Lectura interpretada del antibiograma

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Lectura interpretada del antibiograma

  1. 1. APLICACIÓN CLÍNICA DEL ANTIBIOGRAMA Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de la Sabana © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  2. 2. Contenido 1) Clasificación de las bacterias más frecuentes en la práctica clínica 2) Patrón de resistencia habitual 3) Lectura interpretada del antibiograma 4) Antibioticoterapia empírica 5)Ejercicios de aplicación © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  3. 3. GRAM POSITIVOS COCOS Ver página 4 BACILOS Ver página 7 © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  4. 4. GRAM POSITIVOS COCOS CATALASA POSITIVO STAPHYLOCOCCUS (racimos) Ver página 5 CATALASA NEGATIVO STREPTOCOCCUS (cadenas) Ver página 6 PEPTOCOCCUS PEPTOSTEPTOCOCCUS © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  5. 5. STAPHYLOCOCCUS Productores de β-lactamasas COAGULASA POSITIVO El 20% son resistentes a los homólogos de la meticilina S. aureus COAGULASA NEGATIVO 60-80% son resistentes a los homólogos de la meticilina y penicilina Sensible a novobiocina S. epidermidis S. haemolyticus Resistente a novobiocina S. saprophyticus S. hominis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  6. 6. STREPTOCOCCUS Hemólisis en agar con sangre ALFA HEMOLITICOS (parcial) Sensible a optoquinina S.pneu- moniae Resistente a optoquinina S.viridans BETA HEMOLITICOS (total) Sensible a bacitracina Grupo A: S.pyogenes S.equi- similes Resistente a bacitracina Grupo B: S.agalactiae GAMMA HEMOLITICOS (no produce hemólisis) Crece en medio de NaCl 6.5% Enterococcus faecalis Sensible a penicilinas y ampicilina. Resistencia natural a cefalosporinas, clindamicina y carbapenémicos Enterococcus faecium Resistencia natural a penicilinas, ampicilina, cefalosporinas , clindamicina y carbapenémicos No crece en medio NaCl 6.5% S.bovis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  7. 7. GRAM POSITIVOS BACILOS Formadores de esporas AEROBIOS Bacillus cereus Bacillus anthracis ANAEROBIOS Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium difficile No formadores de esporas AEROBIOS Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Corynebacterium difteriae Nocardia asteroides Tropheryma whipplei Rhodococcus equi Erysipelothrix rhusiopathiae Arcanobacterium haemolyticum ANAEROBIOS Actinomyces israelli Propionibacterium acnes © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  8. 8. GRAM NEGATIVOS COCOS Ver página 9 BACILOS Ver página 10 y 11 © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  9. 9. COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS NO FORMADOR DE ESPORA Veillonella parvula AEROBIOS COCOBACILOS Alcaligenes faecalis (resistencia natural a cefalosporinas, aztreonam y aminoglucósidos) Roseomonas gilardii Kingella kingae Calymmatobacterium granulomatis DIPLOCOCOS Neisseria N.meningitides Cápsula de polisacáridos Fermentadores de maltosa N.gonorrhoeae Cápsula de polisacáridos No fermentadores de maltosa Moraxella catarrhalis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  10. 10. BACILOS GRAM NEGATIVOS CLASIFICACION SEGÚN METABOLISMO DE OXIGENO AEROBIOS Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Brucella spp. Legionella spp. Bordetella pertussis AEROBIOS Francisella tularensis Burkholderia cepacia Burkholderia mallei Stenotrophomo nas maltophilia Alcaligenes spp. ANAEROBIOS ESTRICTOS Bacteroides fragilis Prevotella spp. Fusobacterium spp. ANAEROBIOS FACULTATIVOS Haemophilus influenzae Haemophilus ducreyi Pasteurella multocida Vibrio cholerae Helicobacter pylori Campylobacter jejuni ANAEROBIOS FACULTATIVOS Eikenella corrodens Gardnerella vaginalis Aeromonas spp. Actinobacilus spp. Streptobacillus moniliformis Chromobacterium violaceum FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE AEROBIOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS Ver página 11 © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  11. 11. BACILOS GRAM NEGATIVOS CLASIFICACION SEGÚN METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS FERMENTADORES DE GLUCOSA FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE Ver página 12 NO FERMENTADORES DE GLUCOSA OXIDASA POSITIVO Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia (resistencia natural a betalactámicos, aminoglicósidos y polimixina) OXIDASA NEGATIVA Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia (resistencia natural a betalactámicos y carbapenemicos) Bacilos gram negativos no fermentadores de glucosa: PABESAR Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Burkhodelia cepacia Eikenella corrodens Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes faecalis Roseomonas gilardii Importancia clínica:  Requieren tratamiento antibiótico por mínimo 14 días  No utiizar Ertapenem © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  12. 12. FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE Fermentadores de lactosa Citrobacter freundii Enterobacter spp Serratia marcescens E.coli Klebsiella pneumoniae No fermentadores de lactosa Proteus spp Proteus mirabilis (indol negativo): 90% de las infecciones por Proteus sensible a ampicilina y cefalosporinas (“proteus bobo”) Proteus vulgaris (indol positivo): resistencia a ampicilina y cefalosporinas Proteus penneri (indol positivo): resistencia a ampicilina y cefalosporinas Salmonella typhi Salmonella paratyphi Morganella morgannii Providencia spp. Shigella dysenteriae Yersinia pestis Betalactamasas tipo AmpC Mnemotecnia: AMPPPCES Acinetobacter Morganella morgannii Providencia spp Proteus (indol positivo) Pseudomona aeruginosa Citrobacter freundii Enterobacter spp Serratia spp Resistencia natural a:  Aminopenicilinas combinadas con inhibidores de betalactámicos  Cefalosporinas de 1ra y 2da generación Terapia de elección:  Carbapenémicos  MIC < 2 para Ertapenem  hacer Test de Hodge BLEE (Cefalosporina de tercera generacion, aztreonam, cefoxitin y fluoroquinolonas de segunda generación en ENTEROBACTERIAS causan BLEE) Klebsiella pneumoniae E.coli Resistencia natural a:  Todas las penicilinas Cefalosporinas de amplio espectro (incluido cefepime)  Aztreonam y otros monobactámicos Terapia de elección:  Carbapenémicos  MIC < 2 para Ertapenem  hacer Test de Hodge © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  13. 13. ESPIROQUETAS Gram positivo Borrelia burgdorferi Treponema pallidum Leptospira icterohemorrhagiae Spirillum minus © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  14. 14. PLEOMORFICOS (SIN PARED CELULAR) Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  15. 15. OBLIGATORIAMENTE INTRACELULAR Rickettsia spp. Coxiella burnetti Chlamydia Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia trachomatis Ehrlichia spp. Bartonella Bartonella henselae Bartonella quintana © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  16. 16. BACTERIAS ENCAPSULADAS GRAM POSITIVO COCO Catalasa negativo Alpha- hemolìtico Streptococcus pneumoniae Beta- hemolìtico Streptococcus agalactiae GRAM NEGATIVO COCO Aerobio Neisseria meningitidis BACILO Anaerobio facultativo Fermentador de glucosa Klebsiella pneumoniae No fermentador de glucosa Salmonella typhi Aerobio Haemophilus influenzae © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  17. 17. Tomadode:Livermoreetal.,JournalofAntimicrobialChemotherapy(2001) ModificadoporDepartamentodeFarmacologíaClínicayTerapéutica. Resistencias inusuales que requieren confirmación del laboratorio Staphylococcus aureus Vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina/dalfopristina Staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina, linezolid Coryneforme jeikeium Vancomicina, teicoplanina, linezolid Grupo A, B, C, G, streptococcus β hemolítico Penicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid Streptococcus pneumoniae Meropenem, vancomicina, teicoplanina, linezolid Enterococcus faecalis Ampicilina y quinupristina/dalfopristina, linezolid, teicoplanina y no a vancomicina Enterobacteriaceae Meropenem, imipenem (excepto con Proteus spp.) Haemophilus influenzae Cualquier cefalosporina de tercera generación o carbapenémico Moraxella catarrhalis Ciprofloxacina Neisseria meningitidis Ceftriaxona Neisseria gonorrhoeae Cualquier cefalosporina de tercera generación Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa Polimixina y Colistina Anaerobios Metronidazol Bacteroides fragilis Metronidazol, amoxicilina-clavulanato, carbapenémicos Clostridium difficile Metronidazol, vancomicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  18. 18. Resistencias naturales de patógenos comunes Enterobacteriaceae Penicilina G, glicopéptidos, ácido fusídico, macrólidos, clindamicina, linezolid, estreptograminas, mupirocina Acinetobacter baumannii Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación Pseudomonas aeruginosa Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera y segunda generación, cefotaxime, ceftriaxona, ácido nalidíxico, trimetoprim Burkolderia cepacia Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación, colistina, aminoglucósidos, Carbapenémicos Stenotrophomonas maltophilia Todos los β lactámicos excepto ticarcilina/clavulanato, aminoglucósidos Flavobacterium (Chryseobacterium/Myroides) Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación Salmonella typhi et paratyphi Cefuroxime (activo in vitro, no activo in vivo) Klebsiella spp., Citrobacter diversus Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina Enterobacter spp., Citrobacter freundii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación, cefoxitin Morganella morganii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación, cefuroxime, colistina, nitrofurantoína Providencia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación, cefuroxime, gentamicina, netilmicina, tobramicina, colistina, nitrofurantoína Proteus mirabilis Colistina, nitrofurantoína Proteus vulgaris Ampicilina, amoxicilina, cefurocime, colistina, nitrofurantoína Serratia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación, cefuroxime, colistina Yersinia enterocolitica Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, cefalosporinas de primera generación Campylobacter jejuni, Campylobacter coli Trimetroprim Haemophilus influenzae Penicilina G, eritromicina, clindamicina Moraxella catarrhalis Trimetroprim. Todas las bacterias gram positivas Aztreonam, temocilina, colistina, ácido nalidíxico Streptococcus spp. Ácido fusídico, aminoglucósidos (excepto como sinergistas) Streptococcus pneumoniae Trimetoprim, aminoglucósidos Staphylococcus aureus meticilino resistente Todos los β-lactámicos Enterococcus spp. Penicilina G, carbenicilina, ticarcilina, todas las cefalosporinas, aminoglucósidos, mupirocina Listeria monocytogenes Cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas Tomadode:Livermoreetal.,JournalofAntimicrobialChemotherapy(2001) ModificadoporDepartamentodeFarmacologíaClínicayTerapéutica. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  19. 19. Combinaciones microorganismo/antibiótico inductores de resistencia Staphylococcus spp. Ácido fusídico, rifampicina, fluoroquinolonas Staphylococcus resistente a eritromicina Clindamicina Streptococcus pneumoniae Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa Todos los antibióticos antipseudomonas, excepto colistina Burkolderia cepacia Todos los antibióticos relevantes. Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella Todas las cefalosporinas de tercera generación Coliformes con BLEEs Cefamicinas Todos los coliformes Fosfomicina, ácido nalidíxico Serratia marcescens Netilmicina, tobramicina, amikacina, kanamicina Tomadode:Livermoreetal.,JournalofAntimicrobialChemotherapy(2001) ModificadoporDepartamentodeFarmacologíaClínicayTerapéutica. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  20. 20. Antibióticos útiles en la evaluación del antibiograma Microorganismo Resistencia a Interferencia/acción Staphylococcus spp. Oxacilina o meticilina Resistente a todos los β-lactámicos Staphylococcus spp. Eritromicina Resistencia inducible por clindamicina, evitar la clindamicina Staphylococcus spp. Eritromicina y clindamicina (lincomicina puede ser mejor indicador que clindamicina) Resistencia a meticilina. Quinupristina/dalfopristina es frecuente que sea bacteriostático y no bactericida, por lo que la dosis debe ser incrementada Streptococcus pneumoniae Oxacilina (halo≤18mm) Probable resistencia a la penicilina Enterobacter faecalis Ampicilina Puede ser E. faecium, poco frecuente resistencia a ampicilina, Haemophilus influenzae Cefaclor Resistencia de tipo no β-lactamasa Neisseria gonorrhoeae/ Haemophilus influenzae Ácido nalidíxico Indica suceptibilidad resudica o resistencia a fluoroquinolonas Klebsiella/Escherichia coli Cefatzidime o cefpodoxime Productor de BLEEs probablemente Evitar cefalosporinas, excepto cefamicinas Enterobacteriaceae Cualquier ureidopenicilina Frecuentemente tienen penicilinasa, evitar amino y carboxipenicilinas Enterobacteriaceae Resistente a cualquier inhibidor de betalactamasa Se asume resistencia a cualquier penicilina sin inhibidor de betalactamasa Tomadode:Livermoreetal.,JournalofAntimicrobialChemotherapy(2001) ModificadoporDepartamentodeFarmacologíaClínicayTerapéutica. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  21. 21. Oxacilina MIC ≤ 2 Sensible a homologos de meticilina = MSSA TTO: Oxacilina MIC ≥ 4 Resistente a homologos de meticilina = MRSA Evaluar sensibilidad a - Eritromicina (R: MIC > 8) - Clindamicina (R: MIC > 4) - TMP/SMX (R: MIC > 4) Todos sensibles MRSA ambulatorio TTO: Clindamicina Alguno de los anteriores resistente. Si Eritromicina resistente y Clindamicina sensible, realizar test D MRSA hospitalario Test D negativo Vancomicina MIC ≤ 2 : sensible TTO: Vancomicina MIC 4-8: intermedio MIC ≥ 16: resistencia TTO: si infección periférica: Linezolid si sepsis: Daptomicina Staphylococcus coagulasa positivo 4 © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  22. 22. Staphylococcus coagulasa positivo © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  23. 23. Staphylococcus coagulasa negativo Penicilina Sensible MIC ≤ 0.12 TTO: Penicilina o TMP/SMX Resistente MIC > 0.25 Evaluar sensibilidad a vancomicina MIC ≤ 4 Sensible a Vanco TTO: Vanco MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32: resistente a Vanco TTO: - si infección periférica: Linezolid - si sepsis: Daptomicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  24. 24. Enterococcus faecium Ampicilina Sensible Falso sensible  resistente Resistente Resistencia natural Vancomicina y Gentamicina MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32: resistente a Vanco (VRE = Vancomycine resistent enterococcus) Confirmar en laboratorio TTO: - si infección periférica: Linezolid - si sepsis: Daptomicina VanA (resistencia alta): R Vancomicina R Teicoplanina  aumenta mortalidad por alta virulencia de germen VanB (resistencia intermedia): R Vancomicina S Teicoplanina VanC (resistencia baja): R Vancomicina I Teicoplanina MIC ≤ 4 Sensible a Vanco TTO: Vanco © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  25. 25. Bacterias productoras de AMPc Resistencia natural a aminopenicilinas combinadas con inhibidores de β-lactamasa y cefalosporinas de 1ra y 2da generación Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 Si fermentador de glucosa (ENTEROBACTERIA): TTO: Ertapenem Si no fermentador de glucosa (PABESAR): TTO: Meropenem (en sepsis) o Doripenem (foco abdominal) Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Resistentes a Ertapenem: Hacer Test de Hodge Negativo: sensibilidad a carbapené micos Positivo: resistencia a carbapenemém icos TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC E. aerogenes © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  26. 26. Bacterias productoras de AMPc: Test de Hodge
  27. 27. Pseudomonas aeruginosa Ver AMPc Ver página 24 Evaluar sensibilidad a: Cefepime Pip/Tazo Sensible: - Cefepime MIC ≤ 8 - Pip/Tazo MIC ≤ 16/4 Administrar Cefepime en todos los casos excepto cuando haya sospecha de anaerobios Resistente: - Cefepime MIC 16 intermedio, MIC ≥ 32 resistente - Pip/Tazo MIC 32/4-62/4 intermedio, MIC ≥ 128/4 resistente TTO: Carbapenémicos © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  28. 28. Pseudomonas aeruginosa © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  29. 29. Acinetobacter baumannii Ver AMPc Ver página 24 Evaluar patrón de resistencia Evauluar sensibilidad : Sulbactam Imipenem Meropenem Amikacina Tigeciclina Sensible a todos o resistente a 1: patrón usual Resistente ≥ antibióticos: multiresistente Resistente a todos: panresistente © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  30. 30. Proteus indol positivo Resistencia natural a ampicilina y cefalosporinas de amplio espectro  AMPc Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 Si fermentador de glucosa: TTO: Ertapenem Si no fermentador de glucosa: TTO: Meropenem (en sepsis) o Doripenem (foco abdominal) Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Hacer Test de Hodge Negativo: Carbapenémicos Positivo: TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC Proteus indol negativo son de patrón usual de resistencia  no se debe usar nitrofurantoina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  31. 31. ESBL (BLEE) Evaluar sensibilidad a Aztreonam y Cefalosporinas de 3ra generación Si 1 solo es resistente: ESBL (BLEE) Aztreonam MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente Ceftazidima MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente Ceftriaxona MIC 2 intermedio, MIC ≥ 4 resistente Evaluar sensibilidad de Ertapenem Sensible: MIC ≤ 0.5 TTO: Ertapenem Resistente: MIC ≥ 2 Hacer Test de Hodge Negativo: Ertapenem Positivo: productor de carbapenemasas TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC Si sensible: Aztreonam MIC ≤ 4 Ceftazidima MIC ≤ 4 Ceftriaxona MIC ≤ 1 TTO: Cefalotina o Ampicilina o Gentamicina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  32. 32. Carbapenemasa positivo (KPC) Klebsiella: resistencia natural a ampicilina Evaluar resistencia: ESBL (BLEE) Ver página 29 Evaluar sensibilidad a carbapenémicos Sensible a: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1 Meropenem MIC ≤ 1 TTO: Carbapenémicos Resistente a: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4 Hacer Test de Hodge Negativo: Carbapenémicos Positivo: KPC TTO: 1) Polimixina + tigeciclina 2) Polimixina + carbapenémico de menor MIC © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  33. 33. Stenotrophomonas maltophilia Stenotrophomonas y Burkhodelia son naturalmente resistentes a carbapenémicos Evaluar sensibilidad de TMP/SMX Sensible: MIC ≤ 2 TTO: TMP/SMX Resistente: MIC ≥ 4 TTO: Quinolonas o Tigeciclina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  34. 34. Reglas generales de tiempo de TTO Germen / Infección Tiempo de tratamiento Todos menos lo siguiente inclusive de origen hospitalario 7 días BLEE, Sepsis, Gram + 10 días PABESAR 14 días Listeria monocytogenes, Pneumocistis carinii, Actinomyces, Clostridium difficile 21 días Endocarditis, empiema, absceso 4 semanas Osteomielitis 6 semanas © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  35. 35. Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Staphylococcus Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia β –lactámicos PEN OXA AMP AMC FOX S S S S S Ninguno Baja R S R S S Penicilinasa Muy alta Ra R Ra Ra R PBP2a (gen MecA) Alta-moderada (según centros y comunidad) I/R I/R I/R S S Hiperproducción penicilinasas o modificación PBP 1, 2 o 4 Muy baja Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[A], (erm[C]) cMLSB Moderada R R S/R S/R S/R S Metilasa ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y]) iMLSB b Baja I/R I/R S S S/R S Bomba expulsión (msr[A], msr[B], mph[C], erp[A]) M, MS Baja S S S s/I/R S S Inactivación (Inu[A], Inu[B], Inu[C],) L. Rara S S S s/I/R S I/R Modificación diana (cfrc) LSA Rara S S S S S R Inactivación (vat[A], vat[B], vat[C]) Bomba expulsión (vga[A], vga[B]) SA Rara S S S S R S Inactivación (vgb[A], vgb[B]) SB Rara Aminoglucósidos STR GEN TOB AMK KAN NET S S S S S S Ninguno Alta S R R R R R Inactivación Enzimática (AAC[6´]- APH[2”]) Moderada (alta en SARM) S S R S/R R Inactivación enzimática (ANT[4’][4”]) Baja (moderada en SARM) S S S S/R R S Inactivación enzimática (APH[3’]-III) Baja R S S S S S Inactivación enzimática (ANT[6]) Baja R S S S/R R S Inactivación enzimática (ANT[6]+APH[3´]-III) Baja © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  36. 36. Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Staphylococcus Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia Glucopéptidos VAN TEI Especie S S Ninguno S. aureus, ECN Alta S I/R Alteración estructura péptidoglicano ECNd Baja I I/R Aumento expresión PBP2 y PBP2a Alteración estructura péptidoglicano S. aureus, ECN Baja I/R I/R vanA S.aureus, ECN Rara Tetraciclinas TET DOX R R Bomba expulsión [tet(K), tet(L.)] o prot. ribosoma [tet(M), tet(O)] Baja/moderada AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STG A : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En algunos casos el mecanismo de resistencia a la oxacilina puede no afectar sustancialmente al resto de los β-lactámicos. Con independencia de este hecho, las cepas de estafilococo resistentes a la oxacilina o a la cefoxitina deben considerarse siempre resistentes a todos los β-lactámicos (excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxacilina. b En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar como resistentes a los antibióticos MLSB. c La presencia del gen cfr implica resistencia a fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy poco frecuente. d Este fenotipo se ha detectado fundamentalmente en ECN, en las especies S. haemolyticus y S. epidermidis. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  37. 37. Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pneumoniae Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia β-lactámicos (CMI EM μg/ml e interpretación) PEN CTX OXA (disco 1 μg) ≤0,06 S >0,5 S >20mm Ninguno Alta 0,12-1 I >0,5 S <19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y MurM Moderada- Alta ≥2 R <0,5 S <19mm Alteraciones PBP 1ª, 2x, 2b y MurM Baja ≥2 R 1/>2 I/R <19mm Alteraciones PBP 1ª, 2x, 2b y MurM Baja 0,12- 0,5 I >4 R <19mm Alteraciones PBP 1a, 2x (Thr550Ala),2b yy MurM Rara Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B])a cMLSB Moderada R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[B])a iMLSB b Baja R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[A]) iMLSB b cMLSB Rara I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef[E]c M Baja AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a El gen erm (TR) también se ha detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae. b En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioóticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB. c Los genes mef(A) y mef(L) también se han detectado ocasionalmente en S. pneumoniae. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  38. 38. Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pyogenes Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia β-lactámicos PEN S Ninguno Alta R Nodescrito Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB S S S S S Ninguno Sensible Alta I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef A) M Moderada R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) iMLSB a cMLSB Rara R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B]) cMLSB Baja R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[B]) iMLSB a Baja AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  39. 39. Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros Streptococcus Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia Streptococcus grupo viridans β-lactámicos PEN CTX OXA S S Ninguno Alta S S Alteraciones en PBP 2x Moderada I/R I/S/R R Alteraciones en 5 PBPs Moderada Aminoglucósidos STR GEN S S Ninguno Alta R S Rara Streptococcus β-hemolíticos de los grupos B, C y G Macrólidos-lincosamidas-esreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) cMLSB b Moderada I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef) M Baja S S S R S Nucleotidil transferasa (genes Inu)a L Baja R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) iMLSB b Baja AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En S. agalactiae. b En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB . Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  40. 40. Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Enterococcus Mecanismo Fenotipo Incidencia Beta-lactámicos PEN AMP AMC IMP E. faecalis E.faecium S S S S Ninguno Sensible Alta Moderada R R R R Alteración PBP(5’) D Raraa Alta R R Sb S β-LACTAMASA Rara Rara Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S (R) S S Ninguno Sensible Moderada-baja R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSB Alta R R R R R R Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSA/B Baja (E. faecium)d + inactiv. Enzimática (vatD and vatE I/R I/R S S S S Bomba expulsión (mef) M Rara Aminoglucósidose STR GEN TOB AMK KAN NET S S S S S S Resistencia de bajo nível Alta R S S S S S Inact enzimática (ANT[6], ANT[3”]) o mutación ribosonal Alta S S S S/Rf R S Inactivación enzimática (APH[3´]-III) Moderada R S S S/Rf R S Inactivación enzimática [ANT(6´)+AP(3´)-III] Moderada S R R S/Rf R R Inactivación enzimática (AAC[6´]- APH[2”]) Alta-moderadaf R R R S/Rf R R Varias enzimas Moderada S S R S R R Inactivación enzimática (AAC[6´]-li, y AAC[6´]-li-like genes)& Intrínseca de E. faecium/durans/hir aeh S S R S/Rf R S Inactivación enzimática (ANT[4´][4”]) Baja S R R S R R Inactivación emzimática (APH[2”]- lb, APH[2”]-Id, APH[2”]-Ie] Rara S MR R S R S Inactivación enzimática (APH[2”]-Ic) Rara © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  41. 41. AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. MR: resistencia moderada; IMP: imipenem. a Se han descrito cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones en la PBP4. b La confirmación de este fenotipo requiere la detección de la β-lactamasa mediante ensayo con nitrocefín, ya que generalmente aparecen como sensibles en el antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido detectadas en España ni en Europa. c Los genes erm(A) y erm(C) también se han detectado en este género. d E. faecalis es intrínsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo: quinupristina/dalfopristina). e Se valora la resistencia de alto nivel a aminoglucósidos. f Las cepas con este mecanismo de resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, serán resistentes al efecto sinérgico de la asociación de penicilina o ampicilina con amikacina. g La frecuencia de resistencia mediada por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E. faecium. h Se han detectado distintas variantes de genes aac(6´)-Ii en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans) que son específicas de especie. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  42. 42. Fenotipos de resistencia a glicopéptidos em Enterococcus VAN TEI Mecanismo Especie Frecuencia S S Ninguno Todas las especies Alta R R vanA Todas las especies Bajaa (pero variable según centros) I/R S vanBb E. faecium, E. faecalis E. durans, E. gallinarum Baja (pero variable según centros) I/R S vanD, vanE, vanG, vanL E. faecalis, E. faecium Raro S/I/R S vanC-1c E. gallinarum Intrínseco en E. gallinarum S/I/R S vanC-2c E. casseliflavus Intrínseco em E. casseliflavus S/I/R S vanC-3c E. flavescens Intrínseco em E. flavescens S R No descrito AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a Este tipo de aislamientos son frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados en UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen generalmente se asocian a brotes hospitalarios. No obstante, se está observando un aumento en los últimos años y además se han aislado con cierta frecuencia en muestras intestinales de animales y humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales. b Las cepas de Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibiótico tanto in vivo como in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el tratamiento de infecciones por cepas con este fenotipo. c Cepas con estos genes de resistencia presentan a veces valores de CMI de vancomicina bajos, por lo que serían informadas como sensibles si no se realiza una correcta detección e identificación (detección del gen vanC o identificación microbiológica: prueba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E. casseliflavus, E. flavescens). © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  43. 43. Fenotipos de resistencia a los glicopéptidos en Enterococcus spp. Resistencia adquirida Resistencia intrínseca Fenotipo VanA VanB VanD VanE VanG VanLa VanC CMI vancomicina (μg/ml) 16- > 1.024 4-32 (1.024) 16-128 8-32 16 8 2-32 CMI teicoplanina (μg/ml) 16-512 0,25-2b 2-4 (64) 0,5 0,5 0,5 0,12-2 Expresión de la resistencia Inducible Inducible Constitutiv a Inducible ND Inducible Constitutiva o inducible Resistencia transferible Sí Sí No No ND ND No Gen responsable de la resistencia (ligasa) VanA vanBc vanDc VanE vanG vanL vanC-1, vanC-2, vanC- 3 Especies en las que se ha detectado E. faecium E. Faecalis E. avium E. durans E. faecium E. faecium E. gallinarum (vanC-1) E. hirae E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus (vanC- 2) E. mundtii E. durans E. raffinosus E. flavescens (vanC-3) E. raffinosus E. gallinarum E. gallinarum E. casseliflavus © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  44. 44. CMI: concentración mínima inhibitoria; ND: no determinado. a Solo un caso descrito. b La mayor parte de los aislamientos de Enterococcus con el fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia tanto in vivo como in vitro. c Existen subtipos de vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5). © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  45. 45. Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada en las principales enterobacterias que carecen de betalactamasa tipo AmpC cromosómica inducible. Fenotipo AMP AM C TI C PI P C1G FO X CX M C3 G C4G CARB Observaciones Natural S S S S S S S S S S Presencia de AmpC a niveles basales en Escherichia coli y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella spp. son clínicamente resistentes a C1G y C2G TEM-1, TEM-2 o SHV-1 R S R r S S S S S S Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Klebsiella spp, presentan este patrón de forma natural al ser portadoras de SHV-1 o relacionadas Hiperproducción de AmpC Cromosómica o AmpC adquirida R R R r/ R R R R r/R S S Presencia en E. coli y Shigella spp. de AmpC Hiperproducida Hiperproducción de TEM-1, TEM-2 o SHV1 R r R R R S S S S S En caso de tratarse de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a BLEE R V R R R S R S/R S/R S ceftazidima IRT R R R S/I /R S S S S S S OXA R R R R r S S S S/r S Se suele ver sensibilidad disminuida a cefepima, manteniéndose la sensibilidad a C3G Carbapenemasa R R R R R R R r r r/R En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible. Algunas carbapenemasas como OXA-48 hidrolizan escasamente a las cefalosporinas de amplio espectro, pudiendo aparecer sensibles en su interpretación En negrita se resaltan los antibióticos clave para la sospecha de cada una de las betalactamasas implicadas. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico; AMP: ampicilina; CARB: carbapenémicos; C1G: cefalosporinas de primera generación; C3G: cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos; C4G: cefalosporinas de cuarta generación; CXM: cefuroxima; FOX: cefoxitina; PIP: piperacilina; R: resistente; r: halos reducidos o CMI elevadas con respecto al fenotipo salvaje, pero habitualmente dentro del rango de sensibilidad; S: sensible; TIC: ticarcilina; V: variable. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  46. 46. Patrones de resistencia a antibióticos betalactámicos en algunas enterobacterias de interés clínico y epidemiológico Microorganismo Fenotipo Patrón de resistencia Presencia y localización blaAmpC Nivel de expresión blaAmpC AMP AMC TIC CFZ CXM FOX CTX FEP IPM P Proteus mirabilis, Salvaje S S S S S S S S S No No S. enterica AmpC R R R R R R r/R S S P1 Elevado Klebsiella spp., Salvaje R S R S S S S S S No No Citrobacter koseri AmpC R R R R R R r/R S S P1 Elevado E. coli Salvaje S S S S S S S S S Crom No o muy bajo AmpC R R R R R R r/R S S Crom constitutiva/ P1 Elevado E. cloacae, C. freundii Salvaje R R S R S/r R S S S Crom inducible Basal AmpC R R R R R R R S S Crom desreprimid a/P1 Elevado Providencia spp., M. Salvaje R R S R R S S S S Crom inducible Basal Morganii, S. marcescens AmpC R R R R R S/r r/R S S Crom desreprimid a/P1 Elevado En negrita se resalta los betalactámicos en los que existen diferencias entre el fenotipo natural o salvaje y el fenotipo AmpC. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico; AMP: ampicilina; CFZ: cefazolina; Crom: cromosómica; CXM: cefuroxima; FEP: cefepima; FOX: cefoxitina; IPM: imipenem; P1: plasmídica; R: resistencia; r: sensibilidad intermedia; S: sensible; TIC: ticarcilina. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  47. 47. Clasificación general de las carbapenemasas Clase moleculara Enzimas Inhibición por ATM Microorganismos Localización genética (Grupo funcionalb) CLA EDTA A(2f) Sme, IMI, NmcA ‡ - R S. marcscens E.cloacae Crom KPC + - R Enterobacterias Pl GES + - R Enterobacterias P. aeruginosa Pl B(3) L1 - + S/Rc Stenotrophomonas maltophilia Crom CcrA Bacteroides, fragilis Cpha Aeromonas hydrophila BcII Bacillus cereus IMP, SPM, SIM, GIM, VIM, AIM, DIM, KHM, NDM - + S Enterobacterias Pseudomonas spp. BGNNF P1(Crom)d D(2df) OXA (OXA-48) ‡ - S A baumannii, P. aeruginosa Enterobacterias Crom, Pl a Según la clasificación de Ambler; b Según la clasificación de Bush y Jacoby, 2010; c Puede aparecer resistente por la coexistencia con otros mecanismos de resistencia; d Ocasionalmente de codificación cromosómica. AMT: aztreonam; BGNNF: bacilos gramnegativos no fermentadores; CLA: ácido clavulánico; Crom, cromosómica; Pl, plasmídica © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  48. 48. Patrones de resistencia natural en diferentes especies de enterobacterias (modificada del CASFM5) Especies AMP AMC TIC C1G FOX CXM GEN TET COL NIT Klebsiella R R Citrobacter koseri R R Citrobacter amalonaticus R R Citrobacter freundii R R R R r Enterobacter cloacae R R R R r Enterobacter aerogenes R R R R r Hafnia alvei R R R R Serratia marcescens R R R r R Proteus mirabilis R R R Proteus vulgaris R R R R R Morganella morganii R R R r R R R Providencia spp. R R R r R R R Yersinia enterocolitica R R R R R R AMC: amoxicilina-ác. clavulánico; AMP: ampicilina; COL: colistina; CXM: cefuroxima; C1G: cefalosporinas de primera generación; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; TET: tetraciclina; TIC: ticarcilina; NIT: nitrofurantoína; R: resistente; r: halos reducidos o CIM elevadas, pero dentro del rango de sensibilidad. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  49. 49. Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico Fenotipo AMP AMC TIC PIP C1G FOX CXM C3G C4G CARB Incidenciaa Observaciones Grupo 1 E. coli, Shigella, P. mirabilis, Salmonella Natural S S S S S S S S S S Moderada Presencia de AmpC a niveles basales en E. coli y Shigella, Salmonella y Shigella son clínicamente resistentes a C1G y C2G Natural ↑ R R R R R R R r/ R S S Baja Presencia en E. coli y Shigella de AmpC hiperproducida Penicilinas a R S R r S /r S S S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1 Informar como resistencia las C1G Penicilinas a ↑ R r R R R S S S S S Baja En caso de tratarse de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a la ceftazidima BLEE R V R R R S R S / R S / R S Baja IRT R R R R S S S S S S Rara AmpC R R R R R R R r/ R S S Baja Adquirida Carbapene -masa R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  50. 50. Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico Fenotipo AMP AMC TIC PIP C1G FOX CXM C3G C4G CARB Incidenciaa Observaciones Grupo 2 Klebsiella spp., C. koseri, C. amalonaticus Natural R S R r S /r S S S S S Alta En K. pneumoniae es por la expresión de SHV-1 o LEN, en K. oxytoca por la K1 y en C. koseri y C. amalonaticus por CKO y CdiA, respectivamente Informar como resistente las C1G K1 ↑ R S / R R R R S r S /r S S Baja Cuando exista resistencia a aztreonam se considerará la categoría de resistente en las C3G para las que se observe sinergia con ácido clavulánico Penicilinas a ↑ R r R R R S S S S S Baja La hiperproducción de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a la ceftazidima BLEE R S /r R R R S R S / R S / R S Moderada IRT R R R R S S S S S S Rara AmpC R R R R R R R r/ R S S Baja Adquirida Carbapene masa R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  51. 51. Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico Fenotipo AMP AMC TIC PIP C1G FOX CXM C3G C4G CARB Incidenciaa Observaciones Grupo 3 Enterobacter, C. freundii Natural R R S S R R r S S S Alta Por producción de AmpC inducible. Advertir la posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos. Natural ↑ R R R R R R R r/ R S S Moderada Patrón indistinguible del de las betalactamasas AmpC adquiridas Penicilinasa R R R R R R r S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Advertir de la posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos BLEE R R R R R R R r/ R S/ R S Baja Carbapenemas a R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible S. marcescens, M. morganii, Providencia Natural R R S S R S R S S S Alta Por producción de AmpC inducible. Advertir de la posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos Penicilinasa R R R R R S R S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Advertir de la posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos Natural ↑ R R R R R S/ r R r/ R S S Baja Desrepresión de la expresión de la AmpC BLEE R R R R R r/ R R r/ R S/ R S Rara Carbapenemas a R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sencible P. vulgaris, P. penneri Natural R S R S R S R S S S Alta Por producción de la betalactamasa cromosómica de clase A Penicilinasa R S R R R S R S S S Alta Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1 Natural ↑ R S R R R S R r/ R S S Rara Por hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de clase A © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  52. 52. AMC: amoxicilina-ác. clavulánico; AMP: ampicilina; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; CARB: carbapenémicos; CXM: cefuroxima; C1G: cefalosporinas de primera generación; C3G: cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos; C4G: cefalosporinas de cuarta generación; FOX: cefoxitina; IRT: <<Inhibitory-resistant TEM type>> (betalactamasa resistente a los inhibidires); K1: betalactamasa cromosómica de Klebsiella oxytoca; PIP: piperacilina; R: resistente; r: halos reducidos o CIM elevadas con respecto al fenotipo salvaje, pero dentro del rango de sensibilidad; S: sensible; TIC: ticarcilina; m: Hiperproducción. a Rara: < 1%; Baja: 1–15%; Moderada: 15–75%; Alta: >75%. Esta incidencia puede oscilar en función de la población estudiada. Datos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  53. 53. Fenotipos de resistencia a los aminoglucósidos por producción de una sola enzima inactivante Fenotipo Enzima Incidencia Lectura del antibiograma Str APH(3”) Elevada Resistencia a estreptomicina. La adición de un disco de espectinomicina, discrimina entre la APH(3”) y la ANT(3”) pues esta última confiere resistencia a estreptomicina y espectinomicina Str/Spc ANT(3”) Moderada K Nm APH(3´)-I Moderada Resistencia de alto nivel a kanamicina y neomicina. La enzima de tipo I es más frecuente que la II APH(3´)-II Rara G AAC(3)-I Rara Reducción del diámetro del halo de inhibición de la gentamicina, a veces de difícil visualización KGT ANT(2”) Baja Reducción del diámetro del halo de inhibición de la kanamicina, gentamicina y en menor grado de la tobramicina KTGNt AAC(3)-II Moderada Resistencia de alto nível a gentamicina y tobramicina, disminución importante del halo de la netilmicina y moderada para la kanamicina AAC(3)-IV Rara KTANt AAC(6’) Baja Resistencia de alto nível a kanamicina, tobramicina, y netilmicina y moderada para la amicacina. Es un fenotipo fácil de diferenciar pues son cepas sensibles a gentamicina. Presente, esencialmente, en Serratia. GTNtNm AAC(2’) Rara Resistencia moderada a gentamicina, tobramicina, netilmicina y neomicina. Difícil de detectar. En el género Providencia Es una resistencia natural de localización cromosómica A: amikacina; G: gentamicina; K: kanamicina; Nm: neomicina; Nt: netilmicina; Str: estreptomicina; Spc: espectinomicina; T: tobramicina. Rara: 0–1%; Baja: 1–15%; Moderada: 15–75%; Alta: 475%. Esta incidencia puede oscilar en función de la población estudiada. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  54. 54. Ejemplo para practicar: Shigella sonnei © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  55. 55. Ejemplo para practicar: Listeria monocytogenes © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  56. 56. Ejemplo para practicar: Serratia fonticola © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  57. 57. Ejemplo para practicar: Enterobacter cloacae © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  58. 58. Ejemplo para practicar: Morganella morganii © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  59. 59. Ejemplo para practicar: Acinetobacter baumannii © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  60. 60. Ejemplo para practicar: Proteus penneri © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  61. 61. Ejemplo para practicar: Enterococcus faecalis © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  62. 62. Ejemplo para practicar: Staphylococcus aureus © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  63. 63. Ejemplo para practicar: Pseudomonas aeruginosa © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  64. 64. Ejemplo para practicar: Staphylococcus aureus © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  65. 65. Ejemplo para practicar: Morganella morganii © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  66. 66. Ejemplo para practicar: Escherichia coli © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  67. 67. Ejemplo para practicar: Orina © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
  68. 68. GRACIAS juliogc@clinicaunisabana.edu.co

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