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MAESTRÍA EN BIOÉTICA                        2011


                                                     Seminario Bioética Clínica


Profesor:          Efraín Méndez
Fecha:             Septiembre 29de 2011
Texto:             Cuatro modelos de la relación médico-paciente
                   Ezequiel J. Emanuel MD, Ph.D., y Linda L. Emanuel MD, Ph, D.
Relator: Gabriel Ignacio Gómez Marín


Consideran los autores que la concepción humana en las últimas décadas sobre la relación médico-paciente ha fundamentado sus
experiencias en un entorno amplio de subjetividades donde cada uno de los roles, ha generado situaciones de divergencia, de
precisión y de interpretaciones éticas y jurídicas por un hecho completamente abierto a la discusión: El papel del paciente en la
toma de decisiones médicas. Para orientar las discusiones contemplando las normas éticas y legales en cada uno de los aspectos,
los autores formalizan cuatro modelos donde se evalúan las diferentes interpretaciones, su entorno y se orienta a comprender al
resultado que se genera al asumir una postura ética y médica en pro del beneficio de la relación médico-paciente.


¿Cuál debería ser la ideal relación médico-paciente?

Los Doctores Emanuel, conceptualizan sus modelos a partir del análisis e interpretación de cuatro puntos de vista: 1) Los
objetivos de la interacción médico-paciente, (2) las obligaciones del médico, (3) el papel de los valores del paciente, (4) la
concepción de la autonomía de los pacientes.
El modelo paternalista:
Conocido como Modelo de los padres o sacerdotal, en donde los médicos adquieren mayor parte del proceso y del nivel de
interacción con los pacientes, debido a que deben aplicar sus habilidades para determinar la condición médica a partir de su
criterio, excluyendo al paciente de este proceso. Sin embargo, si debe asegurarse que el paciente reciba las intervenciones
necesarias que mejoren su salud y bienestar. Este modelo el médico actúa como el “guardián del paciente” y determina lo que es
mejor para el paciente, inclusive sobrepasando sus intereses personales y solicitando apoyo a sus colegas en caso de que requiera
fortalecer sus conocimientos. Para tal hecho, la autonomía del paciente es relativa al momento del que el médico considere mejor.

El modelo informativo:
Conocido como científico, ingeniería o del consumidor. En este modelo el médico brinda la información pertinente con el fin de
que él paciente pueda determinar la intervención más conveniente en el mejoramiento de su salud y bienestar. Para ello, el médico
se dispone a compartir su experiencia y hechos que aporten a una mejor decisión por parte del paciente, tratando de minimizar la
brecha de incertidumbre que se pueda generar. En este modelo, se supone una segmentación clara entre hechos y valores, debido
a que el paciente debe estar en un alto grado de conciencia al tener sus valores bien definidos y conocidos, y construir su elección
a partir del aporte de la información veraz y de los hechos técnicos brindados por los médicos. En consecuencia, la concepción de
la autonomía del paciente es el control del paciente sobre toma de decisiones médicas.



El modelo interpretativo:
En este modelo, los autores exponen que “la interacción médico-paciente es dilucidar los valores del paciente y lo que él o ella
quiere en realidad y ayudar al paciente a seleccionar las intervenciones médicas disponibles en darse cuenta de estos valores”.
Para tal efecto, el médico se convierte en un consultor y le brinda al paciente la naturaleza de la enfermedad, los riesgos y
beneficios de las posibles intervenciones que se puedan realizar, razón por la cual se debe aclarar y hacer coherentes los valores,
debido a que algunas veces no son fijos, ni conocidos por los pacientes. En este aspecto, no es responsabilidad del médico juzgar
los valores del paciente, sino ayudar a comprender para que pueda el paciente determinar la elección que más sea de su interés.
En efecto, la autonomía del paciente está dada por la generación de autoconciencia bajo un marco ético y responsable con su
salud.

El modelo deliberativo:
Se genera una interacción donde el médico influye en clarificación y determinación de los mejores valores para el paciente frente
a la intervención a realizar. Para tal fin, el médico se convierte en un consejero, en un amigo del paciente que a partir del análisis
de la información de la situación clínica del paciente, participe en una deliberación moral frente a la dignidad y los valores
relacionados con su salud. Los autores consolidan “La concepción de la autonomía del paciente es moral auto-desarrollo, el
paciente está facultado no simplemente para seguir las preferencias sin examinar o valores examinados, pero tenga en cuenta

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MAESTRÍA EN BIOÉTICA                             2011


que, a través del diálogo, la alternativa de salud relacionados con los valores, su dignidad y sus implicaciones
para el tratamiento”.

Comparación de los cuatro modelos

Los Doctores Emanuel, comparten que es importante destacar que todos los modelos tienen una autonomía del paciente, por lo
tanto el modelo debe ser analizado frente a las condiciones particulares que estén presentes. Así mismo, los cuatro modelos no
son exhaustivos, se podría considerar un quinto modelo: El modelo instrumental. Donde el médico se enfoca en un objetivo
independiente del paciente y los valores del paciente son irrelevantes. Así mismo, no lo incluyen dentro de este modelo porque
afirman “A medida que la condena moral revela, este modelo no es un ideal, sino una aberración”.



                                     Informativo                Interpretativo                 Deliberativo                  Paternalista

                                                                                        Abierta           para    el
                                                              Incipiente            y                                  Objetivo y compartido
                             Definido. fijado,           y                              desarrollo y la revisión
      Valores paciente                                        conflicto, requiere                                      por   el   médico    y    el
                             conocido al paciente                                       a través del objetivo
                                                              elucidación                                              paciente
                                                                                        discusión moral

                                                              Elucidación           e
                                                                                        Articulando               y
                                                              interpretación
                                                                                        persuadiendo              al
                             Proporcionar                     relevante     de    los
                                                                                        paciente de los valores        Promoviendo               el
                             información sobre los            valores             del
                                                                                        más     admirables,      así   bienestar del paciente-
                             hechos relevantes y la           paciente           como
                                                                                        como       informar       a    independiente   de       las
    Obligación del médico    aplicación            de    la   también
                                                                                        la paciente         y     la   preferencias    actuales
                             intervención                     informando            e
                                                                                        aplicación         de     la   del             paciente
                             seleccionado          por   el   implementando       las
                                                                                        intervención
                             paciente                         intervenciones
                                                                                        seleccionada             del
                                                              seleccionadas por el
                                                                                        paciente
                                                              paciente

      Concepción de la       Elección          y    control   Auto-conciencia           Autodesarrollo
                                                                                                                       Estableciendo            los
    opción de la autonomía   sobre        la        cuidado   relevante            al   relevante del cuidado
                                                                                                                       valores objetivos
         del paciente        medico                           cuidado medico            medico

     Concepción del papel    Experto                                                    Amigo         o     profesor
                                                              Asesor o consejero                                       Guardián
         del médico          técnico competente



Un Caso Clínico

Con el fin de ver las diferentes aplicaciones del modelo los autores exponen el caso de una mujer pre menopáusica, de 43 años de
edad, que ha descubierto recientemente una masa mamaria. Cirugía revela un 3,5 cm carcinoma ductal cm sin afectación de los
ganglios linfáticos que es receptor de estrógeno positivo. Radiografía del pecho, escáner de huesos y pruebas de función hepática
no muestran evidencia de enfermedad metastásica. El paciente se había divorciado recientemente y ha vuelto a trabajar como
asistente legal para mantenerse.




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MAESTRÍA EN BIOÉTICA                       2011


¿Qué debe decir el médico a este paciente?

Modelo Paternalista
El médico brinda al paciente las siguientes opciones: Mastectomía, Radioterapia o Tumorectomia (Mejor Supervivencia y
resultado estético). Así mismo, le comparte que hable con el radioterapeuta para que discutan el tratamiento, quien le sugiere que
por la edad, es mejor realizarse una quimioterapia, que implica mayor supervivencia, pero tiene efectos secundarios.

Modelo Informativo
El médico le comparte que debido a los ganglios negativos del cáncer, puede establecer un control local (Mastectomía o
Lumpectomia con radiación) o un control sistémico (Quimioterapia). Los estudios demuestran que la mastectomía y la
tumorectomia con radiación tiene un promedio de 80% de supervivencia a 10 años. La tumorectomia sin radiación un promedio de
30% al 40% de recurrencia en el tumor de cáncer de mama. Así mismo, en el control sistémico, la Quimioterapia prolonga la vida
en las mujeres premenopausicas que tienen ganglios axilares afectados por el tumor, pero no es beneficiosa en términos de
mejora global. El médico le brinda la opción de realizarse un análisis en el Instituto Nacional de Cáncer y se dispone a recibirle
cualquier inquietud.

Modelo Interpretativo
El médico brinda la misma información que el modelo informativo y luego debate con el paciente llevándolo a una reflexión sobre
sus valores con frases como “esto suena como si tú tienes deseos conflictivos” y comparte un punto de vista como consejero
orientándolo hacia la quimioterapia compartiéndole beneficios y dificultades; “la quimioterapia podría prolongar la duración de la
terapia por muchos meses”, “Dados los cambios recientes en su vida, usted tiene nuevas preocupaciones demasiados para
someterse a meses de quimioterapia por un beneficio cuestionable” y le brinda un espacio de tiempo para que hablen nuevamente
y el paciente pueda tomar una mejor decisión.

Modelo Deliberativo
El médico brinda una descripción de la información y de los hechos mismos, debate con el paciente para la aclaración de sus
valores. Comparte la opción de la radioterapia, pero se enfoca en brindar lineamientos sobre la quimioterapia y a que la persona
misma, investigue y analice los beneficios, así valida su experiencia con un estudio y se respalda en él para orientar al paciente a
tomar una mejor decisión.

El debate actual y los cuatro modelos

La autonomía del paciente ha sido el imperativo que requiere mayor análisis y mejoramiento, inclusive es considerado “soberanía
de los pacientes”, por el hecho de la elección y decisión que toma el paciente frente a su tratamiento, debido a que se tiene la
concepción del médico como profesionales de la salud y el paciente como consumidor respaldado bajo su consentimiento, los
marcos legales y éticos, y las implicaciones que se generan, como lo es el caso de los derechos de la Ley Terminal y las decisiones
que se pueden tomar si desea o no continuar con el tratamiento médico. Los autores consideran que a partir de 1972 y el caso
Canterbury, el énfasis ha estado en un "paciente orientada" estándar de consentimiento informado en el que el médico tiene la
"obligación" de facilitar los correspondientes datos médicos para empoderar al paciente a utilizar sus valores para determinar
qué intervenciones deben ser implementadas.

Toma de decisiones compartidas

Se debe realizar dentro de un marco de respeto y participación por los diferentes factores que intervienen en cada una de las
partes del proceso; deseos, sentimientos, intereses, valores, experiencia, conocimiento. Todo con el fin de tomar la decisión ideal
en pro de actuar con una metodología consistente como la propuesta por los autores; El primer paso es una cuestión de hechos, el
ancla es la evidencia empírica.... El segundo paso es de una cuestión de hechos sino de valores o preferencias personales. El
proceso de pensamiento no es analítico pero personal y subjetiva..., Esta metodología induce hacia a las resistencias u objeciones
del médico como profesional, y pasar a un marco de defensores de la toma de decisiones compartidas.

CONCLUSIÓN
Durante las últimas décadas, el discurso sobre la relación médico-paciente se ha centrado en dos extremos: la autonomía y el
paternalismo.el modelo informativo, se ha convertido en dominante en las normas de la bioéticas y legales.Finalmente, vale la pena
señalar que los cuatro modelos descritos en este documento no se limitan a la esfera médica y pueden aplicarse a otras formas de
interacción profesional como es la relación ideal entre abogado y cliente, mentores religiosos y laicos, y el educador y el
estudiante.

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Relatoria cuatro modelos de la relación médico paciente

  • 1. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 Seminario Bioética Clínica Profesor: Efraín Méndez Fecha: Septiembre 29de 2011 Texto: Cuatro modelos de la relación médico-paciente Ezequiel J. Emanuel MD, Ph.D., y Linda L. Emanuel MD, Ph, D. Relator: Gabriel Ignacio Gómez Marín Consideran los autores que la concepción humana en las últimas décadas sobre la relación médico-paciente ha fundamentado sus experiencias en un entorno amplio de subjetividades donde cada uno de los roles, ha generado situaciones de divergencia, de precisión y de interpretaciones éticas y jurídicas por un hecho completamente abierto a la discusión: El papel del paciente en la toma de decisiones médicas. Para orientar las discusiones contemplando las normas éticas y legales en cada uno de los aspectos, los autores formalizan cuatro modelos donde se evalúan las diferentes interpretaciones, su entorno y se orienta a comprender al resultado que se genera al asumir una postura ética y médica en pro del beneficio de la relación médico-paciente. ¿Cuál debería ser la ideal relación médico-paciente? Los Doctores Emanuel, conceptualizan sus modelos a partir del análisis e interpretación de cuatro puntos de vista: 1) Los objetivos de la interacción médico-paciente, (2) las obligaciones del médico, (3) el papel de los valores del paciente, (4) la concepción de la autonomía de los pacientes. El modelo paternalista: Conocido como Modelo de los padres o sacerdotal, en donde los médicos adquieren mayor parte del proceso y del nivel de interacción con los pacientes, debido a que deben aplicar sus habilidades para determinar la condición médica a partir de su criterio, excluyendo al paciente de este proceso. Sin embargo, si debe asegurarse que el paciente reciba las intervenciones necesarias que mejoren su salud y bienestar. Este modelo el médico actúa como el “guardián del paciente” y determina lo que es mejor para el paciente, inclusive sobrepasando sus intereses personales y solicitando apoyo a sus colegas en caso de que requiera fortalecer sus conocimientos. Para tal hecho, la autonomía del paciente es relativa al momento del que el médico considere mejor. El modelo informativo: Conocido como científico, ingeniería o del consumidor. En este modelo el médico brinda la información pertinente con el fin de que él paciente pueda determinar la intervención más conveniente en el mejoramiento de su salud y bienestar. Para ello, el médico se dispone a compartir su experiencia y hechos que aporten a una mejor decisión por parte del paciente, tratando de minimizar la brecha de incertidumbre que se pueda generar. En este modelo, se supone una segmentación clara entre hechos y valores, debido a que el paciente debe estar en un alto grado de conciencia al tener sus valores bien definidos y conocidos, y construir su elección a partir del aporte de la información veraz y de los hechos técnicos brindados por los médicos. En consecuencia, la concepción de la autonomía del paciente es el control del paciente sobre toma de decisiones médicas. El modelo interpretativo: En este modelo, los autores exponen que “la interacción médico-paciente es dilucidar los valores del paciente y lo que él o ella quiere en realidad y ayudar al paciente a seleccionar las intervenciones médicas disponibles en darse cuenta de estos valores”. Para tal efecto, el médico se convierte en un consultor y le brinda al paciente la naturaleza de la enfermedad, los riesgos y beneficios de las posibles intervenciones que se puedan realizar, razón por la cual se debe aclarar y hacer coherentes los valores, debido a que algunas veces no son fijos, ni conocidos por los pacientes. En este aspecto, no es responsabilidad del médico juzgar los valores del paciente, sino ayudar a comprender para que pueda el paciente determinar la elección que más sea de su interés. En efecto, la autonomía del paciente está dada por la generación de autoconciencia bajo un marco ético y responsable con su salud. El modelo deliberativo: Se genera una interacción donde el médico influye en clarificación y determinación de los mejores valores para el paciente frente a la intervención a realizar. Para tal fin, el médico se convierte en un consejero, en un amigo del paciente que a partir del análisis de la información de la situación clínica del paciente, participe en una deliberación moral frente a la dignidad y los valores relacionados con su salud. Los autores consolidan “La concepción de la autonomía del paciente es moral auto-desarrollo, el paciente está facultado no simplemente para seguir las preferencias sin examinar o valores examinados, pero tenga en cuenta 1
  • 2. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 que, a través del diálogo, la alternativa de salud relacionados con los valores, su dignidad y sus implicaciones para el tratamiento”. Comparación de los cuatro modelos Los Doctores Emanuel, comparten que es importante destacar que todos los modelos tienen una autonomía del paciente, por lo tanto el modelo debe ser analizado frente a las condiciones particulares que estén presentes. Así mismo, los cuatro modelos no son exhaustivos, se podría considerar un quinto modelo: El modelo instrumental. Donde el médico se enfoca en un objetivo independiente del paciente y los valores del paciente son irrelevantes. Así mismo, no lo incluyen dentro de este modelo porque afirman “A medida que la condena moral revela, este modelo no es un ideal, sino una aberración”. Informativo Interpretativo Deliberativo Paternalista Abierta para el Incipiente y Objetivo y compartido Definido. fijado, y desarrollo y la revisión Valores paciente conflicto, requiere por el médico y el conocido al paciente a través del objetivo elucidación paciente discusión moral Elucidación e Articulando y interpretación persuadiendo al Proporcionar relevante de los paciente de los valores Promoviendo el información sobre los valores del más admirables, así bienestar del paciente- hechos relevantes y la paciente como como informar a independiente de las Obligación del médico aplicación de la también la paciente y la preferencias actuales intervención informando e aplicación de la del paciente seleccionado por el implementando las intervención paciente intervenciones seleccionada del seleccionadas por el paciente paciente Concepción de la Elección y control Auto-conciencia Autodesarrollo Estableciendo los opción de la autonomía sobre la cuidado relevante al relevante del cuidado valores objetivos del paciente medico cuidado medico medico Concepción del papel Experto Amigo o profesor Asesor o consejero Guardián del médico técnico competente Un Caso Clínico Con el fin de ver las diferentes aplicaciones del modelo los autores exponen el caso de una mujer pre menopáusica, de 43 años de edad, que ha descubierto recientemente una masa mamaria. Cirugía revela un 3,5 cm carcinoma ductal cm sin afectación de los ganglios linfáticos que es receptor de estrógeno positivo. Radiografía del pecho, escáner de huesos y pruebas de función hepática no muestran evidencia de enfermedad metastásica. El paciente se había divorciado recientemente y ha vuelto a trabajar como asistente legal para mantenerse. 2
  • 3. MAESTRÍA EN BIOÉTICA 2011 ¿Qué debe decir el médico a este paciente? Modelo Paternalista El médico brinda al paciente las siguientes opciones: Mastectomía, Radioterapia o Tumorectomia (Mejor Supervivencia y resultado estético). Así mismo, le comparte que hable con el radioterapeuta para que discutan el tratamiento, quien le sugiere que por la edad, es mejor realizarse una quimioterapia, que implica mayor supervivencia, pero tiene efectos secundarios. Modelo Informativo El médico le comparte que debido a los ganglios negativos del cáncer, puede establecer un control local (Mastectomía o Lumpectomia con radiación) o un control sistémico (Quimioterapia). Los estudios demuestran que la mastectomía y la tumorectomia con radiación tiene un promedio de 80% de supervivencia a 10 años. La tumorectomia sin radiación un promedio de 30% al 40% de recurrencia en el tumor de cáncer de mama. Así mismo, en el control sistémico, la Quimioterapia prolonga la vida en las mujeres premenopausicas que tienen ganglios axilares afectados por el tumor, pero no es beneficiosa en términos de mejora global. El médico le brinda la opción de realizarse un análisis en el Instituto Nacional de Cáncer y se dispone a recibirle cualquier inquietud. Modelo Interpretativo El médico brinda la misma información que el modelo informativo y luego debate con el paciente llevándolo a una reflexión sobre sus valores con frases como “esto suena como si tú tienes deseos conflictivos” y comparte un punto de vista como consejero orientándolo hacia la quimioterapia compartiéndole beneficios y dificultades; “la quimioterapia podría prolongar la duración de la terapia por muchos meses”, “Dados los cambios recientes en su vida, usted tiene nuevas preocupaciones demasiados para someterse a meses de quimioterapia por un beneficio cuestionable” y le brinda un espacio de tiempo para que hablen nuevamente y el paciente pueda tomar una mejor decisión. Modelo Deliberativo El médico brinda una descripción de la información y de los hechos mismos, debate con el paciente para la aclaración de sus valores. Comparte la opción de la radioterapia, pero se enfoca en brindar lineamientos sobre la quimioterapia y a que la persona misma, investigue y analice los beneficios, así valida su experiencia con un estudio y se respalda en él para orientar al paciente a tomar una mejor decisión. El debate actual y los cuatro modelos La autonomía del paciente ha sido el imperativo que requiere mayor análisis y mejoramiento, inclusive es considerado “soberanía de los pacientes”, por el hecho de la elección y decisión que toma el paciente frente a su tratamiento, debido a que se tiene la concepción del médico como profesionales de la salud y el paciente como consumidor respaldado bajo su consentimiento, los marcos legales y éticos, y las implicaciones que se generan, como lo es el caso de los derechos de la Ley Terminal y las decisiones que se pueden tomar si desea o no continuar con el tratamiento médico. Los autores consideran que a partir de 1972 y el caso Canterbury, el énfasis ha estado en un "paciente orientada" estándar de consentimiento informado en el que el médico tiene la "obligación" de facilitar los correspondientes datos médicos para empoderar al paciente a utilizar sus valores para determinar qué intervenciones deben ser implementadas. Toma de decisiones compartidas Se debe realizar dentro de un marco de respeto y participación por los diferentes factores que intervienen en cada una de las partes del proceso; deseos, sentimientos, intereses, valores, experiencia, conocimiento. Todo con el fin de tomar la decisión ideal en pro de actuar con una metodología consistente como la propuesta por los autores; El primer paso es una cuestión de hechos, el ancla es la evidencia empírica.... El segundo paso es de una cuestión de hechos sino de valores o preferencias personales. El proceso de pensamiento no es analítico pero personal y subjetiva..., Esta metodología induce hacia a las resistencias u objeciones del médico como profesional, y pasar a un marco de defensores de la toma de decisiones compartidas. CONCLUSIÓN Durante las últimas décadas, el discurso sobre la relación médico-paciente se ha centrado en dos extremos: la autonomía y el paternalismo.el modelo informativo, se ha convertido en dominante en las normas de la bioéticas y legales.Finalmente, vale la pena señalar que los cuatro modelos descritos en este documento no se limitan a la esfera médica y pueden aplicarse a otras formas de interacción profesional como es la relación ideal entre abogado y cliente, mentores religiosos y laicos, y el educador y el estudiante. 3