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MonitorizaçãO HemodinâMica

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MonitorizaçãO HemodinâMica

  1. 1. Monitorização Hemodinâmica Gabriel Assis Lopes do Carmo R2 CM
  2. 2. Introdução <ul><li>As medidas são úteis se elas são acuradas; </li></ul><ul><li>Falta de conhecimentos dos princípios básicos por traz dessas medidas; </li></ul><ul><li>Existência de artefatos importantes que podem falsear os resultados. </li></ul>
  3. 3. Qual é o valor da pressão?
  4. 4. Passos Fundamentais <ul><li>Calibrar; </li></ul><ul><li>Nivelar; </li></ul><ul><li>Zerar. </li></ul>
  5. 5. Pontos de referência
  6. 6. Objetivos <ul><li>Identificar instabilidade hemodinâmica, sua causa e monitorizar a resposta à terapia. </li></ul>
  7. 7. Monitorização Hemodinâmica não Invasiva
  8. 8. Ecocardiograma <ul><li>Acessa tamanho das câmaras; </li></ul><ul><li>Contratilidade ventricular; </li></ul><ul><li>Função valvar; </li></ul><ul><li>Pressão de artéria pulmonar; </li></ul><ul><li>Débito cardíaco. </li></ul>
  9. 9. Doppler Esofageano <ul><li>Mede o DC baseado no diâmetro da aorta; </li></ul><ul><li>Excelente correlação da mudança do DC com as medidas terapêuticas; </li></ul>
  10. 10. Outros Métodos <ul><li>Curava de diluição do lítio; </li></ul><ul><li>Análise do contorno de pulso; </li></ul><ul><li>Termodiluição transpulmonar e análise do contorno de pulso; </li></ul><ul><li>Pletismografia. </li></ul>
  11. 11. Outros Métodos <ul><li>Oximetria de pulso; </li></ul><ul><li>Monitorização eletrocardiográfica contínua; </li></ul><ul><li>Monitorização não invasiva da PA; </li></ul><ul><li>Medida contínua da PVC; </li></ul><ul><li>Bulbo jugular. </li></ul>
  12. 12. Monitorização Invasiva de Pressão Arterial
  13. 13. Indicações <ul><li>Análise de sangue arterial é frequentemente solicitada; </li></ul><ul><li>Pacientes em choque, submetidos a grandes cirurgias, emergência hipertensiva ou em uso de agentes vasopressores, em que a monitorização fina da PA é necessária. </li></ul>
  14. 14. Complicações <ul><li>Em todos os sítios: </li></ul><ul><ul><li>Dor e edema; </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombose e embolização; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudoaneurisma; </li></ul></ul><ul><ul><li>Fístula; </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção. </li></ul></ul>
  15. 15. Complicações <ul><li>Artéria radial: </li></ul><ul><ul><li>Embolização cerebral; </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia periférica. </li></ul></ul><ul><li>Artéria femoral: </li></ul><ul><ul><li>Hematoma retroperitoneal. </li></ul></ul><ul><li>Artéria axilar: </li></ul><ul><ul><li>Embolização cerebral; </li></ul></ul><ul><ul><li>Plexopatia braquial. </li></ul></ul><ul><li>Artéria braquial: </li></ul><ul><ul><li>Embolização cerebral; </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesão do nervo mediano. </li></ul></ul>
  16. 16. Cateter de Swan-Ganz
  17. 17. Histórico <ul><li>Werner Forssmann demonstrou em 1929 que a artéria pulmonar poderia ser cateterizada, ganhando o Prêmio Nobel em 1956. </li></ul>
  18. 18. Histórico <ul><li>Dr H. J. Swan idealizou o cateter e a técnica William Ganz para o cálculo do DC foi incorporada. </li></ul>
  19. 19. Configuração do Cateter <ul><li>Cateter de 110 cm; </li></ul><ul><li>Na ponta há o lumem da AP ou distal; </li></ul><ul><li>Proximal à ponta há o balão para flutuação; </li></ul><ul><li>O termostato encontra-se proximal ao balão; </li></ul><ul><li>Lumem do VD (19 cm da ponta); </li></ul><ul><li>Lumem do AD ou veia cava superior (30 cm da ponta). </li></ul>
  20. 20. Configuração do Cateter
  21. 21. Indicações <ul><li>Não existem indicações validas precisas e as publicações nesse sentido se limitam à opinião dos autores: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico dos diferentes estados de choque; </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferenciação de edema pulmonar de alta e baixa pressão; </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de hipertenão pulmonar; </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnóstico de valvulopatias, shunts, tamponamento cardíaco e TEP; </li></ul></ul>
  22. 22. Indicações <ul><ul><li>Monitorização e manejo de IAM complicado; </li></ul></ul><ul><ul><li>Acessar a resposta hemodinâmica à terapêutica instituída; </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo na Síndrome de disfunção múltipla de órgãos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirar embolos gasosos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosticar linfangite carcinomatosa. </li></ul></ul>
  23. 23. Contra-indicações <ul><li>Prótese mecânica pulmonar ou tricúspide; </li></ul><ul><li>Massas em coração direito (Trombo ou tumor); </li></ul><ul><li>Endocardite em câmaras direitas ou em valva pulmonar ou tricúspide. </li></ul>
  24. 24. Aquisição das Medidas <ul><li>Os valores de pressão são transmitidos pelos tubos semi-rígidos até um transdutor, pela lei dos vasos comunicantes; </li></ul><ul><li>Movimentações verticais do transdutor ou do paciente alteram os valores de pressão; </li></ul><ul><li>Após a inserção, deve ser estabelecido o ponto zero à pressão ambiente; </li></ul><ul><li>O ponto de referência é o ponto médio do AE, no 4° espaço intercostal na linha axilar média. </li></ul>
  25. 25. Aquisição das Medidas
  26. 26. Aquisição das Medidas <ul><li>Fatores que prejudicam a aquisição das medidas: </li></ul><ul><ul><li>Presença de bolhas; </li></ul></ul><ul><ul><li>Tubos longos ou muito complascentes; </li></ul></ul><ul><ul><li>Adesão à parede do vaso; </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença de debris dentro do cateter; </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal funcionamento do transdutor; </li></ul></ul><ul><ul><li>Conecções frouxas. </li></ul></ul>
  27. 27. Inserção do Cateter <ul><li>Técnica de Seldinger; </li></ul><ul><li>Vaso da preferência do médico assistente; </li></ul><ul><li>Preferência pela VJID ou VSCE; </li></ul><ul><li>Testar o balão e lavar os lumens para eliminar as bolhas; </li></ul><ul><li>Alteração na forma do cateter pela embalagem pode facilitar a inserção; </li></ul>
  28. 28. Inserção do Cateter <ul><li>Ao chegar na marca de 20 cm insuflar o balão; </li></ul><ul><li>Pela VJID, após atingir o VD, deve-se girar o cateter cerca de 90° no sentido horário; </li></ul><ul><li>O AD é geralmente alcançado aos 25 cm, o VD em 30 cm, a AP em 40 cm e a PCP em 45 cm; </li></ul><ul><li>Cuidado se a curva de VD não sumir apesar da inserção de grande parte do cateter. </li></ul>
  29. 29. Inserção do Cateter <ul><li>Em casos de difícil inserção deve-se insuflar o balão com salina e colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo; </li></ul><ul><li>Caso a curva da PCP não seja obtida olha-se a PD da AP como valor; </li></ul><ul><li>A confirmação da posição pode ser feita pela mudança da curva ou pela análise do sangue aspirado com o balão unsuflado. </li></ul>
  30. 30. Inserção do Cateter
  31. 31. Curvas de Pressão em Estados Fisiológicos
  32. 32. Alteração da Curva na Respiração <ul><li>Alteração das curvas de pressão durante um ciclo respiratório. </li></ul>
  33. 33. Curva de Átrio Direito
  34. 34. Curva de Átrio Direito
  35. 35. Curva de VD <ul><li>PAS = 15 – 25 mmHg e PAD = 3 – 12 mmHg </li></ul>
  36. 36. Curva de Artéria Pulmonar <ul><li>Semelhante à curva de VD, exceto pela PAD (8 – 15 mmHg) e nó dicrótico. </li></ul>
  37. 37. Pressão Capilar Pulmonar <ul><li>Semelhante à curva de AD </li></ul>
  38. 38. Valores de Referência   V wave A wave * 4 10 7 PCW* 0 4 4 RA* - 2 15 RV 12 7 15 PA 4 10 7 LA* - 8 120 LV 100 80 120 AO Mean Diastolic Systolic   Circulatory Pressures (mm Hg)
  39. 39. Zonas de West <ul><li>Fisiologicamente o pulmão é dividido em 3 zonas: </li></ul>
  40. 40. Zonas de West <ul><li>A zona 3 é a indicada na obtenção dos valores com o cateter; </li></ul><ul><li>Fluxo sanguineo maior facilita o posicionamento do balão na zona 3; </li></ul><ul><li>Alterações com a posição supina; </li></ul><ul><li>A confirmação da posição do cateter pode ser feita por radiografia ou aspirado sanguineo com o balão insuflado. </li></ul>
  41. 41. Precarga <ul><li>PCP reflete a pressão em AE; </li></ul><ul><li>Na ausência de valvulopatia mitral esta medida indica a pressão diastólica final do VE; </li></ul><ul><li>Alterações da PCP indicam alterações na quantidade de água nos vasos pulmonares, desde que a resistência vascular pulmonar é considerada como zero; </li></ul>
  42. 42. Precarga <ul><li>Algumas condições como hipóxia e SARA podem elevar a resistência vascular sem alterar a quantidade de água; </li></ul><ul><li>Precarga pode ser estimada desde que a pressão venosa pulmonar, permeabilidade, pressão pleural e pressão osmótica sejam levadas em consideração. </li></ul>
  43. 43. Efeito da respiração <ul><li>Alterações das pressões intratorácicas durante o ciclo respiratório expontâneo; </li></ul><ul><li>Alterações durante a ventilação mecânica; </li></ul><ul><li>Para diminuir o efeito da respiração, as medidas são obtidas no final da expiração, quando a pressão se aproxima de zero; </li></ul><ul><li>Em pacientes com SARA, para remover a transmissão do esforço respiratório ao traçado, pode ser necessário sedar ou curarizar o paciente. </li></ul>
  44. 44. PEEP <ul><li>A transmissão da PEEP ao espaço vascular é dependente de seu valor e da complascência; </li></ul><ul><li>Quanto menor a complascência, menor a transmissão; </li></ul><ul><li>A PCP deve ser corrigida pela seguinte fórmula diante de PEEP > 10 mmHg: </li></ul><ul><li>PCPc = PCP – 0,25(PEEP/1,36) </li></ul>
  45. 45. PEEP <ul><li>Para medidas mais fidedignas, um balão esofágico pode ser colocado, uma vez que a pressão esofágica equivale à pressão pleural: </li></ul><ul><li>PCPc = PCP - PE </li></ul>
  46. 46. PEEP <ul><li>Alteração da PCP em diferentes níveis de PEEP (0, 15 e 20 cmH 2 O), mostrando diminuição da zona 3 de West. </li></ul>
  47. 47. Análise das Variáveis e Curvas nos Estados Patológicos
  48. 48. Choque Hipovolêmico <ul><li>Precarga diminuída levando a enchimento ventricular inadequado. </li></ul><ul><li>Taquicardia e hipotensão estão presentes; </li></ul><ul><li>Pressões sistêmica, venosa e intratorácica estão baixas; </li></ul><ul><li>O traçado tem uma amplitude diminuída. </li></ul>
  49. 49. Choque Cardiogênico <ul><li>Definido por PAS < 80 mmHg, IC < 1,8L/min/m 2 e PCP > 18 mmHg. </li></ul><ul><li>Ondas V grandes no traçado; </li></ul><ul><li>A curva de PAP aparece elevada pelo reflexo da onda V alargada do AE em uma vasculatura pulmonar complascente; </li></ul><ul><li>A descida Y é curta pelo esvaziamento rápido do AE distendido. </li></ul>
  50. 50. Choque Cardiogênico <ul><li>Confusão da onda V alargada com a curva da AP pode levar a complicações de inserção, na tentativa de obter a PC. </li></ul>
  51. 51. Choque Cardiogênico <ul><li>Ondas V elevadas características de regurgitação mitral grave. </li></ul>
  52. 52. Choque Cardiogênico <ul><li>Ondas V alargadas em um caso de regurgitação mitral. </li></ul>
  53. 53. Choque Cardiogênico <ul><li>Ondas V da regurgitação mitral coincidindo com as ondas T no ECG. </li></ul>
  54. 54. Choque Séptico <ul><li>Caracterizado por grande vasodilatação periférica (RVS baixa); </li></ul><ul><li>Débito cardíaco pode estar aumentado ou normal, mas com perfusão tecidual inadequada; </li></ul><ul><li>As medidas do Swan-Ganz geralmente mostram pressões de enchimento baixas. </li></ul>
  55. 55. Choque Obstrutivo <ul><li>O tamponamento cardíaco resulta do acúmulo rápido de líquidos no saco pericárdico; </li></ul><ul><li>A pressão pericárdica aumentada prejudica o enchimento diastólico, diminui a precarga e o débito cardíaco; </li></ul><ul><li>Quantidades pequenas como 50 mL são suficiêntes para prejudicar o funcionamento cardíaco. </li></ul>
  56. 56. Choque Obstrutivo <ul><li>O enchimento ventricular é prejudicado durante toda a diástole, levando à equalização de todas as pressões diastólicas; </li></ul><ul><li>A PAD se aproxima da PD do VD, que se aproxima da PD da AP, e das câmaras cardíacas esquerdas; </li></ul><ul><li>A curva do AD mostra um mínimo X e um pequeno ou ausente Y, com pressão em AD aumentada. A PAP perde sua variação com a respiração. </li></ul>
  57. 57. Choque Obstrutivo <ul><li>Equalização das pressões diastólicas direita e esquerda pressão no AD elevada e sinal de Kussmaul. </li></ul>
  58. 58. Choque Obstrutivo <ul><li>Equalização das pressões diastólicas. </li></ul>
  59. 59. Pericardite Constrictiva <ul><li>O enchimento diastólico é normal até ocorrer restrição do pelo pericárdio, com interrupção abrupta e criação de um platô na curva de VD (Sinal da Raiz Quadrada); </li></ul><ul><li>A curva do AE se assemelha a um “W”, com ondas V acentuadas e X e Y rápidos; </li></ul><ul><li>A PCP geralmente está elevada (20 – 25 mmHg). </li></ul>
  60. 60. Pericardite Constrictiva <ul><li>Curva de PCP e PVE, com equalização das pressões e sinal da raiz quadrada. </li></ul>
  61. 61. Pericardite Constrictiva <ul><li>“ X” e “Y” rápidos com “A” e “V” elevados, sugestivo de pericardite constrictiva, com aspecto de “W”. </li></ul>
  62. 62. Estenose Mitral <ul><li>O aumento na pressão do AE, por condução retrógrada, leva a um aumento na PCP; </li></ul><ul><li>Há aumento da PAP, da PS do VD e da onda “A” do AD; </li></ul><ul><li>Se há falência de VD ou regurgitação tricúspide, há aumento da PD do VD; </li></ul><ul><li>Se ocorre FA, há perda de onda “A”. </li></ul>
  63. 63. Estenose Aórtica <ul><li>As curvas do AD, VD e AP são normais a não ser que ocorra falência cardíaca; </li></ul><ul><li>A PCP mostra ondas “A” aumentadas devido à diminuição da complascência do VE. </li></ul>
  64. 64. Regurgitação Aórtica Aguda <ul><li>Pressões moderadamente elevadas no AD e elevadas no VD, AP e PCP; </li></ul><ul><li>Pressão arterial elevada e sem nó dicrótico pode estar presente. </li></ul>
  65. 65. Outras Medidas Obtidas pelo Cateter de Artéria Pulmonar.
  66. 66. Pressão Venosa Central <ul><li>PVC = PAD = PDFVD </li></ul>
  67. 67. Pressão Capilar Pulmonar <ul><li>PCP = PAE = PDFVE </li></ul>
  68. 68. Volume Sistólico <ul><li>VS = DC/FC </li></ul>
  69. 69. Fração de Ejeção do VD <ul><li>FEVD = VS/VDFVD </li></ul>
  70. 70. Volume Diastólico Final de VD <ul><li>VDFVD = VS/FEVD </li></ul>
  71. 71. Índice de Trabalho do VE <ul><li>É o trabalho feito pelo VE para ejetar o volume sistólico. É uma função dependente da pós-carga menos a pré-carga (PAM – PCP). </li></ul><ul><li>ITVE = (PAM – PCP) x VS (0,0136) </li></ul>
  72. 72. Índice de Trabalho do VD <ul><li>ITVD = (PAP – PVC) x VS (0,0136) </li></ul>
  73. 73. Resistência Vascular Sistêmica <ul><li>RVS = (PAM – PVC) x 80/DC </li></ul>
  74. 74. Resistência Vascular Pulmonar <ul><li>RVP = (PAP – PCP) x 80/DC </li></ul>
  75. 75. Oferta de Oxigênio <ul><li>DO 2 = DC x 13,4 x Hb x SaO 2 </li></ul>
  76. 76. Saturação Venosa Mista <ul><li>Sv O 2 : Usado como marcador indireto de perfusão tecidual. </li></ul>
  77. 77. Demanda de Oxigênio <ul><li>VO 2 = DC x 13,4 x Hb (SaO 2 – SvO 2 ) </li></ul>
  78. 78. Taxa de Extração de Oxigênio <ul><li>TEO 2 = VO 2 /DO 2 x (100) </li></ul>
  79. 79. Débito Cardíaco <ul><li>Princípio de Fick (1870): </li></ul><ul><li>DC = VO 2 / (CaO 2 – CvO 2 ) </li></ul><ul><li>Obtido com amostra de sangue arterial e de artéria pulmonar. </li></ul>
  80. 80. Débito Cardíaco <ul><li>Ideal quando a diferença CaO 2 – CvO 2 é grande; </li></ul><ul><li>Em pacientes críticos o consumo de oxigênio é difícil de ser medido, o que faz com que este método não seja fidedigno. </li></ul>
  81. 81. Débito Cardíaco <ul><li>Método da termodiluição: Bolus de Salina (10 – 25 mL ≤ 25°C) é injetado no lúmem proximal; </li></ul><ul><li>O termostato no final do cateter mede a variação na temperatura do sangue e gera uma curva de tempo X temperatura; </li></ul><ul><li>A mudança da temperatura é inversamente proporcional ao débit cardíaco. </li></ul>
  82. 82. Débito Cardíaco <ul><li>Fórmula de Stewart-Hamilton para o cálculo do DC pela termodiluição: </li></ul><ul><li>DC = (V x Tsangue) – (Tinj x Const) / Área </li></ul><ul><li>Importância do entendimento da fórmula. </li></ul>
  83. 83. Débito Cardíaco <ul><li>Injeção de um volume menor pode levar a uma curva temperatura X tempo de menor amplitude e um DC falsamente aumentado; </li></ul><ul><li>Causas: Vazamentos, “shunt” direita-esquerda, injeção rápida, cateter mal posicionado; </li></ul><ul><li>Volume do infusato grande ou administração lenta levam a uma curva aumentada e baixo DC; </li></ul><ul><li>Alterações na função do termostato. </li></ul>
  84. 84. Débito Cardíaco <ul><li>Alterações do DC por causas fisiológicas: </li></ul><ul><ul><li>regurgitação tricúspide e pulmonar levando a recirculação do infusato e aumento da área sob a curva, com DC falsamente diminuido; </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias: alteram o fluxo na AP, dificultando as medidas. </li></ul></ul>
  85. 85. Débito Cardíaco <ul><li>Curva de termodiluição com recirculação. </li></ul>
  86. 86. Complicações
  87. 87. Complicações <ul><li>Relacionadas à inserção: </li></ul><ul><ul><li>Punção arterial; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemotórax; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumotórax; </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias (ESV, TVNS, FV, BRD, etc); </li></ul></ul><ul><ul><li>Nó no cateter. </li></ul></ul>
  88. 88. Complicações <ul><li>Relacionadas à permanência: </li></ul><ul><ul><li>Ruptura de AP (Hipertensão pulmonar, > 60 anos ou em anticoagulação); </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoptise; </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecção do cateter; </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto pulmonar. </li></ul></ul>
  89. 89. Controvérsias
  90. 90. Confiabilidade <ul><li>Estudo prospectivo que avaliou a variabilidade intra e inter-observador entre intensivistas, cardiologistas e enfermeiras treinadas; </li></ul><ul><li>Variabilidade grande entre as medidas; </li></ul><ul><li>A variação das medidas alteraram significativamente a conduta; </li></ul><ul><li>Ausência de vantagem em saber detalhes hemodinâmicos? </li></ul>Al-Kharrat T et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999.
  91. 91. Pacientes Críticos <ul><li>Coorte prospectivo; </li></ul><ul><li>Aumento dos custos em pacientes com CAP; </li></ul><ul><li>Aumento dos dias de internação em UTI; </li></ul><ul><li>Aumento da mortalidade; </li></ul><ul><li>Interpretação equivocada dos dados do cateter? </li></ul>Connors AFJ et al. JAMA. 1996.
  92. 92. Pacientes Críticos <ul><li>Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; </li></ul><ul><li>Não houve diferença de mortalidade e de dias em UTI; </li></ul><ul><li>Maior taxa de complicação em pacientes com CAP; </li></ul><ul><li>Gastos maiores em pacientes com CAP; </li></ul>Harvey S et al. Lancet. 2005. PAC-Man
  93. 93. Pacientes Cirúrgicos de Alto Risco <ul><li>Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; </li></ul><ul><li>Não houve diferença de mortalidade hospitalar e em 6 e 12 meses; </li></ul><ul><li>Não houve diferença no tempo de internação; </li></ul><ul><li>Maior incidência de TEP em pacientes com CAP; </li></ul><ul><li>Maior custo em pacientes com CAP. </li></ul>Sandham JD et al. NEJM. 2003.
  94. 94. Pacientes com SARA <ul><li>Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado; </li></ul><ul><li>Não houve diferença de mortalidade e morbidade; </li></ul><ul><li>Não houve diferença quanto ao tempo de internação e ao número de dias em UTI. </li></ul>Richard C et al. JAMA. 2003.
  95. 95. Pacientes com SARA <ul><li>Estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado; </li></ul><ul><li>Não houve diferença de mortalidade nos primeiros 60 dias, nem no número de dias sem ventilação mecânica; </li></ul><ul><li>Permanência em UTI semelhante em 28 dias; </li></ul><ul><li>Sem diferença quanto à falência de órgãos. </li></ul>ARDS Clinical Trials Network. NEJM. 2006.
  96. 96. Surviving Sepsis Campaign 2008 <ul><li>Recomenda contra o uso rotineiro dos CAP em pacientes com Injúria Pulmonar Aguda/Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto. (Grau de recomendação 1A) </li></ul>Dellinger RP et al. Int Care Med. 2007.
  97. 97. Insuficiência Cardíaca Congestiva <ul><li>Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e contolado; </li></ul><ul><li>Não houve diferença de mortalidade hospitalar ou em 6 meses, nem no tempo de internação; </li></ul><ul><li>Maior taxa de complicações; </li></ul><ul><li>A análise dos desfechos secundários favoreceu o grupo com CAP. </li></ul>The ESCAPE Investigators. JAMA. 2005
  98. 98. Swan-Ganz: Quando e para quem Prinsky MR et al. Crit Care Med. 2005.
  99. 99. Swan-Ganz: Quando e para quem <ul><li>Não há trabalhos comparando a SvO 2 com a ScvO 2 ; </li></ul><ul><li>Indicado em choque persistente apesar de ressuscitação inical, taquicardia persistente, acidose metabólica, acidose lática, estado mental alterado e baixo débito urinário; </li></ul><ul><li>Recomendações não baseadas em evidências; </li></ul><ul><li>Autor recebe fundos da Edwards Lifescience. </li></ul>Prinsky MR et al. Crit Care Med. 2005.
  100. 100. Metanálise <ul><li>Metanálise de ensaios clínicos randomizados; </li></ul><ul><li>Não houve benefício na mortalidade e na permanência hospitalar; </li></ul><ul><li>A falta de benefício poderia ser devido a: </li></ul><ul><ul><li>Falta de medida terapêutica eficaz; </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia empregada erroneamente; </li></ul></ul><ul><ul><li>Interpretação equivocada dos traçados; </li></ul></ul><ul><ul><li>Alvos hemodinâmicos estão incorretos. </li></ul></ul>Shah MR et al. JAMA. 2005.
  101. 101. Metanálise <ul><li>Não há melhora de mortalidade nem redução de internação nos grupos estudados; </li></ul><ul><li>Aumento dos custos em UTI; </li></ul><ul><li>Faltam estudos para determinar qual grupo de pacientes pode beneficiar-se do CAP; </li></ul><ul><li>Definição adequada dos valores hemodinâmicos a serem alcançados em pacientes críticos. </li></ul>Harvey S et al. The Cochrane Library. 2007
  102. 102. Qual parâmetro devemos usar? <ul><li>A análise do pulso venoso jugular teve boa correlação com a PVC e se mostrou confiável na detecção dos valores altos e baixos de PVC. </li></ul>Vinayak AG et al. Arch Intern Med. 2006.
  103. 103. <ul><li>“ When the utility of flotation catheters becomes non-relevant to patient care, they too, will be discarded” </li></ul><ul><li>Dr H. J. Swan, 1990. </li></ul>

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