isquémica y úlcera péptica; resto sin interés. • Antecedentes personales: Ama de casa. No hábitos tóxicos. Diabetes mellitus diagnosticada a los 16 años. Sigue tratamiento con insulina. No descompensaciones previas, ni evidencia de repercusión visceral. Intervenida por embarazo ectópico a los 29 años.
    16. 16. Caso 1 • Exploración: TA 105/60, Tra 38, FC 100, FR 25. Delgada, pálida, deshidratada. No adenopatías, bocio o ingurgitación yugular. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: taquicardia rítmica, soplo sistólico 2/6 en borde paraesternal izquierdo, con 2R normal.
    17. 17. Caso 1 • Exploración: Abdomen difusamente doloroso a la palpación profunda, sin masas, visceromegalias o signos de irritación peritoneal. Extremidades normales. Fondo de ojo: algún microaneurisma. Exploración neurológica normal.
    18. 18. Caso 1 • Datos complementarios: Hemograma: 11,200 leucos, con desviación izquierda; Hb 15; plaquetas 410.000. Bioquímica: Glucosa 350, urea 90, creatinina 1,3, sodio 138, potasio 6,2, cloro 100. Gasometría (venosa): pH 7,13, pO2 40 mmHg, pCO2 22 mmHg, HCO3 6 mEq/L.
    19. 19. Equilibrio ácido-base Límites normales pH: 7,35 – 7,45 [HCO3]: 22 – 26 mEq/L pCO2: 35 – 45 mmHg Gasometría (venosa)* pH: 7,13 [HCO3]: 6 mEq/L pCO2: 22 mmHg
    20. 20. Equilibrio ácido-base Gasometría arterial vs. Gasometría venosa • Diferencias medias en sangre venosa: pH = 0.036 ↓ pCO2 = 6.0 mmHg ↑ HCO3 = 1.5 mEq/L ↑ • Diversos estudios concluyen que las gasometrías arterial y venosa, aunque arrojan diferencias significativas en los parámetros medidos, presentan un grado de correlación muy alto y sin consecuencias de consideración para el manejo clínico. Por tanto, los datos de las gasometrías de sangre venosa, y en lo referido a alteraciones del equilibrio ácido-base, pueden utilizarse como soporte a las decisiones terapéuticas.
    21. 21. Situación ácido-base Para impacientes: El Nomograma
    22. 22. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 1.- ¿Normal (o compensado), acidótico o alcalótico?
    23. 23. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 1.- ¿Normal (o compensado), acidótico o alcalótico? pH 7,13 → Acidosis
    24. 24. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 2.- Trastorno primario. ¿Qué parámetro se desvía en la dirección de la alteración del pH? Si acidosis, y [HCO3]↓ (produce acidosis) → Metabólica y pCO2↑ (produce acidosis) → Respiratoria Si alcalosis, y por [HCO3]↑ (produce alcalosis) → Metabólica y por pCO2↓ (produce alcalosis) → Respiratoria Si ambos parámetros se encuentran desviados en la dirección del pH, ambos sistemas están contribuyendo al problema y se habla de acidosis o alcalosis mixta.
    25. 25. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 2.- Trastorno primario. ¿Qué parámetro se desvía en la dirección de la alteración del pH? Acidosis, con [HCO3]↓ (6 mEq/L) → Metabólica
    26. 26. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 3.- ¿Se está compensando? ¿El otro parámetro se desvía en la dirección opuesta a la alteración del pH?
    27. 27. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método 3.- ¿Se está compensando? ¿El otro parámetro se desvía en la dirección opuesta a la alteración del pH? Sí, el otro parámetro (la pCO2) se desvía en la dirección de la alcalosis (↓) (22 mmHg) → Compensación respiratoria.
    28. 28. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método x.- ¿Clínica compatible o sugerente?
    29. 29. Situación ácido-base Para metódicos: El… Método x.- ¿Clínica compatible o sugerente? Hiperventilación (FR 25)
    30. 30. Acidosis metabólica Trastorno primario: [HCO3]↓ → pH↓ ([H+]↑) → Compensación (Horas): pCO2↓
    31. 31. Acidosis Metabólica ¿Cuánto ha de descender la pCO2 para considerar la respuesta de compensación respiratoria adecuada? a. ∆pCO2 = 1-1,5*∆[HCO3] b. pCO2 = 1,5*[HCO3] + 8 (±2) c. Regla general: las acidosis se acompañan de un descenso de pCO2 de 1 mmHg por cada 0,1 U de descenso del pH. Supuestos valores medios de 7,40 y 40 mmHg en sangre arterial, respectivamente → Método rápido: la pCO2 ha de corresponderse con los dos últimos dígitos del pH (sólo si pH > 15)
    32. 32. Acidosis Metabólica ¿Cuánto ha de descender la pCO2 para considerar la respuesta de compensación respiratoria adecuada? ∆pCO2 = 1-1,5*∆[HCO3] ∆pCO2 = 40 - 22 = 18 ∆[HCO3] = 24 - 6 = 18 Respuesta respiratoria (descenso de pCO2) en el límite
    33. 33. Acidosis Metabólica ¿Cuánto ha de descender la pCO2 para considerar la respuesta de compensación respiratoria adecuada? pCO2 = 1,5*[HCO3] + 8 (±2) pCO2 = 22 1,5*[HCO3] + 8 (±2) = 1,5*6 + 8 (±2) = 15 - 19
    34. 34. Acidosis Metabólica ¿Cuánto ha de descender la pCO2 para considerar la respuesta de compensación respiratoria adecuada? pCO2c = 1,5*[HCO3]c + 8 (±2) pCO2c = 22 - 6 = 16 1,5*[HCO3]c + 8 (±2) = 1,5*(6 - 1,5) + 8 (±2) = = 12,75 - 16.75 Respuesta respiratoria (descenso de pCO2) en el límite
    35. 35. Acidosis Metabólica Especial atención a pacientes en que: a. b. La compensación no funciona adecuadamente (pCO2 elevada para el grado de acidosis) → Valorar eficiencia del sistema compensador o desequilibrio ácido-base asociado. La compensación ha alcanzado su límite máximo (pCO2 por debajo de 15 mmHg)
    36. 36. Acidosis Metabólica Compensación por potasio En situaciones de acidosis, se produce una salida de potasio intracelular, en intercambio con hidrogeniones, y la consiguiente tendencia a la hiperpotasemia. La hiperpotasemia puede enmascarar enfermedades que cursan con acidosis e hipopotasemia (por pérdidas digestivas o renales) y puede agravar enfermedades que cursan con acidosis e hiperpotasemia (IRA o IRC) Regla general: Aumento de K de 0,6 mmol/L por cada 0,1 U de descenso del pH.
    37. 37. Acidosis Metabólica Aumento de la producción de ácidos (orgánicos) Cetoacidosis diabética Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis por ayuno prolongado Acidosis láctica Intoxicaciones: salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído Disminución de la excreción de ácidos (inórgánicos): IRA, IRC. Pérdidas digestivas de HCO3: diarreas, malabsorción, drenajes del ID. Perdidas renales de HCO3 Túbulo proximal (pérdida): ATR II, Inhibidores de la AC. Nefrona distal (falta de regeneración): ATR I, Hipoaldosteronismos, Diuréticos. Administración de ácidos Cloruro amónico, cálcico, etc. Clorhidratos de arginina, lisina, etc. Nutrición parenteral
    38. 38. Hiato Aniónico o Anion Gap • Los aniones y cationes del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad eléctrica. No todos son facilmente medibles. Na + cationes indeterminados = Cl + HCO3 + aniones indeterminados Cationes indeterminados: potasio, calcio, magnesio. Aniones indeterminados: albúmina, fosfatos, sulfatos y ác. orgánicos.
    39. 39. Hiato Aniónico o Anion Gap Hiato Aniónico = [Na] - [Cl] - [HCO3] Valor normal: 12 ± 4 mmol/L
    40. 40. Hiato Aniónico o Anion Gap Fundamental en el diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas. Permite dividirlas en dos grandes grupos: a. Con hiato aniónico aumentado y cloro normal Aumento de la producción de ácidos Disminución de la producción de ácidos b. Con hiato aniónico normal y cloro aumentado Pérdidas de HCO3
    41. 41. Hiato Aniónico o Anion Gap
    42. 42. Acidosis Metabólica Aumento de la producción de ácidos (orgánicos) Cetoacidosis diabética Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis por ayuno prolongado Acidosis láctica Intoxicaciones: salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído Disminución de la excreción de ácidos (inórgánicos): IRA, IRC. Pérdidas digestivas de HCO3: diarreas, malabsorción, drenajes del ID. Perdidas renales de HCO3 Túbulo proximal (pérdida): ATR II, Inhibidores de la AC. Nefrona distal (falta de regeneración): ATR I, Hipoaldosteronismos, Diuréticos. Administración de ácidos Cloruro amónico, cálcico, etc. Clorhidratos de arginina, lisina, etc. Nutrición parenteral
    43. 43. Acidosis Metabólica Hiato aniónico aumentado y cloro normal Aumento de la producción de ácidos (orgánicos) Cetoacidosis diabética Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis por ayuno prolongado Acidosis láctica Intoxicaciones: salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído Disminución de la excreción de ácidos (inórgánicos): IRA, IRC. Hiato aniónico normal y cloro aumentado Pérdidas digestivas de HCO3: diarreas, malabsorción, drenajes del ID. Perdidas renales de HCO3 Túbulo proximal (pérdida): ATR II, Inhibidores de la AC. Nefrona distal (falta de regeneración): ATR I, Hipoaldosteronismos, Diuréticos. Administración de ácidos Cloruro amónico, cálcico, etc. Clorhidratos de arginina, lisina, etc. Nutrición parenteral
    44. 44. Acidosis Metabólica
    45. 45. Acidosis Metabólica
    46. 46. Cetoacidosis diabética • La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación metabólica aguda de la diabetes mellitus causada por un déficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. • La tríada clásica incluye hiperglucemia (glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación), cetosis (hipercetonemia, cetonuria) y acidosis.
    47. 47. Cetoacidosis diabética • Las causas más comunes son, por orden de frecuencia, los procesos agudos intercurrentes (sobre todo infecciones), un tratamiento con insulina inadecuado (por incumplimiento o mal ajuste) y el debut de la diabetes. • Las infecciones asociadas con mayor frecuencia a la CAD son la infección del tracto urinario y la neumonía.
    48. 48. Cetoacidosis diabética • Clínica Síntomas de hiperglucemia: sed, poliuria, polidipsia, nicturia. Otros síntomas: debilidad, fatiga, confusión, letargia; perspiración disminuida; náuseas/vómitos. Síntomas asociados con infecciones: fiebre, disuria, dolor torácico o abdominal, disnea, etc.
    49. 49. Cetoacidosis diabética • Signos generales: apariencia de enfermedad, sequedad de piel y mucosas, respiración trabajosa, turgencia disminuida de la piel, reflejos disminuidos. • Signos vitales: taquicardia, hipotensión, taquipnea, hipotermia (fiebre, si infección). • Signos específicos: aliento cetónico (afrutado), sensibilidad abdominal, confusión, coma.
    50. 50. Cetoacidosis diabética • Laboratorio Glucemia > 300 mg/dl Cetonemia > 60 mg/dl Cetonuria + pH ↓ HCO3 ↓ pCO2 ↓ K: Normal o aumentado Na: Disminuido Cl: Ligeramente disminuido
    51. 51. Cetoacidosis diabética • Laboratorio Urea y creatinina: Normal o aumentadas Leucocitos: Normal o aumentados
    52. 52. Caso 1 • Mujer de 32 años que presenta un cuadro de 3 días de evolución de sensación febril, dolor abdominal difuso, náuseas, escasos vómitos, disuria y malestar general. No diarrea, tos u otros síntomas en la ananmnesis por aparatos. • Antecedentes familiares: padre con cardiopatía isquémica y úlcera péptica; resto sin interés. • Antecedentes personales: Ama de casa. No hábitos tóxicos. Diabetes mellitus diagnosticada a los 16 años. Sigue tratamiento con insulina. No descompensaciones previas, ni evidencia de repercusión visceral. Intervenida por embarazo ectópico a los 29 años. • Exploración: TA 105/60, Tra 38, FC 100, FR 25. Delgada, pálida, deshidratada. No adenopatías, bocio o ingurgitación yugular. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: taquicardia rítmica, soplo sistólico 2/6 en borde paraesternal izquierdo, con 2R normal. Abdomen difusamente doloroso a la palpación profunda, sin masas, visceromegalias o signos de irritación peritoneal. Extremidades normales. Fondo de ojo: algún mciroaneurisma. Exploración neurológica normal. • Hemograma: 11,200 leucos, con desviación izquierda; Hb 15; plaquetas 410.000. • Bioquímica: Glucosa 350, urea 90, creatinina 1,3, sodio 138, potasio 6,2, cloro 100. • Gasometría (venosa): pH 7,13, PO2 40 mm Hg, PCO2 22 mm Hg, Bicarbonato 6 mEq/l.
    53. 53. Caso 1 • Conclusión Equilibrio ácido-base: Acidosis metabólica. ID: Paciente ♀ de 32 años, DM tipo I, con cuadro de cetoacidosis diabética en relación con infección del tracto urinario.
    54. 54. Caso 1 • Tratamiento Insulina Reposición de líquido, potasio (con vigilancia EKG si precisa) y bicarbonato (indicación restringida).
    55. 55. Caso 2
    56. 56. • Paciente de 76 años que ingresa por presentar en los últimos 3 días ligero aumento de disnea, tos y expectoración amarillenta. No dolor torácico, fiebre u otros síntomas.
    57. 57. • Antecedentes personales: funcionario jubilado, fumador hasta hace 5 años. Intervenido por hernia inguinal hace 15 años. Cólicos renales con expulsión de cálculos de oxalato cálcico a los 50 años. Hipertensión arterial. EPOC, en grado funcional basal III, con CVF del 80% del teórico previsto y FEV1 del 57%. Tratamiento habitual con salbutamol y clortalidona. • Antecedentes familiares: sin interés.
    58. 58. • Exploración física: TA: 170/90, Tª37, FR 20, FC 90. Consciente, orientado, sobrepeso, bien hidratado. Facies congestiva, PVY aumentada en espiración. No adenopatías, bocio o soplos carotídeos. Auscultación pulmonar: roncus dispersos. Auscultación cardiaca: difícil de valorar por ruidos respiratortios; parece normal. Abdomen: borde hepático palpable a 3cm brc, con altura total de 12cm. No acropaquias, ni edemas, pulsos normales.
    59. 59. • Datos complementarios: – Hemograma: 10800 leucocitos; Hb 14; plaquetas 250000. – Bioquímica normal. – Gasometría (arterial): • • • • pH 7.41 (7.35-7.45) pO2 55mmHg (80-100) pCO2 51mmHg (35-45) Bicarbonato 32mEq/l (2226) – Sat O2 95-100%
    60. 60. PASO 1: • Es acidosis o alcalosis?? Podríamos considerar un pH 7.41 normal? El pH en sangre arterial es de 7.40, y de 7.35 en sangre venosa, las variaciones del pH estan ligadas a las variaciones del bicarbonato y del ácido carbónico (su porción disuelta)
    61. 61. • Paso 2: Dónde puede estar el origen de la alteración? – pO2 55mmHg – pCO2 51mmHg – Bicarbonato 32mEq/l Podría tener un origen respiratorio??
    62. 62. Paso 3: está compensada la acidosis? • La acidosis respiratoria se caracteriza por un descenso del pH (aumento de hidrogeniones) debido a una elevación de la pCO2 y un aumento compensador de la concentración de bicarbonatos en plasma. La acumulación de CO2 es casi siempre sinónimo de hipoventilación alveolar, si la hipercapnia se mantiene, en el plazo de 12-24h empieza a producirse un estímulo de reabsorción proximal de bicarbonato y de la secreción de hidrogeniones, con el consiguiente aumento de la cifra de bicarbonato. Este mecanismo compensador se completa en 3-4 días, según el incremento de la pCO2.
    63. 63. Datos que pronostican respuestas compensatorias a trastornos ácido-básicos simples: • Acidosis metabólica: – PaCO2= (1.5 x HCO3-) + 8 – PaCO2= ↓ 1.25 mmHg por mmol/L ↓ en [HCO3-] – PaCO2= [HCO3-] + 15 – PaCO2 ↑ 0.75 mmHg por mmol/L de ↑ en [HCO3-] • Alcalosis metabólica: – PaCO2 ↑ 6 mmHg por 10 mmol/L de ↑ en [HCO3-] – PaCO2= [HCO3-] + 15 • Alcalosis respiratoria – Aguda: [HCO3-] ↓ 2 mmol/L por 10 mmHg de ↓ en PaCO2 – Crónica: [HCO3-] ↓ 4 mmol/L por 10 mmHg de ↓ en PaCO2 • Acidosis respiratoria – Aguda: [HCO3-] ↑ 1 mmol/L por 10 mmHg de ↑ en PaCO2 – Crónica: [HCO3-] ↑ 4 mmol/L por 10 mmHg de ↑ en PaCO2
    64. 64. Conclusión de la gasometría • Atendiendo a los datos que tenemos: – PCO2= 51 mmHg → ↑ 11 mmHg – HCO3-= 32 mEq/L → ↑ 6 mmEq/L (Crónica: [HCO3-] ↑ 4 mmol/L por 10 mmHg de ↑ en PaCO2) • Nos encontramos ante un estado de acidosis respiratoria crónica compensada por el riñón con un aumento de la reabsorción proximal de bicarbonato y de la secreción de hidrogeniones, con el consiguiente aumento de bicarbonato en plasma.
    65. 65. • Dos formas principales de presentación de la acidosis respiratoria en laboratorio: – Aguda: acidemia con elevación de la pCO2 sin apenas incrementos de la bicarbonatemia. La acidosis del paro cardiorrespiratorio es una combinación de acidosis respiratoria aguda y acidosis láctica. – Crónica: los decrementos del pH se acompañan de incrementos significativo del bicarbonato en plasma. En pacientes con grados moderados de hipercapnia crónica pueden observarse valores de pH normales o incluso algo elevados, sin que exista una explicación para esta compensación. No obstante, las elevaciones significativas del pH con hipercapnia crónica se deben casi siempre a una asociación de una alcalosis metabólica (los trastornos respiratorios no se acompañan con alteraciones del equilibrio transcelular de potasio).
    66. 66. En el caso de la acidosis respiratoria aguda esta compensación lenta es insuficiente y el pH desciende. En el curso de una acidosis respiratoria crónica el pH se mantiene a costa de una tasa de bicarbonatos muy elevada.
    67. 67. Causas de acidosis respiratoria: • • Depresión del centro respiratorio: – Distrés respiratorio. – Sobredosis de sedantes, – Cifoscoliosis acusada, anestesia, morfina. espondilitis anquilosante. – Infarto, traumatismo o tumor – Traumatismo torácico. cerebral. – Hipoventilación alveolar primaria. Paro cardiaco. – Poliomielitis bulbar. • Enfermedades neuromusculares: – Apnea del sueño, obesidad, sindrome de pickwick. – Sindrome de Guillen-Barré. – Mixedema. – Hipopotasemia intensa. Enfermedades del aparato respiratorio: – Lesión del nervio frénico. – Obstrucción aguda de las vías – Crisis miasténica. aéreas, asma. – Fármacos: curare, – Enfermedad pulmonar obstructiva succinilcolina, crónica. aminoglucósidos. – Neumonitis o edema pulmonar – Otra enfermedades: grave. poliomielitis, esclerosis – Neumotórax, hemotórax, múltiple, esclerosis lateral hidrotórax. amiotrófica. – Distrés respiratorio. – Cifoscoliosis acusada, espondilitis anquilosante. – Traumatismo torácico.
    68. 68. Resumen • Depresión del centro respiratorio por fármacos, lesión o enfermedad. • Asfixia. • Paro cardiaco. • Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardiaca, músculo-esquelética o neuromuscular.
    69. 69. Características clínicas de la acidosis respiratoria • Varían con la intensidad y la duración de la acidosis, la enfermedad primaria y de que haya o no hipoxemia concurrente: – Un aumento rápido de la pCO2 puede ocasionar: ansiedad, disnea, confusión, psicosis y alucinaciones, e incluso evolucionar y llegar al coma. – Grados menores de disfunción en caso de hipercapnia crónica comprenden alteraciones del sueño, pérdida de memoria, somnolencia diurna, alteraciones de la personalidad, deterioro de la coordinación y alteraciones motoras como temblor, contracciones mioclónicas y asterixis. – Las cefalalgias y otros signos de hipertensión craneal, como el edema de papila, las alteraciones de los reflejos y la debilidad muscular focal, se deben a la vasoconstricción secundaria a la pérdida de los efectos vasodilatadores del dióxido de carbono.
    70. 70. Paso 4: se trata de un trastorno mixto? • Teniendo en cuenta el tiempo de instauración de un estado hipercápnico, por la retención compensadora del bicarbonato es posible diagnosticar los trastornos metabólicos asociados: – La presencia de una bicarbonatemia elevada en una retención aguda (menos de 12-24h) indicará la coexistencia de acidosis respiratoria aguda y alcalosis metabólica. – Una cifra de bicarbonato en plasma inferior al esperado en una hipercapnia crónica de más de 5 días indica un trastorno mixto de acidosis metabólica aguda y acidosis respiratoria crónica.
    71. 71. • En función del bicarbonato: pCO2 Bicarbonato
    72. 72. …Nuestro paciente: • • • • • • • • Ligero aumento de la disnea, tos y expectoración amarillenta. Bien orientado, sobrepeso, bien hidratado. TA 170/90, Tª37, FR 20, FC 90. Facies congestiva, PVY aumentada en espiración. AP: roncus dispersos. AC: parece normal. Borde hepático palpable a 3cm (altura total:12cm). No acropaquias, no edemas, pulsos normales. Pruebas complementarias: Hemograma: 10.800 leucocitos; Hb 14; plaquetas 250000. Bioquímica normal. Gasometría: acidosis respiratoria compensada (pH 7,41, pO2: 55mmHg (satO2 <94% dato aproximado), pCO2 51mmHg, bicarbonato 36). • Además de los datos que tenemos, deberíamos saber si es alérgico a algo (para el tratamiento posterior), descartar la inhalación de polvos orgánicos o inorgánicos (como el carbón), si ha modificado su tratamiento por alguna razón, traumatismos…
    73. 73. • Paciente de 76 años. • EPOC grado funcional basal III. • Clínica y resultados de la gasometría. • Acidosis respiratoria crónica compensada. • Exacerbación.
    74. 74. Tratamiento de la acidosis respiratoria • • • • • • El tratamiento de la acidosis respiratoria depende de su intensidad y de su rapidez de aparición. La forma aguda puede ser peligrosa para la vida, y las medidas para corregir la causa subyacente se deben tomar al mismo tiempo que se inicia la restauración de la ventilación alveolar adecuada. Puede requerirse la intubación endotraqueal y el empleo de ventilación mecánica asistida. La administración de oxígeno se ajustará con todo cuidado en los pacientes con efermedad pulmonar obstructiva grave y retención crónica de CO2, que estén respirando expontáneamente. Cuando el oxígeno se utiliza de manera imprudente puede agravarse la acidosis respiratoria. Se evitará la correción rápida y enérgica de la hipercapnia, ya que la disminución de la pCO2 puede originar las mismas complicaciones que se observan con la alcalosis respiratoria aguda (es decir, arritmias cardiacas, disminución del riego cerebral y convulsiones). La pCO2 debe disminuirse gradualmente en caso de acidosis respiratoria crónica, y el objetivo será la recuperación de los valores basales y el aporte de cantidades suficientes de Cl y K para aumentar la eliminación renal de bicarbonato.
    75. 75. Oxígenoterapia y ventilación mecánica no invasiva en EAEPOC • Ha demostrado su utilidad. • Oxígenoterapia a 1-2 l.p.m. con gafas nasales. • Si realizamos oxigenoterapia con ventimask hacerlo a flujos bajos de 24-28% para no deprimir el centro respiratorio. Con ventimask es más controlable el flujo de oxígeno (FiO2) que con gafas nasales, aunque las gafas son más cómodas. • Debemos tomar gasometría (arterial) 30-60 min después de iniciado el tratamiento para valorar la respuesta.
    76. 76. ¿Qué os parece esta gasometría? • • • • pH 7.45 pO2 57 mmHg pCO2 35 mmHg HCO3 25 mEq/L

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