Iam pos cirurgia valvar incor 2009

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Infarto do miocárdio pós operatório

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Iam pos cirurgia valvar incor 2009

  1. 1. Infarto Perioperatório em Cirurgia Valvar. Diagnóstico e Fatores Prognósticos. Reunião Equipe de Valvulopatias Dr. André Lima R3 Cardiologia –InCor - 2009
  2. 2. CASO CLÍNICO <ul><li>C.M.G.M, 49 anos </li></ul><ul><li>QP : “ Piora do cansaço há 3 meses” </li></ul><ul><li>HPMA : Paciente em acompanhamento ambulatorial por valvulopatia desde 1992 , apresentando piora da dispnéia aos esforços (CFIII) há 3 meses apesar o tratamento. </li></ul><ul><li>AP : DLMi ( I > E) + prolapso de valva mitral de etiologia reumática há 10 anos; HAP leve ; Ansiedade com uso crônico de Benzodiazepínicos; Arritmia Ventricular Freqüente; DLP </li></ul>
  3. 3. Caso Clínico <ul><li>Em uso de : hidralazina 25mg 2xd ; espirolactona 25mg; lasix ( Usava até final de 2008 Propafenona 300mg 3x e Vytorim 10mg) </li></ul><ul><li>Radiografia do Tórax : Área Cardíaca de dimensões no limite superior da normalidade; Parênquima pulmonar sem alterações </li></ul>
  4. 4. ECG basal de 1994
  5. 5. Exames Complementares <ul><li>ECG 27/04/09 : RSR com Sobrecarga atrial esquerda + possível Sobrecarda Ventricular Esquerda + Alterações de Repolarização Ventricular. </li></ul><ul><li>ECG de Esforço 20/04/2000 : ESV isoladas e em pares. Exame interrompido por cansaço físico, com 94% FCmax </li></ul><ul><li>Holter 19/12/2007 : EESS Vent polimórficas Freqüentes ( 41/h). Sintomas “palpitações” foi referido na presença de ESV , entretanto essa arritmia ocorreu em outros horários sem relato do sintoma. </li></ul>
  6. 6. EXAMES COMPLEMENTARES <ul><li>CATE 205377 (22/04/09): Coronárias sem lesões obstrutivas . VE com Hipocinesia difusa ( ++/4) </li></ul>S D1 D2 M AD -- -- -- 8 VD 37 6 10 --- TP 37 18 --- 24 CP --- --- --- 17 VE 140 10 16 --- AO 140 70 --- 93
  7. 7. Exames Complementares <ul><li>Eco TT ( 16/03/09): FA; Ao: 33 AE:64 septo=pPost: 9 VE: 61x41 FE: 60% V.Mitral espessada + fusão comissural e prolapso de cúspide anterior secundário à lesão reumática, IMi Imp , Área: 1,6 grad: 14/7; IAo mínimo; Itri moderado; PSAP: 46 </li></ul><ul><li>HD : </li></ul><ul><ul><li>Sindrômico : IC Esquerda ( Piora da CF) </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiológico: Dupla Disfunção Mitral com predomínio de Insuficiência Mitral. </li></ul></ul><ul><ul><li> Arritmias Ventriculares </li></ul></ul><ul><ul><li>FA Paroxística? </li></ul></ul><ul><ul><li> Febre Reumática </li></ul></ul>
  8. 8. EVOLUÇÃO <ul><li>TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VALVA MITRAL ( Dr Pablo) 19/05/09. PBio Mitral Carpentier-Edwards 31. Grande Quantidade de Calcificação em anel Mitral; </li></ul><ul><li>ECO TE Intra-Op: FA; Pós CEC mostrou PBio Mitral sem sinais de disfunção e VE com função preservada </li></ul>Protese Biológica Carpentier- Edwards
  9. 9. EVOLUÇÃO <ul><li>19/05: Admissão na REC II- alteração Enzimática + Alteração ECG – TVNS associado a Noradrenalina </li></ul><ul><li>20/05: Importante Instabilidade Hemodinâmica ( aumento de DVA). </li></ul><ul><ul><li>ECO TT a beira Leito: Disfunção Importante de ambos Ventrículos ( FE: 15% ) devido Hipocinesia Difusa . PBio Mitral sem disfunção. Sem Derram Pericárdico. </li></ul></ul>
  10. 10. ECG UTI
  11. 11. ECG UTI II
  12. 12. EVOLUÇÃO 27/4 19/05 19/05 20/05 20/05 20/05 21/05 21/05 Ur 38 26 42 Cr 0,77 1,27 0,73 1,87 CKMB 142 169 304 312 389 463 280 Tropo 11,8 60 >100 TGO/TGP 1580/928 Hb/Ht 12,1/39% 10/33% 10/32% 10,3/34% Leuco 11000 20400 16900 Bast/seg 86% 13/78% 86% PQT 135000 73000
  13. 13. EVOLUÇÃO <ul><li>20/05: Retorno a UTI instável apesar do BIA, com novos episódios de TVS sendo CVE, porém evoluindo para PCR refratária. </li></ul>
  14. 14. CONSIDERAÇÕES INICIAIS <ul><li>Definições : </li></ul><ul><ul><li>Perioperatório : Admissão, anestesia, cirurgia, recuperação; </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM Pós Operatório (Tipo 5) : Quando cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) está associada a aumentos > 5 x o percentil 99 com valores basais normais mais: </li></ul></ul><ul><ul><li>Novas ondas Q patológicas ou BRE novo </li></ul></ul><ul><ul><li>Oclusão do enxerto novo ou da artéria coronária nativa ou </li></ul></ul><ul><ul><li>Imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova alteração regional de motilidade de parede </li></ul></ul>Circ, JACC,EHJ 2007
  15. 15. IAM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS <ul><li>Dificuldades Diagnósticas: </li></ul><ul><ul><li>Dor torácica é inespecífica ( Analgesia não satisfatória, dor osteomuscular, traumatismo cirúrgico) </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG : Alterações do Segmento ST não são confiáveis; Ondas Q são mais específicas ( maioria são IAM não-Q). </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcadores de Necrose : Elevações inerentes ao trauma cirúrgico e a circulação extracorpórea. </li></ul></ul>
  16. 16. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Manipulação e trauma do coração; </li></ul><ul><li>Dificuldades técnicas; </li></ul><ul><li>Isquemia local ou regional relacionada a proteção cardíaca inadequada; </li></ul><ul><li>Eventos microvasculares relacionados a revascularização; </li></ul><ul><li>Lesão mediadas por radicais livres </li></ul><ul><li>Embolização coronariana </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Incidência de isquemia perioperatória : 20-60% em pacientes com risco cardiovascular aumentado </li></ul><ul><li>IAM pós Operatório de 1.4 a 38% </li></ul><ul><li>Cirurgia das Valvulopatias : </li></ul><ul><ul><li>Troca de Valva Aórtica: 4-26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Troca de Valva Mitral: 0-13% </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM Fatal Pos-Op TV: 1,8% (12 de 662 pctes) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doença arterial Coronária Prévia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicações Técnicas e embolizações arteriais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baixo Débito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardioproteção Inadequada </li></ul></ul></ul>INCIDÊNCIA DE IAM PÓS-OPERATÓRIO Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51 (4) : 287-302 Br Heart 1984; 51: 612-7 Laurindo FR, Grinberg M Am J Cardiol. 1987 Mar 1;59(6):639-42.
  18. 18. Diagnóstico Isquemia miocárdica
  19. 19. Diagnóstico Troponina com elevação ou quedas Típicas na ausência de diagnósticos alternativos e na presença de pelo menos um dos critérios Abaixo Sinais e Sintomas Compatíveis com Isquemia Específico, mas pouco sensível!! Ondas Q patológicas Novas ou alterações sugestivas de isquemia Alterações segmentares nova ou presumivelmente nova
  20. 20. <ul><li>Marcadores de Injúria Miocárdica </li></ul><ul><li>95% das intervenções cirúrgicas cardíacas elevam marcadores (troponina); </li></ul><ul><li>A troponina é atualmente o marcador de preferência; </li></ul><ul><li>Diferenças entre Troponina I e troponina T </li></ul>TnI Actin Tropomyosin TnC TnT
  21. 21. <ul><li>1918 pacientes operados </li></ul><ul><ul><li>1515 pcts com revasc isolada </li></ul></ul><ul><ul><li>229 cirurgias valvares </li></ul></ul><ul><ul><li>174 cirurgias combinadas </li></ul></ul><ul><li>Desfechos Primários : Morte, ECG definitivo de IAM e Síndrome de Baixo Débito (MACE) </li></ul>Ann Thorac Surg 2008;85:1348 –54
  22. 22. <ul><li>Resultados : </li></ul><ul><ul><li>Mortalidade: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1,4% Revasc miocárdica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6,1% Cirurgia Valvar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>7% Cirurgia Combinada </li></ul></ul></ul>Revascularização e Cirurgia valvar: TnT: 0.8 mcg/l (odds ratio, 2.7; 95% confidence interval, 2.1 to 3.5; p 0.0001) Cirurgia Combinada: TnT: 1.3 mcg/L
  23. 23. <ul><li>260 pacientes ( Revasc, Cir Valvar, Combinada) </li></ul><ul><li>Incidência de IAM 3% </li></ul><ul><li>CKMB e Troponina foram maior nas cirurgias valvares; </li></ul><ul><li>Troponina é mais específica que CKMB </li></ul><ul><li>Valores de Corte: </li></ul><ul><ul><li>TnI 12h > 19mcg/l ( sens:100% e Esp: 73%) </li></ul></ul><ul><ul><li>TnI 24h >36 mcg/l ( sens:100% e Esp: 93%) </li></ul></ul>Crit Care Med 2001; 29:1880 –1886
  24. 24. <ul><li>Objetivos : Avaliar o poder dos ECG e Biomarcadores para diagnóstico de injúria miocárdica significativa avaliando-se mortalidade e Tempo de internação hospitalar relacionados a Cirurgia de Resvascularização miocárdica; </li></ul><ul><li>Métodos : 545 pacientes – Estabeleceu valores de TnI </li></ul><ul><li>1031 pacientes avaliados quanto a mortalidade em 5 anos com os valores da TnI </li></ul><ul><li>Resultados: ECG não foi fator independente de mortalidade em 5 anos </li></ul><ul><li>Troponinas foram fator independente de mortalidade em 5 anos </li></ul>European Heart Journal Advance Access published April 30, 2009 TnI: 6,9 mcg/l TnT: 3,3 mcg/l
  25. 25. <ul><li>34 óbitos de 1973-1974 em pacientes submetidos a cirurgia de troca valvares; </li></ul><ul><li>Avaliados 14 pctes com calcificação severa e morte no pós-operatório. </li></ul><ul><li>Calcificação mais freqüentes e mais importante nas valvas aórticas </li></ul><ul><li>Steiner, Prochazka,1975 </li></ul><ul><ul><li>Troca mitral Isolada: 24% </li></ul></ul><ul><ul><li>Troca Aórtica Isolada: 53% </li></ul></ul><ul><ul><li>Troca mitral e Aórtica combinada: 75% </li></ul></ul>Britsh Heart Journal,1976,38,816-820
  26. 26. OBRIGADO!!!

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