Cirrose E Suas ComplicaçõEs Aula Curso De Uti 2008

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Cirrose e suas complicações em UTI. Curso de UTI da EPM pelo residente Vinícius Lira
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Cirrose E Suas ComplicaçõEs Aula Curso De Uti 2008

  1. 1. Cirrose Hepática e Suas Complicações Vinicius Lira R2 CM
  2. 2. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Definição </li></ul><ul><li>- Síndrome clínica caracterizada pelo rápido início de encefalopatia em conjunto com declínio abrupto da função de síntese hepática; </li></ul><ul><li>- Várias definições quanto ao curso temporal; </li></ul><ul><ul><ul><li>Encefalopatia surge dentro das primeiras 8 semanas do início dos sintomas, na ausência de hepatopatia prévia. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Trey, C, Davidson, LS. The management of fulminant hepatic failure. In: Progress in Liver Disease, Popper, H, Shaffner, F (Eds), Grune and Stratton, New York 1970. p.282.
  3. 3. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Definição </li></ul><ul><li>- Hepatite fulminante: EH surge nas primeiras duas semanas. </li></ul><ul><ul><ul><li>Edema cerebral é mais comum. </li></ul></ul></ul><ul><li>- Hepatite subfulminante: situações em que a EH fosse detectada entre a 3ª e a 12ª semanas de evolução; </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiência renal e hipertensão portal são mais freqüentes. </li></ul></ul></ul><ul><li>- Diferenças quanto à forma clínica e o prognóstico. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Bernuau, J, Reuff, B, Benhamou, JP. Fulminant and subfulminant liver failure: Definitions and causes. Semin Liver Dis 1986; 6:97.
  4. 4. Insuficiência Hepática Aguda Cirrose Hepática e Suas Complicações <ul><li>Etiologia </li></ul>Fontana, RJ. Acute Liver Failure Including Acetaminophen Overdose. Med Clin N Am 2008; 92:761–794
  5. 5. Insuficiência Hepática Aguda Cirrose Hepática e Suas Complicações Fontana, RJ. Acute Liver Failure Including Acetaminophen Overdose. Med Clin N Am 2008; 92:761–794
  6. 6. Insuficiência Hepática Aguda Cirrose Hepática e Suas Complicações Fontana, RJ. Acute Liver Failure Including Acetaminophen Overdose. Med Clin N Am 2008; 92:761–794
  7. 7. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Avaliação para transplante hepático; </li></ul><ul><li>- IOT deve ser considerada nos paciente com EH graus III ou IV; </li></ul><ul><li>- Ressuscitação volêmica precoce e adequada; </li></ul><ul><li>- Monitorização da glicemia (a cada 4-6horas); </li></ul><ul><li>- Monitorização das alterações hidroeletrolíticas (hiponatremia, hipocalemia e hipofosfatemia) e ácido-básicas (acidose lática); </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  8. 8. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Manejo da Coagulopatia </li></ul><ul><ul><ul><li>Profilaxia de úlcera de stress; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reposição de vitamina K; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PFC e plaquetas; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Na presença de sangramento ativo ou preparo para procedimentos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fator VIIa recombinante. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  9. 9. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Manejo da infecção; </li></ul><ul><ul><ul><li>Antibioticos profiláticos – Controverso; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descontaminação intestinal seletiva; </li></ul></ul></ul><ul><li>- Manejo da insuficiência renal; </li></ul><ul><ul><ul><li>40-50% dos casos de IHA; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expansão volêmica; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapias de substituição renal (são preferíveis as técnicas contínuas). </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  10. 10. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Manejo da hipertensão intracraniana; </li></ul><ul><ul><ul><li>Monitorização da PIC – Cateter extradural; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivos: PIC < 20 mmHg e PPC > 50 mmHg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mínima estimulação; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar agitação, hipercapnia e febre; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cabeceira elevada a 30º; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar hiperhidratação e PEEP excessivo; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperventilação – guiada pelo bulbo jugular; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manitol; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Barbitúricos. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  11. 11. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Manejo da hipertensão intracraniana – Terapias experimentais. </li></ul><ul><ul><ul><li>Hipotermia (32–33ºC); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indução de hipernatremia (145-155 mEq/L); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenitoína profilática; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indometacina. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  12. 12. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>-Transplante hepático </li></ul><ul><ul><ul><li>Único tratamento definitivo para IHA; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sobrevida média de 65 % após o TH; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maior desafio: identificar os pacientes com necessidade de transplante (elevado risco de mortalidade pelo tratamento clínico); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Critérios adotados pela SES-SP são aqueles definidos por especialistas ingleses (O´Grady et al.) e franceses (Clichy). </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  13. 13. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Critérios Prognósticos do King´s College Hospital: </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações O'Grady, JG, Alexander, GJM, Hayllar, KM, et al, Gastroenterology 1989; 97:439. Doença Induzida por Acetaminofeno pH Arterial <7.3 (independente do grau de encefalopatia) OU Todos os Critérios Abaixo: Encefalopatia Graus III e IV E TP >100 s E Creatinina sérica >3.4mg/dL (301 µmol/L)
  14. 14. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Critérios Prognósticos do King´s College Hospital </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações O'Grady, JG, Alexander, GJM, Hayllar, KM, et al, Gastroenterology 1989; 97:439. Todas as Outras Causas de IHA TP > 100 s (RNI > 6,5) – independente do grau de encefalopatia OU Três dos Cinco Critérios Abaixo: Idade < 10 ou > 40 anos; Etiologia: H epatite não A, não B, Halotano, reação idiossincrásica a drogas Intervalo Icterícia Encefalopatia > 7 Dias; TP > 50 s (RNI > 3,5); Bilirrubinas > 17,5 mg/dL.
  15. 15. Insuficiência Hepática Aguda <ul><li>Critérios Prognósticos de Clichy </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage F, Yvonnet B, et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology 1986; 6: 648-651. Encefalopatia (independente do grau) E Se Fator V: Inferior a 30% em maiores de 30 anos Inferior a 20% em menores de 30 anos
  16. 16. Ascite <ul><li>Introdução </li></ul><ul><li>- Principal complicação da cirrose; </li></ul><ul><li>- Marcador importante da história natural da cirrose; </li></ul><ul><li>- Graduação. </li></ul><ul><ul><ul><li>Grau 1 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grau 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grau 3 </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Moore, KP, Wong, F, Gines, P, Bernardi, M. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38:258.
  17. 17. Ascite <ul><li>Ascite refratária </li></ul><ul><li>- Definição </li></ul><ul><li>- Subgrupos </li></ul><ul><ul><ul><li>Ascite resistente a diuréticos; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascite intratável. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  18. 18. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações Moore, KP, Wong, F, Gines, P, Bernardi, M. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38:258.
  19. 19. Ascite <ul><li>Patogênese </li></ul><ul><li>- Elementos chaves </li></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensão portal; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gradiente de pressão venoso hepático > 12 mmHg; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retenção de sódio e água. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resposta fisiológica a vasodilatação sistêmica, envolvendo a ativação do SN simpático e o SRAA. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  20. 20. Ascite <ul><li>Alterações hemodinâmicas </li></ul><ul><li>- Vasodilatação do leito arterial esplâncnico; </li></ul><ul><li>- Diminuição da resistência vascular sistêmica; </li></ul><ul><li>- Diminuição do volume arterial efetivo e da pressão arterial; </li></ul><ul><li>- Aumento do débito cardíaco; </li></ul><ul><li>- Vasoconstricção dos leitos vasculares extra-esplâncnicos (renal, hepático, cerebral, muscular, cutâneo, adrenal dentre outros). </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  21. 21. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações Møller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut 2008; 57:268–278.
  22. 22. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações Arroyo V, Terra C, Gine`s P. New treatments of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis 2006;26:254–64
  23. 23. Ascite <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>- Anamnese e exame físico; </li></ul><ul><ul><ul><li>A causa subjacente é freqüentemente óbvia; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Paracentese; </li></ul></ul><ul><ul><li>Exames séricos e no líquido ascítico; </li></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  24. 24. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações
  25. 25. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações
  26. 26. Ascite Cirrose Hepática e Suas Complicações
  27. 27. Ascite <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Restrição de sódio; </li></ul><ul><ul><ul><li>Dietas sem adição de sal contendo 88 mEq ou 2g de sódio por dia; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascites controladas em 10 a 20% dos casos com esta medida isoladamente; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Restrição de água; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Na presença de hiponatremia grave. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Runyon BA; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004; 39:841.
  28. 28. Ascite <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Diuréticos; </li></ul><ul><ul><ul><li>Espironolactona; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Em monoterapia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Associada a furosemida ( 100:40) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Furosemida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isoladamente, é menos eficaz que a espironolactona. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  29. 29. Ascite <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Paracentese terapêutica </li></ul><ul><ul><ul><li>Ascites de grande volume; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascites refratárias; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Expansão plasmática pós-paracentese. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TIPS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascite refratária com necessidade de paracenteses terapêuticas freqüentes (mais de 3 por mês); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidrotórax hepático refratário. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  30. 30. Ascite <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Contra-indicações ao TIPS . </li></ul><ul><ul><ul><li>EH > grau I; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Child-Pugh > 11; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>BT > 5 mg/dL; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunção cárdio-pulmonar grave. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  31. 31. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Introdução </li></ul><ul><li>- Infecção monomicrobiana do líquido ascítico na ausência de uma fonte de infecção contígua; </li></ul><ul><li>- 10 a 30% dos pacientes admitidos no hospital; </li></ul><ul><li>- Mortalidade: 20 a 40% por episódio; </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  32. 32. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Achados clínicos </li></ul><ul><li>- Frustos e inespecíficos; </li></ul><ul><li>- 10 a 30% são assintomáticos; </li></ul><ul><li>- Sintomas abdominais – dor abdominal (59%), vômitos, diarréia (32%), íleo paralítico (30%) associados a sintomas sistêmicos – febre (69%); </li></ul><ul><li>- Deterioração clínica – encefalopatia hepática (54%), deterioração da função renal e leucocitose sem causa óbvia. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  33. 33. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Etiologia </li></ul><ul><li>- Bactérias aeróbias Gram-negativas (60%) </li></ul><ul><ul><ul><li>Escherichia coli (43%); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae (11%); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Outras enterobactérias (4%). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>- Cocos Gram-positivos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae (9%); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Outras espécies estreptocócicas (19%); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Staphylococcus (3%). </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  34. 34. Peritonite Bacteriana Espontânea Cirrose Hepática e Suas Complicações
  35. 35. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Paracentese </li></ul><ul><li>- Celularidade total e diferencial; </li></ul><ul><li>- Cultura do líquido ascítico. </li></ul><ul><ul><ul><li>Em frascos de hemoculturas; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10 mL em aeróbico e 10 mL em anaeróbico; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento da positividade da cultura de 40% para 72 a 90%. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  36. 36. Peritonite Bacteriana Espontânea Cirrose Hepática e Suas Complicações
  37. 37. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Diferencial com peritonite bacteriana secundária </li></ul><ul><li>- Resposta inadequada a antibioticoterapia; </li></ul><ul><li>- Cultura positiva para mais de um germe; </li></ul><ul><li>- Presença de 2 ou mais dos seguintes achados no líquido ascítico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Gram com flora mista; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glicose < 50 mg/dL; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Concentração de proteínas > 1g/dL; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DHL > LSN do sérico. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  38. 38. Peritonite Bacteriana Espontânea Cirrose Hepática e Suas Complicações <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Antibióticos </li></ul>
  39. 39. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Albumina </li></ul><ul><ul><ul><li>1,5 g/Kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico seguido de uma infusão de 1g/Kg no terceiro dia de tratamento; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reduziu a incidência de disfunção renal para 10% e a mortalidade intra-hospitalar (de 29 para 10%). </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403–409.
  40. 40. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Profilaxia </li></ul><ul><li>- Secundária; </li></ul><ul><ul><ul><li>Após episódio de PBE </li></ul></ul></ul><ul><li>- Primária (durante internação); </li></ul><ul><ul><ul><li>Durante episódio de sangramento agudo gastrointestinal (com ou sem ascite); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de ascite com menos 1 g/dL de proteínas totais. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Novella, MT, Sola, R, Soriano, G, et al. Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 1997; 25:532.
  41. 41. Peritonite Bacteriana Espontânea <ul><li>Profilaxia </li></ul><ul><li>- Primária (por tempo indeterminado). </li></ul><ul><ul><ul><li>Em pacientes cirróticos e proteína total do líquido ascítico < 1,5 g/dL com: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Child-Pugh >9 pontos e bilirrubina > 3mg/dL; OU </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Creatinina sérica > 2 mg/dLou BUN > 20 mg/dL ou sódio sérico menor que 130 mEq/L. </li></ul></ul></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Fernandez, J, Navasa, M, Planas, R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:818.
  42. 42. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Introdução </li></ul><ul><li>- Definição; </li></ul><ul><li>- O risco de desenvolvimento da síndrome está relacionada com a gravidade da doença hepática subjacente; </li></ul><ul><li>- É a complicação da cirrose mais freqüentemente fatal; </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  43. 43. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Arroyo V, Terra C, Gines P. Advances in the pathogenesis and treatment of type 1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol 2007;45:935–46
  44. 44. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Fisiopatologia Arroyo V, Terra C, Gine`s P. New treatments of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis 2006;26:254–64
  45. 45. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Fisiopatologia Arroyo V, Terra C, Gine`s P. New treatments of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis 2006;26:254–64
  46. 46. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Cenários de alto risco para SHR: </li></ul><ul><li>- Ascite refratária; </li></ul><ul><li>- Hiponatremia grave; </li></ul><ul><li>- Coagulopatia grave; </li></ul><ul><li>- MELD > 18. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  47. 47. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Classificação da Síndrome Hepatorrenal Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin North Am 2008; 92(4):813-37.
  48. 48. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Formas Clínicas: </li></ul><ul><li>- SRH tipo 1 </li></ul><ul><ul><ul><li>Valores de creatinina iniciais dobram para níveis acima de 2,5 mg/dL em menos de 2 semanas; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presença de eventos precipitantes; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rápida progressão e alta mortalidade. </li></ul></ul></ul><ul><li>- SHR tipo 2 </li></ul><ul><ul><ul><li>Aumento gradual e progressivo da creatinina sérica (acima de 1,5 mg/dL) em semanas ou meses; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausência de eventos precipitantes; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tipicamente associada a ascite refratária. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  49. 49. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Fatores precipitantes: </li></ul><ul><li>- Infecções; </li></ul><ul><li>- HDA varicosa; </li></ul><ul><li>- Paracenteses de grande volume; </li></ul><ul><li>- Cirurgias de grande porte; </li></ul><ul><li>- Hepatite alcoólica aguda. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  50. 50. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Diagnóstico Salerno, F, Gerbes, A, Gines, P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310.
  51. 51. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Suspender diuréticos; </li></ul><ul><li>- Avaliar status de volume intravascular e fazer a reposição quando necessário; </li></ul><ul><li>- Suspender agentes nefrotóxicos; </li></ul><ul><li>- Suspender agentes vasodilatadores; </li></ul><ul><li>- Transplante hepático; </li></ul><ul><ul><ul><li>É considerado o tratamento de escolha da SHR e quando diagnosticada, deve indicar uma pronta avaliação para este procedimento terapêutico. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  52. 52. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Tratamento específico </li></ul><ul><li>- Vasoconstrictores associados a expansão do volume plasmático; </li></ul><ul><ul><ul><li>Terlipressina + Albumina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Noradrenalina + Albumina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Midodrina + Octreotídeo + Albumina; </li></ul></ul></ul><ul><li>- TIPS; </li></ul><ul><li>- Diálise. </li></ul><ul><ul><ul><li>Diálise extra-corpórea com albumina. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  53. 53. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Munoz SJ. The hepatorenal syndrome. Med Clin North Am 2008; 92(4):813-37.
  54. 54. Síndrome Hepatorrenal Cirrose Hepática e Suas Complicações Salerno, F, Gerbes, A, Gines, P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56:1310.
  55. 55. Síndrome Hepatorrenal <ul><li>Prevenção </li></ul><ul><li>- O risco da síndrome hepatorrenal pode ser diminuído através da prevenção de eventos precipitantes, em especial peritonite bacteriana espontânea e hemorragia varicosa. </li></ul><ul><li>Modalidades específicas de prevenção </li></ul><ul><li>- Ao diagnóstico de PBE com albumina; </li></ul><ul><ul><ul><li>Claramente indicada em pacientes com BT > 4 mg/dL ou Creatinina > 1 mg/dL. </li></ul></ul></ul><ul><li>- Hepatite alcoólica grave com pentoxifilina. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  56. 56. Encefalopatia Hepática <ul><li>Introdução </li></ul><ul><li>- Síndrome neuropsiquiátrica ocasionada por shunt venoso porto-sistêmico, com ou sem disfunção hepática associada; </li></ul><ul><li>- 1/3 a ½ das hospitalizações por cirrose; </li></ul><ul><li>- Freqüentemente associada a outras manifestações de doença hepática avançada. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  57. 57. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações Fisiopatologia Munoz SJ. Hepatic Encephalopathy. Med Clin North Am 2008; 92(4):795-812
  58. 58. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações Classificação de acordo com a condição hepática subjacente
  59. 59. Encefalopatia Hepática <ul><li>Achados clínicos </li></ul><ul><li>- Alterações no padrão do sono; </li></ul><ul><li>- Alteração do estado de consciência; </li></ul><ul><li>- Manifestações psíquicas; </li></ul><ul><li>- Achados neurológicos </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  60. 60. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações
  61. 61. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações
  62. 62. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações
  63. 63. Encefalopatia Hepática Cirrose Hepática e Suas Complicações em UTI Munoz SJ. Hepatic Encephalopathy . Med Clin North Am 2008; 92(4):795-812
  64. 64. Encefalopatia Hepática <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Correção dos fatores precipitantes; </li></ul><ul><li>- Dieta; </li></ul><ul><ul><ul><li>0.8 to 1.5 g/kg/d de proteína; </li></ul></ul></ul><ul><li>- Redução da produção e da absorção da amônia. </li></ul><ul><ul><ul><li>Lactulose; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metronidazol; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neomicina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rifaximina. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  65. 65. Síndrome Hepatopulmonar <ul><li>Introdução </li></ul><ul><li>- Deve ser considerada em pacientes que apresentam: </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiência hepática e/ou hipertensão portal; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio aumentado; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anormalidades vasculares intra-pulmonares. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>- Prevalência estimada entre 4 a 47%; </li></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  66. 66. Síndrome Hepatopulmonar <ul><li>Achados clínicos </li></ul><ul><li>- Combinação de achados relacionados a disfunção hepática e pulmonar; </li></ul><ul><li>- Aranhas vasculares; </li></ul><ul><li>- Síndrome platipnéia-ortodeoxia. </li></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  67. 67. Síndrome Hepatopulmonar Cirrose Hepática e Suas Complicações Arguedas, MR; Fallon, MB. Hepatopulmonary Syndrome. Clin Liver Dis 2005; 9:733– 746
  68. 68. Síndrome Hepatopulmonar <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>- Detecção de dilatações vasculares intra-pulmonares. </li></ul><ul><ul><ul><li>Ecocardiograma com contraste de microbolhas; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cintilografia de perfusão pulmonar com macroagregados de albumina marcada com tecnécio; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arteriografia pulmonar. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações
  69. 69. Síndrome Hepatopulmonar Cirrose Hepática e Suas Complicações Arguedas, MR; Fallon, MB. Hepatopulmonary Syndrome. Clin Liver Dis 2005; 9:733– 746
  70. 70. Síndrome Hepatopulmonar <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>- Transplante hepático; </li></ul><ul><li>- Outros: </li></ul><ul><ul><ul><li>Azul de metileno; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L-NAME; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Almitrina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somatostatina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indometacina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pentoxifilina; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasmaférese; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TIPS. </li></ul></ul></ul>Cirrose Hepática e Suas Complicações Uso ainda não recomendado.
  71. 71. Obrigado!!!

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