Tratamiento osteomielitis farmacologia clinica

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Tratamiento osteomielitis farmacologia clinica

  1. 1. Tratamiento deTratamiento de infeccionesinfecciones osteoarticularesosteoarticulares CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLAS QF MD MscQF MD Msc MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA
  2. 2. Osteomielitis.Osteomielitis. Clasificación: evolución clínicaClasificación: evolución clínica  AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas  SubagudaSubaguda 2-4 semanas2-4 semanas  CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas
  3. 3. OsteomielitisOsteomielitis Clasificación: patogeniaClasificación: patogenia  PrimariaPrimaria  SecundariaSecundaria Por contigüidad Postraumática Postquirúrgica
  4. 4. OsteromielitisOsteromielitis EtiologíaEtiología  Causa más frecuente (> 50%):Causa más frecuente (> 50%): S. aureusS. aureus  Infecciones mixtas:Infecciones mixtas: Osteomielitis secundariasOsteomielitis secundarias Osteomielitis crónicasOsteomielitis crónicas
  5. 5. OsteomielitisOsteomielitis Otras etiologíasOtras etiologías (5-25%)(5-25%)  RNRN StreptococcusStreptococcus, BGN, BGN  Niños 3-5 añosNiños 3-5 años H. influenzaeH. influenzae  Anemia falciformeAnemia falciforme SalmonellaSalmonella  ADVPADVP P. aeruginosaP. aeruginosa  Secundarias y nosocomialesSecundarias y nosocomiales BGNBGN  VértebralVértebral BrucellaBrucella, tuberculosis, tuberculosis  AnaerobiosAnaerobios BacteroidesBacteroides,Peptostreptoc.,Peptostreptoc.
  6. 6. OsteomielitisOsteomielitis PatogeniaPatogenia hematógena Metáfisis de huesos largos vértebra secundaria Inoculación directa
  7. 7. OsteomielitisOsteomielitis Patogenia:Patogenia: Factores bacterianosFactores bacterianos •Receptores específicos: para colágeno y proteínas óseas •Glicocálix bacteriano: formación de biocapas
  8. 8. Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica necrosis
  9. 9. OsteomielitisOsteomielitis ClínicaClínica  Trauma previoTrauma previo  Niños: cuadro sépticoNiños: cuadro séptico agudoagudo  Adultos: cuadro subagudoAdultos: cuadro subagudo  Dolor, impotenciaDolor, impotencia funcionalfuncional  FístulasFístulas hematógena •Lesión de partes blandas •Fiebre •Signos locales secundaria isquémica
  10. 10. OsteomielitisOsteomielitis DiagnósticoDiagnóstico Clínica Diagnóstico por imagen Alteraciones hematológicas y bioquímicas Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo
  11. 11. Resonancia magnética osteomielitis vertebral Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia
  12. 12. OsteomielitisOsteomielitis Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico  DIRECTODIRECTO  INDIRECTOINDIRECTO  Patógenos específicos comoPatógenos específicos como BrucellaBrucella Tinción urgente (Gram, ZN) Cultivo Identificación y antibiograma
  13. 13. OsteomielitisOsteomielitis Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo HemocultivoHemocultivo  60% Positivo en: osteomielitis hematógenas60% Positivo en: osteomielitis hematógenas  niñosniños  Bajo rendimiento en:Bajo rendimiento en:  formas crónicasformas crónicas  Osteomielitis isquémicaOsteomielitis isquémica  Osteomielitis por contigüidadOsteomielitis por contigüidad
  14. 14. OsteomielitisOsteomielitis Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo Punción/aspiraciónPunción/aspiración  60-70% cultivo positivo60-70% cultivo positivo
  15. 15. OsteomielitisOsteomielitis Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo Biopsia óseaBiopsia ósea  90% cultivo positivo90% cultivo positivo  RecomendableRecomendable cuando la punción concuando la punción con aguja es negativa.aguja es negativa.  adultosadultos
  16. 16. OsteomielitisOsteomielitis Diagnóstico microbiológico directoDiagnóstico microbiológico directo  Exudado de fístulasExudado de fístulas  MuestraMuestra NONO recomendablerecomendable  Flora contaminanteFlora contaminante del trayecto fistulosodel trayecto fistuloso
  17. 17. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero Adolescente de 17 años Dolores presentados después de un juego de rugby Luego aparición de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación Después de 15 días
  18. 18. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero Punción: pus Antibiograma Tratamiento antibiótico Después de 15 días 20 días
  19. 19. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30
  20. 20. Evolución de una osteomielitis del húmeroEvolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30 Día 40
  21. 21. Necrosis yNecrosis y reconstrucciónreconstrucción Día 45
  22. 22. Día 45 Secuestrectomía
  23. 23. Día 45 Secuestrectomía
  24. 24. Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)
  25. 25. Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45
  26. 26. Osteomielitis de la tibiaOsteomielitis de la tibia Desbridamiento intensoDesbridamiento intenso El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición
  27. 27.  El tratamiento quirúrgico comprende :El tratamiento quirúrgico comprende : - La exéresis de los secuestros- La exéresis de los secuestros - La eliminación de todos los tejidos necróticos,- La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sanoconservando solamente al tejido sano  El hueso puede quedar expuesto debido a losEl hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidoslavados repetidos  La cicatrización espontánea en llamadaLa cicatrización espontánea en llamada “dirigida”“dirigida” Tratamiento
  28. 28. TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDICOMEDICO
  29. 29.  Consideraciones patogenicas y generalidades delConsideraciones patogenicas y generalidades del tratamiento.tratamiento.  Tratamiento de las artritis protésicas.Tratamiento de las artritis protésicas.  Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.  Tratamiento de las fracturas abiertas.Tratamiento de las fracturas abiertas.
  30. 30. Las osteomielitis son unas de las infecciones más difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos clínicos en que basarse. Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentación animal. El hueso normal es altamente resistente a las infecciones
  31. 31. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm Las infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm oLas infecciones osteoarticulares se producen en el seno del biofilm o película..película.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y deUn biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polímeros extacelulares asociados a una superficie.polímeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticasLos biofilm se pueden formar en una multitud de superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.(tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.
  32. 32. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm  Primera fase las bacterias sePrimera fase las bacterias se adhieren a la superficie.adhieren a la superficie.  Segunda fase, las bacterias seSegunda fase, las bacterias se anclan mediante laanclan mediante la producción de slime por laproducción de slime por la acción de la adhesinaacción de la adhesina intercelular.intercelular.  Se forman microcanalesSe forman microcanales alrededor de las colonias quealrededor de las colonias que permite el acceso a lospermite el acceso a los nutrientes, la eliminación denutrientes, la eliminación de residuos y la comunicaciónresiduos y la comunicación interbacteriana.interbacteriana.
  33. 33. Infecciones en el seno del biofilmInfecciones en el seno del biofilm  El inóculo mínimoEl inóculo mínimo bacteriano capaz debacteriano capaz de sobrevivir en estesobrevivir en este ambiente, causar daño yambiente, causar daño y originar una infección esoriginar una infección es muy bajo.(<100muy bajo.(<100 ufc/mL.)ufc/mL.)  El biofilm facilita elEl biofilm facilita el papel patógeno depapel patógeno de bacterias consideradasbacterias consideradas poco virulentas.poco virulentas.
  34. 34. Metabolismo bacteriano en el biofilmMetabolismo bacteriano en el biofilm  Dependerá de suDependerá de su localización:localización:  Las bacterias más externasLas bacterias más externas (población plactónica)(población plactónica) muestran un estadomuestran un estado metabólico activo y son másmetabólico activo y son más susceptibles a los antibióticossusceptibles a los antibióticos  Las bacterias que viven en elLas bacterias que viven en el interior del glicocalix (sesil)interior del glicocalix (sesil) sufren una modificaciónsufren una modificación fenotípica y su estado defenotípica y su estado de inactividad energética lasinactividad energética las hace resistentes a loshace resistentes a los antibióticos.antibióticos.
  35. 35. Implicaciones terapeúticasImplicaciones terapeúticas  Las bacterias en el biofilm son mucho más resistentes aLas bacterias en el biofilm son mucho más resistentes a los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000los antibióticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a:veces), esto es debido a:  Las concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilmLas concentraciones antibióticas alcanzadas en el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión alsuelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusión al reaccionar químicamente.reaccionar químicamente.  La modificación fenotípica de los microorganismos delLa modificación fenotípica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicación disminuida, sebiofilm comporta una tasa de replicación disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, depleción deproduce un entorno celular de hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que enlentece la captación denutrientes, pH ácido que enlentece la captación de antibióticos.antibióticos.  La respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad delLa respuesta antibiótica disminuye con la antigüedad del biofilm>10 dias.biofilm>10 dias.
  36. 36. Tiempo de tratamientoTiempo de tratamiento  En experimentación animal en modelos de osteomielitisEn experimentación animal en modelos de osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía tratamientocrónica por S.aureus que no incluía tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento conquirúrgico después de 14 o 28 días de tratamiento con clindamicina seguía aislándose en 78% y 16%clindamicina seguía aislándose en 78% y 16% respectivamente.respectivamente.  Porque se requieren 6 semanas para que un huesoPorque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porquedesbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos más cortos se han asociado a recaídas, eltratamientos más cortos se han asociado a recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.tiempo mínimo aconsejado son 6 semanas.
  37. 37. Gentamicina 14% Quinolonas 66% Ceftazidima 80% Rifampicina 100% Clindamicina La disminución en la difusión no afecta por igual aLa disminución en la difusión no afecta por igual a todos los antibióticostodos los antibióticos
  38. 38. Propiedades de algunos antibioticosPropiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares.utilizados en inf osteoarticulares.  Rifampicina:Rifampicina:  Excelente actividad frente a Staphylococcus sp,Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentación animal la combinación deen experimentación animal la combinación de rifampicina con otro atbco más eficaz que losrifampicina con otro atbco más eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia.tratamientos con antibiotico en monoterapia.  Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana  Capacidad de acción en el interior del fagocito.Capacidad de acción en el interior del fagocito.  Buenos resultados en OMC y artritis protésicasBuenos resultados en OMC y artritis protésicas por estafilococos asociada a quinolonas o B-por estafilococos asociada a quinolonas o B- lactamidos.lactamidos.  No puede administrarse en monoterapia alNo puede administrarse en monoterapia al inducir rápidamente resistencias,inducir rápidamente resistencias,
  39. 39. B-lactámidosB-lactámidos  Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos deLas penicilinas isoxazolicas son los fármacos de elección frente a S.aureus sensibles por su ampliaelección frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones óseas yexperiencia, aceptables concentraciones óseas y expectro reducido. Principal problema absorciónexpectro reducido. Principal problema absorción errática, e imposibilidad de administrar las dosiserrática, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.requeridas (8-12 grs/dia) por vía oral.  Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina),Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina), antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica,antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.  Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altasCefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas concentraciones óseas. Buenos resultados enconcentraciones óseas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico yosteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigüidad.OM por contigüidad.
  40. 40. ClindamicinaClindamicina  Alcanza altas concentaciones óseas, 98% deAlcanza altas concentaciones óseas, 98% de las séricas.las séricas.  Capacidad antiadherente en osteomielitisCapacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.experimentales.  Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +.  Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC  Alternativa en OMC por SMRA ACAlternativa en OMC por SMRA AC
  41. 41. QuinolonasQuinolonas  No esta indicada su utilización empírica en lasNo esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus oinfecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útilesenterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad.para infecciones con demostrada sensibilidad.  Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficacesLevofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus.frente a S.aureus.  Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad,Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de laslarga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la corticalalcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero.ósea, en sinovial > suero.  Requiere utilización de dosis en el rango superior deRequiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs delas aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.  Baja toxicidad permite tratamientos prolongados.Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.  Inducen BLEE y MRSA por uso prolongadoInducen BLEE y MRSA por uso prolongado
  42. 42. Ensayos comparativos quinolonas enEnsayos comparativos quinolonas en osteomielitisosteomielitis RegimenRegimen ReferenciaReferencia DuraciónDuración Tto ,diasTto ,dias SeguimientoSeguimiento mesesmeses % curados% curados CiprofloxaciCiprofloxaci no vs atbcono vs atbco parenteralesparenterales Gentry LOGentry LO 19901990 5656 4747 >12>12 24/31 (77)24/31 (77) 22/28 (79)22/28 (79) CiprofloxaciCiprofloxaci no vs atbcono vs atbco parenteralesparenterales Mader JTMader JT 19901990 3535 2929 27-3827-38 24-3624-36 11/14 (78)11/14 (78) 10/12 (83)10/12 (83) OfloxacinoOfloxacino vsvs cefazolina ocefazolina o ceftazidimaceftazidima Gentry LoGentry Lo 19911991 5454 3030 1818 1818 14/19 (74)14/19 (74) 12/14 (86)12/14 (86)
  43. 43. Eficacia de diferentes antibióticos , disminuciónEficacia de diferentes antibióticos , disminución concentracion bacteriana al finalizar el tratamientoconcentracion bacteriana al finalizar el tratamiento en log de UFCen log de UFC O.Murillo. AAgChem 2006;50:4011-17.
  44. 44. Nuevos antibiótics frente a Gram + • Linezolid: – Excelente biodisponibilidad y buena concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral. – Sensible frente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco. – Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus. – Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatias perifericas y neuritis óptica.
  45. 45. ConclusionesConclusiones  La antibioterapia aislada produce una mejoríaLa antibioterapia aislada produce una mejoría sintomática al eliminar las bacterias planctonicas perosintomática al eliminar las bacterias planctonicas pero no erradica la población sesil.no erradica la población sesil.  En las infecciones osteoarticulares con materialEn las infecciones osteoarticulares con material protésico o osteomielitis crónica es necesario desbridarprotésico o osteomielitis crónica es necesario desbridar el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.el tejido necrótico y retirar el material de osteosíntesis.  Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenasDeben utilizarse antibióticos que alcancen buenas concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos,concentraciones en el biofilm (algunos B.lactamidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ)clindamicina, quinolonas, rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo prolongado.durante un tiempo prolongado.
  46. 46. ConclusionesConclusiones  Infección reltativamente frecuenteInfección reltativamente frecuente  Pequeño numero de ensayos clínicosPequeño numero de ensayos clínicos  Pacientes no aleatorizadosPacientes no aleatorizados  Comparan antibióticos bajo la modalidad “No esComparan antibióticos bajo la modalidad “No es menos efectivo que”menos efectivo que”  No demuestran diferencias estadísticas entre losNo demuestran diferencias estadísticas entre los grupos de pacientesgrupos de pacientes  Incluyen infecciones del hueso y articulacionesIncluyen infecciones del hueso y articulaciones
  47. 47. CONCLUSIONESCONCLUSIONES  BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTESBIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES  DURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAYDURACION: 2 A 4 SEMANAS SI HAY DEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAYDEBRIDACION, 6 SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO  SAMS: CLINDAMICINA OSAMS: CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERACEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIONGENERACION  SAMR COMINIDAD: FUNCION RENALSAMR COMINIDAD: FUNCION RENAL NORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZNORMAL: VANCOMICINA IV, TMP SMZ ORALORAL
  48. 48. CONCLUSIONESCONCLUSIONES  SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)SAMR IHH: VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)  SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE ASAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A TMP): LINEZOLID IV, ORALTMP): LINEZOLID IV, ORAL  STAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IVSTAPHYLO COAG (-): VANCOMICINA IV POR 6 SEMANASPOR 6 SEMANAS  BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS:BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS: CEFUROXIMA IV, ORALCEFUROXIMA IV, ORAL  PSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCHPSEUDOMONAS: PIP-TAZO IV, SWITCH DE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMADE ACUERDO CON ANTIBIOGRAMA
  49. 49. CONCLUSIONESCONCLUSIONES  NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA: 6 SEMANAS; CLINDAMICINA +SEMANAS; CLINDAMICINA + CEFUROXIMACEFUROXIMA  SI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIASI EL PTE NO RESPONDE: BIOPSIA  SI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZOSI NO HAY DISPONIBILIDAD: PIPTAZO + VANCOMICINA+ VANCOMICINA  PROTESIS: ADICION RIFAMPICINAPROTESIS: ADICION RIFAMPICINA
  50. 50. GRACIASGRACIAS

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