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  1. 1. medigraphic Artemisa en línea ARTÍCULO ESPECIAL Trasplante de corazón Rubén Argüero-Sánchez* * Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. El trasplante de órganos es la actitud médico qui- sisten dificultades grandes para conseguir donado-rúrgica más completa, pues requiere la participación res, se observan los obstáculos en los familiares quede numerosos especialistas de alto nivel de prepara- aún no tienen la educación suficiente para permitirción, con campo de acción perfectamente delimitados que se disponga de los órganos de sus parientes falle-y con una jerarquización indispensable para poder al- cidos, dificultades en los propios donantes que concanzar el de dos puntos desde la toma del órgano frecuencia se rehúsan a ceder sus órganos para serquien va a ser trasplantado, hasta su implantación trasplantados cuando mueren. Dificultades a nivelen el receptor, el equipo humano de trabajo debe fun- legal, donde se encuentran obstáculos para aceptarcionar con una coordinación perfecta. la muerte cerebral y, por lo tanto, obstaculizan la Los trasplantes de órganos son una realidad en toma de órganos.nuestro país desde 1963 cuando en el Hospital Gene- El trasplante de corazón se encuentra en el arma-ral del Centro Médico Nacional del Instituto Mexica- mentario terapéutico de las enfermedades cardiacas,no del Seguro Social (IMSS) se efectuó el primer tras- en particular es el procedimiento de elección en pa-plante de riñón. Vinieron después ensayos y trabajos cientes con insuficiencia cardiaca terminal. Convieneexperimentales1,2 para trasplante de hígado, corazón, señalar que este síndrome de insuficiencia ventricularpulmón y así, en 1988, se efectúa en el Hospital de izquierda, que puede ser resultado de muchas entida-Especialidades del Centro Médico “La Raza” del des patológicas,9 entre las que se encuentra la cardio-IMSS el primer trasplante de corazón en México,3 patía isquémica, la cardiopatía dilatada, la secunda-ambos eventos quirúrgicos sin duda constituyen hi- ria enfermedad viral, entre otras;10 la insuficienciatos en la medicina en México, el primero marca el ventricular izquierda avanzada representan un sín-inicio de los programas de trasplantes de órganos y el drome que desde el punto de vista de los cambios en lasegundo de la mayor importancia, la extracción de calidad de vida ocupa el lugar más desfavorable.11 Yun órgano a partir de un sujeto con muerte cerebral, el número de pacientes que llegan a esta situación deun año después en el Instituto Nacional de Enferme- incapacidad física es cada día más numeroso, y el im-dades Respiratorias (INER) en México el primer tras- pacto económico resultante muestra que se requiereplante unilateral del pulmón, ambos exitosos.4 de cifras millonarias para su atención y tratamiento; El trasplante de órganos ha entrado de manera de- por otro lado, los estudios demuestran que el aspectofinitiva en el arsenal terapéutico.5 El número de ór- médico terapéutico no ha tenido resultados favorables,ganos trasplantados y de enfermos que se han bene- de tal manera que sólo el trasplante y recientementeficiado con estos procedimientos alcanza cifras muy el uso de células troncales son los únicos procedimien-considerables en el mundo.6 Puede decirse que la téc- tos que pueden cambiar la evolución y estado funcio-nica quirúrgica ya se ha dominado; se dispone de nal de los pacientes cardiacos.sustancias inmunosupresoras de gran eficacia que El llevar a cabo trasplante de órganos de un sujetocontrolan la reacción de rechazo en la gran mayoría vivo no es fácil; debe tenderse a realizar siemprede los casos, permitiendo una vida sana a muchas trasplantes de cadáver. Las disposiciones legales con-personas trasplantadas.7,8 Sin embargo, todavía per- ceden tiempo suficiente para diagnosticar la muerteRevista de Investigación Clínica corazón. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 333-337Argüero-Sánchez R. Trasplante de / Vol. 57, Núm. 2 / Marzo-Abril, 2005 / pp 333-337 333
  2. 2. cerebral y así poder disponer de los órganos con cir- como definitivas, aún puede ser motivo de revi-culación sanguínea suficiente. sión,5,17-20 vg. se ha tomado en cuenta el consumo máximo de oxígeno que está relacionado con mL kg SITUACIÓN ACTUAL minuto, la clase funcional IV de la clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York, la historia de La evolución histórica del trasplante cardiaco nos hospitalizaciones recurrentes, la isquemia severapermite identificar diferentes épocas: y así observa- que limita la actividad diaria y no es susceptible demos que de 1900 a 196012 se publicó la experiencia de revascularización miocárdica quirúrgica o por méto-modelos animales, el uso del xenotrasplante y la bús- dos plásticos en las arterias coronarias, la presenciaqueda de medicamentos para evitar la reacción de re- de fracción de expulsión del ventrículo izquierdo me-chazo, en 1967 se inicia la fase clínica del trasplante nor a 20%, las arritmias ventriculares sintomáticascardiaco,13 en 1980 aparece la ciclosporina7 y con ello recurrentes refractarias, entre otras, además de quela posibilidad de hacer trasplantes de órganos maci- recientemente se le ha dado particular importanciazos. En nuestro medio el primer trasplante de cora- como factor de pronóstico19 y de indicación para elzón en el Centro Médico La Raza del año de 1988.5 trasplante cardiaco, la función, el estudio de la fun-En la década de los 90’s la morbilidad asociada a ción ventricular integral y no es posible considerartrasplante está relacionada a efectos secundarios re- completo el estudio de la función ventricular sin con-lacionados con el uso de inmunosupresores como la siderar la función del septum interventricular. Estehipertensión arterial, la insuficiencia renal y la vas- concepto es tan importante que ha sido consideradoculopatía postrasplante, y con base en la experiencia por algunos grupos de trabajo en los que ha hecho laen los laboratorios de investigación en el presente si- resincronización del septum interventricular a tra-glo se ha iniciado la aplicación clínica de la cardio- vés del uso de estimulación eléctrica específicamentemioplastia celular, es decir, del uso de células tron- en la región del ventrículo del septum interventricu-cales aplicadas al músculo cardiaco. lar. Los criterios de selección de los donadores de órga- pdf otro lado, desde el punto de vista de la técnica Por elaborado por medigraphicnos, en particular para corazón, se encuentran per- quirúrgica han ocurrido cambios como el implantefectamente especificados y son del conocimiento uni- de la víscera cardiaca a través de la intususcepciónversal.5,14 Sin embargo, y en particular en nuestro bicaval, técnica que es la más empleada actualmentemedio, no necesariamente se aplican en todo su con- y con mejores resultados, a grado tal que en los últi-texto, de tal manera que los resultados en el sujeto mos 13 pacientes hemos tenido 100% de sobrevida alreceptor no han sido los ideales en la fase inicial de primer año.los programas de trasplante. Fenómeno que también A pesar de los avances logrados en materia de tras-se ha observado en los informes anuales en la Socie- plante de órganos, la obtención de éstos a partir deldad Internacional de Trasplante de Corazón y de cadáver ha disminuido considerablemente, a grado talPulmón, lo que obliga a reflexionar continuamente de que ha acelerado otros procedimientos alternativosen optimizar los resultados orientando en forma res- para aquellos pacientes que están en fase de espera,ponsable el cuidado del donador y la preservación del en esta área evidentemente se observan avances,órgano durante el periodo de isquemia. como: la cardiomioplastia dinámica21 y el uso de dis- En donador potencial y en particular en las pri- positivos de asistencia ventricular, en este aspectomeras horas de establecido el diagnóstico de muerte surge la pregunta de si estos dispositivos sustituyencerebral,15,16 éste puede tener cambios en diferentes al trasplante cardiaco; la respuesta es contundente:órganos y sistemas, vg.: endocrinológico, metabólico, no es posible, y así lo ha demostrado la experiencia endel tono vasomotor, bioquímico, entre otros que pue- los que se demuestra que no se puede sustituir porden dar lugar a un deterioro de tejidos y en particu- largos periodos la función cardiaca, y como lo había-lar en los órganos considerados para la fase dona- mos mencionado previamente reconsiderar las indica-ción-trasplante. No omito señalar que a casi dos ciones de trasplante en los receptores.décadas de haberse iniciado la extracción de órganos La disminución en la actividad relacionada con ela partir de un cadáver, es decir, del primer trasplan- trasplante ha sido más notable a partir del año dete de corazón en México, el concepto de muerte cere- 1995. Fenómeno mundial que sin duda también ocu-bral en diferentes niveles no ha sido comprendido y rre en nuestro medio. En relación con la comorbili-aplicado en forma efectiva. dad asociada al procedimiento de inmunosupresión, Por otro lado, las indicaciones actuales para selec- se pueden considerar la insuficiencia renal ya descri-cionar al donador, incluso que podrían considerarse ta y por otro lado la vasculopatía postrasplante. En334 Argüero-Sánchez R. Trasplante de corazón. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 333-337
  3. 3. relación con este punto es evidente imaginar que la tar la inmunosupresión, buscar los efectos pleiotrópi-búsqueda constante de alcanzar la tolerancia inmu- cos de las estatinas, reducción de los niveles de ho-nológica está en el campo de la discusión. mocisteína y esperar a corto plazo grandes avances En relación con el control de la reacción de re- en el campo de la aterosclerosis.chazo en la actualidad existen parámetros ecocardio- En el campo de la cirugía y ante un evento de ame-gráficos y marcadores bioquímicos con resultados lo naza de rechazo en la fase temprana del postrasplan-suficientemente satisfactorios para afirmar que no te, existen estrategias para evitarla, tales como: cam-necesariamente la biopsia endomiocárdica tiene que bio de inmunosupresores23 y a dosis elevadas, laefectuarse con la periodicidad que se llevaba a cabo revascularización miocárdica quirúrgica o percutá-al inicio de los programas de trasplante.22 nea, y en 2% de los casos la posibilidad de retras- plante. La terapéutica e inmunosupresores PERSPECTIVAS Es evidente que se cuenta con mayor número deinmunosupresores; sin embargo, se ha observado que Ante la seria limitación que implica la existenciapersiste el problema de insuficiencia renal de 33% a de donantes, los investigadores y los cirujanos hanun año a 44% en cinco años postrasplante, y la en- volteado la cara hacia la investigación, en particu-fermedad arterial coronaria es la primera causa de lar en el campo de la cardiología médico quirúrgica.muerte después del primer año del trasplante tal Se observa que la insuficiencia ventricular izquier-como lo refiere el decimoséptimo registro de la socie- da refractaria a todo tipo de tratamiento, constitu-dad internacional de trasplante cardiopulmonar. Si ye un campo fascinante para la investigación y asíbien es cierto el problema de infección y rechazo agu- los diferentes grupos de trabajo incluyendo nuestrodo ha desaparecido o disminuido considerablemente a medio han incursionado en varios aspectos desde ellos 30 y al primer año de vida del trasplante ha apa- uso de la revascularización completa en aquellosrecido en el escenario la presencia de linfoma y otras pacientes con indicación limítrofe, hasta el empleoneoplasias, así como la infección por citomegalovi- de la asistencia circulatoria prolongada o con balónrus. intraaórtico y con una investigación experimental muy seria: la aplicación de la cardiomioplastia con- La vasculopatía postrasplante sistente en la introducción al interior de la cavidad torácica del músculo dorsal ancho que al rodear el Su mecanismo aún no está bien esclarecido, entre corazón,21 estimulado y con entrenamiento necesa-los mecanismos propuestos se encuentran: mecanis- rio, permite mejorar las condiciones funcionales delmos tales como lo relativo a la respuesta inmune de ventrículo. Recientemente y gracias al conocimientohuésped al injerto mediada por inmunidad humoral de las células troncales, el depósito o la entrega dey no celular: anticuerpo antiendotelio, factor de ne- éstas en cantidad suficiente vía intramiocárdica,24-26crosis tumoral TNF y TGF. permitirá que actúen por diferentes vías: integra- ción, conexión eléctrica, acción mecánica, formaciónLa teoría inflamatoria y la teoría metabólica evidente o estimulación y neoformación de vasos ca- pilares y con ello la mejoría de la cardiomiopatía is- En la primera se ha señalado, por un lado, la so- quémica, finalmente comprobación de hipótesis exis-breexpresión del receptor GP, alfa B3 en el endotelio tente, y posible reprogramación celular al miocardio,vascular que favorece la aterogénesis, y, por otro con todo lo anterior mejoría de la función ventricularlado, el fibrinógeno, la fibronectina, la tromboplasti- y cambio de la clasificación funcional y calidad dena y el factor tisular, junto con el otro mecanismo vida de los enfermos en situación terminal.anotado, favorecen la coagulación, la fibrinólisis y la Es un reto para los investigadores este nuevo ca-comunicación celular que son factores relacionados mino para lograr, por un lado, seleccionar pacientescon la aterogénesis. En la metabólica se hace énfasis hacia el trasplante cardiaco, revisar las indicacionesen anotar que si bien es cierta la ciclosporina es el de los potenciales candidatos a este procedimiento demedicamento de elección para el control de la reac- reemplazo; y, por otro lado, comprobar las hipótesisción de rechazo,5,7 esta sustancia constituye el factor que existen en el campo de la investigación contem-de riesgo más importante para desencadenar la ate- poránea y con ello ofrecer algo al número considera-roesclerosis. En este tipo de pacientes en que se pre- ble de pacientes que están en fase de espera en elsenta esta situación o bien se sospeche, se debe: ajus- programa de trasplante.Argüero-Sánchez R. Trasplante de corazón. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 333-337 335
  4. 4. Indudablemente el tema de trasplante de corazón dios preoperatorios, se procedió a la entrega de va-todavía nos brindará muchos nuevos conocimientos, rios millones de células troncales en las diferentesmejores inmunosupresores, la posibilidad de tras- caras del corazón, vale la pena insistir en forma muyplante heterólogo, perfeccionamiento de las técnicas categórica que consideramos que es el procedimientoquirúrgicas, procedimientos para conocer temprana- de elección para ofrecer a este tipo de pacientes algomente la iniciación de la reacción de rechazo sin re- útil, ya que éstos se encuentran en un estado de de-currir a la biopsia repetida del órgano trasplantado. terioro muy grave, con clase funcional en extrema No omitimos que en el futuro se encuentra la posi- gravedad y sin otra alternativa, hasta el momentobilidad de la terapia génica, sin desconocer las limi- todos han mejorado, han cambiado su clase funcio-taciones existentes, vg. dificultad para la dosifica- nal, cero por ciento de mortalidad, se continuará lación, la potencial existencia de enfermedades valoración a largo plazo. Estamos convencidos depoligénicas, la inducción de procesos inflamatorias o este tipo de procedimiento terapéutico, así comoel desencadenamiento de oncogénesis y/o la induc- de las características del protocolo y el apego alción de genes en órganos no afectados, así como la mismo. Si bien es cierto se han publicado experien-presencia de autoinmunidad, situaciones aún no cias utilizando la vía intracoronaria, la intravenosabien definidas. La posibilidad de xenotrasplantes sistémica o el intento de transendocárdica, todasqueda aún como perspectiva alentadora; sin embar- éstas las consideramos, que algunas requieren tec-go, en este terreno aunque se han empleado múlti- nología especial, limitadas, con grandes desventa-ples procedimientos, los resultados aún no son del jas, limitación topográfica imprecisa, con grandestodo satisfactorios para lograr la inmmunomodula- desventajas sin fundamento científico, en fin, no re-ción. comendables, de tal manera que continuaremos En el momento actual es una realidad el uso de cé- acumulando experiencia y en un futuro no muy le-lulas troncales para tratar de mejorar la función car- jano se publicarán in-extenso los resultados obteni-diaca en pacientes con insuficiencia cardiaca refrac- dos con la técnica intramiocárdica con corazón muytaria27 a todo tipo de tratamiento y desde luego en pdf expuesto por toracotomía anterolateral. bien elaborado por medigraphiclos casos en los que no necesariamente se encuentra Finalmente estamos conscientes que a nivel mun-indicado el trasplante, las células empleadas son: dial se espera que en pocos años la cirugía que domi-cardiomiocitos fetales o embrionarios,28 cardiomioci- nará la medicina del futuro sea la “sustitutiva” detos adultos, células de músculo liso, estroma de me- órganos cadavéricos y el uso de células troncales.dula ósea,29,30 células hematopoyéticas indiferencia- Solamente de nosotros depende el que cuando unadas31 y líneas celulares poco diferenciadas (mayor vida se apague, no lo haga en forma definitiva, yriesgo de oncogénesis). Este tipo de procedimientos como lo anotó el escritor Sefardí Elías Canetti que:tiene un fundamento bien establecido,32,33 es decir, “La única batalla por la que vale la pena empeñarseson factibles desde la preservación para uso inmedia- a fondo es aquella cuyo objetivo es hacer retroceder ato hasta por tiempos prolongados, el paciente se con- la muerte”.vierte en su propio donador, la probabilidad de re-chazo es mínima, no existe la necesidad de REFERENCIASinmunosupresión de por vida. 1. Pacheco CR, Díaz G, Naranjo F y cols. Técnica quirúrgica del El uso de la cardiomioplastia celular tiene meca- reimplante pulmonar en el perro. Gac Med Mex 1965; 95: 633.nismos de acción bien conocidos y otras como hipóte- 2. Portilla E, Argüero R. Extraction of the autoperfused heart-lungsis, que permiten explicar la remodelación ventricu- block, experimental model. Arch Invest Med 1991; 22: 255.lar y la mejoría evidente en las funciones diastólica y 3. 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  5. 5. 9. La Salud en las Américas. México. OMS, 1998: 180-202. 24. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD, et al. Cardiomyocyte transplantation10. Garrido M, Gaxiola A, Castaño R, Méndez G, Argüero R. Re- improves heart function. Ann Thorac Surg 1996; 62: 654-60. porte de mortalidad de los últimos 6 años de pacientes en espe- 25. Chachques JC, Cattadori B, Carpentier A. Dynamic to cellular ra de trasplante y de la clínica de insuficiencia cardiaca. Arch cardiomyoplasty. Chapter 43. In: Franco KL, Verrier ED Inst Cardiol Mex 1999; 69(Supl.): 44. (eds.). Advanced therapy in cardiac surgery. 2nd Ed. Canada:11. Stevenson L, Dracup K, Tillisch J. Efficacy of medical therapy BC Becker Inc.; 2003, p. 431-8. tailored for severe congestive heart failure in patients transfe- 26. Markham DW, Taylor DA. Cell therapy for myocardial repair. rred for urgent cardiac transplantation. Am J Cardiol 1989; Chapter 44. In: Franco KL, Verrier ED (eds.). Advanced thera- 63: 461-4. py in cardiac surgery. 2nd. Ed. Canada: BC Becker Inc.; 2003,12. Carrell A. The surgery of blood vessels. Johns Hopskins Hosp p. 439-49. Bull 1907; 18: 18. 27. Wang JS, Shum-Tim D, Galipeau J, et al. Marrow stromal cells13. Barnard CN. A human cardiac transplant an interim report of a for cellular cardiomyoplasty: feasibility and potential clinical successful operation performed at Groote Schuur Hospital, advantages. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 999-1005. Cape Town. S Afr Med J; 41: 1271. 28. Kessinger A, Smith DM, Strandjoud SE, Landmark JD, Dooley14. Craven J, Farrow S. Surviving transplantartion: a personal gui- DC, Law P, Coccia PF, Warkentin PI, Weisenburger DD, Armi- de for organ transplant patients, their families, friends and ca- tage JO. Allogeneic transplantation of blood-derived, T cell-de- regivers. http://www.psychiatry.med.ewo.ca/survive/ pleted hemopoietic stem cells after myeloablative treatment in frmain.htm. a patient with acute lymphoblastic leukemia. Bone Marrow15. Beecher HK, Adams RD, Banger AC. A definition of irreversi- Transplant 1989; 4: 643-6. ble coma: ad hoc committee of the Harvard Medical School to 29. Stamm C, Westphal B, Kleine HD, Petzsch M y cols. Autolo- examine the definition of brain death. JAMA 1968; 205: 337. gous bone marrow stem-cell transplantation for myocardial re-16. Ley General de Salud. Capítulo IV, Artículo 343 y 344. Edito- generation. Lancet 2003; 361: 45-7. rial SISTA; Abril 2004, p. 104-5. 30. Bodo E, Strauer, Michael Brehm, Tobias Zeus, et al. Repair of17. Gradman A, Prakash C. Predictors of mortality in patients infarcted myocardium by autologous intracoronary mononu- with heart failure. Cardiol Clin 1994; 12: 25-35. clear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation18. Chikamori T, Doi Y, Yonezawa Y, Yamada M, Seo H, Ozawa 2002; 106: 1913-25. T. Value of dipiridamole thallium-201 imaging in noninvasive 31. To LB, Davy ML, Haylock DN, Dyson PG, Thorp D, Juttner differentiation of idiopathic dilated cardiomyopathy from co- CA. Autotransplantation using peripheral blood stem cells mo- ronary artery disease with left ventricular dysfunction. Am J bilized by cyclophosphamide. Bone Marrow Transplant 1989; Cardiol 1992; 69: 650-3. 4: 595-6.19. Chokshi S, Nazari J, Mattioni T, Zheutlin T, Haffajee C, Ke- 32. Thomas EJ, Storb R. Technique for human marrow grafting. hoe R. Arrhytmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Blood 1970; 36: 507-15. CVR&R 1990; 8: 55-66. 33. Cavallaro AM, Lilleby K, Majolino I, et al. Three to six year20. National Heart Lung and Blood Institute: Morbidity and Morta- follow-up of normal donors who received recombinant human lity Chartbook on Cardiovascular, Lung and Blood Disease, granulocyte colony stimulating factor. Bone Marrow Trans- 1990; NHLBI, Bethesda, 1992. plant 2000; 25: 85-9.21. Lee KF, Dignan R, Parmar J, Dyke C, Benton G, Yeh T, et al. Effects of dynamic cardiomyoplasty on left ventricular perfor- Reimpresos: mance and myocardial mechanics in dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102; 124-31. Dr. Rubén Argüero-Sánchez22. Caves PK, Stinson EB, Billingham ME, Rider AK and Shumway Dirección General del Hospital de Cardiología del NE. Diagnosis of human cardiac allograft rejection by serial CMN Siglo XXI, cardiac biopsy. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 66: 461. Av. Cuauhtémoc No. 33023. Chan JY, Aehgal SN. Pharmacology of Rapamicine: a new im- Col. Doctores. munosupressive agent. Br J Rheumathol 1991; 30: 62. 06720, México, D.F.Argüero-Sánchez R. Trasplante de corazón. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 333-337 337

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