Paciente intoxicado abordaje inicial

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Paciente intoxicado abordaje inicial

  1. 1. Angélica María Téllez A. MD Toxicóloga Clínica Universidad del RosarioResidente de Farmacología Clínica Universidad de la Sabana
  2. 2. Voluntarias Delictivas 1. Intento de suicidio 2. RecreacionalesAccidentales 1. Error en laadministración de Ocupacionales medicamentos 2. Reenvase desustancias químicas
  3. 3. Septiembre 2011-Marzo 2012 HUV por Xenobiótico implicado Marzo Medicamentos Febrero Pesticidas Enero Cáusticos Diciembre Alcoholes tóxicosNoviembre Depresores del sistema nervioso central Octubre Toxinas naturalesSeptiembre Sustancias psicoactivas 0% 20% 40% 60% 80% 100%
  4. 4. • Desconocimiento abordaje inicial puede tener dos descenlaces: – Procedimientos y medicamentos innecesarios – Subestimar
  5. 5. Paciente intoxicado Tratamiento DiagnósticoC. CirculaciónA. Vía aéreaB. RespiraciónD. Historia ClínicaDéficit neurológico Exámen físicoDONT Reconocer toxíndromeDecontamination LaboratoriosE. EliminaciónF. AntídotoG. Get tox help
  6. 6. • Acceso venoso• Hipotensión• Hipertensión• Monitorización electrocardiográfica
  7. 7. Historia y examen físico AcidosisHipomagnesemia Arritmias Hipopotasemia Hipoxia
  8. 8. Amantadina Carbamazepina DisopiramidaBloqueo canales rápidos de sodio Clorquina Quinina Antiarritmicos clase IA Procainamida Antiarritmicos clase IC Encainida Citalopram Flecainida Cocaína Moricizina Antidepresivos tricíclicos Propafenona Diltiazem Difenhidramina Hidroxicloroquina Loxapina Orfenadrina Fenotiazinas Medoridazina Propanolol Tioridazina Propoxifeno Quinina Verapamilo
  9. 9. Marcada prolongación del QRS en un paciente con sobredosis de propoxifeno
  10. 10. Patrón de onda sinusoidal por bloqueo de los canales de sodio inducido por una sobredosis aguda de hidroxicloroquina
  11. 11. Antihistamínicos Astemizol Antipsicóticos Clorpromazina Difenhidramina Droperidol Loratadina Arsénico trióxido Haloperidol Terfenadina Bepridil MesoridazinaBloqueo canales de potasio Cloroquina Pimozide Cisaprida Quetiapina Risperidona Citalopram Tioridazina Disopiramida Claritromicina Ziprasidona Quinina Procainamida Antiarritmicos clase IA Antiarrítmicos clase IC Encainida Antiarrítimicos clase III Flecainida Amiodarona Moricizina Antidepresivos tricíclicos Dofetilida Propafenona Eritromicina Ibutilida Sotalol Fluoroquinolonas Hidroxicloroquina Levometadil Metadona Pentamidina Quinina Tracolimus Venlafaxina
  12. 12. Estabilización1. Ritmo de paro.2. Depresión del estado de conciencia: Depresores delsistema nervioso central, estados posictales, hemorragiadel sistema nervioso central3. Insuficiencia respiratoria: SDRA, edemapulmonar, broncorrea severa, broncoaspiración.4. Ingestión de cáusticos con riesgo de lesión de víaaérea.
  13. 13. Paciente intoxicado Tratamiento DiagnósticoD.Déficit neurológico Historia ClínicaDONT Exámen físicoDecontamination Reconocer toxíndromeE. Eliminación LaboratoriosF. AntídotoG. Get tox help
  14. 14. Examen físico: Examen neurológico Examen Neurológico Coma (LETHARGIC)L: LitioE: Etanol, etilenglicolT: tricíclicos, talio, toluenoH: Heroína, heavy metals, hipoglicemiantesA: Arsénico, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antihistamínicos,R: Rohypnol , risperidonaG: GHBI: IsoniazidaC: Carbon monoxide, cianuro, clonidina
  15. 15. Manejo En alteración del estado deCocktail conciencia DAD, Naloxona, Tiaminacoma
  16. 16. – Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta.– >5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min.– Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.– Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).
  17. 17. – Niños: Dosis inicial de 0,01mg/kg (máx 0,2mg), puede repetirse c/min por 4 dosis. Máx dosis total de 1 mg.– Adultos: 0,2 mg IV, dosis repetidas de 0,2 mg a intervalos de 1 minuto, máx dosis acumulada de 3-5 mg.
  18. 18. Historia y examen físico Agitación Otrasmanifestaciones BZD: Diazepam 0.3 mg/kg (máx 10), lorazepam 0.1 Convulsiones mg/kg (max 4) NO FENITOÍNA
  19. 19. Examen físico: Examen neurológico Organofosforados, hipoglicem iantes, organoclorados, Tricícli cos, Isoniacida, Simpaticomim éticos, salicilatos, monóxido de Carbono, anticolinérgicos, met anol, propanolol, Síndrome de abstinencia, Litio. Lidocaína, Plomo
  20. 20. Nistagmus• Fenitoína• Fenilciclidina (rotacional)• Carbamazepina• Litio• Etanol• Barbitúricos• Sedantes
  21. 21. Disminución de agudeza visualFasciculacionesTemblor (metilxantinas, litio)
  22. 22. Color, temperaturaPresencia de lesiones por colmillos o lesiones similaresVenopunción
  23. 23. Colinérgico Anticolinérgico Simpaticomimético Hipnótico Sedante OpioideToxíndromes Serotoninérgico Alucinógeno Antidepresivos tricíclicos Hpnótico sedante Extrapiramidal
  24. 24. Colinérgico
  25. 25. Colinérgico Diarrea DiaforesisUrgencia urinaria Miosis Bradicardia Broncorrea Emesis Epífora Letargia Sialorrea
  26. 26. Colinérgico Midriasis Taquicardia Debilidad TemblorFasciculaciones Convulsiones
  27. 27. Anticolinérgico(Antihistamínicos, atropina, fenotiazinas, escop olamina)
  28. 28. Anticolinérgico Hipertermia Rubicundez Piel seca Midriasis Delirium, alucinaciones Taquicardia Retención urinariaDisminución de ruidos intestinales
  29. 29. “Ciego como un murciélago,seco como un hueso,rojo como una remolacha,caliente como una brasa,y loco como una cabra”.
  30. 30. Tricíclicos
  31. 31. Simpaticomimético Midriasis TaquicardiaHipertensiónHipertermiaConvulsiones
  32. 32. Opioide Miosis (no tramadol ni meperidina) Bradicardia Hipotensión Depresión respiratoriaAlteración del estado de concienciaDisminución de motilidad intestinal
  33. 33. Hipnótico sedante
  34. 34. Serotoninérgico
  35. 35. Extrapiramidal
  36. 36. Alucinógeno Alucinaciones, distorsión depercepción, despersonalización, agitación, hipertermia, taquicardia, hipertensión, taqu ipnea, nistagmus. LSD, fenilciclidina, psilocibina
  37. 37. IDX: Intoxicación exógena
  38. 38. •Electrolitos •BUNLaboratorios •Creatinina •Glicemiade rutina •Gases arteriales •BHCG •Parcial de orina
  39. 39. Acidosis metabólicaCálculo de Anión Gap Na – (Cl+HCO3) 8 a 12 mEq/lt Pacientes con anión gap elevado (MUDILES)M: MetanolU: UremiaD: Diabetic cetosisI: Iron, inhalantes (monóxido de carbono, cianuro, tolueno), isoniazidaibuprofenoL: Lactic acidosisE: Etilenglicol, etanolS: Salicilatos, simpaticomiméticos
  40. 40. • Únicamente en los casos en que los niveles guíen la terapia – Acetaminofén – Hierro – Monóxido de carbono – Metahemoglobina – Alcoholes – Digoxina – Litio – Anticonvulsivantes – Plomo – Teofilina
  41. 41.  Diagnóstico de complicaciones secundarias a tóxicos Diagnóstico en caso de sustancias radiopacas
  42. 42. • Portadores de drogas ilícitas• Hierro• Calcio• Neurolépticos• Sustancias con cubierta entérica
  43. 43. Manejo: Descontaminación• Medidas para prevenir o disminuír la absorción • Irrigación ocular con SSN • Retraer párpado • Ácido 30 min • Álcali 2 horas • Valoración por oftalmología
  44. 44. Manejo: Descontaminación• Retiro de ropas• Lavado con agua y jabon• Uso de protección• No agua caliente• No neutralizar
  45. 45. Manejo: Descontaminación
  46. 46. Manejo: Descontaminación• No evidencia de mejoría en los descenlaces• Mayores riesgos: broncoaspiración, cáusticos, bradicardia
  47. 47. Manejo: Descontaminación• Tubo orogástrico – Vía aérea protegida – 22-28 Fr en niños – 36 en adolescentes y adultos – 12-13 mm de diámetro – 9mm en niños – Lubricar – Verificar – 10cc/Kg SSN – Evitar agua en niños: hiponatremia – Aspira – Líquido claro
  48. 48. Manejo: Descontaminación• Contraindicaciones: cáusticos, cirugías recientes GI, hidrocarburos, vía aérea no protegida• Complicaciones: Broncoaspiración, estimulación vagal, hipoxia, arritmias, perforaci ón gastrointestinal.
  49. 49. Manejo: Descontaminación• 1gr/kg en SSN o agua en solución 25%• Beneficio dentro de la primera hora• EA: constipación, vómito, broncoaspiración• No • Metales • Alcoholes • Hidrocarburos • Cáusticos
  50. 50. Manejo: Descontaminación Sustancias que responden a dosis múltiple de carbón activadoSustancias adsorbibles por carbón activado: (ABCD)QuininaFenobarbitalCarbamazepinaDapsonaTeofilina0,5 gr/kg c/6h por 24 horasCatárticos
  51. 51. Manejo: DescontaminaciónIrrigación intestinal Lavado con una solución de polietilenglicol Remoción mecánica No afecta balance hidrolelectrolítico Pacientes hemodinámicamente estables con integridad de tracto gastrointestinal en:  Metales pesados  Litio  Sustancias de cubierta entérica  Ingesta de paquetes llenos de droga o productos potencialmente toxicos
  52. 52. 500 ml/h (25-50cc/kg/h) menores de 6 años 6-12 años: 1000 ml/h 1 a 2 L/h adultos Hasta efluente claro o mientras haya evidencia que persiste tóxicoEA: náuseas, vómito, dolor abdominalContraindicaciones: perforación, obstrucción o sangradointestinal, íleo, vía aérea no protegida, vómito incontrolable
  53. 53. Manejo: Incrementar la eliminaciónIncrementar la eliminación una vez la sustancia ya ha sido absorbida Diuresis forzada: falta de eficacia y aumento riesgos. Abandono Manipulación del pH urinario Eliminación extracorpórea
  54. 54. Filtrado Plasma Pared Filtrado tubular Pared Plasma tubular ácido alcalino tubularXenobióticoque retornapor difusiónal plasma Xenobiótico eliminado por orina
  55. 55. Manejo: Incrementar la eliminación Acidificación urinaria: Fenilciclidina, anfetaminas Acidosis metabólica Rabdomiólisis y mioglobinuria Alcalinización de la orina: Bicarbonato de sodio (pH urinario 7.5-8)  Salicilatos  Metotrexate  Fenoxiacéticos  Fenobarbital
  56. 56. Manejo: Eliminación extracorporea Toxinas que se pueden hemodializarUremiaNo respuesta convencional a la terapiaSalicilatosTeofilinaAlcoholes (isopropanol, metanol, etilenglicol)Litio Baja unión a proteínas, bajo volúmen de distribución, hidrosolubilidad, bajo peso molecular
  57. 57. Manejo: Eliminación extracorpórea Toxinas que se pueden hemoperfundirTeofilinaBarbitúricosCarbamazepinaParaquat
  58. 58. AntídotosAnticolinérgicos FisostigmineCalcio antagonistas Calcio Glucagón Insulina y glucosaCianuro Nitritos Tiosulfato de sodio HidroxicobalaminaMetanol Etanol Fomepizol Ácido fólico IndicacionesOpioides Naloxona Contraindicaciones Reacciones adversasAcetaminofén N-acetil cisteínaEtilen glicol Fomepizol Piridoxina TiaminaIsoniazida Piridoxina
  59. 59. Muchas gracias!

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