Diabetes mellitus

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Diabetes mellitus

  1. 1. DIABETES MELLITUS VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA
  2. 2. Definición• Grupo de enfermedades metabolicas caracterizadas por hiperglicemia – Deficiencia secrecion de insulina – Decremento consumo glucosa – Aumento produccion insulina• La hiperglicemia cronica que acompaña a la diabetes se asocia a lesiones y disfuncion a largo plazo con insuficiencia de diversos organos: ojos, riñones, nervios, corazon y vasos sanguineos. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  3. 3. Insulina• Promueve la captación, depósito y uso de glucosa por el hígado• Promueve el metabolismo de glucosa en el músculo• Aumenta el transporte de glucosa a la mayor parte de las células del organismo, a excepción de las células cerebrales, las gónadas y los eritrocitos• Facilita el depósito de grasa en el tejido adiposo• Promueve la entrada de aminoácidos a las células, estimula laformación de proteínas e impide su degradación Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  4. 4. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  5. 5. Fisiopatologia Metabolismo • Menor capacidad de la insulina de actuar en tejidos peifericos • Resistencia: grasa central (lipotoxicidad) anormal del • Disminnucion global del empleo de glucosa 30-60%musculo y grasa • Aumento del produccion hepatica de glucosaTrastorno en la • La secrecion y la sensibilidad de la insulina estan relacionadas • Se cree que hay daño en los depositos insulares de amiloide secrecion de • Toxicosis por glucosa insulina • Lipotoxicidad • Incapacidad de la hiperinsulinemia de inhibir la gluconeogenesis Aumento de • Produciendo hiperglicemia en ayunasglucosa hepatica • Disminucion del almacenamienyo de glicemia posprandial • Esteatosis hepatica y dislipidemia Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  6. 6. Prostaglandinas EL TEJIDO ADIPOSO COMO ÓRGANOIGF-1 ENDÓCRINOLeptinaAngiotensinógenoIL-6FNT alfa AdipocitoPAI-1ResistinaAdiponectinaAdipsinaConversion esteroidea Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  7. 7. Defectos en la celula β• Reducción en la secreción de insulina• Cambios en la secreción pulsátil• Disminución de la sensibilidad a la glucosa• Elevada proporción entre proinsulina e insulina• Apoptosis acelerada Defectos en la célula α•Deficiente detección de glucosa•Menor supresión en la liberación del glucágon Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  8. 8. CONSECUENCIAS DE LA INSULINORRESISTENCIA• Hiperinsulinemia• Alteración del ritmo secretorio de la insulina• Hiperglucemia• Estado protrombótico (aumento de PCR, del factor VII, del PAI-1)• Dislipemia (hipertrigliceridemia, disminución de HDL, etc)• Estado inflamatorio crónico• Disfunción endotelial• Hipertensión arterial• Acantosis nigricans• Hiperandrogenismo anovulatorio Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  9. 9. PROGRESION DE LA DIABETES TIPO 2 Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  10. 10. Epidemiologia Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  11. 11. 140 DiabetesTasa mortalidad aj. x edad relativa a 1980 120 Cáncer 100 80 Cardiovascular ECV 60 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Diabetes Research Working Group report, JAMA 2001; 285:629
  12. 12. Prevalencia de DM en el mundo 40 2000 35 2025Nº casos (millones) 30 25 20 15 10 5 0 Latinoamerica USA&Canada Europa H King et al, Diab Care 1998
  13. 13. Argentina 40 EcuadorPrevalencia DM (%) 30 Colombia 20 Chile Mexico 10 0 30-39 40-49 50-59 ≥60 Grupos edad (años)
  14. 14. ClasificacionI. Diabetes Tipo 1 (Destrucción de la célula que conduce a déficit de producción de insulina) A. Medida inmunológicamente B. IdiopáticaII. Diabetes Tipo 2 (Puede ir desde resistencia a la insulina principalmente con déficit relativo de insulina hasta un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  15. 15. ClasificacionIII. Otros Tipos Específicos A. Defectos genéticos del funcionamiento de la célula B. Defectos genéticos en la acción insulínica C. Enfermedades del páncreas exocrino D. Debida a enfermedades endocrinas E. Inducida por químicos o medicamentos F. Debida a infecciones G. Formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente H. Otros desórdenes genéticos asociados algunas veces con diabetesIV. Diabetes Gestacional Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  16. 16. Diabetes tipo 1• Antes conocida como tipo I o insulinodependiente.• Corresponde a un grupo donde hay destruccion de celula beta por un proceso autoinmune.• Los anticuerpos implicados aca son: – ICA, anticuerpos anticelulas de los islotes. – Anti GAD, anticuarpos antidecarboxilasa del acido glutamico. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  17. 17. Diabetes tipo 1 – IAA, anticuerpos anti-insulina. – IA2, anticuerpos anti tirosina fosfatasa.• Caracteristicas: – Deficiencia practicamente absoluta de insulina. – Aparece con mas frecuencia en la infancia o en la pubertad. – Mayor propension a cetoacidosis, coma o muerte. – Predomina en el sexo femenino y en raza blanca. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  18. 18. Diabetes tipo 1• Cuando se presentan caracteristicas anteriores y no se detectan anticuerpos se denomina idiopatica.• Esta presentacion atipica pude presentarse en etapas tardias.• Diabetes tipo LADA (Late Onset Autoinmune Diabetes in the Adult). Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  19. 19. Diabetes tipo 2• Antes diabetes Mellitus tipo II o no insulinodependiente.• Comprende todos los estados con predominio de insulinorresistencia con relativa deficiencia de insulina hasta los defectos preominantemente secretorios con o sin insulinorresistencia.• Por definicion no se origina en un proceso de destruccion autoinmune del pancreas. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  20. 20. Principales factores de riesgo• Historia familiar (Padres o hermanos con diabetes)• Obesidad ( 20% del peso corporal ideal o IMC 25 Kg/m2)• Raza (Afro-americanos, hispanos, nativos americanos, asiático- americanos)• Edad ( 45 años)• Ateración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa• Hipertensión arterial ( 140/90 mmHg)• Colesterol HDL 35 mg/dL o triglicéridos 250 mg/dL• Historia de diabetes gestacional o macrosomía fetal (> 4500 gr) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  21. 21. Criterios diagnosticos Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  22. 22. Prediabetes Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  23. 23. Interpretacion de pruebas Glicemia en ayunas:  Menor de 100 mg/dl= normoglicemia.  >= 126 mg/dl= Diabetes Mellitus.  Entre 100 y 125 mg/dl= alteracion de la glicemia en ayuno. Posterior a la carga:  Si en ayunas es menor de 100 y pos menor de 140 mg/dl = normoglicemia.  Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos de 75 gr menor 140 mg/dl = alt de glicemia en ayuno. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  24. 24. Interpretacion de pruebas– Si en ayunas es menor de 100 pos a 75 gr esta entre 140 y 199 mg/dl = intolerancia a los hidratos de carbono.– Si en ayunas es entre 100 y 125 y pos a 75 gr es entre 140 y 199 mg/dl = intolerncia a los hidratos de carbono.– Glicemia en ayuna mayor de 126 y/o poscarga 75 gr mayor o igual a 200 mg/dl corresponde a Diabetes Mellitus. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  25. 25. Indicaciones de pruebas para identificar DM 2 Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  26. 26. Recomendaciones para retrasar DM 2• Pctes alteracion enel metabolismo de CHO y HbA1c 5,7-6,4% (E) – Disminuir 7% peso – Actividad fisica al menos 150 minutos semana• Metformina para prevencion de DM 2 puede considerarse en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar DM (B) – Progresion hiperglicemia HbA1C>6% a pesar de cambios del estilo de vida• Monitorizar cada año a los pacientes prediabeticos (E) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  27. 27. Manejo1. Evaluacion inicial2. Control glicemico3. Manejo no farmacologico4. Manejo farmacologico Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  28. 28. 1. Evaluacion inicial Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  29. 29. 1. Evaluacion inicial
  30. 30. 2. Control glicemicoIMPORTANCIA DE TERAPIA TEMPRANA• Diabetes Control and Complication Trial DCCT• United Kingdom Diabetes Prevention Study UKPDS• Control temprano reducción clínica relevante – Retinopatía – Nefropatía – Neuropatía• 1% HbA1c 30% Complicaciones microvascular Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  31. 31. 2. Control glicemico• Monitoreo contnuo de glicemia – Reduce 0,5%HbA1C• HbA1C – Realizar 2 veces al año si esta en metas de tratamiento (E) – Realizar 4 veces al año si hay cambios en el Tto o si no esta en metas (E) – Usar para realizar cambios de terapia (E) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  32. 32. 2. Control glicemico• Metas de glicemia: – HbA1C<7% (B) • Disminuye complicaciones microvasculares y neuropatia • Prologado : complicaciones macrovasculares – Valores cercanos a lo normal (B) • Pctes sin riesgo de hipoglicemia • Corta duracion e la DM • Espectativa de vida larga • No significante ECV Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  33. 33. 2. Control glicemico• Metas de glicemia: – Metas menos exigentes: (C) • Pctes severa hipoglicemia • Limitada espectativa de vida • Complicaciones micro y macrovasculares avanzadas • Extensas comorbilidades • Diabetes de larga duracionHarrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  34. 34. 2. Control glicemico LECCIONES DEL UKPDS • Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
  35. 35. 3. Manejo no farmacologico• Educación• Cambios terapéuticos en estilo de vida – Actividad Física – Hábitos alimentarios• Control de peso• Componente Psicosocial• Valoración interdisciplinaria Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  36. 36. Importancia de la dieta Control glucémicoDisminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente)Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución)Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl Control lipídicoReducción del colesterol total alrededor del 10%Reducción del LDL colesterol alrededor del 14%Reducción de los triglicéridos alrededor del 8% Control tensional (HTA)Reducción de la presión sistólica en 5 mmHgReducción de la presión diastólica en 2 mmHgHarrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  37. 37. Importancia del ejercicio•Glucemias menores durante el ejercicio y tras él•Niveles de insulina basal y postprandial menores•Mejora de la sensibilidad a la insulina•Disminución de valores de A1C•Mejora de las cifras de lípidos:• - Disminución de triglicéridos• - Aumento de HDL colesterol• - Reducción ligera de LDL colesterol•Disminución de cifras de tensión arterial (5 – 10 mmHg de media)•Reducción de adiposidad• - Aumento de la pérdida de grasa• - Ayuda imprescindible de la dieta para perder peso•Sensación de bienestar con mejoría importante de la autoestima•Mejora de la forma física y de la coordinación Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  38. 38. Riesgos al realizar ejercicio•Hipoglucemia durante y después del ejercicio•Hiperglucemia y cetosis en caso de mal control glucémico•(> 250–300 mg/dl)•Agravamiento de complicaciones crónicas: •Retinopatía proliferativa: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina •Nefropatía: aumento de proteinuria •Neuropatía periférica (pie diabético): úlceras y lesiones en los pies •Neuropatía autonómica: hipotensión ortostática postejercicio, IAM silente •Cardiovasculares: angor, arritmias, isquemia ...
  39. 39. 4. Complicaciones cronicas
  40. 40. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitusMicrovasculares: Retinopatía Nefropatía NeuropatíaMacrovasculares: Cardiopatía isquémica Arteriopatía periférica Enfermedad cerebrovascular Estenosis de arteria renal Aneurisma de aorta abdominal Formas mixtas. Pie diabético Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  41. 41. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitusDe acuerdo con: La intensidad y duración de la hiperglucemia Asociación con otros factores de riesgo (HTA, dislipemias, tabaquismo) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  42. 42. Retinopatía diabéticaFactores que predicen el empeoramiento Duración de la diabetes mellitus Niveles altos de hemoglobina glicosilada Severidad de la retinopatía Elevación de la presión arterial Niveles elevados de lípidos En diabetes tipo 1, el embarazo Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  43. 43. Retinopatía diabética Fases LesionesNo proliferativa microaneurismas hemorragias exudados duros edema macularPreproliferativa exudados venosos anormalidades venosas anormalidades arteriales anormalidades capilares edema macularProliferativa neoformación de nuevos vasos hemorragias vítreas o preretinianas proliferación de tejido fibroso desprendimiento de retina edema macular Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  44. 44. Retinopatía diabética TratamientoBuen control glucémico (objetivo HbA1c < 7%)Control estricto de la presión arterialFotocoagulación con láserCirugía Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  45. 45. Retinopatía diabética Periodicidad de exámenes ocularesTipo de pacientes Primer examen Exámenes sucesivosDiabetes tipo 1 A los 3-5 años Anual después del diagnósticoDiabetes tipo 2 En el momento del Anual diagnósticoEmbarazo en Antes del embarazo y Según resultados delpaciente diabética durante el 1er examen del primer trimestre trimestre Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  46. 46. Nefropatía diabéticaEs la causa principal de insuficiencia renalLa primera evidencia es la aparición de microalbuminuriaPuede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria einsuficiencia renal terminalSe asocia a un aumento de riesgo cardiovascularEl beneficio de tratar es más eficaz cuanto más precoz sea eldiagnóstico y tratamiento Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  47. 47. Nefropatía diabética Estadios Tipo de afectación Alteraciones detectadasEstadio 1 Hipertrofia renal e rápido del tamaño renal y del filtrado hiperfiltración glomerular flujo plasmático y de la presión hidráulica glomerularEstadio 2 Lesión renal sin signos espesor m. basal glomerular clínicos microalbuminuria con el ejercicioEstadio 3 Nefropatía diabética microalbuminuria y PA incipiente filtrado glomerularEstadio 4 Nefropatía diabética proteinuria y HTA establecida progresivo filtrado glomerularEstadio 5 Insuficiencia renal terminal Proteinuria persistente, creatinina plasmática > 2 mg/dl, HTA, retinopatía y a veces afectación cardiovascular Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  48. 48. Nefropatía diabética Niveles de excreción urinaria de albúmina Definición En orina aislada En orina de 24 h En orina Índice alb/creat minutada (mg/24 h) (mg/g) ( g/min)Normal < 30 < 30 < 20Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199Proteinuria 300 300 200 Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  49. 49. Tratamiento de la nefropatía diabéticaEstricto control glucémico (HbA1c < 7%)Control de la Presión Arterial (< 130/80 mmHg)Restricción proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/día)Abordaje y control de otros FR cardiovascularCese del hábito de fumarEvitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodadosDetección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  50. 50. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  51. 51. Neuropatía diabética Formas clínicas Simétrica o Sensitivo-motora Polineuropatía Aguda dolorosaSomática Motora proximal simétrica Focales y Mononeuropatías multifocales Proximal asimétrica Sistema gastrointestinal Sistema genitourinarioAutonómica Sistema cardiovascular Sistema sudomotor Sistema endocrino Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  52. 52. Tratamiento de la neuropatía diabética Control de la glucemia Supresión absoluta de tabaco y alcohol Control del dolor Tratamiento de las alteraciones: Gastrointestinales Genitourinarios Cardiovasculares Sudorales Neuroglucopenia Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  53. 53. Complicaciones macrovascularesExiste afectación de origen arteriosclerótico de los vasos de mediano ygran calibreDe inicio más precoz, con una gravedad y extensión mayoresPrincipal causa de morbilidad y mortalidadAumenta cuando se asocian otros factores de riesgo, en especialtabaquismo, HTA o dislipemiaLa presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factorpredictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  54. 54. Complicaciones macrovasculares. Prevención primariaAdecuado control de los FR cardiovascular, en especialalteraciones lipídicas, HTA y tabaquismoPromover cambios en el estilo de vidaMantenimiento de un buen control glucémicoProfilaxis con fármacos antiagregantes plaquetarios: 75-162 mg dia dm 1 y 2 con riesgo cv a 10 años >10%, conedad >50 H y >60 M con con algun factor de riesgo cv mayor (C) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  55. 55. Complicaciones macrovasculares. Prevención secundariaTodas las medidas reseñadas en la prevención primariaTratamiento intensivo para reducir los niveles de colesterolTratamiento con aspirina, de la HTA y un buen control glucémicoIECAS en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin disfunción ventricularASA 75-162 mg dia a todos (A)Uso de clopidogrel 75 mg diasi hay contraindicacion de ASA (B)ASA+ clopidogrel hasta un año despues SCA (B) Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  56. 56. Cardiopatía isquémicaRiesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopatía isquémicaFormas clínicas Angina e infarto agudo de miocardio A veces de forma indolora con predominio de otros síntomas Incidencia 3 veces superior en los diabéticos Mayor riesgo de shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica silente Es más frecuente, se aconseja la realización anual de ECG Insuficiencia cardiaca Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  57. 57. Cardiopatía isquémica PrevenciónMedidas generales de prevención de enfermedades cardiovascularesAnamnesis detallada sobre dolor torácico o disneaRealización de ECGEn dolores precordiales o disnea no filiados se valorará la realización deprueba de esfuerzo o monitorización con HolterEn diabéticos tipo 2 sin antecedentes de IAM está indicado tratar con lamisma intensidad que en pacientes no diabéticos con IAMLa terapia hipolipemiante ha demostrado su eficacia en pacientesdiabéticos con cardiopatía isquémica Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  58. 58. Tratamiento de la cardiopatía isquémicaAbstención absoluta del habito tabáquicoControl estricto de la glucemia y de la PAControl estricto de la dislipemiaOtras medidas: Administración diaria de ácido acetil salicílico a dosis bajas Tratamiento específico: betabloqueantes, etc. Revascularización quirúrgica en determinadas ocasiones Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  59. 59. Arteriopatía periféricaFormas clínicas Cuadro clínicoClaudicación Dolor en los músculos de la pierna tras caminar unaintermitente determinada distancia Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metrosDolor en reposo Dolor en reposo o por la noche Es frecuente la coexistencia de arteriopatía y neuropatía Predominio de componente isquémico: pie frío, pálido y aumenta el dolor con la elevación del mismo Predominio de componente neurológico: pie caliente, insensible y a veces con subedemaGangrena seca Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del pie Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el área necrótica Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  60. 60. Arteriopatía periféricaPrevención: Anamnesis Inspección minuciosa de los pies con palpación de pulsos Realización de doppler de extremidades inferiores si existe indicaciónTratamiento: Control de los factores de riesgo El tratamiento vasodilatador con fármacos y la simpatectomía han sido generalmente ineficaces Cirugía vascular mediante técnicas endovasculares técnicas de revascularización Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  61. 61. Enfermedad cerebrovascularDuplican su frecuencia en diabéticosLa adición de FR (HTA, dislipemia y cardiopatía) aumentan lafrecuencia, el más importante es la HTALa mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casosDe origen isquémico, infartos lacunares, amaurosis fugaxEs esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, juntocon la auscultación carotídeaPueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantesEn caso de lesiones vasculares con indicación quirúrgica puedeIndicarse tratamiento quirúrgico Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  62. 62. Estenosis de arteria renal y aneurisma de aorta abdominalMuy prevalentes entre los diabéticosSospecha de estenosis de arteria renal si: Si aparece insuficiencia renal durante el tratamiento con IECA La auscultación de soplos abdominales Ante una HTA grave de rápida evoluciónLa ecografía es el primer paso para confirmar el diagnóstico Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  63. 63. Formas mixtas Pie diabéticoDe base neuropática inducida por la hiperglucemia mantenidaCon o sin coexistencia de isquemiaDesencadenante traumático, causando lesión y/o ulceración del pieNeuropatía periférica + insuficiencia vascular + alteración de la respuesta a lainfección vulnerabilidad excepcional a los problemas de los piesEs una de las principales causas de amputación no traumáticaSe estima una prevalencia del 2% de amputaciones en diabéticos y unaincidencia de úlceras del 6%Aumenta el riesgo de desarrollar úlceras en los diabéticos: Una evolución superior a 10 años Sexo masculino Mal control metabólico Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  64. 64. Formas mixtas de pie diabético Clasificación de WagnerGrado 0 No hay lesión, es un pie de riesgoGrado 1 Úlcera superficial En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitalesGrado 2 Úlcera profunda, penetra en tejido celular subcutáneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso o afectación óseaGrado 3 Úlcera profunda asociada a celulitis, absceso u osteítisGrado 4 Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pieGrado 5 Gangrena extensa Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  65. 65. Formas mixtas de pie diabético Pie de alto riesgoFumadoresDiabéticos con evolución mayor de 10 añosControl glucémico muy deficienteExistencia de otras complicaciones macro y microvascularesHigiene deficienteAislamiento o bajo estatus social Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  66. 66. Formas mixtas de pie diabético PrevenciónDetección precoz de diabéticos con pie de riesgo por mediode la inspección periódicaPalpación de pulsosUso del monofilamento 5.07Uso de calzado adecuadoVisitas regulares al podólogo Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  67. 67. Formas mixtas de pie diabético TratamientoHiperqueratosis o grietas: Correcto lavado y secado de los pies Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante Si existen callosidades acudir al podólogo Si existen grietas colocar rodetes y aplicar antisépticos suavesDeformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo) Valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas y/o cirugía ortopédicaÚlcera superficial Reposo absoluto del pie lesionado Cura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos locales suaves Valorar la presencia de posibles infecciones Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicion
  68. 68. Causas de Mortalidad en Pacientes Con Diabetes Neumonía/ Influenza Otras Neoplasias malignas 4% 5% 13% 13% 55% 10%Diabetes Enfermedad Cardiopatía Cerebrovascular Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:233-257.
  69. 69. 5. Manejo farmacologico
  70. 70. Células beta pancreáticas Sulfonilureas Meglitinidas Hígado Estimulan la liberación de Músculo insulina Mejoría de la hiperglucemia PAARs (tiazolidinedionas o glitazonas) Intestino Biguanidas PAARs (tiazolidinedionas Insulina o glitazonas) Estimulan la captación de glucosa Biguanidas Insulina Inhibidores de alfa-glucosidasa Inhiben la producción de glucosa Retrasan el reflujo de glucosa en la circulaciónPAAR = agonista de los receptores activados para la proliferación de peroxisomasAdaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes, 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
  71. 71. Sulfonilureas: Mecanismo de Acción Glucosa Célula beta pancreática KATP Metabolismo K+ Sitio de sulfonilurea ATP ADP VDCC Ca2+ Proinsulina Desencadenamiento InsulinaK = potasio; ATP = adenosin trifosfato; ADP = adenosin fosfato; VDCC = canal de Ca 2+ dependiente de voltajeAdaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8.
  72. 72. Sulfonilureas: Descripción GeneralMecanismo de acción Aumento de liberación de insulinaLa eficacia depende Células beta en funcionamiento Una o dos veces al díaDosificación Aumento de pesoEfectos colaterales HipoglucemiaRiesgo principalAdaptado de Siconolfi-Baez L y cols Diabetes Care 1990;13(suppl 3):2–8; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):2613–2620; DeFronzo RA Ann Intern Med1999;131:281–303; Glynase™ prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol™ prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL™prescribing information, Pfizer, 2003.
  73. 73. Meglitinidas: Mecanismo de Acción Glucosa Célula beta pancreática KATP Metabolismo K+ Sitio de benzamida ATP ↓ ADP VDCC Ca2+ Proinsulina Desencadenamiento InsulinaAdaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
  74. 74. Meglitinidas: Descripción GeneralMecanismo de acción Aumento de liberación de insulinaLa eficacia depende de Células beta en funcionamientoDosificación Dos, tres o cuatro veces al día con los alimentosEfectos colaterales Aumento de pesoRiesgo principal HipoglucemiaAdaptado de Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Riddle MC Am Fam Physician1999;60(9):2613–2620; Del Prato S y cols Diabetes Care 2003;26(7):2075–2080; Starlix™ prescribing information, Novartis Pharmaceuticals, December 2000;DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303.
  75. 75. Biguanidas (Metformina): Mecanismo de Acción Metformina Reducción de la producción Aumento de la captación de de glucosa hepática glucosa muscular Reducción de la resistencia a la insulina Reducción de la glucosa plasmáticaAdaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; Williams G, Pickup JC, eds. Handbookof Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS y cols Diabetes 2000;49(12):2063–2069.
  76. 76. Biguanidas (Metformina): Descripción GeneralMecanismo de acción Primario: Disminución de la producción de glucosa hepática Secundario: Aumento de captación de glucosa periférica Presencia de insulinaLa eficacia depende de Una o dos veces al día con los alimentosDosificación Náusea, anorexia, diarreaEfectos colaterales Acidosis lácticaRiesgo principalAdaptado de Kirpichnikov D y cols Ann Intern Med 2002;137(1):25–33; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Glucophage™/Glucophage XR™ prescribing information, Bristol-Myers Squibb, April 2003; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed.Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004.
  77. 77. Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Mecanismo de Acción Inhibidor de alfa glucosidasa Inhibición de la digestión terminal de carbohidratos en el borde de cepillo intestinal Retraso de la absorción de carbohidratos Retraso de la entrada de glucosa en la circulación, dando tiempo a las células beta para aumentar la liberación de insulina en respuesta al influjo de glucosaAdaptado de DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders,2003:1427–1483.
  78. 78. Inhibidores de Alfa Glucosidasa: Descripción GeneralMecanismo de acción Retraso se la absorción de carbohidratosLa eficacia depende Células beta en funcionamientoDosificación Tres veces al día administrados al iniciar los alimentosEfectos colaterales Distensión, molestia abdominal, diarrea, flatulenciaRiesgo principal Elevaciones de las enzimas hepáticas (poco común)Adaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483; DeFronzo RA Ann Intern Med1999;131:281–303; Glyset™ prescribing information, Bayer Corporation, July 2003.
  79. 79. Agonistas de PPARγ: Mecanismo de Acción Modifican la expresión Modifican la captación Modifican de ácidos grasos y lipólisis Músculo del gene de los ácidos grasos esquelético adipocitos libres Agonista de Modifican los factores PPARγ de sensibilización a la insulina (por ejemplo, adiponectina) Tejido Modifican la expresión/acción Modifican Adiposo de los factores de resistencia la acción de a la insulina (por ejemplo, resistina/FNT) la insulina Adipocitos pequeños, sensibles a la insulina modifican la adiposidad visceral HígadoPPARγ = receptor gamma activado para la proliferación de peroxisomaAdaptado de Moller DE Nature 2001;414:821–828.
  80. 80. Agonistas de PPARγ: Descripción GeneralMecanismo de acción Aumento de la respuesta del tejido a la insulina Presencia de insulinaLa eficacia depende Una o dos veces al díaDosificación Aumento de peso, edema, anemiaEfectos colaterales Insuficiencia cardiaca congestiva;Riesgo principal Necesidad de monitorear enzimas hepáticasAdaptado de Actos™ prescribing information, Takeda Pharmaceuticals, December 2003; Avandia™ prescribing information, GlaxoSmithKline,May 2004; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing,2004.
  81. 81. Tratamientos GLP-1: Justificación Efectos insulinotrópicos dependientes de la glucosa (bajo riesgo de hipoglucemia) Aumento de liberación de insulina GLP-1 Mejorías funcionales de la célula beta ? en Neogénesis de la célula beta célula beta humanos ¿Mejorías a largo plazo en la función de células beta?GLP-1= péptido 1 tipo glucagonAdaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Evans DM IDrugs 2002;5(6):577–585; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem2003;10(22):2471–2483; Knop FK y cols Diabetes Care 2003;26(9):2581–2587; Xu G y cols Diabetes 1999;48(12):2270–2276.
  82. 82. Tratamientos GLP-1: Mecanismo de Acción Páncreas Aumenta la liberación de insulina inducida por glucosa; aumenta la biosíntesis de insulina; inhibe la secreción de glucagón; puede promover potencialmente la diferenciación de las células beta Hígado Músculo Hiperglucemia Inhibe la producción Mejora la captación de de glucosa Intestino glucosa Reduce la velocidad del vaciado gástrico; promueve la saciedad; reduce la ingesta de alimentosAdaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Evans DM Drugs2002;5(6):577–585; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; DeFronzo RA Ann InternMed 1999;131:281–303.
  83. 83. Análogos de GLP-1: Descripción GeneralMecanismo de acción Vías múltiplesVía de administración InyectableBeneficios potenciales Conservación o restauración de la función de células beta Control durable de la glucosaAdaptado de Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Drucker DJ Expert Opin InvestDrugs 2003;12(1):87–100.
  84. 84. Inhibidores de DPP-IV: Justificación Alimento mixto Liberación intestinal de GLP-1 GLP-1 (7-36) activo DPP-IV Inhibidor GLP-1 (9-36) de DPP-IV inactivoDPP-IV= dipeptidil peptidasa IVAdaptado de Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372.
  85. 85. Inhibidores de DPP-IV: Mecanismo de Acción Retraso del vaciado gástrico • Aumento de la biosíntesis y secreción de insulina (dependiente de la glucosa) Otros sustratos potenciales • Disminución de glucagón(por ejemplo, GIP, GLP-2, PACAP) • Mejoría potencial de la función de células GLP-1 Activo beta DPP-IV metabolitos inactivos Disminución de la GLP-1 inactivo ingesta de alimentos GIP = polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; PACAP = Polipéptido activador de adenilato ciclasa hipofisiaria Adaptado de Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Meier JJ y cols Clin Endocrinol Metab 2003;88(6):2719–2725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1): 87–100; Gutzwiller J-P y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527.
  86. 86. Inhibidores de DPP-IV: Descripción GeneralMecanismo de acción Inhibe la degradación de las incretinas (por ejemplo, GLP-1) produciendo • Aumento de liberación de insulina • Disminución de secreción de glucagón • Retraso del vaciado gástrico • Reducción de la ingesta de alimentos • Mejora potencial de la función de las células beta OralVía de administración Conservación o restauración de la función de lasBeneficios potenciales células beta Control duradero de la glucosaAdaptado de Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Schirra J y cols J Endocrinol 1998;156(1):177–186; Meier JJ y cols Clin Endocrinol Metab2003;88(6):2719–2725; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87–100; Gutzwiller JP y cols Am J Physiol 1999;76(5 pt 2):R1541–1544; Drucker DJ Endocrinology 2001;142(2):521–527; Holst JJ, Deacon CF Diabetes1998;47(11):1663–1670.
  87. 87. Efectos en las Células BetaClase Efectos en las células betaSulfonilureas Estimulación de la liberación de insulina; agotamiento de las células beta durante una exposición a largo plazoMeglitinidas Estimulación de la liberación de insulina; agotamiento de las células beta durante una exposición a largo plazoBiguanidas (metformina) Sin efectos directosAgonistas PPARγ Efectos indirectos por medio de la mejoría de la sensibilidad a la insulina; Evidencia de la recuperación de la funciónInhibidores de alfa Permite a las células beta aumentar la liberación de insulina;glucosidasa sin efectos directosAnálogos de GLP-1 Conservación o restauración potencial de la función (datos en animales)Inhibidores de DPP-IV Conservación o restauración potencial de la funciónAdaptado de Buchanan TA y cols Diabetes 2002;51:2796–2803; Ovalle F, Bell DS Diabetes Obes Metab 2002;4(1):56–59; Wolffenbuttel BH, Landgraf RDiabetes Care 1999;22(3):463–467; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Drucker DJ Expert Opin InvestDrugs 2003;12(1):87–100; Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483; Skrumsager BK y cols JClin Pharmacol 2003;43(11):1244–1256.
  88. 88. Insulina: Mecanismo de Acción Insulina Reducción de la producción Aumento de la captación de de glucosa hepática glucosa por músculo y grasa Reducción de glucosa plasmáticaAdaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
  89. 89. Insulina: Descripción GeneralMecanismo de acción Disminución de producción de glucosa hepática Aumento de la captación de glucosaLa eficacia depende de Fuente exógena para inyecciones subcutáneasDosificación Una vez al día a continuaEfectos colaterales Aumento de peso, hipoglucemiaRiesgo principal HipoglucemiaAdaptado de Buse JB y cols. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
  90. 90. Insulina Inicio de Pico Máximo Final de Tipos de Insulina Marca Comercial Acción AcciónAnálogos rápidos (aspart, lispro) NovoRapid©, Humalog© 10-15 min 30-90 min 5hRápidas Actrapid©, Humulina Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 hIntermedias (isófanas, NPH) Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h Mixtard 30©Mezclas 30-60 min Doble 16-20 h Humulina 30:70©Mezcla de análogos rápidos + Novomix 30©, Humalog Mix 25 10-15 min Doble 16-20 hinsulina intermedia y 50© Lantus© 2h Sin pico 24-26 hAnálogos prolongados (glargina,detemir) Levemir© 2h Sin pico 16-20 h
  91. 91. Insulina• Dosis inicial de 0.3 a 0.5 UI/kg/dia.• 50 % debe ser basal y 50 % prepandrial.• Uso del regimen mas fisiologico posible• Uso de esquema movil?• Ajuste en 2 a 4 unidades si no se logran las metas.
  92. 92. Secrecion de insulina
  93. 93. Insulina Basal/PrandialModelo Ideal de Reemplazo Breakfast Lunch Dinner Plasma insulin 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time
  94. 94. El Concepto de Insulina Basal/Prandial• Insulina Basal – Suprime la producción hepática de glucosa y entre las comidas – Niveles de secreción casi constantes – 50% de las necesidades diarias• Bolo de Insulina (Con la comida o prandial) – Limita la hiperglicemia despues de las comidas – Aumento inmediato con un pico de 1 hora – 10% to 20% de los requerimientos de la insulina diaria total con cada comida• Idealmente, en la terapia de reemplazo, cada componente (basal/prandial) debe ser de una insulina diferente con un perfil específico Diabetologia 42:1151-1167, 1999 The Lancet 358:739, 2001
  95. 95. Mezclas de Insulina Dos Veces Diariamente Regular NPH Insulin Effect B L S HS B
  96. 96. Multiples Inyecciones Diarias (MID) NPH + Regular Regular Regular NPH NPH Insulin EffectInsulin Effect B L S HS B B L S HS B
  97. 97. Basal / bolo con ultrarapidas y analogo de larga accion Breakfast Lunch Dinner Aspart Aspart AspartPlasma insulin or or or lispro lispro lispro Glargine or detemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Time
  98. 98. GRACIAS …..

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