Sahos cus

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  • Journal of american college of cardiology
  • The pharyngeal lumen appears to be circular or elliptical, with the long axis in the anterior-posterior dimension due to medial displacement of the lateral pharyngeal walls in OSA
  • DESPERTAR . El tensor de los tiempos del paladar el paladar blando y el geniogloso sobresale y deprime la lengua. Durante los episodios de apnea, la actividad geniogloso aumenta en respuesta a un aumento de la presión de dióxido de carbono hasta que el paciente despierta. [44]
  • Sahos cus

    1. 1. <ul><li>Maria Paula del Portillo </li></ul><ul><li>Edison Montenegro </li></ul><ul><li>Medicina Interna </li></ul>
    2. 2. DEFINICION <ul><li>Apnea: central u obstructiva. </li></ul><ul><li>Apnea: cese de flujo aereo mas de 10 segundos, asociado a desaturaciòn O2. </li></ul><ul><li>Hipopnea: 10 seg. < 50% de flujo aereo, desaturaciòn </li></ul><ul><li>5 o mas AHI, asociado a somnolencia diurna, fatiga o deterioro cognitivo. </li></ul><ul><li>15 o mas AHI, sin asociación con síntomas. </li></ul>Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 869–894 Mayo Clinic Proceedings; Jun 2011; 86,6
    3. 3. Epidemiología <ul><li>90- 80% no son Dx. </li></ul><ul><li>Prevalencia 3 – 7% E.U. </li></ul><ul><li>2% H y 5% M </li></ul><ul><li>Costo por Dx E.U. 3,4 billones dolares. </li></ul><ul><li>30% de poblaciòn sufre de somnolencia. </li></ul><ul><li>Roncar 40% H, 20% M </li></ul><ul><li>Roncar, 95% en SAHOS, aunque ¾ no saben. </li></ul>Thorax 2004;59:347–352. Mayo Clinic Proceedings; Jun 2011; 86,6
    4. 4. Epidemiología <ul><li>24% H, 9% M tiene AHI + 5. </li></ul><ul><li>4% H, 2 % M de 30 a 60 años tiene SAHOS, con sìntomas. </li></ul>THE LANCET • Vol 360 • July 20, 2002
    5. 5. SAHOS OBESIDAD <ul><li>41% IMC + 28. </li></ul><ul><li>70% IMC +30 60% IAH +5 </li></ul><ul><li>26% IAH +15 </li></ul><ul><li>78% IMC+40 98% IAH +5 </li></ul><ul><li>33% IAH +15 </li></ul>Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 869–894 Mayo Clinic Proceedings; Jun 2011; 86,6
    6. 6. Prevalencia de SAHOS JACC Vol. 41, No. 9, 2003
    7. 7. Factores de riesgo <ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Circunferencia de cuello </li></ul><ul><li>Anormalidad craneofacial </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Acromegalia </li></ul>
    8. 8. Consecuencias THE LANCET • Vol 360 • July 20, 2002
    9. 9. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Alteración vía area superior. </li></ul><ul><li>Alteración neurológica. </li></ul><ul><li>Alteración oxigenación. </li></ul><ul><li>Alteración humoral. </li></ul>
    10. 10. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Colapso de la vía aérea </li></ul><ul><li>Flujo de aire limitado por: tamaño, compliance y forma del la vía aérea superior. </li></ul><ul><li>Hueso: cornetes, maxilar, mandibular, hiodes, vértebras cervicales. </li></ul><ul><li>Tejido suave: paladar blando, pilares, lengua, úvula, amigdalas, músculos faríngeos y epiglotis. </li></ul>Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    11. 11. INTERACCIONAN ...
    12. 12. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Tono neuromuscular </li></ul><ul><li>Mecanismos de control ventilatorio </li></ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Reflejos las vías respiratorias superiores </li></ul><ul><li>Mecanismos del sistema nervioso periférico </li></ul><ul><li>Posición del cuerpo </li></ul><ul><li>Tono vascular </li></ul><ul><li>Fuerzas de tensión superficial </li></ul><ul><li>Efectos de volumen pulmonar </li></ul><ul><li>Colapso espiratorio. </li></ul>Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    13. 13. THE LANCET • Vol 360 • July 20, 2002
    14. 14. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Micrognatia y retrognatia: causan el desplazamiento de la lengua, el paladar suave y los tejidos blandos, lo que lleva a la compresión de las vías respiratorias. </li></ul><ul><li>El desplazamiento inferior del hueso hioides con el desplazamiento asociado inferior de la lengua en el área de la hipofaringe reduce el tamaño de la luz faríngea en pacientes con AOS. </li></ul>Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    15. 15. Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    16. 16. THE LANCET • Vol 360 • July 20, 2002
    17. 17. JACC Vol. 41, No. 9, 2003 JACC Vol. 41, No. 9, 2003
    18. 18. <ul><li>Déficit de concentracion, alt. Personalidad, irritabilidad. </li></ul><ul><li>SAHOS 50% tienen HTA, 8% FEVI disminuida, 20% HTP, coronariopatìa, arritmias </li></ul>Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 869–894
    19. 19. RIESGO HTA N Engl J Med 2000;342:1378– 84
    20. 20. OBESIDAD The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956
    21. 21. SINDROME HIPOVENTILACIÓN <ul><li>EPOC. </li></ul><ul><li>NEUROPATIAS, MIOPATÍAS. </li></ul><ul><li>CIFOESCOLIOSIS. </li></ul><ul><li>PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA. </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD SNC. </li></ul><ul><li>HIPOTIROIDISMO SEVERO. </li></ul><ul><li>OBESIDAD-HIPOVENTILACIÒN (Pickwick) </li></ul>The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956
    22. 22. SAHOS SAHOS / SINDROME HIPOVENTILACIÒN-OBESIDAD / SINDROME HIPOVENTILACIÒN-OBESIDAD The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956 Obesidad/hipoventilaciòn: alteraciòn restrictiva, causa hipoxemia, ademàs hipercapnia. Se puede asociar a EPOC, aumentando el grado de hipercapnia. The American Journal of Medicine (2005) 118, 948-956
    23. 23. RINITIS?? <ul><li>Obstrucción intermitente completa y parcial de la nariz y la faringe. </li></ul><ul><li>La obstrucción nasal ha sido implicada en la patogénesis del SAHOS por resistencia de vía aérea cada vez que predispone colapso faríngeo, nasal reduciendo los reflejos aferentes mantener el tono muscular, la reducción de humidificación que conduce a la tensión superficial mayor, y el aumento de la tendencia de respirar por la boca, desestabilizando la vía aérea inferior (farínge) mediante el desplazamiento del hioides. </li></ul>Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    24. 24. Probabilidad clínica <ul><li>Baja probabilidad: < 43cm </li></ul><ul><li>Intermedia: 43cm - 48cm/4veces </li></ul><ul><li>Alta: > 48cm/20veces </li></ul><ul><li>S: 78-95% E: 41-63% </li></ul><ul><li>Paso 1. circunferencia del cuello. </li></ul><ul><li>Paso 2. Hta + 4 </li></ul><ul><li>Paso 3. Roncador + 3. </li></ul><ul><li>Paso 4 despertares nocturnos +3. </li></ul><ul><li>Obesidad, somnolencia diurna. </li></ul>N Engl J Med, Vol. 347, No. 7·August 15, 2002
    25. 25. Medical Clinics of North America; 94 -5, September 2010
    26. 26. Diagnóstico <ul><li>Polisomnografìa : EEG, Electrooculografìa, electromiografìa, movimientos toraco-abdominales, flujo aèreo nasal y oral, EKG. Costo. </li></ul><ul><li>negativa no excluye SAHOS leves. </li></ul><ul><li>Monitores portables : Flujo oro-nasal, esfuerzo toracoabdominal, ECG, Sat 02. S:80 – 90% E: 82 – 100% </li></ul>Thorax 2004;59:347–352.
    27. 27. Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 869–894
    28. 28. Clasificación
    29. 29. BUSQUEDA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA <ul><li>Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño </li></ul>
    30. 31. Guías Práctica Clínica GPC GAI
    31. 32. Guías Atención Integral 1. Guías de Practica Clínica 2. Evaluación Económica 3. Impacto UPC Fecha publicación: Mayo 2010.
    32. 33. Guías Atención Integral <ul><li>Cáncer de mama </li></ul><ul><li>Cáncer de Colon y recto </li></ul><ul><li>Cáncer de próstata </li></ul><ul><li>IAM </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Depresión mayor </li></ul><ul><li>Abuso alcohol </li></ul><ul><li>ITS </li></ul><ul><li>Leucemia y linfoma </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>EDA </li></ul><ul><li>Condiciones relacionadas con el embarazo, el parto, y el puerperio, </li></ul>Fuente: www.pos.gov.co/Paginas/ConvocatoriaaGuíasdeAtenciónIntegral.aspx
    33. 34. RETOMANDO BUSQUEDA …. <ul><li>Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño </li></ul>
    34. 35. Latinoamérica / América <ul><li>Venezuela, Brasil, Argentina, Chile. </li></ul><ul><li>Canadá, Estados Unidos. </li></ul>Otros Referentes Internacionales <ul><li>España </li></ul><ul><li>Reino Unido. </li></ul>
    35. 36. Latinoamérica / América <ul><li>Canadá (3) </li></ul>Can Respir J Oct 2006, 13:7; 387-93.
    36. 37. Latinoamérica / América <ul><li>Canadá (3) </li></ul>Can Respir J Oct 2010, 15:5; 229-33.
    37. 38. Latinoamérica / América <ul><li>Canadá (3) </li></ul>Can Respir J Jan 2011, 18:1; 25-48.
    38. 39. Latinoamérica / América <ul><li>Estados Unidos (4) </li></ul>JCSM Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007
    39. 40. Latinoamérica / América <ul><li>Estados Unidos (4) </li></ul>SLEEP, Vol. 31, No. 1, 2008
    40. 41. Latinoamérica / América <ul><li>Estados Unidos (4) </li></ul>Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008
    41. 42. Latinoamérica / América <ul><li>Estados Unidos (4) </li></ul>Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009
    42. 43. Otros Referentes Internacionales <ul><li>España </li></ul>
    43. 44. Otros Referentes Internacionales <ul><li>Reino Unido. </li></ul>www.nice.org.uk/TA139
    44. 45. NIVELES DE EVIDENCIA <ul><li>Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño </li></ul>
    45. 46. Aplicacion de las Recomendaciones y Niveles de Evidencia Class I Benefit >>> Risk Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered Class IIa Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Class IIb Benefit ≥ Risk Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk ≥ Benefit No additional studies needed Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL should is recommended is indicated is useful/effective/ beneficial is reasonable can be useful/effective/ beneficial is probably recommended or indicated may/might be considered may/might be reasonable usefulness/effectiveness is unknown /unclear/uncertain or not well established is not recommended is not indicated should not is not useful/effective/beneficial may be harmful
    46. 47. Aplicacion de las Recomendaciones y Niveles de Evidencia Class I Benefit >>> Risk Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered Class IIa Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Class IIb Benefit ≥ Risk Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk ≥ Benefit No additional studies needed Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL Level A: Multiple populations evaluated; Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Level B: Limited populations evaluated. Data derived from a single randomized trial or non-randomized studies Level C: Very limited populations evaluated. Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.
    47. 48. Los paracaídas parecen reducir el riesgo de lesión, pero ... su eficacia no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados Nivel de evidencia= C
    48. 49. Recomendaciones (CTS) The Canadian Thoracic Society (CTS) 1A 2A 1B 2B 1C 2C
    49. 50. Recomendaciones (SEPAR) Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR)
    50. 51. Recomendaciones (AASM) American Academy of Sleep Medicine (AASM)
    51. 52. AHORA SI!, EN SINTESIS: <ul><li>Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño </li></ul>
    52. 53. DIAGNOSTICO Ningún parámetro clínico aislado o en combinación con otros ha demostrado suficiente valor en el diagnóstico del SAHS dado que también pueden aparecer en individuos sanos con una elevada frecuencia o estar ausentes en pacientes con SAHS (Recomendación consistente, calidad de evidencia alta) <ul><li>Triada clínica principal: </li></ul><ul><li>Roncopatía crónica </li></ul><ul><li>Apneas presenciadas </li></ul><ul><li>Hipersomnia diurna o tendencia a dormirse involuntariamente ante situaciones inapropiadas </li></ul>
    53. 54. DIAGNOSTICO La valoración clínica y exploración física exhaustivas son necesarias ya que nos permiten clasificar a los pacientes en alta, media o baja probabilidad clínica «pretest», lo cual es imprescindible para valorar posteriormente el método diagnóstico a utilizar, (Recomendación consistente, calidad de evidencia baja)
    54. 55. DIAGNOSTICO La polisomnografía convencional (PSG) vigilada por un técnico en el laboratorio de sueño es el método de referencia para el diagnóstico de los pacientes con sospecha de SAHS y otros trastornos no respiratorios del sueño (Recomendación consistente, calidad de evidencia alta) Polisomnografia convencional Consiste en un registro continuo del electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma mentoniano (para cuantificar las fases del sueño y microdespertares), así como de otras variables para cuantificar los trastornos respiratorios y sus repercusiones (pulsioximetría, flujo aéreo nasobucal mediante cánula nasal y termistor, ronquidos, movimientos toracoabdominales y electrocardiograma).
    55. 56. DIAGNOSTICO Por todo ello, consideramos que la PR (tanto en el hospital como en el domicilio) es un método aceptable para confirmar el diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de SAHS moderada o alta. (Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). Polisomnografia Clasificación (AASM) Tipo 1: PSG convencional Tipo 2: PSG realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico Tipo 3 : PR (poligrafia respiratoria), donde se registra la respiración, esfuerzo toracoabdominal y pulsioximetría (con un total de 4-7 canales) Tipo 4: Corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 o 2 canales (oximetría y/o respiración).
    56. 57. DIAGNOSTICO Con respecto a los sistemas supersimplificados (monitores tipo 4), no hay estudios de validación que aconsejen su utilización (Recomendación débil, calidad de evidencia baja). Polisomnografia Clasificación (AASM) Tipo 1: PSG convencional Tipo 2: PSG realizada con un equipo portátil y no vigilada por un técnico Tipo 3: PR (poligrafia respiratoria), donde se registra la respiración, esfuerzo toracoabdominal y pulsioximetría (con un total de 4-7 canales) Tipo 4 : Corresponde a estudios supersimplificados con aparatos de 1 o 2 canales (oximetría y/o respiración).
    57. 58. DIAGNOSTICO
    58. 59. TRATAMIENTO Medidas higiénicas del sueño Dieta (Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). <ul><li>Otros tratamientos conservadores </li></ul><ul><li>Tratamiento médico de la obstrucción nasal(corticoides) </li></ul><ul><li>Protriptilina y medroxiprogesterona. </li></ul><ul><li>Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina </li></ul>(Recomendación consistente, calidad de evidencia baja).
    59. 60. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento con CPAP nasal </li></ul><ul><li>Es más efectiva que el placebo para mejorar la somnolencia y la calidad de vida en pacientes con SAHS </li></ul><ul><li>Corrige los fenómenos obstructivos, elronquido, las desaturaciones , la arquitectura de sueño, la capacidad de atención,entre otras variables cognitivas. </li></ul><ul><li>Reduce el riesgo de accidentes de tráfico y normaliza las cifras de tensión arterial en un porcentaje de enfermos hipertensos </li></ul>(Recomendación consistente, calidad de evidencia alta).
    60. 61. Accidentes de transito El tratamiento con CPAP reduce el porcentaje de accidentes a los niveles encontrados en la población general (calidad de evidencia alta). Así el tratamiento con CPAP es costo efectivo y una estimación de ahorro sobre 800.000colisiones por apnea de sueñoo, de aproximadamente 11 billones de dólares y 980 vidas anuales en EstadosUnidos.
    61. 62. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento con CPAP nasal - Indicaciones </li></ul><ul><li>Los pacientes con IAH ≥ 5 y síntomas (somnolencia excesiva) </li></ul><ul><li>Los pacientes que no tienen sin tomas, con o sin trastorno cardiovascular, se debe considerar el tratamiento si el IAH ≥ 30, especialmente en pacientes con edad inferior a 70 años. </li></ul>(Recomendación consistente, calidad de evidencia alta).
    62. 63. TRATAMIENTO
    63. 64. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento con CPAP nasal - Ajuste </li></ul><ul><li>La PSG completa es la que mejor asegura la corrección de todos los fenómenos patológicos </li></ul><ul><li>Otras opciones son la PSG en noche partida para pacientes con IAH > 20. </li></ul><ul><li>El ajuste empírico mediante fórmula matemática, que puede usarse de manera provisional, a la espera de titulación. </li></ul><ul><li>Un sistema de auto-CPAP validado y con análisis visual </li></ul>(Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada).
    64. 65. TRATAMIENTO <ul><li>Dispositivos de avance mandibular </li></ul><ul><li>Son eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHS leve y moderado con bajo IMC y desaturaciones no importantes </li></ul>(Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). También pueden ser útiles en pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la VAS y como segunda elección en pacientes que no toleran la CPAP nasal, que no son candidatos a la cirugía o tienen riesgo quirúrgico elevado
    65. 66. TRATAMIENTO <ul><li>Tratamiento quirúrgico </li></ul><ul><li>Cirugía nasal. </li></ul><ul><li>Cirugía palatofaringea. </li></ul><ul><li>Cirugía reductora de la base de lengua. </li></ul><ul><li>Cirugía multinivel o en fases de Stanford (maxilomandibular) </li></ul>Se trata de técnicas quirúrgicas en general muy intervencionistas que deben ir precedidas de un estudio anatómico muy preciso y que si bien en manos expertas pueden ser eficaces, hasta el momento, quedan reservadas a fracasos de la CPAP nasal o bien a pacientes que lo rechazan de entrada, ya que no se han podido reproducir altas tasas de éxitos. (Recomendación débil, calidad de evidencia moderada).
    66. 67. Gracias

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