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Toxicidad pulmonar inducida por medicamentos

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DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA. CAMPUS BIOMEDICO. UNIVERSIDAD DE LA SABANA. CHIA, COLOMBIA

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Toxicidad pulmonar inducida por medicamentos

  1. 1. TOXICIDAD PULMONAR INDUCIDA POR MEDICAMENTOS Camilo Andrés Rojas Carranza Residente de Primer Año Farmacología Clínica Universidad de La Sabana
  2. 2. AGENDA • INTRODUCCIÓN • PATRONES RADIOLÓGICOS • FÁRMACOS CITOTÓXICOS • FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS • BIOLÓGICOS • CONCLUSIONES
  3. 3. INTRODUCCIÓN La Toxicidad Pulmonar es una lesión inflamatoria  Aguda  Crónica Cualquier medicamento con producción de radicales libres TP es una causa no diagnosticada
  4. 4. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  5. 5. DAÑO ALVEOLAR DIFUSO (DAD) Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  6. 6. PATRÓN RADIOLÓGICO DE DAD • Opacidades homogéneas y heterogéneas • Distribución en lóbulos medios e inferiores Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  7. 7. PATRÓN RADIOLÓGICO DE DAD
  8. 8. DAÑO ALVEOLAR DIFUSO • Bleomicina • Carmustina • Ciclofosfamida • Sales de oro Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  9. 9. NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA (NSIP)  Infiltrados de células mononucleares en intersticio Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  10. 10. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP  Opacidades heterogéneas bilateral de predominio en lóbulo inferior
  11. 11. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP  Opacidades lineales gruesas con distribución inferior
  12. 12. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NSIP
  13. 13. NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA • Amiodarona • Metrotexate • Carmustina Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  14. 14. NEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZADA (NOC) Cuerpos de Masson en bronquiolos terminales
  15. 15. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NOC  Opacidades periféricas dispersas mal definidas Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  16. 16. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NOC  Consolidación focal y engrosamiento de la pared bronquial.
  17. 17. NEUMONIA CRIPTOGÉNICA ORGANIZADA • Bleomicina • Sales de oro • metotrexate • Ciclofosfamida • Amiodarona • Nitrofurantoina • Sufasalacina
  18. 18. NEUMONIA EOSINOFÍLICA (NE)  Infiltrado de eosinofilos y macrófagos en el espacio alveolar
  19. 19. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NE  Opacidades periféricas bilaterales homogéneas
  20. 20. PATRÓN RADIOLÓGICO DE NE  Edema pulmonar inverso
  21. 21. • Sulfasalazina • Nitrofurantoina • AINES NEUMONIA EOSINOFÍLICA Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  22. 22. • Infiltrados bilaterales multilobar
  23. 23. • Infiltrados bilaterales multilobar
  24. 24. HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA  Macrófagos cargados de hemosiderina
  25. 25. • Opacidades heterogéneas bilaterales HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
  26. 26. • Áreas de vidrio esmerilado y derrame HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA
  27. 27. HEMORRAGÍA ALVEOLAR DIFUSA • Anticoagulantes • Ciclofosfamida • Citarabina Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  28. 28. FÁRMACOS CITOTOXICOS • Ciclofosfamida • Profármaco • Toxicidad ocurre desde la 2 semana hasta 13 años • Alteraciones en la actividad oxidativa • Niveles de glutatión • Peroxidación lipídica liposomal Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  29. 29. • Carmustina • Nitrourea • TP en 20-50% • Dosis acumulada 1,5g/m2 • Manifestación mas común DAD y NSIP FÁRMACOS CITOTOXICOS Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  30. 30. PATRÓN RADIOLÓGICO • Vidrio esmerilado bilateral
  31. 31. • Bleomicina • Mezcla de 13 glicopeptidos de los hongos Streptomyces verticillus • TP 3-5% • Dosis acumulada >450U • Manifestacion mas común DAD, NOC y NSIP FÁRMACOS CITOTOXICOS pKa: 7,6 – 11,3 Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  32. 32. PATRÓN RADIOLÓGICO Vidrio esmerilado en bases
  33. 33. PATRÓN RADIOLÓGICO Vidrio esmerilado en bases
  34. 34. PATRÓN RADIOLÓGICO Nódulos pulmonares
  35. 35. FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS • Amiodarona • Antiarrítmico clase III • TP 5-10% • Dosis > 400mg • Manifestación mas frecuente es NSIP Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  36. 36. PATRÓN RADIOLÓGICO  Opacidades diseminadas heterogéneas en lóbulo inferior  Opacidades homogéneas en lóbulos superiores
  37. 37. • Consolidación en lóbulo superior derecho PATRÓN RADIOLÓGICO
  38. 38. • Multiples infiltrados acinares bilaterales
  39. 39. • Multiples infiltrados acinares bilaterales
  40. 40. • Vidrio esmerilado con engrosamiento interlobulillar
  41. 41. • Metotrexate • Antimetabolito de la familia de los folatos • TP 5-10% • Manifestación mas frecuente NSIP • Buen pronostico FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  42. 42. PATRÓN RADIOLÓGICO • Opacidades bilaterales heterogéneas en lóbulo inferior y medio
  43. 43. • Zonas de vidrio esmerilado • Engrosamiento de los septos interlobulillares o crazy paving PATRÓN RADIOLÓGICO
  44. 44. • Nitrofurantoina • Nitrofurano antibacterianno • TP 0,5-1%  2 semanas • Manifestacion mas común NSIP • Buen pronóstico FÁRMACOS NO CITOTÓXICOS pka: 7,2
  45. 45. PATRÓN RADIOLÓGICO • Opacidades heterogéneas bilaterales
  46. 46. AGENTES QUIMIOTERAPEÙTICOS • Carboplatino • Inhibe la replicación del ADN • TP rara pka: 4,5 – 6,6 Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21. Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology, 2002; 224: 852-60. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, King TE, Jr. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology, 2005; 236: 10-21.
  47. 47. • Masa en lóbulo inferior izquierdo • Area de vidrio esmerilado en región adyacente de masa PATRÓN RADIOLÓGICO
  48. 48. PATRÓN RADIOLÓGICO • Masa en lóbulo inferior izquierdo • Area de vidrio esmerilado en región adyacente de masa
  49. 49. BIOLÒGICOS • Inhibidores de tirosin kinasa • Antifactor de crecimiento epidermal • Factor de crecimiento epidemal tipo 2 (HER-2) • Acs monoclonal contr la familia de receptores HER • Inhibidores de tirosin kinasa de BCR-ABL • Inhibidores de rapamicina de mamíferos (mTOR) • Acs monoclonal para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) • Inhibidor de tirosin kinasa anti VEGF • Acs monoclonal antilinfocito • Otros Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  50. 50. INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA • Antifactor de crecimiento epidermal • Gefitinib • Aprobado en Europa y Asia • Uso para cáncer pulmonar de células pequeñas • Estudio de fase II demostró TP • Estudio de fase III demostró mutaciones EGFR • En 50000 pacienter se reporto 1% de enfermedad pulmonar intersticial • Factores de riesgo para EPI • Hombre  OR 3,1 • Fumador  OR 4,79 • Neumonia interticial  OR 2,89 Disminuye la regeneración pulmonar Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  51. 51. • Antifactor de crecimiento epidermal • Erlotinib • Uso para carcinoma pulmonar de células pequeñas y adenocarcinoma pancreático • El estudio TRIBUTE y NCIC CTGencontró incidencia de EPI 1 – 2,4% • FDA considera incidencia 8% EPI INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  52. 52. • INHIBIDORES DE TIROSIN KINASA • Factor de crecimiento epidemal tipo 2 (HER-2) • Lapatinib • Uso CA de Mama • Acs monoclonal contra la familia de receptores HER • Cetuximab and panitumumab • Uso CA colon metastasico • Acs monoclonal contra la familia de receptores HER • Trastuzumab • Se une a proteína HER2 • Se usa para CA de mama • Neumonitis interticial 0,6% Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  53. 53. • Inhibidores de tirosin kinasa de BCR-ABL • Imatinib, dasatinib, y nilotinib • Uso LMC, tumor estromas gastrointestinal • Neumonitis interticial 15¿7,5% • Usar con precaución en paciente con pre existencia de patologías cardiovasculares y pulmonares • Inhibidores de rapamicina de mamíferos (mTOR) • Everolimusy y Temsirolimus • Uso carcinoma renal • Neumonitis 13,5% - 2,5%  estudio RECORD-1 Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  54. 54. • Acs monoclonal para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF • Bevacizumab • Uso CA colorretal metastasico, carinoma renal y glioblastoma multiforme • Estudios de fase II y III  incidencia de hemoptisis 19% - 1,9% • Inhibidor de tirosin kinasa anti VEGF • Sorafenib and sunitinib • Uso carcinoma hepatocellular • Raro neumonitis Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  55. 55. • Acs monoclonal antilinfocito • Rituximab y Ofatumumab • Anti CD 20  LB • Usos linfona no Hodgkin, enf. Reumaticas, PTI y anemia hemolitica • Incidencia de neumonitis 0,3 – 7% • Alemtuzumab • Anti CD52 • Uso LLC refractaria • Mutacion gen p53  TP  HAD • Otros • Bortezomib • Inhibidor del proteosoma S-26 • Uso en mieloma multiple y linfoma de células del manto refractario • Poco casos con derrame pleural • Mejora con corticoide Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol, 2011; 6: 235-43.
  56. 56. ¿Por qué ? ¿Cómo ?
  57. 57. CONCLUSIONES • El diagnostico de toxicidad pulmonar por fármacos se debe considerar según historia farmacológica del paciente. • Se debe conocer el metabolismo de los fármacos para evitar toxicidad • Se debe realizar los reportes de forma activa de reacciones adversas a medicamentos

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