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19901215 ¿por qué se exime a med prev de las exigencias éticas¿ skrabanek

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¿Por qué se exime a la medicina preventiva de las exigencias éticas? Petr Skrabanek , 1990

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19901215 ¿por qué se exime a med prev de las exigencias éticas¿ skrabanek

  1. 1. 1 ¿Por qué se exime a la medicina preventiva de las exigencias éticas? Petr Skrabanek1, 1990 Skrabanek P. Why is preventive medicine exempted from ethical constraints? J Med Ethics. 1990 Dec;16(4):187-90. Resumen Es paradójico que la experimentación médica en individuos, ya sean en pacientes o en voluntarios sanos, esté ahora controlada por estrictas normas éticas. Sin embargo, no existe tal protección para poblaciones enteras sometidas a intervenciones médicas en nombre de la medicina preventiva o la promoción de la salud. Dado que muchas de estas intervenciones tienen un beneficio dudoso o un cierto equilibrio entre el daño y el beneficio, como la detección masiva de cánceres o factores de riesgo asociados con la enfermedad coronaria, no hay justificación para mantener el vacío ético en el que se encuentra actualmente la medicina preventiva. Ética de la experimentación humana La historia muestra que la profesión médica rara vez pone orden en su casa y menos bajo la presión del público. Es posible que no se aprecie en general que las directrices éticas que gobiernan la experimentación con humanos, nunca fueron parte del código médico, hasta la repugnancia pública en los experimentos escandalosos con conejillos de indias humanos en los años cincuenta y sesenta, patrocinados por organismos médicos oficiales (1-5). Los comités de ética de investigación deben su existencia a la preocupación pública, como la que siguió a la exposición del experimento de Tuskegee, dirigido por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la Dirección General de Salud Pública a unos 400 negros pobres cuya sífilis no había sido tratada para estudiar la naturaleza de la progresión de la enfermedad. La cooperación de los pacientes (si es que la palabra) fue obtenida por la promesa de un funeral gratuito. El estudio no fue detenido hasta 1972, no porque la profesión médica protestara cuando vio publicaciones provisionales del estudio en revistas médicas, sino porque un asistente no médico filtró los detalles del experimento a un periodista de Associated Press (1). La audiencia posterior que se celebró en el Senado dio lugar a la Ley Nacional de Investigación de 1974, que contenía disposiciones específicas para las “juntas de revisión institucional”, es decir, comités éticos (6). Un escándalo más reciente, en 1989 en el Reino Unido, se refería a la experimentación no ética en más de treinta pacientes con cáncer, leucemia o SIDA, en un hospital privado de Londres, por un médico que cobró 10.000 libras por un ciclo de tratamiento no probado. Una vez más, fue un periodista de investigación y la televisión quienes sacaron este asunto a la luz (7). A pesar de la supervisión nominal de la experimentación humana por comités éticos, la investigación médica en seres humanos se realiza a menudo en circunstancias en las que los pacientes son “en su mayoría participantes pasivos, beneficiarios involuntarios o víctimas ignorantes” (8). Herxheimer llamó a la participación pública en las cuestiones éticas de los ensayos clínicos (8). Según el abogado Tunkel, un paciente 1 El Dr. Petr Skrabanek (1940-1994) fue Profesor Principal de Salud Comunitaria en el Trinity College de Dublín, Irlanda.
  2. 2. 2 que participa en un ensayo y sufre efectos adversos no tiene derecho legal a una indemnización y debe ser informado de antemano (9). No hay ninguna razón por la que esta preocupación por los derechos de los pacientes en los ensayos clínicos debidamente informados sobre la naturaleza del experimento, sobre sus beneficios esperados y sus posibles daños no debería extenderse a los experimentos en la población llevados a cabo en nombre de promoción de la salud o prevención medicina. El vacío ético de la medicina preventiva En la actualidad, los organismos públicos o privados que realizan intervenciones preventivas globales no tienen la obligación de informar a los participantes sanos de que son sujetos de experimentos de resultado incierto y con un daño potencial. Como las intervenciones son “medicina preventiva”, están automáticamente exentas de restricciones éticas. Por ejemplo, en el Proyecto de Detección del Cáncer de Mama establecido en 1973 por el Instituto Nacional del Cáncer y la Sociedad Americana del Cáncer para detectar a un cuarto de millón de mujeres sanas, no se les explicó los posibles riesgos de la mamografía ni se les informó sobre la falta de evidencia en beneficio de la mamografía en mujeres menores de 50 años (10). En ensayos similares siguientes en diferentes países, no se mencionó en los informes publicados si los participantes recibieron información adecuada sobre las dudas de los beneficios. Naturalmente, dicha información podría poner en peligro la tasa de «cumplimiento» y el «rendimiento». Las razones de este limbo ético en el que se encuentra la medicina preventiva son en parte históricas y en parte políticas. Históricamente, la medicina preventiva surgió del interés del Estado en proteger a sus ciudadanos productivos y sanos separándolos de aquellos que sufrieran enfermedades contagiosas como la lepra o la peste. La medicina preventiva inicial era sinónimo de policía médica. En el siglo XIX, las prostitutas fueron examinadas por cirujanos de policía no por su propia salud sino para la protección de sus clientes. El cribado de la enfermedad se utilizó inicialmente como un colador para separar lo sano y lo útil, de lo débil y lo inútil, ya sea en nombre de las compañías de seguros (para excluir a los pobres), los ejércitos (para quitar a los débiles) o las empresas (para mantener la productividad). En 1900, Lord Rosebery, importante figura política de su época, veía el problema de la salud nacional en términos de primitivo “darwinismo social”. En un discurso en la Universidad de Glasgow declaró: “Cuando promocionas la salud y la interrupción de la enfermedad, cuando conviertes a un ciudadano enfermo en sano, cuando usas tu poder para promover las condiciones sanitarias y para suprimir las que son lo contrario, usted, al cumplir su deber también está trabajando para el Imperio ... La salud de la mente y el cuerpo engrandece a una nación. La supervivencia del más apto es una verdad absoluta en las condiciones del mundo moderno” (11). Otra razón por la cual la medicina preventiva ha estado hasta ahora exenta de consideraciones éticas puede ser la verdad a medias de que “es mejor prevenir que curar”, con la implicación de que cualquier posible desventaja se compensa por el consecuente beneficio. Si bien esto puede ser cierto para algunas medidas preventivas, como la inmunización o la higiene corriente, puede no aplicarse a otras actividades preventivas, como la detección de cáncer o los factores de riesgo de enfermedad
  3. 3. 3 coronaria. Las intervenciones demográficas dirigidas a disminuir la enfermedad coronaria han sido un fracaso espectacular (12) y, en lo que respecta a la prevención del cáncer, a pesar de la retórica militar y muchos años de lucha, la guerra contra el cáncer ha sido declarada perdida en al menos un análisis acreditado (13). No debemos confundir la “prevención” con “esperanzas de prevención”. Descubrir problemas para los que no hay un tratamiento efectivo no es una medicina preventiva, sino una contribución médica a la mala salud. ¿Podría ser peligrosa para la salud la medicina preventiva? El proverbio, “una puntada a tiempo ahorra nueve”, puede ser un buen consejo para reparar calcetines, pero no tiene mucho sentido si mil personas necesitan una puntada (en su equivalente médico) para salvar a una persona de nueve puntadas. Traducido en términos financieros, 10 peniques cada día para la prevención no es más barato que 10 libras en un año para una cura. Muchas medidas preventivas, como el cribado del cáncer, requieren visitas regulares al médico o a una clínica especial durante toda la vida, pueden implicar procedimientos desagradables o peligrosos, causar iatrogenia (e incluso la muerte) y dar lugar a la medicalización de la vida. Se supone ingenuamente que la medicina preventiva persigue un beneficio sin riesgos. Pero éste no es un argumento válido. Como el chiste del vendedor que está ofreciendo un nuevo aparato eléctrico y que al probarlo no funciona, y, sonriendo al comprador, dice: “¡bueno, por lo menos no ha fundido los plomos!” Becker advirtió que la promoción de la salud “fomenta una auto-preocupación inhumana que sustituye las metas individuales de salud por metas sociales más humanas y más importantes. Es una nueva religión en la que nos adoramos, atribuimos buena salud a nuestra devoción y vemos la enfermedad como un castigo, justo para aquellos que aún no han visto el Camino” (14). El daño de la medicina preventiva ha sido discutido y documentado por varios autores (15-18). Incluso algo tan inocuo como la adopción de una dieta reductora del colesterol, según lo prescrito por la Asociación Americana de Cardiología, podría aumentar en lugar de disminuir el riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres (19). La lógica incongruencia del control del colesterol en personas sanas, debido a que es un marcador de riesgo para la enfermedad coronaria, condujo el desastroso ensayo de clofibrato, en el cual significativamente más hombres sanos tratados con clofibrato murieron que los que no fueron tratados. Es poco probable que fueran informados previamente sobre la posibilidad de que su participación en el ensayo pudiera ser perjudicial para ellos e incluso provocar la muerte. Como hasta el 50% de la población (dependiente de una arbitraria definición de colesterol “elevado”) es un objetivo posible para una intervención masiva por los preventivistas (20), la industria farmacéutica está ávidamente estimando los beneficios de la gran cantidad de fármacos para disminuir el colesterol que prescribirán los médicos. Los efectos a largo plazo de este tratamiento no se conocen, pero es poco probable que sean inofensivos. Existe una situación similar en la detección de la hipertensión. La hipertensión no es una enfermedad, sino una medida física arbitrariamente definida: no es sorprendente que, según algunos expertos, hasta el 40% de las poblaciones adultas sean
  4. 4. 4 hipertensas. La medición de la presión arterial en la práctica es dudosa e imprecisa y, por consiguiente, muchas personas son etiquetadas como hipertensas de forma arbitraria o falsa (21). Los efectos de este etiquetado son importantes, como la sensación de una reducción del bienestar, de la autoestima, problemas matrimoniales, de poder adquisitivo y la adopción del “papel enfermo” de una previamente sana (22). Las mujeres son particularmente vulnerables a los hechos de la medicina preventiva. Se les presiona mucho para someterse a exámenes ginecológicos regulares, exploración de las mamas y realizarse autoexamen mamario. Algunas mujeres doctoras están empezando a cuestionar esta cruzada detrás de la mujer, en la que las mayores víctimas son ellas mismas (23). La detección del cáncer de mama tiene una relación daño-beneficio desfavorable, pero a las mujeres no se les dice nada acerca del carácter y grado de los daños, como son las operaciones innecesarias de falsos positivos, que superan en mucho a los que verdaderamente son positivos (24,25). Schmidt calculó que para que cada mujer se beneficie del cribado, 18 mujeres tienen que vivir más tiempo con el conocimiento de su enfermedad incurable ('años adicionales de cáncer'), debido a un diagnóstico previo mediante cribado. Esta estimación se basó en los mejores resultados mamográficos, que no se han reproducido en otros centros. Schmidt también señaló, en una detallada crítica del ensayo mamográfico sueco, que por cada mujer que puede tener beneficio en términos de curación, más de 100 mujeres sanas podrían ser sometidas a biopsia con aguja y a intervenciones quirúrgicas (26). En el cribado del cáncer de cuello uterino, los posibles beneficios son discutibles y pueden ser inexistentes, pero los daños son comunes y en gran parte ignorados (27). Alwyn Smith, autor principal del Programa Nacional Británico de Salud, declaró que “es absurdo realizar una prueba de detección de una forma que casi cuarenta mujeres sean derivadas para un procedimiento caro y peligroso para toda mujer que tiene un posible riesgo de desarrollar una enfermedad grave” (28). Sin embargo, esta situación absurda continúa sin cesar, sin que nadie reconozca la obligación de informar cuán probable es ese riesgo a las mujeres. Nunca se ha demostrado que el autoexamen de la mama reduzca la mortalidad por cáncer de mama y hay razones teóricas por las que es improbable que lo haga, ya que cuando el cáncer de mama es palpable, el tumor habrá crecido durante mucho tiempo. En el ensayo británico de detección precoz del cáncer de mama, se demostró que este método carece de valor (29), y se podría argumentar que es en realidad perjudicial, sobre todo en mujeres más jóvenes, ya que provoca ansiedad e intervención médica y quirúrgica innecesaria en la gran mayoría que encuentran una anomalía durante la autoexploración (30). Sin embargo, al igual que con otras medidas preventivas no demostradas, las sociedades contra el cáncer y otros grupos bienintencionados, pero equivocados, pueden difundir libremente publicidad engañosa. Un editorialista calificó las recomendaciones de cribado del cáncer de mama como “una confusa mezcla de medias verdades, no apoyada por la evidencia científica hasta la fecha, que se suma a la ansiedad e incertidumbre que siempre parece nublar la discusión racional de qué conocimiento tenemos - o no tenemos- sobre el cáncer de mama” (31). Desafortunadamente, la información optimista sobre la prevención, aunque es falsa, es más creíble que los hechos sobrios y oscuros, y como tal es muy fácil que sea aprovechada por organizaciones médicas. En Irlanda, el “reconocimiento médico” (executive health screening) se ofrece en una serie de clínicas privadas: para los
  5. 5. 5 hombres los precios van desde 170 libras en la Clínica Charlemont a 200 libras en la Clínica Blackrock, mientras que para las mujeres asciende a 250 libras porque tienen además un frotis cervical opcional y mamografía (32). La empresa de seguros de seguros de salud BUPA Sanitas en el Reino Unido publica el siguiente anuncio en los periódicos nacionales: “Si usted está totalmente seguro de que posiblemente esté sano, ¿por qué no acude a BUPA Sanitas para comprobarlo? ... Un cheque cuesta 232 libras para los hombres y 268 libras para las mujeres ... Así que no se engañe con que está sano. Averigüe con total seguridad cumplimentando el cupón de abajo”. En ausencia de directrices éticas, cada vez más personas desprevenidas serán atrapadas en la red “preventiva”. En busca de la ética en la medicina preventiva Las intervenciones poblacionales que tienen como objetivo la prevención de la enfermedad coronaria y de muchos cánceres deben clasificarse como experimentos de población y deben aplicarse a ellos las mismas normas éticas que a los ensayos clínicos. De hecho, las intervenciones de naturaleza experimental y de beneficio incierto se estudian mediante ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Si un voluntario sano o un paciente tiene derecho a estar plenamente informado sobre los riesgos y beneficios del ensayo en el que participa, debe prestarse una atención aún más meticulosa los derechos de toda una población sana que estén sujetas a programas e intervenciones de prevención poblacional, por muy bien intencionados que sean. Como señaló Gillon, la educación para la salud (y esto se aplica igualmente a todas las áreas de la medicina preventiva) está «tan afectada por cuestiones morales como cualquier otra área de la atención sanitaria» y debería «someterse, como cualquier otra área de atención médica, a las normas médico-morales de respeto a la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia» (33). En un gran análisis de la industria de la promoción de la salud, Williams señaló que el campo está plagado de graves problemas conceptuales y éticos, y expresó su preocupación por la falta de protección de la población (por la equivalencia que esto tiene con la Ley de Descripción de Productos y Servicios Comerciales2) contra las duras técnicas de ventas de los representantes farmacéuticos (34). Debe establecerse un foro que permita a los representantes de la población y de las profesiones médicas y jurídicas identificar los problemas éticos que plantean los nuevos avances en la medicina preventiva y la promoción de la salud. Referencias 1. Jones J H. Bad blood. The Tuskegee syphylis experiment. New York: The Free Press, 1981. 2. US House of Representatives Subcommittee. American nuclear guinea pigs: three decades of radiation experiments on US citizens. Washington: US Government Printing Office, 1986. 3. Beecher H K. Ethics and clinical research. NEJM 1966; 274: 1354-1360. 4. Gillmor D. I swear by Apollo. Dr Ewen Cameron and the CIA-brainwashing experiments. Montreal: Eden Press, 1987. 2 Trade Descriptions Act: La Ley de Descripción de Productos y Servicios Comerciales es una ley del Parlamento del Reino Unido que impide que los fabricantes, minoristas o proveedores de la industria de servicios engañen a los consumidores en su propaganda. Esta ley faculta al poder judicial para castigar a las empresas o individuos que hacen afirmaciones falsas sobre los productos o servicios que venden.
  6. 6. 6 5. Pappworth M H. Human guinea pigs. Experimentation on man. Harmondsworth: Penguin Books, 1969. 6. Capron A. Research ethics and the law. In: Berg K, Tranoy K E, eds. Research ethics. New York: A Liss, 1983: 17. 7. Anoymous. Scandal in Southwark. Lancet 1989; i: 856- 857. 8. Herxheimer A. The rights of the patient in clinical research. Lancet 1988; ii: 1128-1130. 9. Tunkel V. Drug trials: who takes the risk? Lancet 1989; ii: 609-611. 10. Carbone P P. A lesson from the mammography issue. Annals of Internal Medicine 1978; 88: 703-704. 11. Eyler J M. Poverty, disease, responsibility: Arthur Newsholme and the public health dilemmas of British liberalism. Millbank quarterly 1989; 67 (suppl 1): 109-129. 12. McCormick J, Skrabanek P. Coronary heart disease is not preventable by population interventions. Lancet 1988; ii: 839-841. 13. Bailer J C, Smith E M. Progress against cancer? NEJM 1986;314: 1226-1232. 14. Becker M H. The tyranny of health promotion. Public Health Review 14: 15-25. 15. Skrabanek P. Mass screening in women: more harm than benefit? In: Stoll B, ed. Social dilemmas in cancer prevention. London: Macmillan Press, 1989: 67-73. 16. Marteau T M. Psychological costs of screening may sometimes be bad enough to undermine the benefits of screening. BMJ 1989;299: 527. 17. Stoate H G. Can health screening damage your health? Journal ofthe Royal College of General Practitioners 1989;39: 193-195. 18. Tymstra T. False positive results in screening tests: experiences of parents of children screened for congenital hypothyroidism. Family Practice 1986; 3: 92-96. 19. Crouse J R. Gender, lipoproteins, diet, and cardiovascular risk. Sauce for the goose may not be sauce for the gander. Lancet 1989; i: 318-320. 20. Smith W C S, Kenicer M B, Davis A M, Evans A E, Yarnell J. Blood cholesterol: is population screening warranted in the UK? Lancet 1989; i: 372-373. 21. Anonymous. More on hypertensive labelling [editorial]. Lancet 1985; i: 1138-9. 22. Alderman MH, Lamprot B. Labelling ofhypertensives: a review of the data. Journal of Clinical Epidemiology 1990;43: 195-200. 23. McCullogh S. Useless smear campaign. The spectator 1989 Feb 11: 20-23.(24) Skrabanek P. The debate over mass mammography in Britain. The case against. BMJ 1988;297: 971-972. 25. Skrabanek P. Mass mammography: the time for reappraisal. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1989; 5: 423-430. 26. Schmidt J G. The epidemiology of mass breast cáncer screening - a plea for a valid measure of benefit. Journal of Clinical Epidemiology 1990; 43: 215-225. 27. Skrabanek P. Cervical cancer screening: the time for reappraisal. Canadian Journal of Public Health 1988; 79:86-88. 28. Smith A. Cervical cytology screening. BMJ 1988; 296: 1670. 29. UK trial of early detection of breast cancer group. First results on mortality reduction in the UK trial of early detection of breast cancer. Lancet 1988; ii: 411416. 30. Frank J W, Mai V. Breast self-examination in Young women: more harm than good? Lancet 1985; ii: 654-657. 31. Dixon T. Breast cancer: the debate continues. Canadian Family Physician 1987; 33: 817-818. 32. Anonymous. Health screening. Irish medical times (financial supplement) 1989 May. 33. Gillon R. Health education: the ambiguity of the medical role. In: Doxiadis S, ed. Ethics in Health Education. Chichester: Wiley, 1990: 29-41. 34. Williams G. Health promotion - caring concern or slick salesmanship? Journal of Medical Ethics 1984; 10: 191-195.

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